RÈGLES PARTICULIÈRES POUR CERTAINES REGIONS

11 me reste à entrer dans quelques détails sur la manière d'apphquer le serre-nœud galvanocaustique dans certaines opérations qui se pratiquent sur la langue, la matrice, le rectum, etc.

Langue. — S'agit-il d'enlever cet organe en totalité^ on y arrive moyennant deux sections; l'une, transversale postérieure, ira d'un piher à l'autre; on fera passer le trocart courbe à travers la base de la langue aussi profondément qu'il est nécessaire pour bien dépasser les limites du mal ; l'anse ainsi placée devra couper trèslentement, puisqu'elle divise les principales artères de l'organe.

Reste ensuite à détacher la langue du plancher de la bouche. A cet effet on la soulève avec une pince de Musseux et l'on place l'anse directement, sauf à se servir du porte-hgature courbe, si les dents incisives gênent par leur présence. Veut-on faire cette deuxième section trèsprofondément, il est préférable de faire sortir les bouts du fil au-dessous du menton. Dans ce but on donne un coup de trocart de bas en haut derrière la symphyse du maxillaire, de façon à ce que sa pointe sorte au niveau

du frein, puis on glisse les deux extrémités du fil de platine dans la canule et on les fixe dans le serre-nœud.

Pour V amputation d'une moitié latérale de la langue, il faut trois sections, l'une sur la ligne médiane, la seconde transversale postérieure, la troisième horizontale. Si le mal ne s'étend pas dans la profondeur, on peut opérer entièrement par l'orifice buccal; sinon il faut de nouveau pratiquer une boutonnière sous le menton. Pour faciliter l'action du trocart, on commence par inciser la peau avec le bistouri dans l'étendue d'un centimètre ; puis le trocart droit porté dans l'ouverture audessous de la symphyse vient sortir par le milieu de la base de la langue au-devant de l'épiglotte. Le fil de platine passé dans ce trajet est recourbé dans la bouche, et l'on en fait ressortir l'extrémité par la canule du trocart qu'on a poussé cette fois directement de bas en haut derrière la symphyse. De cette façon on place une première anse galvanocaustique, dont les bouts sortent au-dessous du menton et qui divise la langue en deux moitiés latérales. Puis on pratique la section transversale postérieure et la section horizontale comme nous l'avons indiqué plus haut.

Une tumeur de la langue n'occupant qu'une partie de l'un des bords exige quatre sections, se pratiquant toutes par l'orifice de la bouche, l'une transversale postérieure, l'autre transversale antérieure, la troisième longitudinale, la dernière horizontale. On détache ainsi un fragment cubique de la langue et l'on est à même d'enlever exactement tout le mal. Cette procédure paraîtra peutêtre compliquée et il serait possible après une section

transversale postérieure de soulever la tumeur et de l'emporter avec une seconde application de l'anse. Mais il faut se rappeler que le fil de platine, de quelque façon qu'on l'applique, se met toujours en ligne droite par le fait de la constriction et l'on risque ainsi de laisser subsister quelque prolongement du néoplasme.

Dans toute opération galvanocaustique sur la langue, il faut empêcher, par l'interposition d'un linge, le contact du porte-ligature avec les lèvres, car les canules s'échauffent toujours vers la fin de la section et produisent dé petites escarres très-superficielles, mais assez douloureuses, tandis que la plaie principale reste tout à fait indolore. Immédiatement après l'opération, il convient d'imprégner les escarres avec de l'alcool phéniqué concentré, et pendant les premiers jours il faut répéter ces applications pour éviter la putréfaction des parties modifiées, qui ne manque pas de se produire dans un milieu humide et qui cause d'une part des accidents septicohémiques et d'autre part des hémorrhagies secondaires. Au bout de 5 à 6 jours, l'élimination des escarres est faite, et la plaie couverte de bourgeons exige seulement l'emploi fréquent de gargarismes désinfectants pour se cicatriser rapidement.

Rectum. — A l'extrémité inférieure du rectum deux affections donnent surtout lieu à l'application de la galvanocaustie: les hémorrhoïdes et le cancer épithélial.

Pour les premières, on saisit successivement les principaux boutons avec une pince fenêtrée et l'on glisse l'anse de platine sur le pédicule. Il en résulte une série do petites escarres au pourtour ou dans l'anus, qui

réclament pour tout pansement une compresse fraîche pendant les premières heures et plus tard quelques lotions désinfectantes.

Les cancroïdes du rectum occupent tantôt tout le pourtour du tube intestinal, ou seulement une bande d'une certaine largeur. Dans ce dernier cas, il faut quatre sections : deux longitudinales de chaque côté de la production morbide, une transversale supérieure et une quatrième horizontale pour détacher la masse de sa base. Pour les sections longitudinales on enfonce le trocart sur le pourtour de l'anus en dehors et au-dessous de la production morbide et on le fait sortir dans le rectum un peu au-dessus de celle-ci en le recevant sur l'index de la main gauche.

Le fil de platine passé à travers la canule est ramené hors de l'anus. Les deux sections longitudinales débrident cet orifice et facilitent la manœuvre ultérieure. L'instrument le plus commode pour placer le fil pour la section transversale supérieure est une aiguille à anévrysme, courbée à angle droit sur un manche fixe. Si ces trois sections sont suffisamment profondes, il est facile de soulever la masse avec des pinces deMusseux et de serrer l'anse galvanocaustique autour de sa base.

J'ai extirpé par un procédé analogue la cloison rectovaginale entière, y compris le périnée, au moyen de deux sections longitudinales et d'une section transversale supérieure (voy. Obs. 19).

L'extirpation circulaire de l'extrémité inférieure du rectum, que je n'ai pas encore pratiquée avec la galvanocaustie, nécessiterait deux ou trois sections longitudi-

nales à travers les parties malades pour les diviser en autant de bandes qu'on enlèverait ensuite isolément par une nouvelle application de l'anse. Mais il me semblerait plus simple de disséquer circulairement le rectum avec le bistouri, en liant les vaisseaux divisés au fur et à mesure, ce qui se fait facilement, et de réserver la galvanocaustie pour la section transversale supérieure, partie scabreuse de l'opération, puisque les artères coupées se rétractent et sont difficiles à atteindre.

Matrice. — Les opérations galvanocaustiques qu'on pratique sur la matrice sont les amputations du col hypertrophié ou dégénéré etles extirpations de tumeurs fibreuses volumineuses.

L'amputation du col est très-simple, puisque le plus souvent on peut le saisir avec des pinces à griffes et l'attirer assez près de la vulve pour se servir du porteligature droit. L'anse, préparée d'avance, est introduite par-dessus la pince et serrée à l'endroit voulu. Pour l'empêcher de glisser pendant la constriction et de descendre trop bas, il est bon de traverser le col en avant de l'anse avec une aiguille courbe ou le poinçon d'un trocart. Pour cette opération, la galvanocaustie présente de grands avantages sur l'écraseur linéaire, qui se rompt quelquefois au milieu de l'opération, vu la résistance du tissu utérin. Cet accident m'est arrivé. D'autres fois on a vu la chaîne de l'écraseur attirer les tissus voisins et ouvrir la vessie ou le cul-de-sac péritonéal postérieur. Rien de pareil n'est à craindre avec l'anse galvanocaustique , si elle n'est pas appliquée d'emblée trop haut. D'ordinaire il ne survient

même pas de fièvre si l'on a soin d'irriguer convenablement le vagin.

Les extirpations de polypes fibreux s'exécutent d'une manière analogue. La tumeur attirée aussi bas que possible, on glisse l'anse par-dessus la tumeur et l'on sectionne le pédicule en quelques minutes sans perte de sang. Par contre, l'escarre qui reste dans la cavité de la matrice exige l'emploi d'injections intra-utérines désinfectantes pour éviter la résorption des sécrétions purulentes et septiques qui s'y forment.

La galvanocaustie pourrait également servir à l'amputation du corps de la matrice après la gastrotomie. Le péritoine ouvert avec le bistouri, on passe de chaque côté le fil de platine à travers les ligaments larges, pour les diviser. Puis l'anse galvanocaustique est jetée autour du corps de la matrice vers son union avec le col.

Polypes pharyngiens et naso -pharyngiens. — Ces tumeurs peuvent être enlevées avec succès par la galvanocaustie tant que la narine correspondante permet le passage d'une sonde et que le polype n'envoie pas de prolongements dans les sinus voisins. Voici comment j'ai procédé dans l'une de mes opérations : au moyen d'i^me sonde de Belloc, je passe un fort fil de soie dans la narine que je fais ressortir par la bouche. Ce lien me sert à entraîner d'arrière en avant les deux extrémités du fil de platine, dont les chefs sortent alors de la narine, tandis que l'anse étalée se trouve au fond de la bouche. Avec les doigts on la fait passer derrière le polype et remonter jusqu'à la base du crâne. Il reste alors à enfiler le fil de platine dans le porte-ligature

droit qu'on pousse jusque sur la production morbide. Si la narine n'a pas été dilatée par la production morbide, il faut qu'elle le soit par l'éponge préparée ou par une incision. Le pédicule une fois divisé par le courant électrique, on retire le polype par la bouche. S'il restait un petit moignon de pédicule, on pourrait le ruginer avec le couteau galvano caustique incandescent.

L'opération ainsi pratiquée présente certainement plus de garanties contre la récidive que l'excision, l'arrachement ou la ligature simple; elle est infiniment moins grave et plus facile que les résections préliminaires ou temporaires sur le squelette de la face. Ces dernières doivent être réservées pour des polypes à prolongements multiples ou les productions polypeuses de nature maligne.

Amputations de membres. — Les amputations de membres par la galvano caustie n'ont été pratiquées, à ma connaissance, que par Sédillot à Strasbourg. Nélaton avait bien commencé une amputation de cuisse avec le couteau de Séré (thèse de Duplomb, loc. cit., p. 24), mais il dut l'interrompre pour cause d'hémorrhagie. Le couteau galvano caustique peut servir tout au plus à la division de la peau, mais on fait mieux de s'en passer. Les autres parties molles doivent toujours être sectionnées avec l'anse de platine.

S'il s'agit d'une portion de membre à un seul os, voici comment on procédera : on commence par diviser la peau au point voulu avec l'anse galvanocaustique, puis on la fait rétracter par un aide, en aidant à cette rétraction par quelques attouchements avec le fil rougi, sur les points qui résistent. Quand on a une manchette

suffisante, on réapplique l'anse sur les muscles, en ayant soin de mettre l'embout d'ivoire du porte-ligature sur un point éloigné de l'artère principale. Finalement on fait rétracter les chairs et l'on divise l'os avec la scie. La moelle devra encore être cautérisée par quelques attouchements avec le fil rougi.

Pour les portions de membre à deux os, on préparera la manchette comme précédemment, mais ensuite il sera utile, d'après le conseil de Jaxa {loc. cit.) y de traverser l'espace interosseux avec un trocart, pour diviser séparément les chairs autour de chaque os.

A la rigueur on pourrait même pratiquer des amputations à lambeaux, en circonscrivant préalablement les lambeaux avec le couteau galvano caustique, sauf à diviser les chairs avec l'anse passée au moyen du trocart.

Du reste, je le répète, les indications pour ces amputations galvanocaustiques n'existent que dans des cas exceptionnels.