SYMPTÔMES

Comme toutes les maladies inflammatoires , la périmétrite revêt deux formes; elle est aiguë ou chronique. Seulement elle présente cette particularité , qu’une fois la périmétrite chronique constituée , elle affecte souvent, dans l’intensité des symptômes , des redoublements qui la font revenir momentanément à l’état aigu.

SI arrive le plus ordinairement qu’il se développe au début un frisson comme dans toutes les affections aiguës. Ce frisson a une intensité variable, dure de dix minutes à une demi-heure, rarement plus, et est accompagné ou précédé le plus souvent d’une douleur plus ou moins vive à la région inférieure de l’abdomen. Cette douteur est le symptôme prédominant; elle a son siège le plus ordinaire à gauche, au niveau de la fosse iliaque. Elle présente de nombreux caractères à étudier, tant au point de vue de son intensité que de son siège et de ses irradiations; elle est spontanée, vive, lancinante et profonde, s’exagère dans les mouvements et à la pression. La malade se place de préférence dans le décubitus dorsal, les jambes à demi fléchies sur les cuisses, et celles-ci sur le ventre,

Elle n’ose, dans les cas les plus intenses, étendre le membre qui correspond au côté affecté, dans la crainte de réveiller les souffrances. Si elle essaye de se tenir debout , on la voit présenter le tronc incliné en avant, infléchi sur les cuisses; elle ne peut marcher qu’avec une extrême difficulté; elle étudie, en quelque sorte , les mouvements de ses jambes, surtout de celle qui correspond au côté malade, et elle redoute de s’avancer sur un terrain inégal , irrégulier; de monter ou de descendre des escaliers, car chaque fois que le pied portera à faux, une douleur accablante va lui retentir dans le bas-ventre. La malade sera donc obligée de garder le lit, et là encore, cette douleur ne l’abandonnera pas. Tantôt s’exaspérant à chaque mouvement, sous l’influence de la toux , du moindre chan-

gement de position; d’autres fois plus sourde, continue, eüe s’accompagne tantôt d’une sensation de défaillance , de déchirement intérieur, ou d’une sorte de brûlure profonde , ayant ordinairement son siège au-dessus du ligament de Fallope, du côté gauche. De là, comme d’un centre, elle s’irradie dans diverses directions; tantôt elle se porte à l’épigastre, d’autres fois à la région lombaire , et plus souvent encore dans le membre inférieur. Elle semble bien moins suivre la direction du nerf sciatique ou du nerf crural , à moins de rares exceptions, que celle des branches cutanées des premières paires du plexus lombaire, et en particulier de la fémoro-cutanée.

Il nous serait difficile d’en donner la raison; pourtant nous pouvons affirmer que c’est là un fait presque général.

A un degré d’acuité moins grande , la douleur change de caractère; elle consiste en une sorte de pesanteur dans le bas-ventre, de tiraillements dans les lombes, qui augmentent surtout dans la station verticale et dans la marche 11 peut même arriver, dans des cas plus légers, que cette douleur spontanée n’existe pas; mais la pression et la palpation abdominale ne manqueront jamais de la découvrir.

Dans les cas les plus intenses, la sensibilité est quelquefois si vive, que le moindre attouchement ou le poids des couvertures ne peut seulement être supporté. Elle a son maximum d’intensité au niveau de Fane ou l’autre fosse iliaque, et plus souvent à gauche. Quelquefois la palpation superficielle ne réveille aucune souffrance; mais, si l’on vient à presser progressivement , de manière à déprimer la paroi abdominale, et à pénétrer un peu profondément dans la cavité pelvienne, tout à coup la malade pousse un cri, écarte fortement la main : on vient de toucher le point douloureux, l’organe malade, qui est probablement l’ovaire. Cette pression doit être pratiquée d’une certaine manière, surtout chez les femmes dures à ellesmêmes, et chez qui toutes les sensations sont émoussées. Il faut de préférence palper de .haut en bas à trois ou quatre travers de doigt au-dessus du ligament de Fallope, de manière à s’engager dans la

cavilé pelvienne; faire fléchir les jambes sur les cuisses, celles-ci sur le bassin ; recommander à la malade de ne pas contracter les muscles de l’abdomen. Les femmes qui ont les parois du ventre souples, qui ont eu beaucoup d’enfants, rendent cet examen beaucoup pius facile.

Souvent la palpation exercée de cette manière ne décèle pas seulement la douleur, mais presque toujours elle découvre au moins une rénitence , sinon une véritable tuméfaction profonde, que nous étudierons d’ailleurs d’une manière plus complète quand nous parlerons des signes que fournissent le toucher vaginal et le toucher rectal.

En même temps que le frisson apparaît, la fièvre s’allume, le pouls devient plus fréquent, un peu serré, la peau plus chaude; la face s’anime, se colore et pâlit tour à tour; la langue se recouvre d’un enduit blanchâtre et l’inappétence s’ajoute au goût fade et amer de la bouche. Puis surviennent en même temps des nausées, des maux de cœur, quelquefois des vomissements muqueux ou bilieux; ces derniers se montrent surtout quand le péritoine s’enflamme. Quelquefois à ces symptômes s’ajoutent de véritables manifestations hystériques : les malades poussent des cris, se tordent sur leur lit, sont prises d’envie de pleurer avec serrement à la gorge, sont tourmentées par une soif inextinguible; le ventre se ballonne , non plus seulement dans sa moitié inférieure, comme cela est la règle, mais dans sa totalité. Les auteurs , et M. INégrier en particulier, ont rattaché ces divers troubles, mais peut-être sans raisons bien suffisantes, à une inflammation aiguë des ovaires, qu’ils regardent comme le point de départ de ces accidents si nombreux, si variés , presque toujours si dissemblables à eux-mêmes, qui constituent l’affection hystérique.

Ajoutons enfin à ces symptômes des besoins incessants d’uriner. Chaque miction est douloureuse, se fait goutte à goutte, quelquefois involontairement , exige souvent de grands efforts, et s accompagne d’une sorte de cuisson, de brûlure, pendant et après l’émission de

Farine. Celle-ci est d'ailleurs ordinairement diminuée dans sa quantité, rarement augmentée. Elle présente une coloration rouge foncée, et contient une grande quantité d’un mucus épais qui flotte dans son intérieur et se dépose à la longue; la constipation est la règle. Exceptionnellement quelques malades ont la diarrhée; on [l'observe surtout dans la périmélrite puerpérale.

De tous ces signes il n’en est aucun qui ait une valeur aussi grande que ceux que fournit le toucher, bien plus encore que l’examen au spéculum.

La température du vagin est toujours augmentée : le doigt a une sensation de chaleur vive, brûlante, et est baigné de mucosités plus ou moins abondantes. Notons toutefois que si la périmélrite s’est développée dans les quelques jours qui suivent l’accouchement, les lochies ont ordinairement diminué ou se sont supprimées.

Le liquide qui s’écoule est formé de mucosités jaunâtres, quelquefois sanguinolentes, si la malade vient d’avoir ses règles, iî ne présente pas d’odeur spéciale.

Le coL est le plus souvent abaissé, surtout dans les cas de périmélrite ancienne; son orifice est généralement entr ouvert, circonscrit par deux lèvres volumineuses renversées sur elles-mêmes, présentant une surface irrégulière, mamelonnée, selon qu'il y a eu ou non des déchirures plus ou moins nombreuses et profondes dans les accouchements antérieurs. Dans d’autres circonstances il est petit, ferme, d’un volume normal, et présente une surface lisse, polie, sans saillies appréciables ni traces d’ulcération.

Sa direction présente toutes les variétés dont nous avons déjà parlé à propos de l’anatomie pathologique. 11 peut être porté fortement en arrière et regarder la concavité du sacrum ; d’autres fois en avant, presque derrière les pubis, ou latéralement, et le plus ordinairement à gauche. Les positions intermédiaires peuvent être occupées. Par le doigt on apprécie facilement ses dimensions : tantôt il est uniforme, régulier, tantôt plus développé dans un sens que dans un autre ; quelquefois il existe à peine et on ne sent plus qu’un ori-

fice circonscrit par deux rebords à peine sablants. Cette disposition reconnaît deux causes. Dans le premier cas, le co! n’est pas encore r eformé, en raison du peu de temps qui s’est écoulé depuis l’accouchement; dans le second au contraire, il est englobé et comme perdu au milieu d’une masse dure qui s’est développée sur ses parties latér ales. Les culs-de-sac du vagin sont refoulés en bas et n’existent plus, et c’est ainsi qu’on ne peut plus distinguer le col que par son orifice situé au milieu de la masse indurée ;celle-ci fait alors une saillie considérable dans le vagin de manière à le remplir dans une certaine portion de son calibre et à en changer la direction. C’est surtout dans ces cas où la position du coi est changée que son orifice seul permet de le reconnaître.

En ce moment est couchée, au lit n° 1 de la salle Sainte-Thérèse, une malade qui présente deux tumeurs purulentes de chaque côté de l’utérus (une ponction exploratrice a été faite et a donné deux ou trois cuillerées de pus); elles sont arrondies, immobiles, font saillie en bas dans le vagin et en haut au-dessus du détroit supérieur du bassin. Or, chez cette femme, le vagin , oblique en arrière, est considérablement refoulé à droite par la tumeur du côté gauche. On ne sent plus le col ; seulement on rencontre, à une profondeur de 0U1,07 ou 0m,Û8 , sur la paroi latérale gauche, au milieu de la partie saillante, un orifice arrondi, qui rappelle la sensation du museau de tanche, sans que d’ailleurs on puisse reconnaître Tune ou l’autre lèvre.

L’introduction du spéculum est extrêmement douloureuse , et on ne peut que difficilement et incomplètement découvrir le col. Ceiui-ci ne disparaît ainsi en totalité que lorsqu’il se trouve compris au milieu d’une gangue inflammatoire; car il existe souvent des tumeurs volumineuses d’un seul côté de l’utérus qui ne dépriment que lecul-de-sae du vagin du côté correspondant, tandis que de l’autre, le col présente sa longueur et sa résistance ordinaires. Dans d’autres circonstances l’utérus est bien encore emprisonné dans

une sorte de gangue, seulement le doigt perçoit bien moins la sensation d’une véritable tumeur que celle d’un simple empâtement ou d’une rénitence profonde. Assez souvent on sent un sillon transversal à la réunion du col et du corps; ce sillon indique généralement une courbure ou une flexion du corps de l’utérus sur la même face que celle qu’il occupe. En effet, au-dessus de lui, on rencontre une tumeur arrondie, qu’on peut reconnaître quelquefois, à sa consistance, à sa mobilité et à son indolence, pour le corps de l’utérus; ailleurs le diagnostic aura besoin, pour être suffisamment éclairé, de l’introduction de la sonde utérine.

La main appliquée sur la paroi abdominale, et le doigt introduit dans le vagin, peuvent, par des mouvements de pression alternative , circonscrire la tumeur et en mesurer approximativement l’épaisseur; quelquefois elle sera mobile, l’utérus restant en place ou ne participant aux mouvements que d’une manière secondaire.

Ce signe est d’une grande valeur dans le diagnostic des affections utérines et des annexes.

Les tumeurs péri-utérines, qui sont le siège de douleurs spontanées très-vives, et toujours exaspérées à la pression même la plus légère, offrent au doigt une dureté, une résistance considérables. Je n’en ai guère vu où la fluctuation ait pu être perçue, bien que cependant il existât manifestement du pus. Ainsi dans l’observation

de la nommée P , la sensation éprouvée par le doigt était celle

d’une dureté et d’une résistance presque ligneuse. Ce signe n’empêcha pas M. Aran d’y faire une ponction avec le trois-quarts et même une incision par le vagin avec le bistouri, et on vit s’écouler plusieurs cuillerées de liquide par l’ouverture.

Un signe sur lequel M. Nonat a aussi beaucoup attiré l’attention, est le battement des artères qui se trouvent logées dans l’épaisseur des ligaments larges, et qui lui semblent comprises dans l’épaisseur des parois de la tumeur. Ce signe a pour cet observateur une grande valeur diagnostique , et il le regarde comme propre aux phlegmons du tissu cellulaire péri-utérin, à l’existence desquels il rapporte la

tumeur que l’on sent par !e vagin. Malheureusement l’expérience n’a pas santionné cette opinion , et nous avons pour notre part ren^ contré dans un cas cette impulsion exagérée où la tumeur était due à une ovarite double suppurée. D’ailleurs l’observation déjà rapportée de MM. Bernutz et Goupil n’est-elle pas la meilleure preuve de la non-valeur de ce symptôme comme caractéristique du phlegmon péri-utérin ?

Malgré l’importance et la grande valeur des signes que fournit le toucher vaginal , le médecin ne doit pas s’en tenir à ce seul mode d’exploration ; il en est encore un par lequel il pourra apprécier, d’une manière plus exacte , l’état de l'utérus et de ses annexes , et reconnaître souvent des lésions, dont ce moyen seul peut lui révéler l’existence; je veux parler du toucher rectal.

Le doigt, étant en effet en rapport plus direct avec la face postérieure de l’utérus et des annexes, pourra souvent distinguer des lésions qui paraissent impossibles à diagnostiquer, à ceux qui négligent ce moyen. C’est ainsi qu’à un observateur exercé, il est souvent facile de reconnaître l’existence des altérations de l’ovaire et de la trompe, et les fausses membranes qui maintiennent l’utérus fixé dans telle ou telle position. Après avoir exploré la face postérieure de la matrice dont on apprécie parfaitement la forme et le volume, ce qui se fait le plus souvent sans douleur, à moins qu’on ne cherche à lui imprimer des mouvements, si l’on porte alors le doigtsur les parties latérales, on sent bientôt un sillon verticalement dirigé, qui correspond au bord de l’organe, et qui avertit qu’on l’a quitté, et qu’on se rapproche des annexes. C’est alors qu’on trouve de nouveau la tumeur que l’on avait déjà reconnue par le toucher vaginal ; elle est dure, trèsdouloureuse, quelquefois arrondie, paraît être du volume d’une petite pomme, d’un œuf, quelquefois de celui d’une orange et même plus grosse encore. Souvent on y peut rencontrer des irrégularités , des ondulations comme il en existe à la surface de l’ovaire, et plus d’une fois j’ai vu, d’après ce seul signe, M. Aran diagnostiquer une altération des annexes et plus particulièrement des

ovaires. N’oublions pas en effet ce que nous avons signalé dans i’anatomie pathologique, c’est-à-dire l’augmentation du poids de ces organes, en raison de laquelle ils tombent sur le plancher du bassin . en se rapprochant de l’utérus; et ce qui semblait d’abord d’une impossibilité réelle va devenir d’une exécution beaucoup plus facile, que l’exercice et l’habitude simplifieront encore.

Mais il n’est pas toujours donné de rencontrer, au milieu de la rénitence, ce noyau arrondi que l’on croit être l’ovaire, et quelquefois cette induration n’est pas limitée à un côté seulement de l’utérus ; elle s’étend également au côté opposé, et ne permet plus même de reconnaître la face postérieure de cet organe. Le doigt ne rencontre plus alors qu’une masse dure, douloureuse, remplissant le bassin, adhérant à ses parois à des degrés variables, et que l’on peut aisément saisir entre le doigt introduit dans le rectum et la main appliquée sur la paroi abdominale. Ici encore on distingue des battements vasculaires très-exagérés des artères des ligaments larges, sans que l’on doive, pour cette raison, conclure à l’existence d’un phlegmon péri-utérin. Dans d autres circonstances, on ne trouve que des brides plus ou moins fortes , plus ou moins résistantes, qui cloisonnent la cavité pelvienne, et qui maintiennent, fixés, les uns aux autres, les organes qu’elle renferme.

La cavité du rectum est généralement largement dilatée et trèsdistendue par des matières dures, ovillées, et recouvertes souvent d’une sorte de coque blanchâtre, d’apparence pseudo-membraneuse, qui n’est eu réalité que du mucus condensé.

Le spéculum n’est pas d’une utilité aussi grande dans la maladie qui nous occupe, que dans les affections de l’utérus, et du col en particulier ; d’ailleurs son introduction est toujours douloureuse, à cause de la pression qu’il exerce au fond du vagin sur le foyer inflammatoire qui entoure l’utérus. Souvent même son application est tout à fait impossible, et quelquefois elle peut être dangereuse. Voici toutefois les symptômes que la vue ajoute à ceux que nous connaissons déjà.

La vulve, ordinairement humide, présente une desquamation épithéliale plus ou moins étendue, et est le siège d’un prurit qui tourmente beaucoup les malades. Elle est quelquefois si sensible qu’elle rendrait impossible tout rapport sexuel, si déjà le coït n’était empêché par la douleur si vive qu’il occasionne, surtout quand le pénis vient heurter contre l'utérus, et réveiller l’inflammation qui l'entoure de toutes parts. Une rougeur plus ou moins vive du vagin, avec sécrétion muqueuse, quelquefois purulente, existe surtout dans l'arrière-fond, dont la muqueuse paraît dépouillée de son épiderme, et offre une surface granitée, chagrinée, très-douloureuse et saignant au moindre contact. Le col, ordinairement plus volumineux, est plus ferme et souvent d’un rouge foncé, presque livide, avec des exulcérations sur lesquelles je ne reviendrai pas; en même temps un écoulement visqueux, épais, gluant, plus souvent mucoso-puruîenf „ oblitère le museau de tanche. Quanta l’hysléromèlre, nous verrons plus tard ce qu’on peut en espérer au point de vue du diagnostic; nous avons déjà parlé des dangers qu’il peut occasionner dans les mains les plus expérimentées.

Au bout de quelques jours, de quelques semaines, sous l’influence du repos et du traitement, soit, que la tumeur se soit créé une ouverture naturelle dans un des organes situés dans son voisinage, soit qu’il se soit fait une résorption des produits plastiques de l’inflammation première, la fièvre tombe, la malade souffre moins; elle peut se lever, commencer à marcher et à reprendre ses occupations habituelles, non toutefois sans douleur aucune; car, sous l’influence de la station verticale, de la marche, de la fatigue, d’un effort même léger, une douleur brusque, qu’elle ressent subitement dans le basventre, lui rappelle qu'elle n’est pas guérie de son affection primitive. C’est alors que la maladie prend pour nous la marche chronique qu’elle présentera longtemps encore avec des exacerbations variables, jusqu’à ce qu’enfin tout accident ait totalement disparu.

Bon nombre des symptômes locaux péri-utérins existeront encore, à l’intensité près de la douleur, et du volume de la tumeur qui peut

ou avoir presque entièrement disparu, si elle s’est vidée spontanément dans un organe voisin, ou bien être remplacée par une rénitence diffuse, dans laquelle on ne distinguera plus que des brides, des fausses membranes qui cloisonnent le bassin en tous sens.

C’est alors que nous allons avoir à étudier la longue série des troubles fonctionnels qui se remarquent du côté de tous les grands appareils de l’économie chez la femme.

L’expression de la physionomie est celle de la souffrance et de l’abattement. Le teint est pâle, blafard; l’appétit, considérablement diminué, est capricieux. Les digestions sont longues, pénibles, accompagnées de régurgitations muqueuses, d’éructations gazeuses, et quelquefois de vomissements alimentaires. Aussitôt après l’ingestion des aliments, l’épigastre se ballonne, la malade se plaint de ne pouvoir respirer; elle est prise de pandiculations, de bâillements, obligée de desserrer ses vêtements, et tourmentée par des borborygmes, qui se font entendre, même à distance. Les garde-robes sont rares. Une constipation opiniâtre est la règle. Cependant, chez quelques malades, et surtout au moment des règles, survient une légère diarrhée, et c’est le seul moment où les évacuations alvines ont Heu facilement. Une autre preuve des troubles de la digestion nous est fournie par les urines; elles sont rougeâtres, troubles, laissent déposer une abondante quantité de mucus et de sels qui se dissolvent le plus ordinairement par l’action de la chaleur et de l’acide azotique, en donnant lieu quelquefois à une effervescence très-évidente. Ces sels sont généralement des urates, des phosphates et des carbonates de chaux et d’ammoniaque. Ajoutons à cela qu’il existe presque toujours une augmentation dans la proportion de l’aeide urique.

Sous l’influence des troubles de la digestion, la nutrition s’altère profondément et bientôt les malades présentent les signes les plus accusés de la choro-anémie. Elles sont sujettes à des palpitations, dès qu’elles veulent marcher un peu vite, ou monter des escaliers. L’oreille appliquée à la région précordiale, dont la matité est dimi-

nuée, à moins de complications du côté du cœur, entend un bruit de souffle doux des plus évidents qui se prolonge dans les vaisseaux du cou, où il est tellement prononcé qu’il présente quelquefois les caractères musicaux.

La menstruation présente aussi des modifications importantes; rarement elle manque tout à fait; le plus souvent elle existe encore, mais sans la régularité qu’elle doit avoir, et toujours précédée, accompagnée ou suivie d’un redoublement dans l’intensité des symptômes dépendant de l’appareil utérin, qui quelquefois peuvent être portés à un degré tel, que la maladie semble reprendre la forme aiguë. Plusieurs jours à l’avance, la malade ressentira une sorte de pesanteur plus marquée dans le bas-ventre, accompagnée d’une sensation de tiraillements dans les reins, dans les aines, dans les cuisses. Il n’est pas rare de voir se déclarer un véritable mouvement fébrile, avec céphalalgie vive, bourdonnements dans les oreilles et coloration rouge de la face. Les douleurs du bas-ventre sont quelquefois comparées, par les malades elles-mêmes, à celles de l’accouchement. Enfin le sang apparaît tantôt pâle, séreux, peu abondant; d’autres fois plus rouge et souvent mêlé de caillots. A partir de ce moment, il y a une détente générale dans l’acuité des symptômes, et la malade est soulagée. L’écoulement est très-variable dans sa quantité; quelquefois il ne fait qu’apparaître un instant pour revenir le lendemain et cesser tout à fait; d’autres fois il dure trois, quatre, cinq, huit jours, et, dans certaines circonstances, les règles sont véritablement hémorrhagiques. 11 y a des malades qui perdent du sang presque tous les jours. Ce symptôme suffit presque pour indiquer à coup sûr une altération de la muqueuse utérine. On conçoit donc mieux encore maintenant comment, en raison de la difficulté de la menstruation, la congestion de tout le système utérin, se trouvant augmentée, éternise en quelque sorte l’inflammation dont il est le siège. Une des complications les plus graves, c’est lorsqu’il vient à se manifester des hémorrhagies dans les conditions de débilité et d’affaissement où se trouvent ordinairement

les malades. C’est dans ces conditions de dépérissement généra! que se montrent souvent , du côté de l'appareil pulmonaire, les premiers symptômes de la tuberculisation.

Des auteurs refusent de reconnaître aucune liaison entre la diadièse tuberculeuse et les affections utérines. Nous ne pouvons partager cette opinion, d'après non-seulement les signes que nous a donnés l’examen de la poitrine, mais surtout d’après les résultats de nos autopsies. Bien mieux, dans un cas, nous avons trouvé une tuberculisation des plus évidentes, arrivée au ramollissement dans les trompes et l’utérus, sans qu’il nous ait été possible de trouver la moindre granulation miliaire dans la poitrine. îl ne faudrait cependant pas croire que les symptômes de phthisie progressent en raison directe de l’affection utérine. I! s’établit souvent entre les deux affections une sorte de ballancement ; c’est-à-dir e que, lorsque les signes de la périmélrile diminuent d’intensité, les malades accusent en même temps des douleurs plus vives dans la poitrine, et les symptômes de l’auscultation sont en rapport avec les troubles accusés par les malades. Chose plus singulière encore, l'état local de l’utérus et de ses annexes est en rapport avec les symptômes généraux. Bien des fois nous avons trouvé le vagin moins chaud, le col moins volumineux, moins congestionné, la tumeur ou la rénitence moins douloureuses: et les malades nous disaient qu’elles ne souffraient plus dans le ventre; mais en revanche, la toux était plus fréquente. Ses douleurs dans le dos plus vives: et là où, les semaines précédentes, nous n’avions entendu que de l’embarras de la respiration, de l’expiration prolongée, quelques craquements secs , nous trouvions des râles humides, une expectoration plus abondante, quelquefois mêlée de sang.

Ajouterai-je enfin que, dans le service de M. Aran, où toutes les autopsies de femmes sont faites avec le plus grand soin, et où les organes de la génération sont examinés avec une attention toute particulière, nous n’avons presque jamais trouvé ces organes à l’état sain, chez les malheureuses qui venaient mourir à l’hôpital ,

arrivées au dernier degré de !a phthisie pulmonaire ? Leur observation était prise avec la plus grande exactitude, et on apprenait presque toujours qu’à une époque plus ou moins éloignée, elles avaient eu une maladie utérine , si môme elles n’avaient été déjà soignées à ce moment dans le môme service.

Je n’oublierai pas non plus de signaler les troubles qui existent du côté du système nerveux, chez les malades atteintes de périmétrite. Elles sont généralement dans un état de prostration et d’affaissement moral très-marqués. Toujours préoccupées de leur triste position, elles désespèrent de la guérison. Elles traitent avec indifférence les objets autrefois de leur plus chère affection. Insatiables de médicaments, elles entreprennent avec ardeur tout nouveau traitement qu’on leur propose, puis S’abandonnent au bout de quelques jours aussi facilement qu’elles l’avaient accueilli avec empressement. Ajoutons à ces symptômes Ses douleurs névralgiques, qui ne manquent presque jamais d’exister soit à la face, aux régions sus et sousorbitaires, soit au thorax, dans la direction des nerfs intercostaux, et plus bas, dans les différentes paires lombaires et en particulier dans les grande et petite abdomino-génitales supérieures.

C’est alors, après quelques mois de souffrances, que les malades présentent eet aspect de cachexie qui n’est ni celui de la chlorose proprement dite, ni celui de la tuberculisation,' ni celui des affections cancéreuses, et que M. Aran a si bien décrit sous le nom de faciès utérin .

La face est amaigrie, quoique assez souvent à un degré peu considérable; elle est surtout décolorée, pâle, d’un blanc pâle, ne présentant ni la bouffissure des chlorotiques, ni la teinte des maladies cancéreuses, ni celle qui est due au ramollissement graisseux du cœur. Elle a un aspect terne. L’œil est languissant, bordé d’un cercle bleuâtre, profond ; la physionomie est sans expression, avec une teinte jaunâtre particulière.

Maintenant voyons quelles modifications le temps et le traitement

apportent du côté de l’appareil génital. Quand la marche de la maladie est favorable, la sensation de douleur sourde ou de pesanteur diminue dans le bas-ventre et dans les lombes; la marche et la station verticale deviennent plus faciles, l’écoulement leucorrhéique diminue, et la desquamation vulvaire, qui occasionnait des démangeaisons si cuisantes, n’existe plus. Le vagin n’est plus aussi chaud, ni aussi rouge; le volume du col a diminué, et les ulcérations ont disparu. La tumeur est moins nettement circonscrite, moins volumineuse; elle n’englobe plus le col de l’utérus, qui semble s’être dégagé de la gangue inflammatoire qui l’étouffait. La pression est moins sensible; cependant les mouvements provoqués restent longtemps très-limités, très-douloureux, et il est facile de sentir les brides qui maintiennent l’utérus dans sa position anormale. Si la tumeur s’est vidée dans un organe voisin, il ne reste plus à sa place qu’une rénitence diffuse, due aux adhérences entre eux des organes du petit bassin, et qui sont toujours manifestes par le toucher rectal. La main appliquée sur l’abdomen ne trouve plus une véritable tumeur; ce n’est plus qu’un empâtement profond mal délimité. La percussion pratiquée à ce niveau ne donne plus un son aussi mat; il peut même être exagéré si des anses intestinales en assez grand nombre, et distendues par des gaz, font partie de la masse formée par les adhérences.

En même temps l’embonpoint revient avec l’appétit et les bonnes digestions; le visage se colore, les menstrues reparaissent plus régulières, et la malade peut espérer une guérison prochaine, si de fâcheuses complications, une grossesse, une fausse couche, ou quelque violent ébranlement vers l’appareil génital ne vient rallumer les accidents, et ramener la maladie à l’état aigu. Mais longtemps encore elle éprouve quelques élancements douloureux dans le bas=ventre, surtout à l’époque des règles, bien que d’ailleurs tous les autres symptômes aient presque disparu , à l’exception près de la direction de l’utérus et des brides qui resteront toujours la preuve irrécusable de la périmétrite.

Dans les cas moins favorables au contraire, bien que les accidents aigus aient disparu, il reste toujours une douleur sourde presque continue dans le bas-ventre; les sécrétions vaginales et utérines persistent, ainsi que les difficultés de la miction et de la défécation. Souvent la malade est prise, le soir surtout, de frissons erratiques, suivis de sueurs dans la nuit, accompagnés de nausées et de vomissements. Des élancements semblables à des coups d’épingle retentissent spontanément dans le bas-ventre, et la douleur que la pression y détermine est si vive en certains points, qu’elle arrache des cris à la malade, et peut amener une syncope. On peut croire alors qu’il se forme du pus dans quelques points du foyer enflammé. Qu’on redouble alors de précautions et de soins, et, après un temps qui varie de quelques semaines à plusieurs mois, la malade, prise d’un besoin subit, irrésistible, d’uriner ou d’aller à la selle, rendra avec ses déjections du pus mêlé de sang et de fausses membranes en quantité variable, et à une ou plusieurs reprises. On peut s’assurer alors que la tumeur a diminué de volume et de consistance; elle est moins douloureuse, et il est permis d’espérer que les autres symptômes vont commencer à prendre la marche décroissante que nous venons de décrire un peu plus haut.

Mais la nature, moins habile, ne se débarrasse pas toujours du pus par cette voie. Le kyste purulent, l’abcès, quel qu’en soit le siège, peut se rompre dans le péritoine. Aussitôt alors, une douleur des plus vives se fait ressentir dans la cavité pelvienne, et bientôt est déclarée une péritonite suraiguë et promptement mortelle.

Dans d’autres circonstances plus rares , le pus, après s’être frayé un chemin dans les organes creux du bassin , continue à se manifester dans les urines, dans les déjections; la tumeur augmente ou reste stationnaire, et au soulagement momentané, bientôt succèdent des symptômes nouveaux. Les frissons erratiques continuent à revenir presque régulièrement tous les soirs, et sont suivis de sueurs abondantes. L’appétit se perd déplus en plus, et disparaît

tout à fait; l’amaigrissement augmente; une diarrhée incoercible, séreuse, fétide, involontaire plus tard, se déclare ; les urines, troubles, sanieuses, dégagent une odeur ammoniacale et fétide; do muguet apparaît à la bouche; un subdélirium calme survient pendant la nuit, et bientôt la malheureuse succombe avec tous les symptômes de la fièvre hectique ou de l’infection putride. Dans un cas de ce genre, où tout le côté droit de la cavité pelvienne était converti en un vaste foyer gangréneux , communiquant naturellement avec la face inferieure de la vessie , et artificiellement dans le vagin, les os étaient mis à nu, et le plexus sacré baignait dans le foyer. Dans celte observation seulement, à la suite d’une douleur très-vive dans toute la direction du nerf sciatique, nous avons observé une paralysie incomplète du membre inférieur correspondant (voyez observ. 8).

Une autre terminaison aussi fâcheuse , mais plus rare encore , est l’infection purulente. On la comprend ai émeut en réfléchissant à l’inflammation des nombreuses veines qui sillonnent les côtés de l’utérus et les ligaments larges (voyez observ. 9).

Outre ces divers modes de terminaisons malheureuses de la périmétrite, il en est un autre qui ne se rencontre pas moins fréquemment et dont j’ai déjà parlé. Lorsque la maladie s’éternise par des récidives nombreuses, que l’organisme est épuisé par des grossesses multipliées, des douleurs continuelles, la misère, les privations de toutes espèces, les chagrins, lorsque la nutrition est profondément altérée et que l’économie vaincue est sans résistance contre la diathèse tuberculeuse, on voit alors celle-ci prendre une marche rapide que rien ne pourra plus désormais arrêter, et dominer les symptômes utérins , jusqu’à ce qu’en fin la mort vienne mettre une fin à une si malheureuse vie.