DES INSTRUMENTS GALVANOCAUSTIQUES PROPREMENT DITS

Les principaux instruments en usage sont : Vanse de platine, le couteau galvanocaustique , le cautère en bec df oiseau et le g alvano cautère ou cautère de porcelaine. On peut d'ailleurs varier à l'infini leur disposition. Les deux premiers surtout sont d'un usage fréquent et les chirurgiens sont divisés sur l'importance qu'on doit leur accorder. Les uns donnent la préférence au couteau galvanocaustique et reprochent à l'anse de platine d'être d'un emploi peu sûr, en donnant lieu à des hémorrhagies. Les autres, et je me range de leur avis, retournent cette dernière accusation contre le couteau et préfèrent l'anse de platine. J'irai même jusqu'à dire que c'est l'instrument galvanocaustique par excellence, à condition que son emploi soit combiné avec celui d'un bon serre-nœud et d'un modérateur. Or, jusqu'à présent on ne possédait pas d'appareil de ce genre.

L'anse de platine s'apphque à froid, et quand ensuite on y fait passer le courant, elle s'échauffe et coupe; tandis que le galvano cautère et le couteau galvanocaustique ont le défaut commun de perdre leur chaleur et par conséquent leur action aussitôt qu'ils sont plongés dans les tissus. Cependant, comme leur emploi peut présenter de l'utilité dans quelques circonstances exceptionnelles, j'en donnerai une courte description.

LE GALVANOCAUTERE.

Le galvanocautère de Middeldorpf^ imitation d'un instrument employé par Marshall, est composé d'une cupule de porcelaine, qui s'échauffe par l'entremise d'un fil de platine l'entourant en spirale. Il faut toujours une demi-minute au moins pour que la chaleur du fil se communique à la porcelaine de façon à la porter au rouge, et à peine a-t-on touché la partie malade que la chaleur est perdue; quand on force le courant, il arrive fort souvent que le fil se brûle ou que la porcelaine éclate et alors l'instrument est tout à fait hors de service. Il ne faut donc pas demander à la méthode galvano caustique ce qu'elle ne peut donner, et quand on veut appHquer un bouton de feu, il est plus simple et en même temps plus siir de se servir d'un fer chauffé à la braise.

Pour éviter la fusion du fil et la rupture de la porcelaine, Broca a construit son galvanocautère avec une lame de platine recourbée en olive; cet instrument a toujours l'inconvénient de perdre immédiatement sa chaleur au contact des tissus.

LE COUTEAU GALVANOCAUSTIQUE.

Le couteau galvanocaustique se compose généralement d'un ruban de platine, d'un millimètre de largeur, recourbé sur le tranchant en ellipse ou en angle aigu\

1. On peut improviser vin couteau galvanocaustique en façonnant l'anse de platine montée sur le serre-nœud en forme d'U très-allongé. Un fil de 1 millimètre de diamètre ainsi plié et chauffé au rouge présente assez de rigidité pour remplacer parfaitement le couteau Middeldorpf.

Chauffé à blanc, il pénètre dans les tissus comme le meilleur bistouri, en produisant une escarre à peu près nulle, si bien que des artères, même très-petites, divisées de cette façon, donnent du sang à plein canal. C'est ce qui a fait dire à Nélaton (Thèse de Duplomb, p. 25) que c'était un couteau hémorrhagique.

De Séré a donné une explication très -plausible de ce phénomène, en admettant que les liquides à l'état sphéroïdal formaient une couche isolante sur le platine chauffé à blanc. 11 a adjoint à son instrument une échelle graduée de platine qui permet, dit-il, de faire descendre à volonté la température du couteau à 600° et à la rendre ainsi hémostatique.

Malheureusement Duplomb {loc. cit.), tout en mentionnant ce mécanisme d'après de Séré, n'en donne aucune description.

En admettant même qu'à 600% c'est-à-dire au rouge sombre, le couteau soit pleinement hémostatique, il aurait l'inconvénient de diviser très-imparfaitement les tissus à cette température.

Voici donc le dilemme auquel expose son emploi : Vous avez, ou un instrument qui coupe très-bien mais qui ne cautérise pas, ou qui cautérise et arrête le sang mais coupe mal, parce qu'il perd sa chaleur au contact des tissus.

Malgré l'avis contraire de beaucoup de chirurgiens, je dirai donc que le couteau galvanocaustique ne doit servir qu'à quelques usages accessoires, comme de diviser la peau ou de détacher les parties molles d'un os pour faciliter la pédiculisation d'une tumeur. On

peut aussi en user comme d'un cautère et l'appliquer à plat sur un point saignant.

Je sais bien que M. VerneuiP s'en est servi récemment pour faire plusieurs trachéotomies, qu'il a pu achever en général sans perte de sang; mais on sait qu'on les pratique quelquefois à sec même avec le bistouri. Voltolini% en l'imitant, a vu survenir une hémorrhagie veineuse assez forte qui ne s'est arrêtée qu'après l'ouverture de la trachée.

LE CAUTÈRE EN BEC d' OISEAU.

Le cautère en bec d'oiseau est un fil de platine courbé en V plus ou moins aigu et monté sur un manche. Il peut servir à cautériser une fistule ou à perforer en divers sens quelque tumeur érectile.

Middeldorpf, en montant cet instrument sur un manche long et recourbé, s'en est servi pour perforer un rétrécissement de l'urèthre.

l'anse coupante ou la ligature galvanocaustique.

Uanse coupante, avons-nous dit, est l'instrument galvanocaustique par excellence, à condition d'être bien employée. Mais il s'agit de s'entendre sur la manière de s'en servir.

Quand on traverse une fistule ou une tumeur érectile avec un fil de platine et qu'on y applique le courant,

1. Communication à l'Académie de médecine, séance du 23 avril 1872, et De la Trachéotomie par le g alvano cautère , par Em, Bourdon, in ArcJtives générales de médecine. Janvier 1873.

2. Berliner Idinificlie Wochenschrift , 1872, n° 41, page 489. Voltolini, Tracheolomie mittelst Galvanocansiil-.

on applique un séton galvanocaustique et non pas l'anse coupante. C'est ainsi que Marshall a guéri sa fistule salivaire, lors de sa première opération galvanocaustique. Nélaton a traité de même un angiome et j'ai vu une opération analogue de M. Sédillot; mais il est à remarquer que si le milieu du fil plonge dans un liquide, comme c'est le cas dans les tumeurs érectiles, il ne s'échauffe pas suffisamment et l'on ne cautérise que les points d'entrée et de sortie et non pas le centre de la tumeur.

D'un autre côté, lorsqu'on entoure une tumeur d'une anse de fil lâche et qu'on la divise en attirant cette anse à soi, à la façon dont on coupe un morceau de savon avec un fil de fer, on applique bien l'anse coupante, mais d'une façon vicieuse. Car, si le courant est un peu intense, le fil coupe comme un rasoir et ne cautérise pas.

L'anse coupante doit toujours étreindre le pédicule de la tumeur et le diviser en se rétrécissant et non pas en glissant en masse. Pour éviter toute équivoque, on fera donc mieux de l'appeler ligature galvanocaustique.

Cette ligature exige un porte-ligature et un serrenœud.

Une première question à résoudre, c'est l'épaisseur du fil à employer. S'il est trop fin, il suffit d'une pile moins intense pour le faire rougir, mais il coupe trop vite et l'on risque des hémorrhagies, sans compter que souvent le fil fond et se déchire au milieu de l'opération. Je me sers hahituefiement d'un fil de 1 milhmètre d'épaisseur, comme MM. Sédillot et Broca. Quand cependant il s'agit d'une tumeur très-difficile à attein-

dre^ j'emploie un fil de 7 à 8 dixièmes de millimètre (chiffre de Middeldorpf), parce qu'il est plus flexible et par conséquent plus facile à appliquer'.

Les extrémités du fil traversent deux canules parallèles en métal (A A, pi. III), très-rapprochées, mais isolées l'une de l'autre par une lamelle d'os non conductrice et terminées par un embout en ivoire (B). C'est contre cet embout que l'anse de platine (C) vient couper la tumeur qu'elle enlace. On peut d'ailleurs faire varier, selon les besoins, la longueur et la forme de ces canules conductrices qui constituent le porteligature; il suffît qu'elles soient en cuivre et d'une certaine épaisseur pour qu'elles ne s'échauffent pas. La chaleur ne se manifeste que dans la portion de fil qui déborde les canules.

Un autre point à considérer, c'est que l'anse soit régulièrement arrondie et ne forme pas de coude. Toute inflexion brusque augmente la résistance au passage du courant et y donne lieu par conséquent à une élévation de température plus considérable que dans le reste du fil. Si de plus ce coude s'écarte du pédicule de la tumeur, il s'échauffe d'autant plus et il y a là un trèsgrand risque de fusion. Je suis persuadé que c'est ainsi et non par l'intensité trop forte de la pile que se produisent les ruptures du fd si désagréables pour l'opérateur.

1. J'our que les fils soient très-flexibles, il faut qu'ils soient composés d'un métal très-pur. De plus, il est utile de les recuire, en les chauffant au roii^e et en les trompant dans l'eau.

Pour appliquer le fil de platine autour du pédicule et rétrécir l'anse au fur et à mesure de la section, il faut un serre-nœud.