DIAGNOSTIC

Plusieurs des symptômes que nous venons d’assigner à lapérimétrite se rencontrent dans de nombreux états morbides ; aussi allonsnous avoir à parcourir une longue série de maladies et d’accidents qui peuvent être confondus avec l’affection que nous venons d’étudier. Dans l’intention de jeter un peu de clarté plans un sujet si difficile et si obscur, nous diviserons les affections, que nous avons à différencier de la périmétrite , en deux grandes catégories, selon qu’elles présentent la marche aiguë ou la marche chronique, pour les comparer à la forme correspondante de l’inflammation péri-utérine; puis, lorsque nous aurons indiqué les signes au moyen desquels le diagnostic différentiel pourra être établi , nous pénétrerons plus loin dans l’étude de la périmétrite elle-même, et autant qu’il sera en notre pouvoir, nous nous efforcerons de faire reconnaître quelle part prend, dans l’état morbide complexe que nous étudions, chaque organe qui entre dans la formation du système utérin. Nous n’ignorons pas les difficultés que nous allons rencontrer; mais il nous semble que nos efforts ne seront pas entièrement inutiles, si aux quelques données positives que nous établirons, nous signalons les difficultés et les causes d’erreur.

Parmi les maladies de la première classe, c’est-à-dire celles qui ont la marche aiguë, voici celles qui nous semblent pouvoir être confondues avec la périmétrite aiguë; ce sont les congestions aiguës de l’appareil utérin avec les différents troubles de la menstruation , la métrite et ses variétés , la péritonite, les phlegmons du petit bassin, l’inflammation aiguë de la troupe et de l’ovaire, l’hémalocèle périutérine à son début, la cystite, la rétention d’urine et des fèces.

Les phénomènes de la congestion utérine se manifestent surtout au moment de l’époque menstruelle. C’est alors qu’en pleine santé, les malades accusent d’abord de la pesanteur et de la douleur dans 3e bas-ventre ; elles sont bientôt tourmentées par des coliques vives.

auxquelles s’ajoutent quelquefois des nausées , des vomissements alimentaires, muqueux ou bilieux, et un grand nombre de ces symptômes si variés qui constituent l’affection hystérique ; mais, si l’on remarque qu’il n’y a pas de fièvre, que la malade est à son époque menstruelle, qu’elle est sujette à ces accidents , on pourra difficilement confondre cette congestion périodique essentielle avec le début d’une périmélrite. D’ailleurs, après quelques heures, un jour ou deux au plus, les règles apparaîtront, et tout le cortège des symptômes quelquefois inquiétants, que l’on avait vu surgir tout à coup, au milieu de la santé la plus florissante, va disparaître avec la même rapidité qu’ils s’étaient manifestés. Cependant l’écoulement de sang ne viendra pas toujours juger la question d’une manière aussi simple. Il peut dans quelques cas être retardé plus longtemps, manquer tout à fait, ou bien être accompagné de symptômes qui, par leur persistance ou leur intensité, ressemblent davantage à une véritable inflammation.

On ne peut disconvenir en effet que la congestion est un premier pas vers l’inflammation ; or, poussée à ses dernières limites, pourrat-elle toujours sur-le-champ être différenciée de la périmétrite? et d’ailleurs, ne savons-nous pas combien fréquemment ces deux accidents existent simultanément? Comme la menstruation peut engendrer une périmétrite, et comme, une fois déclarée, celle-ci s’exaspère sous l’influence de la première, qui en fait redoubler d’intensité les manifestations physiologiques , c’est donc aux antécédents qu’il faudra s’adresser; savoir si la malade est ou non bien portante dans l’intervalle de ses règles, s’il reste antérieurement une affection utérine, et enfin recourir au toucher recto-vaginal.

Les phénomènes que nous venons de décrire se rencontrent souvent chez les jeunes filles vierges. D’après les causes que nous avons assignées à la périmétrite, on devra croire d’abord de préférence à l’existence d’une congestion pure et simple. Cependant, si les symptômes persistaient plus longtemps que d’habitude, ou mieux encore, s’aggravaient, il faudrait alors changer d’avis et supposer

qu’il existe quelques altérations du côté des ovaires, des trompes ou de l’utérus. C’est dans ces cas qa’en raison de la gravité des accidents, on est pleinement autorisé à user de tous les moyens qui permettent d’éclairer le diagnostic, d’autant plus qu’employés avec ménagement, ils ne produisent aucun dégât qui justifie les scrupules que conservent encore les médecins peu familiarisés avec ces manœuvres.

.Mous avons, ce nous semble, prouvé dans la symptomatologie et dans l’article de l’anatomie pathologique, d’une manière assez probante , que la métriteexiste rarement seule, indépendamment de l'inflammation des annexes. Voici toutefois les symptômes qui se présenteront dans la métrite simple : la douleur occupera la ligne médiane et ne se fera sentir, par la pression, ni dans l’une ni dans l’autre fosse iliaque; la palpation abdominale ne découvrira aucune tumeur, aucune rénitence en dehors du plan qu’occupe normalement l’utérus; son volume sera notablement augmenté, surtout dans la métrite puerpérale et dans la métrite parenchymateuse; !e loucher vaginal ne fera reconnaître qu’une tuméfaction bornée à l’utérus, qui aura en même temps augmenté de poids. H faudra bien distinguer ce dernier symptôme d’une sensation qui lui ressemble beaucoup , je veux parler de la résistance que le doigt éprouve à soulever l’utérus lorsqu’il est fixé par une tumeur collatérale ou par des brides et des adhérences. L’utérus devra donc être mobile, et jamais ni la douleur, ni la résistance qu’il oppose au doigt dans les mouvements d’ascension qu’on veut lui imprimer n’égaleront celles de la périmélrile. Enfin jamais le doigt ne rencontrera, ni par le vagin, ni par le rectum, aucune altération du côté des ligaments larges, des ovaires, des trompes du péritoine; il n’y aura aucune tumeur, aucune rénitence douloureuse en dehors de l’utérus proprement dit. Qu’on réfléchisse maintenant à ces symptômes, et l’on verra combien de fois on a rapporté à la matrice des troubles morbides qui étaient sous la dépendance directe d’altérations des organes voisins.

La néphrite présente à son début des symptômes qui ont quelque analogie avec ceux de la périmélrile. Mais le siège de la douleur qui occupe les lombes, les flancs; les signes fournis par l’urine, ne laissent pas longtemps le diagnostic dans l’incertitude. J’en dirai autant de la cystite, d’ailleurs assez rare chez la femme, et qui reconnaît le plus souvent pour cause l’application d’un vésicatoire. Ces deux affections peuvent se rencontrer en même temps, mais il sera alors toujours facile, en s’enquérant des antécédents, et en ayant recours à l’examen des urines, à la palpation abdominale, et aux touchers rectal et vaginal, de reconnaître à quelle lésion on doit rapporter les manifestations morbides.

D’autre part souvent des malades accusent des symptômes trèsdouloureux du côté du bas-ventre, et qui ne sont dus qu’à une accumulation d’urine dans la vessie, ou de matières fécales dans l’intestin. Une fois pour toutes, je rappellerai ce que M. Bourdon a déjà recommandé d’une manière si formelle dans son mémoire sur les tumeurs fluctuantes du bassin, c’est-à-dire de ne jamais se livrer à aucun examen sérieux du côté de ces organes, sans avoir préalablement vidé les réservoirs naturels soit par le cathétérisme, soit par un lavement.

Le point de départ variable de la péritonite nous permet de la diviser en péritonite abdominale, développée dans un point situé audessus du petit bassin et devenant bientôt générale; et en péritonite pelvienne, due à l’influence d’une altération morbide d’un des organes contenus dans la cavité du petit bassin.

La péritonite généralisée suraiguë qui se développe à la suite des lésions traumatiques de l’abdomen, des perforations de l’intestin , dans la fièvre typhoïde, des ruptures d’organes, de la tuberculisation, des dégénérescences cancéreuses de l’intestin, ou de toute autre lésion indépendante du système utérin, présentera des symptômes tellement accusés, 'qu’elle ne pourra que difficilement être confondue avec la périmétrite. La douleur vive que détermine la

pression au niveau de îa lésion qui a été le point de départ des accidents, le développement subit, considérable, de tout le ventre, qui occupe presque aussitôt la zone sus-ombilicale , sans progresser graduellement du petit bassin aux parties supérieures, l’intensité des symptômes généraux , la fréquence des nausées, des vomissements verts porracés, l’altération profonde des traits, la gêne extrême de îa respiration, l’accélération, la faiblesse et la concentration du pouls, la marche rapide des accidents, tout concourt à élucider la question , surtout lorsqu’on s’enquiert des antécédents, qu’on découvre par exemple que la malade est atteinte de fièvre typhoïde, de coliques hépatique, néphrétique , qu’elle vient d’éprouver un violent traumatisme du côté des organes abdominaux, qu’elle est en dehors de l’époque menstruelle, de l’étal puerpéral, et que jusqu’alors elle n’a présenté aucun symptôme morbide du côté des organes de la génération.

Quant à la pelvi-péritonite , son existence est, nous l’avons surabondamment prouvé, liée le plussouvenl à une altération de quelque organe du système utérin. Toutes les fois donc que se manifestera une péritonite du petit bassin, on devra soupçonner, à moins de causes directes, traumatiques, accidentelles ou chirurgicales, une altération du côté de l’utérus ou de ses annexes. Bien plus rarement, en effet, cette maladie se déclarera sous l’influence de lésions de la vessie ou du rectum. Dans ce cas, l’étude des antécédents et l’examen direct ne pourront laisser longtemps le diagnostic en suspens. Cette variété de la péritonite est donc la complication la plus ordinaire des affections péri-ulérines, et elle se manifeste dans toutes les circonstances qui favorisent le développement de celles-ci , après l’accouchement, les opérations, les manœuvres qu’il nécessite, îa menstruation, etc. etc. Alors on voit une douleur vive, suraiguë, partir d’un point d’abord très-limité du petit bassiu ; bientôt elle est suivie d’un ballonnement plus ou moins marqué du ventre, mais qui présente cet important caractère de procéder toujours de bas en haut ; et tandis que dans l’autre forme de péritonite, la douleur occupe

bientôt tout le ventre, dans celle-ci, elle a peu de tendance à se généraliser, et elle reste à peu près limitée à la partie inférieure de l’abdomen. Enfin, à ces symptômes, s’ajoute bientôt la formation d’une rénitence, d’une tumeur qui occupe la cavité pelvienne en remontant plus ou moins haut dans !a zone sous-ombilicale de l’abdomen. Cette tumeur est due au liquide épanché , à l’agglomération, à la soudure des anses intestinales entre elles, et avec les organes

pelviens. Cette tumeur est mate à la percussion, mais non uniformément, car il existe de la sonorité au niveau des points occupés par les intestins , si surtout ils sont distendus par des gaz. Si l’on vient à pratiquer le toucher vaginal, qui est toujours douloureux, à moins d’apporter une grande douceur, on trouve l’utérus déplacé, le plus ordinairement élevé et porté en avant derrière le pubis, au moins dans la période aiguë de la maladie; derrière lui, on sent bomber dans la cavité vaginale une tumeur d’un volume variable de celui d’une pomme, d’une orange, à la tête d’un fœtus; cette tumeur est molle et fluctuante dans cette période de la maladie. Elle semble, dans quelques cas , s’être développée dans la cloison vagino-rectale, tant elle a déprimé inférieurement le cul-de-sac utérorectal. Si l’on porte le doigt dgns le rectum, des signes importants vont encore nous être fournis. Outre la sensation de la tumeur, que l’on percevra encore mieux, on en appréciera, d’une manière plus exacte, le volume, la consistance et quelquefois la fluctuation.

Mais ici un grand embarras va se présenter. Cette tumeur, avec les caractères que nous venons de lui donner, est-elle due à un épanchement péritonéal dans le petit bassin ou est-elle due à une hématocèle? L’inflammation du péritoine pelvien, en effet, et l’épanchement de sang dans le bassin ont beaucoup d’analogie. Tous deux se déclarent le plus souvent dans les mêmes conditions, tous deux ont des symptômes communs : le frisson, la douleur, la fièvre, les vomissements, l’existence d’une tumeur liquide fluctuante, donnant fieu à des changements dans les rapports des organes et à des troubles fonctionnels dépendant de la compression exercée

par cette tumeur. Un mot sur chacun de ces symptômes principaux.

Le frisson de la pelvi-péritonite est généralement unique, dure une demi-heure, une heure dans les cas ordinaires, rarement davantage, et, une fois terminé, il ne se renouvellera plus : la malade, au contraire, se plaindra d’une chaleur excessive qui la forcera à se découvrir, à rejeter ses couvertures. Dans l’hématocèle, le frisson est moins intense, mais il se renouvelle à, plusieurs reprises, chaque fois qu’une nouvelle quantité dé sang s’épanche dans la cavité abdominale; en outre, il est fréquemment accompagné de lipothymies, de syncopes, de soif ardente. La réaction fébrile n’est pas aussi intense, et souvent les malades sont prises d’un refroidissement général, surtout aux pieds, aux mains, dans tous les membres, en même temps que la face, les lèvres, les conjonctives, toutes les muqueuses, en un mot, se décolorent et que la peau devient d’une blancheur mate éclatante. Ces symptômes de l’hémorrhagie interne ont la plus grande valeur, lorsqu’on peut les observer au début, et à eux seuls ils suffiraient presque pour éclairer le diagnostic. En outre, la tumeur se montre plus rapidement dans l’hématocèle que dans la péritonite; sa fluctuation est plus nette, plus évidente et son volume plus considérable, il ne faudrait cependant pas croire qu’elle se montre instantanément, et qu’il suffise qu’il y ait un épanchement de sang abondant dans le bassin pour donner lieu à l’existence de celte tumeur, avec les caractères qu’elle présente habituellement ; il faut que l’épanchement du sang soit enkyste dans les produits plastiques que le péritoine enflammé aura sécrétés tout autour de lui. En effet, nous avons observé tout récemment à l’hôpital Saint-Antoine le fait suivant : Une jeune femme, déjà atteinte de périmétrite , sous l’influence d’un coït six fois répété en quelques heures dans la nuit, est apportée le lendemain matin dans le service, présentant, outre les symptômes ordinaires de la péritonite, une pâleur considérable et une tuméfaction énorme du ventre, avec matité seulement dans les parties déclives, qui sont

surîout douloureuses à la pression. Elle a eu dans la nuit plusieurs syncopes, et a encore à chaque instant des défaillances. On crut cependant à l’existence d’une hématocèle, bien que le toucher ne dévoilât aucune tumeur. Elle succomba trente-six heures après le début des accidents. Le toucher fut encore répété sans plus de résultats sur le cadavre. A l’autopsie, on trouva un caillot de 2 livres environ, remplissant toute la cavité pelvienne qu’il débordait, même en haut. Ce caillot n’était circonscrit par rien, et il put tomber de lui-même, en retournant le cadavre. L’hérnaiocèle, à vrai dire, en s’en tenant au sens propre du mot, n’existait donc pas encore, puisque la tumeur n’était pas constituée (voy. obs. 2).

C’est surtout dans l’hématocèle que les déplacements de l’utérus sont exagérés. Cet organe, par suite du refoulement occasionné par la tumeur qui se forme le plus généralement dans le cul-de-sac utéro-reclal , est porté en avant et en haut, de manière que le col est quelquefois porté jusqu’au niveau du bord supérieur des pubis, le fond étant également porté fortement en avant et en haut, et pouvant être distingué par la palpation abdominale. La vessie est également entraînée dans la même direction, sa capacité diminuée par suite de la compression, et les malades sont prises d’un besoin incessant d’uriner. Le canal de l’urèihre présente un changement notable de direction : l’orifice extérieur ne correspond plus à l’entrée de la vulve; il est entraîné en arrière , quelquefois difficile à découvrir, et semble s’ouvrir à la paroi supérieure du vagin. J’ai vu, chez une malade, la sonde pénétrer presque verticalement en haut. Par le rectum, on constate la tension considérable des replis de Douglas, circonscrivant une espèce de demi-lune, dans laquelle bombe la tumeur ; elle maintient appliquée l’une sur l’autre les parois du rectum , de manière à laisser pénétrer difficilement le doigt, à gêner le cours des matières, et à déterminer une constipation très-douloureuse, s’accompagnant de ténesme et de besoins illusoires et incessants d’aller à la selle , à cause de la pesanteur et

des tiraillements que les malades ressentent à la partie inférieure du tube digestif.

La marche des accidents peut encore aider dans le diagnostic. Ainsi les symptômes de l’hématocèle présentent leur summum d’intensité au début même de l’accident, puis les deux affections présentent, pendant quelques jours, les mêmes symptômes, qui sont ceux de la péritonite pelvienne; mais, dans l’hématocèle , la résorption de la tumeur se fait beaucoup plus vite que dans la péritonite, la matité est beaucoup plus nette, mieux limitée, et est surmontée par une sonorité tympanique de l’intestin, qui est chassé de la cavité pelvienne, et. forme la limite supérieure de la tumeur; tandis que dans la pelvi-périlonite la matité est souvent diffuse, et que la percussion donne çà et là de la sonorité tympanique. Enfin il peut se faire que le liquide s’écoule au dehors soit naturellement, soit artificiellement : alors il ne peut plus y avoir de doute.

Avec des caractères aussi nettement accusés, le diagnostic pourra donc être établi dans la période aiguë des accidents. Mais l’hématocèle sera-t-elle toujours aussi considérable? aura-t-on toujours les symptômes des hémorrhagies internes aussi franchement prononcés? Que l’hématocèle n’occupe qu’une étendue très-limitée du petit bassin, qu’il existe déjà quelque altération du côté des organes, une pelvi-péritonite ancienne qui ait augmenté l’épaisseur du péritoine, de son tissu cellulaire, comment percevoir la fluctuation , comment soupçonner que cette tumeur est due à du sang, si la malade n’a éprouvé ni vertiges, ni bourdonnements d’oreille, ni lipothymies, ni syncopes , si la malade ne présente aucune décoloration des téguments, et seulement les symptômes généraux de la péritonite partielle que le sang extravasé détermine autour de lui? Telles sont déjà les difficultés que présente le diagnostic dans la forme aiguë; nous en trouverons encore d’autres dans la forme chronique.

Un autre signe proposé par M. INélaton est l’examen au spéculum. Alors, dit le savant professeur, on voit la muqueuse du vagin rougeâtre, violacée, ecchymotique , sous l'influence de l’infiltration

sanguine; quelquefois amincie, elle laisse voir la coloration du liquide par transparence.

Les tumeurs inflammatoires que le toucher vaginal ou rectal découvre en avant, en arrière , ou sur les côtés de l’utérus, sont considérées par quelques auteurs comme des inflammations du tissu cellulaire péri-utérin. Malheureusement, pour celles du moins qui se manifestent directement en avant ou en arrière, nous ne pouvons partager cette opinion , puisque M. Beruutz a prouvé anatomiquement qu’elles n’étaient que des péritonites partielles enkystées ; nous persisterons donc dans cette opinion, tant qu’une preuve authentique, basée sur une autopsie bien faite, ne viendra pas nous montrer l’existence de ces phlegmons péri-ulérîns. Sur les côtés, dans l’épaisseur des ligaments larges au contraire, à la suite d’accouchements, lorsqu’il y a eu des manœuvres violentes, le tissu cellulaire peut s’enflammer, mais alors il y a un frisson initial très-intense , la tumeur qui se développe sur les parties latérales vient bomber dans le vagin, dans le rectum, où le doigt découvre une rénitence uniforme, œdémateuse, très-douloureuse, avec exacerbations spontanées, lancinantes; de petits frissons irréguliers se renouvellent plusieurs fois, la paroi abdominale antérieure se soulève immédiament au-dessus du ligament de Fallope; elle est rénitente et s’accompagne d’un empâtement qui remonte quelquefois jusque dans les flancs; des fusées purulentes viennent disséquer le rectum, où elles s’ouvrent quelquefois ; d’autres suivent le nerf sciatique et viennent se manifester à la fesse, ou bien dans les grandes lèvres en suivant le ligament rond , ou bien enfin à la partie supérieure et antérieure de la cuisse en accompagnant les vaisseaux fémoraux et en produisant alors l’œdème de tout le membre inférieur. Avec ces symptômes, on reconnaîtra le phlegmon du tissu cellulaire souspéritonéal, surtout remarquable par sa marche envahissante, sa tendance à décoller les organes, jusqu’à ce que le pus se soit frayé une route, si la main du chirurgien ne vient pratiquer une ouverture dan un point favorable à l’écoulement du liquide.

Le psoïtis ne pourra être confondu avec la périméîrite : ia douleur siège dans ia fosse iliaque , ne subit aucune exaspération sous l’influence du toucher et des mouvements communiqués à l’utérus; elle n’existe que sur les parties latérales du bassin , et enfin, symptôme d’une grande valeur, la malade ne peut étendre le membre inférieur; elle tient toujours la cuisse à demi fléchie sur le ventre, et la jambe sur la cuisse. Enfin signalons la fluctuation qui ne tardera pas à se manifester au niveau de ia racine du membre , le pus fusant dans la gaine du psoas jusqu’à son insertion inférieure.

Quant aux inflammations aiguës des ovaires et des trompes, voici les symptômes auxquels on les reconnaîtra : en dehors de l’état puerpéral , d’un avortement provoqué ou non, cette affection se déclarera ordinairement au moment d’une époque menstruelle, soit que les règles n’apparaissent pas, soit au contraire qu’elles prennent le caractère hémorrhagique, ou bien qu’elles s’arrêtent brusquement, sous l’influence d’un refroidissement par exemple, d’une émotion morale vive, ou à la suite d’un excès de coït. La douleur débute profondément dans le bas-ventre, dans l’une ou l’autre fosse iliaque; ia pression réveille une douleur très-vive à ce niveau, et la palpation décèle bientôt une rénitence ou une tumeur profonde en dehors de l’utérus. Par le toucher vaginal, le doigt trouve une inclinaison anormale de l’utérus, et une rénitence ou une tumeur sur une des parties latérales que ce même doigt et ia main appliquée sur la paroi abdominale peuvent alternativement se renvoyer. C’est surtout le toucher recta! qui doit éclairer le diagnostic. On sent alors qu’une moitié du bassin est remplie en partie ou en totalité par une tumeur : celle-ci est indépendante de l’utérus, ainsi que le démontre un sillon de séparation qui correspond à la limite externe de l’utérus ; elle est arrondie sensiblement, du volume d’un petit œuf, une pomme, ou même plus grosse encore; présente des rugosités , est dure, bien rarement fluctuante, quand même elle contient du pus; elle est descendue par son propre poids survie plancher du bassin ; elle est extrêmement douloureuse et mobile ou non.

seion que des adhérences existent ou qu’elles n’ont pas encore eu Je temps de se former. Celte tumeur se distingue de l’utérus par le siège qu’elle occupe ; elle n’est pas comme lui sur la ligne médiane, mais sur les parties latérales; elle se distingue du phlegmon des ligaments larges, en ce que, dans celui-ci , la tumeur est plus uniforme, plus étendue, présente une rénitence œdémateuse, et fait en même temps une saillie aussi bien appréciable par le vagin que par le rectum. Quant à reconnaître l’ovarite de l’inflammation de la trompe, il faut bien l’avouer, c’est loin d’être facile, surtout lorsque le pavillon est tellement volumineux qu’il peut tomber dans le culde-sac utéro-rectal sur les parties latérales, et donner la sensation d’une tumeur qui peut atteindre le volume d’un œuf. Dans l’observation 1 1, on avait pu reconnaître, de chaque côté de l’utérus, deux tumeurs que l’on croyait dépendre des ovaires. Le cadavre étant ouvert et le toucher pratiqué, on put s’assurer que c’étaient les deux trompes distendues, ainsi que leur pavillon, par de la matière tuberculeuse : d’ailleurs les deux inflammations existent souvent simultanément, et le traitement, étant le même, permet jusqu’à un certain point l’inexactitude du diagnostic.

Le nombre des affections à marche chronique avec lesquelles nous aurons à faire le diagnostic de la périmétrile , dans cette même forme, n’est pas moins étendu que celui des affections aiguës. C’est ainsi que nous trouvons la congestion chronique, la métrite avec ses variétés, les déviations de l’utérus, la grossesse intra ou extra-utérine, les corps flbreux, les polypes et le cancer de la"matrice, l'hydrométrie, la péritonite chronique, les phlegmons des ligaments larges, les altérations des ovaires et des trompes, telles que leur hypertrophie, leurs kystes avec toutes leurs variétés, leur dégénérescence cancéreuse ou tuberculeuse ; enfin certaines altérations des parois du bassin et les abcès par congestion.

Plus encore que dans la forme aiguë, la congestion et la métrite

chroniques sont liées à quelque altération inflammatoire des annexes de l’utérus, et font ainsi partie intégrante de la maladie qui nous occupe. D’ailleurs on aura soin de rechercher si les annexes sont dans un état parfaitement sain, s’il n’y a pas eu à une époque plus ou moins reculée quelque manifestation morbide du côté de ces organes, et rarement, je le répète, on ne trouvera pas quelque maladie qui entretienne la congestion ou la métrite chronique. L’écoulement catarrhal si opiniâtre, l’un des principaux symptômes de la métrite interne, est en effet presque toujours entretenu par quelque inflammation des annexes et plus particulièrement de la trompe.

De même, pour les déviations de l’utérus, nous savons qu’elles sont déterminées par quelque affection inflammatoire primitive soit des trompes, des ovaires, du tissu cellulaire et surtout du péritoine pelvien. Quant à différencier ces déviations d’avec les tumeurs qui peuvent occuper le bassin, et que l’on peut sentir soit par le toucher vaginal, soit par le toucher rectal, rappelons seulement l’existence d’un sillon transversal au-dessus du col, au-dessus duquel se trouve une tumeur arrondie du volume et de la consistance du corps de l’utérus, et qui s’incline dans le même sens, à angle plus ou moins aigu sur le col. De plus, dans certains cas, cette tumeur est réductuble avec le doigt seulement, et on sent alors qu’elle se continue directement avec le col de l’utérus. Dans les cas douteux, si la tumeur était plus volumineuse, si le doigt ne pouvait reconnaître le corps de l’utérus, qu’alors on ait recours à l’hystéromètre, après s’être informé de toutes les circonstances qui peuvent autoriser son emploi, et bie’ntôt, d’après la direction qu’il aura suivie pour son introduction, on saura quelle est exactement la position du corps de l’utérus, et s’il est réductible ou non. Bien mieux, on pourra obtenir très-approximalivement du même coup les dimensions en tous sens de la matrice, ainsi que M. Richet l’a indiqué d’une manière si ingénieuse. L’hystéromètre n’a pas contribué pour peu à faire rayer du cadre nosologique les métrites partielles si fréquentes sous le règne de Lisfrauc et de son école. Nombre de fois, en effet, ces

prétendues inflammations, localisées à une seule paroi de F utérus, dont elles n’occupaient encore qu’une étendue très-limitée, et se révélant au doigt par la sensation d’une saillie arrondie, convexe, ont disparu par le fait seul de l’introduction dans l’utérus de l’hystéromètre, qui redressait aussi momentanément une flexion ou une simple courbure. Ce n’est pas de ces flexions seulement que dérivent tous les symptômes morbides que présentent Ses malades ; presque toujours, en effet, on rencontrera quelque altération des annexes de l’utérus. D’ailleurs ne voit-on pas tous les jours nombre de femmes avoir des déviations que le toucher fait découvrir, sans qu’elles accusent aucun trouble morbide? C’est que, dans ces cas, la périmétrite ancienne est guérie, que l’inflammation est complètement éteinte et qu’il ne reste plus que les brides et fausses membranes qui sont la preuve ir récusable d’une ancienne maladie.

Dans la chlorose, l’hystérie, on voit assez souvent chez quelques femmes une douleur vive se manifester du côté de l’utérus et présenter en cet organe les mêmes caractères que les autres manifestations névralgiques dans les autres points de l’économie. Cette douleur vive, spontanée, lancinante, réveillée par la pression du col en un point situé ordinairement en avant et à gauche, d’après M. Malgaigne [Revue médico-chirurgicale, 1848), se présente quelquefois avec le caractère intermittent, sous la forme de véritable accès. J’en ai vu pour ma part un exemple dans le service de M. Bernutz. La malade fut traitée par le sulfate de quinine, et aussitôt les accès disparurent avec une merveilleuse rapidité. Nous ajouterons toutefois qu’on ne doit pas admettre trop légèrement cette névralgie de l’utérus, et qu’il faut toujours bien s’assurer par la palpation, le toucher et l’examen au spéculum, de l’état de l’utérus et des organes voisins.

Des malades sont tourmentées par des douleurs vives dans l’utérus, des tranchées, qui rappellent quelquefois les douleurs de l’accouchement ; des hémorrhagies intermittentes d’abord se déclarent seulement au moment des règles, un écoulement séro-sanguinolent

ou purulent, et exhalant une odeur fétide, les remplace dans leur intervalle; puis, dans des cas plus graves, les hémorrhagies deviennent continuelles, épuisent les malades, qui accusent en outre des troubles plus ou moins pronoucés du côté de la miction ou de la défécation. Le diagnostic présente ici de très-grandes difficultés. Tantôt nous aurons affaire à des corps fibreux, à des kystes , à des polypes ou à une dégénérescence cancéreuse de l’utérus. Tant que la tumeur qui se développe n’apparaîtra pas au dehors de la cavité utérine, que le doigt ne pourra la toucher, il fa u t se tenir dans une prudente réserve. Mais arrivera un moment, où le col entr’ouvert laissera pénétrer le doigt, qui rencontrera un petit corps sphérique, mou, souple, élastique, dépressible, plutôt que fluctuant, et qui sera probablement un kyste de l’utérus. Si la vue peut l’atteindre à l’aide du spéculum, le doute n’est plus permis; on découvrira un ou plusieurs petits corps généralement arrondis, ovalaires, lisses, sans bosselures, présentant une teinte rouge foncée à leur base, tandis que leur sommet est demi-transparent.

D’autres fois, pendant la manifestation des mêmes accidents, l’utérus reste plus volumineux, irrégulier, bosselé, et le doigt rencontre, engagé dans le col ou suspendu à celui-ci, un corps d’une consistance plus ferme, ou bien, s’il fait saillie dans le vagin, renflé en forme de poire à son extrémité inférieure, étranglé à sa base par le col qui embrasse étroitement son pédicule. Ici nous avons affaire à un polype. Mais il y a d’autres circonstances où la matrice n’accouchera pas en quelque sorte de ces produits de nouvelle formation développées aux dépens de la muqueuse ou de son tissu, fibro-musculaire. Au lieu de se porter au dedans de l’utérus, il arrive que les corps hbteux se développent du côté du péritoine, et viennent faire saillie sur l’une ou l’autre face de la matrice, ou bien au niveau de son bord supérieur, où ils pourront être sentis par la palpation abdominale et le toucher rectal. Généralement ces productions ont une large base et semblent être soudées, ou mieux encore faire partie du tissu utérin lui-même. Exceptionnellement ,

elles se pédiculisenl et peuvent alors êlre confondues avec un kyste tubaire ou ovarien; mais nous n’avons pointa éclaircir ce diagnostic.

Quant au cancer, il est généralement d’un diagnostic plus facile, parce que le plus souvent il débute par le col de l’utérus , et qu’alors il est ainsi, dès le début, accessible à la vue et au toucher. Outre des hémorrhagies abondantes et souvent continuelles , i! donne lieu à une douleur sourde, quelquefois vive et lancinante; le col est trèsaugmenté de volume, sa surface est inégale, bosselée, dure en certains points, molle dans d’autres; puis bientôt elle présente des irrégularités, des mamelons végétants caractéristiques, qui donnent lieu à l’écoulement d’une sanie purulente et d’une fétidité remarquable. Un autre caractère non moins important est la fixité de l’utérus, due à la propagation du cancer aux organes voisins, le vagin, la vessie et le rectum. C’est là un point trop souvent négligé, disons-le en passant, dans le traitement du cancer. C’est dans ces cas que le fer rouge, ou les tentatives d’abaissement du col, pour une opération chirurgicale, ont été souvent suivis d’une péritonite mortelle. Il peut se faire aussi que le cancer envahisse d’emblée le corps de l’utérus : longtemps alors le diagnostic restera en suspens, car on croira plutôt à l’existence d’un corps fibreux , jusqu’à ce qu’enfin le mal , gagnant le col , fournisse les symptômes caractéristiques de l’affection.

Une cause d’erreur aussi est l’inversion ou le renversement de l’utérus; mais cet accident n’arrive qu’après l’extraction violente du placenta ou après les tractions énergiques exercées pour la section d’un polype de l’utérus. En outre, la tumeur est arrondie, sans bosselures ni inégalités,’ et au lieu de la saillie que produit normalement l’utérus dans la cavité pelvienne, on ne sent plus qu’une dépression. Dailleurs les circonstances seules dans lesquelles se déclare cet accident ne suffiraient-elles pas pour élucider la question ?

Parlerons-nous des prolapsus utérins à leurs différents degrés , de la cyslocèle , de la rectocèle ? INe suffit-il pas de regarder, d in-

troduireune sonde dans l’urèthre, un doigt dans le rectum , ou de réduire la tumeur pour dissiper à l’instant toute cause d’erreur?

Quant à la grossesse simple, ai-je besoin de rappeler les signes si nombreux qui la font reconnaître ? La seule difficulté qui se présente, ayant trait à mon sujet, est de distinguer la complication d’une grossesse au début, pendant une périmétrite. C’est alors qu’il faut bien s’enquérir des antécédents, explorer le col et les annexes, suivre avec soin le développement de la tumeur, tenir grand compte des symptômes généraux ; et souvent encore, malgré tous ces moyens, il faudra attendre longtemps avant de pouvoir se prononcer avec certitude; car il faut bien savoir que la coexistence de ces deux états dénature en quelque sorte la physionomie ordinaire des symptômes qui se présentent dans l’état normal , de manière à enlever à chaque phénomène sa valeur diagnostique.

La grossesse extra-utérine sera une des causes d’erreur la plus fréquente, et je crois qu’on pourrait presque dire que cette erreur sera commise toutes les fois que cette variété de grossesse se présentera. D’ailleurs le fait en lui-même est si rare, il présente tant de variétés, donne lieu à tant de complications, qu’il n’est guère possible , même à l’esprit le plus sagace , de débrouiller les symptômes si nombreux, et si dissemblables, qui se manifestent dans ces circonstances. La tumeur sera rapportée tantôt à un corps fibreux de l’utérus, à un kyste de la trompe, à une altération quelconque de l’ovaire, à une péritonite partielle enkystée, à une hémalocèle , et • ce ne sera qu’à l’autopsie qu’on reconnaîtra la véritable cause de la péritonite à laquelle aura succombé la malade.

Trop rarement, en effet, on verra, avec le développement lent et graduel d’une tumeur pelvienne , les règles se supprimer, l’appétit et les fonctions digestives présenter les troubles ordinaires à la grossesse, en même temps que le col se ramollira , que les seins se développeront, que s’établira la sécrétion lactée, et que quelquefois de véritables douleurs expultrices se déclareront comme pour un accouchement naturel.

Dans l’hvdrométrie , la tumeur fait partie de l’utérus lui-même. Elle se développe de bas eu haut comme pendant la gestation, et présente une forme et une matité en tout semblables à celles que la matrice revêt dans la grossesse, avec laquelle l’hydrométrie serait donc plus facilement confondue qu’avec une périmélrile.

Quand aux affections du rectum, il ne faudra également pas négliger l’exploration de cet organe par le toucher, et c’est ainsi que l’on reconnaîtra les lésions organiques, le cancer, les polypes, les bourrelets hémorrhoïdaux, les corps étrangers, etc. etc.

Un des points les plus importants et des plus difficiles est le diagnostic entre l’hématocèle passant à l’état chronique et une pérîmétrite, lorsque celle-ci a donné lieu à une peivi-péritonite, à un phlegmon des ligaments larges, ou à une inflammation des ovaires et des trompes. A ce moment en effet nous n’avons guère que les symptômes de la pelvi-périlonite.

Disons pourtant qu’une fois l'hématocèle entrée dans la période de résolution, elle suivra régulièrement cette marche, à moins qu’on n’ait affaire à cette variété étudiée surtout par M. Bernulz , dans laquelle l’épanchement de sang est dû au reflux du liquide menstruel par les trompes dans le péritoine; mais alors on verra les symptômes reprendre momentanément la forme aiguë; on aura, en même temps, tout l’ensemble des phénomènes de la menstruation , moins l’issue du sang par la cavité vaginale. Ces accidents se représenteront régulièrement , seront accompagnés des phénomènes de la congestion mensuelle vers les organes de la génération, et en même temps la tumeur abdominale ancienne augmentera de volume; alors, si l’on tient compte des signes fournis par l’exploration des organes génitaux, quelquefois de l’absence des règles , de l’existence des phénomènes généraux de la menstruation, et de l’augmentation simultanée de la tumeur abdominale, il sera difficile de ne pas croire à une hématocèle. L’exploration de la tumeur par le toucher, à la dernière période de la maladie, ne fournira pas de renseignements

bien précis. En effet, dans l’hématocèle, à mesure que les parties liquides du sang se résorbent, la tumeur durcit considérablement, de manière à donner non plus la sensation d’une fluctuation manifeste, ni même d’un empâtement œdémateux, mais au contraire elle d’une dureté véritablement ligneuse.

Dans la péritonite, ne se passe-t-il pas quelque chose d’analogue? les dépôts fibrineux , se déposant par leur propre poids dans la cavité pelvienne , et en donnant lieu à la formation des fausses membranes qui soudent les uns aux autres les organes du bassin, n’augmentent-ils pas d’épaisseur le péritoine, qui s’indure, ainsi que son tissu cellulaire? De plus le liquide est résorbé, et quand même il en existerait encore, on ne peut plus obtenir de fluctuation; comme dans l hématocèle, Se doigt ne rencontre plus qu’une masse dure, résistante , qui présente çà et là quelques petits noyaux arrondis. Ces petits corps ont une grande valeur pour quelques pathologistes, qui les regardent comme les traces d’une hématocèle ancienne ; malheureusement, à côté de cette opinion , nous en trouvons une autre exprimée dans le mémoire déjà cité de M. Bourdon, qui les regarde au contraire comme la preuve irrécusable d’une ancienne péritonite. Mais, si nous rappelons que i’hématocèle s’accompagne toujours de péritonite, qu’y a-t-il donc d’étonnant que. les médecins aient rencontré ce symptôme dans l’une et l’autre affection ? D’ailleurs n’y a-t-il pas des cas où, à l’autopsie même, le diagnostic ne pourra pas être établi rigouréusement , lorsqu’un épanchement sanguin ayant existé et la résorption en ayant eu lieu, il ne restera plus que les traces d’une péritonite ?

Il faut donc bien en convenir, quand on n’a pas assisté au début des accidents, quand les symptômes des hémorrhagies internes n’ont pas été observés, quand la tumeur se résorbe naturellement, sans qu’elle se soit créé une ouverture au dehors, ou bien sans que la chirurgie soit intervenue, le diagnostic dans la forme chronique, entre la pelvi-péritonite et l’hémalocèle, devient d’une difficulté mense, d’une impossibilité réelle.

Quant aux phlegmons chroniques du tissu cellulaire des ligaments larges, ils présentent également une rénitence et une dureté considérables, aussi bien au toucher vaginal qu’au toucher rectal; exceptionnellement on trouvera sur la tumeur uniformément convexe quelques points plus saillants, plus mous, où la fluctuation pourra être reconnue. Aussi conservons-nous un certain doute, quand nous voyons des auteurs parler avec autant d’assurance de ce signe dans les inflammations et les tumeurs péri-utérines, que s’il s’agissait d’un abcès sous-cutané, siégeant à la surface d’un membre; je l’ai vu manquer le plus souvent, quand même la tumeur contenait bien certainement du pus, ainsi que le démontrait la ponction. Voici d’autres caractères qui serviront mieux à faire reconnaître ces tumeurs : c’est leur fixité, leur immobilité aux parois du bassin; le déplacement qu’elles font subir à l’utérus en le repoussant du côté opposé, et en s’avançant sur lui de manière à l’englober dans leur masse; les déviations tellement étranges qu’elles font subir à la vessie que, dans certains cas, le cathétérisme de l’urèthre devient d'une difficulté réelle, en raison de son changement de direction ; enfin , plus fréquemment que dans toute autre affection, si l’inflammation a gagné les parties latérales et supérieures du bassin, on voit survenir de l'œdème, de la paralysie dans les membres inférieurs, par suite de la compression des veines et des nerfs qui se trouvent compris dans le foyer de l’inflammation. Rappelons encore la tendance de la phlegmasie à s’étendre et à s’échapper du bassin , comme dans la forme aiguë, en suivant les organes qui le traversent.

Les tumeurs dues aux altérations de l’ovaire et de la trompe sont moins bien perçues par le toucher vaginal que par le toucher rectal ; elles sont caractérisées par le relief arrondi , ovoïde , par les ondulations et les bosselures qu’elles présentent. Généralement situées sur les côtés de l’utérus, elles peuvent quelquefois être saisies entre la main appliquée sur le ventre, et le doigt introduit dans le rectum. Il n’est pas aussi impossible de leur imprimer quelques mouvements

qu’aux phlegmons du tissu cellulaire et aux péritonites enkystées du petit bassin, sur lesquelles nous ne reviendrons plus; seulement une recommandation extrêmement importante est de ne jamais manquer d’appliquer une main sur le ventre pendant que le doigt explore ces organes. Dans un cas en effet où, pour chercher la tumeur, j’avais négligé cette précaution, je n’avais rien trouvé d’anormal autour de l’utérus, bien que l’ovaire droit eût atteint le volume d’une petite orange, et fût plein de pus: le toucher pratiqué encore sur le cadavre ne donnait rien; en effet, par extraordinaire , il n’existait aucune adhérence, et l’organe fuyait devant le doigt.

La fluctuation est encore plus difficile à sentir que dans le phlegmon du tissu cellulaire et dans la péritonite. On le comprend aisément, quand on sait combien la coque de l’ovaire est quelquefois épaissie, et présente souvent des espèces de dépôts fibro-carlilagioeux, et même crétacés, en même temps qu’elle est distendue outre mesure par le liquide.

Les ovaires , et surtout les trompes, sont fréquemment envahis par la dégénérescence tuberculeuse. Je crois qu’à moins d’avoir bien exploré la poitrine, d’avoir trouvé des signes de péritonite tuberculeuse, il serait bien téméraire de porter ce diagnostic; tout au plus, ce me semble, pourrait-on en émettre la probabilité.

Quant au cancer, qui, contrairement aux tubercules, occupe plus particulièrement l’ovaire, il ne pourra guère être reconnu qu’à une période avancée de la maladie. Alors on sentira dans le bassin une tumeur dure, inégale, bosselée, irrégulière, présentant des mamelons considérables séparés les uns des autres par des sillons profonds. On pourra quelquefois reconnaître par le toucher son indépendance de l’utérus, et, dans quelques cas, découvrir son point de départ, qui sera d’un côté ou de l’autre du bassin, en arrière de l’utérus en antéversion. Ajoutons enfin à ces signes la teinte jaunepailie et les autres symptômes de la cachexie cancéreuse.

Les kystes de l’ovaire se reconnaissent en ce qu’au début il n’v a aucun trouble dans la santé générale ; cependant il existe une tumeur

arrondie dans îa cavité pelvienne , se développant le plus ordinairement vers une partie latérale du ventre et refoulant !e corps de l’utérus, tandis que le col regarde du même côté qu’elle. Elle est indolore à moins de complication, fluctuante ou non, selon le degré de distension de la poche par Je liquide , et les deux mains peuvent se la renvoyer par les mouvements que nous avons déjà indiqués. À une époque plus avancée de la maladie, elle se reconnaît au contraire au volume énorme qu’elle seule peut atteindre; d’ailleurs en ce moment il n’y plus aucune ressemblance avec îa périmétrite.

La trompe est aussi le siège de tumeurs analogues; mais ses kystes se reconnaissent surtout à leur excessive mobilité, en raison de la longueur de leur pédicule. J’en ai pu diagnostiquer un sur le vivant, à ce caractère : qu’on pouvait le faire glisser jusque dans la fosse iliaque droite, ou le cacher derrière l’utérus, dans la cavité pelvienne. L’autopsie a justifié le diagnostic; mais il peut arriver qu’il y ail des brides, des adhérences qui empêchent ces tumeurs de la trompe ou de l’ovaire de se porter en haut et les maintiennent fixées au petit bassin ou sur les côtés de l’utérus, de telle manière que leur développement doit se faire de haut en bas vers le vagin ; on s’appuiera sur l’absence de troubles dans la santé générale, et de douleurs dans le bas-ventre. Enfin la ponction exploratrice jugerait la question.

11 n’est pas rare de rencontrer dans l’une ou l’autre fosse iliaque, après que des malades ont présenté des symptômes de pelvi-péritonite , des tumeurs arrondies, présentant une certaine mobilité, en même temps qu’elles paraissent adhérentes à quelque organe du bassin, de la matrice , les ligaments larges ou même les parois pelviennes. Ces tumeurs, que l’on peut circonscrire et embrasser par la palpation abdominale, aidée ou non du toucher, qui ne sont jamais tout à fait mates à la percussion, sont généralement constituées par une agglomération et une soudure de quelques anses intestinales. 1! suffira, je pense, d’être prévenu (voy. obs. 15, déjà rapportée par M. Bernutz dans son mémoire.)

Il existe encore d’autres tumeurs du bassin qui se rencontrent dans certaines altérations des parois pelviennes. Nous signalerons les déformations du bassin , l’ostéite avec les conséquences qu’elle entraîne, le cancer, les hydatides, la dégénérescence tuberculeuse des os, le rachitisme, l’ostéomalacie, les tumeurs blanches des articulations du bassin avec les dépôts purulents auxquels elles donnent lieu. Il suffira, je pense, pour éclairer le diagnostic, de rappeler le point de départ de l’affection, l’adhérence intime qui existe entre la tumeur et les parois pelviennes, les symptômes de paralysie ou de névralgie qui se remarqueront dans la direction des nerfs qui émergent du point, affecté, et l’absence de troubles du côté du système utérin ; si dans les mômes circonstances l’on rencontre des tumeurs fluctuantes , accolées aux parois pelviennes, ou se manifestant soit d’un côté ou de l’autre du vagin, du rectum, ou dans l’épaisseur de la cloison recto-vaginale, il ne faudra pas oublier d’examiner avec soin la colonne vertébrale, les articulations eoxofémorale, sacro-iliaque et la symphyse pubienne. Ce simple examen suffira souvent pour lever la difficulté.