De la gangrène

Quelques observations de gangrène , qu’un de mes derniers ser\ ires quadrimcslriels A l'hôpital m’a fournies, ont éveillé, chez moi, le souvenir d'une infinité de faits dont j’ai été témoin autrefois. J’ai cherché alors A les rapprocher, A les comparer les uns avec les autres, afin de leur assigner une place convenable dans le corps de doctrine médicale. Un pareil travail m’a semblé devoir présenter quelque intérêt pour les vrais médecins , et c’est ce qui m'a engagé à l’offrir A notre Société, comme un témoignage de mon dévouement pour elle.

Si, avec quelques modernes, j’avais vu la gangrène dans la mort des parties molles, je n aurais jamais songé à en parler, n’ayant qu’à répéter ce qu’ont dit des chirurgiens très- adroits , sur le moyen A préférer pour séparer du reste du corps une portion qui lui est devenue étrangère et nuisible ; car c’est toute la thérapeutique que fournit cette manière de considérer la gangrène.

D’autres , et je suis de ce nombre , reconnaissent , dans l’état gangréneux , un travaille la vie qui s’oppose plus ou moins énergiquement à Faction d’un agent délétère ; travail qui se termine parla mort des parties malades , en sauvant quelquëfois celles qui sont placées au-dessous ou à côté. Différant de ceux qui n’étudient que le cadavre , nous observons les périodes par lesquelles passe la partie vivante avant d’arriver à la mortification ; ce qui nous conduit naturellement à la recherche des causes qui amènent et entretiennent un pareil désordre.

Des gens qui veulent expliquer les actes cachés de la nature en les rapprochant des phénomènes physiques que nos sens peuvent apprécier, ont imaginé de représenter la gangrène par la fermentation putride. Ce qui prouve qu’ils avaient négligemment observé l’une et ignoré l’autre. La décomposition gangréneuse a des caractères qui lui sont propres et qui empêchent de la confondre avec toute autre. La marche rapide de la destruction , la nature des escarres , l’odeur spéciale qu’exhale la partie , annoncent assez que le travail est activé par un agent vital , et que les matériaux ne sont pas encore livrés à l’action des lois physiques. Enfin , dans la fermentation putride , on peut calculer d’avance et avec assez de précision sa marche et ses résultats , quand on connaît la qualité des matières et la quantité d’eau et de calorique ; rien n’est à prévoir sur les progrès et l’issue d’une décomposition gangréneuse.

Dans notre manière d’envisager cette maladie, nous exclurons les effets des agents mécaniques et chimiques qui peuvent anéantir la vie avec l’organisation, soit ins-

tantanément, comme dans les chocs violents, ou peu à peu par les ligatures, ainsi que par la pétrification des vaisseaux sanguins. C’est donc de la gangrène que quelques-uns ont appelée spontanée que nous parlerons , et nous tâcherons de montrer que cette dénomination prétentieuse et anti-philosophique déguise mal l’ignorance de ceux qui l'ont adoptée.

Aussi, nous répétons que la gangrène est , pour nous, la manifestation d'un travail pathologique (pii s’exerce sur des parties molles successivement mortifiées , et par couches (sous forme d’escarres), ou réduites rapidement en putrilagc : dans tous les cas, la Nie ne s’éteint que peu à peu.

Ces observateurs de tous les temps se réunissent pour reconnaître une cause matérielle, humorale et délétère qui occasionne ce désordre. Cette cause se produit-elle inopinément , ou vient-elle à la suite et à l’occasion de certaines affections ? La gangrène peut-elle servir de moyen d'étude pour mieux connaître la marche , les progrès, l'issue et la nature de l’affection principale; en un mot, le diagnostic, le pronostic et le traitement de celle-ci seront -ils éclairés par la gangrène? Ces questions, je me les suis faites, et voici comment j’y réponds après une longue expérience.

Plus j’ai médité sur le meilleur moven de reconnaître

une maladie , et plus je me suis convaincu qu’il ne fallait pas l’étudier dans quelques cas particuliers , que leur rareté rend parfois fort curieux sans leur donner aucune utilité ; et que c’est dans les épidémies que le médecin doit aller puiser son instruction. Là de nombreuses ob-

servations sont placées à côté les unes des autres; on tâche* après les avoir considérées séparément, de les réunir par la synthèse et d’en former, pour ainsi dire , une seule maladie générale. Les circonstances dans lesquelles j’ai été placé dès le commencement de ma carrière médicale , m’ont facilité ce genre d’études pour un grand nombre d’affections , et en particulier pour la gangrène. Et si , au lieu de copier ce que d’autres ont écrit , je dis ce que j’ai vu , on comprendra les motifs qui m’ont déterminé à vérifier l’expérience d’autrui par la mienne.

Les années 1788 et 1789 furent remarquables par d’excessives intempéries. Une colonne de grêle, partie des montagnes de l’Ariège et aboutissant au Pas-de-Calais, ravagea une portion de la France, le 13 et le 14 juillet 1788. On se souviendra long -temps de l’hiver de 89. L’année 1790 offrit une grande humidité pendant tout son cours ; le froid fut modéré en hiver, la chaleur peu marquée en été.

Vers la fin de cette saison, il parut, à Montpellier, une maladie , que je pus d’autant mieux observer, que j’étais alors médecin de la Charité (Miséricorde) , dans les deux sixains les plus populeux de la ville. C’était une fièvre catarrhale , rémittente , putride , qui revêtait facilement le caractère malin. Quelques hommes , ceux-là surtout qui étaient affaiblis par le travail et encore mieux par les excès de table ou de jouissances vénériennes , furent atteints de bubons gangréneux parotidiens , axillaires et principalement inguinaux ; trois sujets eurent la peau du scrotum mortifiée. Je me souvins alors de la IVe Constitution épidémique d’HiPPOCRATE , que je relus

attentivement , et dans laquelle je retrouvai bien des rapports avec la nôtre. La mortification attaquait plutôt le bas du corps , comme les cuisses et les jambes , lorsque les vésicatoires y avaient été posés. Deux fois je vis la peau de la verge et du scrotum entièrement détruite.

La petite-vérole régnait dans le même temps, et elle fit un nombre prodigieux de victimes. C’était la première épidémie variolique à laquelle j’assistais , et , depuis lors , c’est-à-dire depuis plus de cinquante ans, je n’ai rien vu qui ressemblât à cette maladie et à sa \irulence. La petite-vérole, le plus souvent confluente, compliquait constamment la fièvre régnante, en s’y adjoignant. Une éruption pourprée accompagnait celle de la variole et demeurait dans l'intervalle des boutons. Ceux-ci , après avoir péniblement passé par la période de suppuration , devenaient brunâtres, et la gangrène, précurseur de la mort, s’offrait avec tous ses caractères. Plus de quatre cents enfants périrent dans l’espace de deux mois.

Depuis cette époque , j’avais fréquemment rencontré la gangrène sur la place des vésicatoires , ou sur les fesses de certains malades qui offraient aussi de semblables escarres aux épaules. Ne partageant pas l’opinion de ceux qui les attribuaient à la position du malade dans son lit et à la compression des parties, je cherchais à me rendre compte des causes de cette gangrène que l’on appelait à decubitu , et que je répugnais à regarder comme l’effet d’un agent mécanique , quand je fus éclairé par l'apparition de faits fort extraordinaires.

L’année 1793 et les deux suivantes furent remarquables par les fléaux de toute espèce qui fondirent sur

la France , et qui l’auraient infailliblement anéantie si une nation pouvait périr tout -à -coup. La gangrène politique qui dévorait l’intérieur du pays se fit sentir à sa manière dans les armées. Celles-ci, formées à la hâte des débris des anciens régiments et de cette masse d’hommes que les agents de la réquisition pourchassaient vers les frontières , offraient tous les éléments propres à produire une épidémie terrible. Aussi régna- t- elle d’une manière si effroyable , que les médecins qui , comme moi , étaient présents à ces scènes , doutent maintenant de leur réalité. J’ai besoin , pour mon compte , afin de rassurer ma mémoire, de me rappeler que le cimetière du seul hôpital des Jacobins à Bayonne recèle plus de 6,000 cadavres de soldats de l’armée des Pyrénées-occidentales. Après avoir créé et soigné plusieurs hôpitaux de cette armée , et dirigé le service de santé en qualité de médecin en chef de l’ambulance dans la pénible et glorieuse campagne de 1794, j’obtins d’aller rétablir ma santé , ruinée par tant de fatigues ; et ce fut à Sordes , dont l’hôpital contenait plus de 500 malades , que je vins me reposer. Ce village, placé entre les deux gaves d’Oléron et de Pau , avait pour hôpital un très - grand bâtiment , autrefois couvent de Bénédictins , bâti sur une terrasse dont un des gaves baignait le pied. Cette circonstance entretenait constamment dans la maison une température humide , qui introduisait dans toutes les maladies une modification particulière. Aussi , quoique placés en troisième ligne et ne devant recevoir que des convalescents , nos salles étaient encombrées de maladies aiguës ou redevenues telles. A la fin de 1793 , j’avais vu dans ce

même hôpital beaucoup de rémittentes muqueuses , dans le traitement desquelles l’émétique au début , les toniques dans le milieu, les cordiaux et les vésicatoires à la lin réussissaient bien. Maintenant, quinze mois après , la fièvre catarrhale , presque continue , s'accompagnait d'excitation nerveuse , plus marquée à la colonne vertébrale , de délire , de convulsions , et se terminait promptement. Elle exigeait de petites saignées répétées , les bains tièdes , les topiques émollients , et surtout le camphre. J insistais principalement sur ce remède , lorsque je m’aperçus que l'amélioration des malades s’annonçait par une espèce de fureur érotique qui les portait à se masturber sans cesse. Malgré ce fâcheux contre-temps , plusieurs arrivèrent A la convalescence, qui marcha avec une rapidité étonnante. H assuré sur leur état , je leur accordais facilement la sortie ; quand le lendemain , à ma visite du matin , au lieu de les voir habillés et prêts à quitter l’hôpital , je rencontrais un mourant ou un cadavre sur le lit. De semblables catastrophes se renouvelant journellement , mon attention et ma sollicitude s’éveillèrent. Je lis d'abord l’ouverture minutieuse des cadavres, et je vis qu'une décomposition gangréneuse , sensible à la base du nez , se propageait à travers l’ethmoïde jusqu'au cerveau. La mort suivait, sans doute, instantanément le contact du mal avec cet organe. Je cher¬

chai alors à me rendre raison de la cause de cette singulière et effrayante maladie , dont je ne connaissais que deux exemples dans les auteurs , tandis (pie je possédais déjà plus de vingt observations. Tous ceux qui me les fournissaient avaient fait excès des jouissances vénériennes

autrefois , ou de la masturbation pendant leur maladie. Bientôt j’appris à reconnaître les premiers commencements ou l’invasion de cet état si rapidement mortel. L’appétit pour les aliments était incroyable , rien ne pouvait satisfaire le sujet , qui , d’ailleurs gai et dispos , me harcelait pour lui permettre sa sortie de l’hôpital. Ses yeux prenaient un éclat extraordinaire, et l’on apercevait la base du nez entourée d’une ligne de couleur rose tendre , disparaissant dans la nuit qui précédait la mort. Le pouls, fréquent et rénitent, en apparence, au commencement , s’affaissait et s’éteignait bientôt sous les doigts explorateurs. Instruit de l’annonce du danger, irrémédiable quand il . était arrivé , je le prévins par les moyens suivants : le malade était privé d’aliments malgré ses réclamations ; on le nourrissait avec du bouillon , du chocolat et du vin ; le quinquina était administré à haute dose. Je ne perdis plus dès-lors aucun de ces malades , dont onze avaient succombé rapidement (1).

L’année 1809 me fournit l’occasion d’ajouter encore à mes observations sur ce sujet.

Une maladie grave et qui s’accompagnait de quelques symptômes pestilentiels , existait à l’hôpital militaire de Toulon , d’où elle commençait à se communiquer en ville à des personnes qui fréquentaient l’hôpital. La marine était aussi menacée , et la position du port deve-

(1) M. Victor Bally, actuellement un des médecins les plus distingués des hôpitaux de Paris, à qui je fis partde mes observations , en profita dans la thèse qu’il présenta à notre Ecole , en 1797.

( Il )

nait d'autant plus périlleuse qu'une escadre russe s'y trouvait réunie à la notre. Le Gouvernement s’alarma , et le ministre de la guerre me donna , dans ce moment , une preuve bien honorable de sa confiance, en m'ordonnant d'aller en toute hâte sur les lieux , reconnaître le mal et indiquer les mesures à prendre pour l'arrêter.

Dans le mois de janvier 1809, on avait entassé, dans les casemates du fort Lamalgue, un très-grand nombre de conscrits réfractaires. Bientôt il se manifesta chez ces prisonniers une fièvre de mauvais caractère , dont les progrès furent si rapides que dans peu de jours l'hôpital militaire fut encombré. La maladie se communiqua , par la voie de la contagion , aux employés de la maison , puis aux habitants de la ville; elle pénétra enfin dans l'hôpital delà marine. J’arrivai dans le mois de février, lorsqu'on mettait en délibération si , conformément aux instructions du Gouvernement , on établirait un cordon sanitaire autour de Toulon et un hôpital - lazaret dans une des îles d’Hyères.

Je conçus les craintes de l'autorité lorsque j’eus visité les malades. Ils offraient, tous, dès le début, les symptômes de la fièvre ardente : légers refroidissements suivis de chaleur âcre à la peau, peu de soif, délire, prostration des forces , éruption cutanée générale d’un rouge foncé , excrétions de tout genre suspendues; pouls petit , filiforme ; quelques épistaxis ; la chaleur de la peau diminuant , une partie de l'éruption devenait plus foncée et se changeait en larges escarres gangréneuses superficielles. La mort terminait ces scènes effrayantes le sixième jour ; quelques malades périrent le troisième ; peu étaient

général des sujets , la marche rapide du mal , les plaques charbonneuses , la contagion bien marquée , donnaient à cette maladie la forme pestilentielle , et justifiaient la terreur qu’elle inspirait.

L’accord amical qui s’établit de suite entre le médecin en chef de l’hôpital et moi , me permit d’agir en toute liberté dans les salles que l’on me confia. Je pus aussi ordonner dans le fort Lamalgue , et c’est là où je commençai à opérer. Les casemates furent scrupuleusement nettoyées , la propreté y était entretenue par le balayage répété et les fumigations guytoniennes. Les prisonniers, obligés de se laver la figure et les mains deux fois par jour, restaient à plusieurs reprises une grande partie de la journée à se promener sur les plateformes ; on leur fit changer fréquemment de linge. Pour exécuter ces mesures , il fallut y contraindre ces malheureux jeunes gens , qui , introduits dans la prison , s’accroupissaient de suite sur la paille , d’où ils ne bougeaient plus ; d’ailleurs le froid très-vif 2° — - 0 (R.) les retenait au-dedans.

Quant à l’hôpital , d’anciennes ventouses bouchées depuis des années furent rouvertes ; je fis emmagasiner les fermetures des fenêtres , pour être bien sûr qu’on tiendrait celles-ci ouvertes ; des toiles cachèrent les couvertures de laine ; on ne laissa répandre aucune espèce de liquide sur le pavé continuellement sablé et tenu trèssec. Ces moyens d’hygiène donnèrent bien vite des résultats heureux ; le nombre des entrants à l’hôpital diminua après quelques jours , ceux qui étaient reçus se guérissaient plus tôt , et les secours de la médecine devinrent

faciles et plus assurés. Le caractère contagieux cessa totaleinent , et j'eus la satisfaction d’avoir combattu, dans le Conseil de santé, rétablissement du cordon et du lazaret.

Ces mesures salutaires , que j’avais si heureusement établies dans mon hôpital depuis neuf ans, m’avaient été apprises à l’armée , dans des circonstances qu’il sera utile de rappeler, afin de faire partager aux autres l'instruction que je reçus par l'effet du hasard.

L’hôpital de Sordes , dont j 'ai déjà parlé , off rait , dans toute la longueur de sa façade , trois vastes salles : l'une dans le bas , la seconde au-dessus , la troisième sous les toits. Les moines qui habitaient dans la journée le rezde-chaussée , l'avaient fait parqueter et lambrisser ; les fenêtres et les portes fermaient hermétiquement ; il en était à peu près de même du premier étage , où manquait cependant le parquet ; quant au haut , c'était un vrai galetas, il ne restait que des fragments de fermetures aux fenêtres , et les toits étaient percés à jour dans plusieurs points. C'était là cependant où j’étais obligé de faire coucher mes malades quand les deux autres salles n'en pouvaient plus contenir. Lorsque les habitants de ces dernières étaient chaudement logés durant l’hiver de 93 à 9 4, leurs camarades supportaient dans le galetas un froid de 10° — 0 ( R. ) , et je trouvais fréquemment à la visite du matin les lits recouverts d’une couche de m ige. Eh bien ! dans cette salle supérieure , les maladies étaient plus faciles à traiter et à guérir , la pourriture d'hôpital s’y arrêtait bientôt , et le mouvement de l'hôpital donnait constamment sur six morts, trois pour le rez-de-chaussée , deux pour le premier étage et un pour le galetas.

Cette expérience en grand me frappa vivement, et j’attendais une occasion pour en profiter; elle se présenta en 1800 , lorsque , en ma qualité de professeur de clinique , je devins médecin en chef de tout l’hôpital Saint- Eloi. Dès-lors , je n’eus d’autre idée que celle de changer la disposition matérielle des salles, et après quelques années j’obtins ce que je désirais tant. Les rideaux des lits disparurent , les cheminées des salles furent effacées , sans être remplacées par des poêles encore pires ; aux briques du pavé succédèrent de larges dalles que l’on n’arrosa ni ne lava plus ; pour éviter cette nécessité , j’accoutumai les malades et les servants à ne rien répandre sur le pavé qui était fréquemment sablé ; des ventouses furent pratiquées sous les lits , et les croisées , autrefois garnies en petits verres encadrés avec du plomb , reçurent des vitres et demeurèrent ouvertes presque tout le jour. Enfin , chaque lit fut pourvu d’un crachoir, et sa couverture de laine défendue par un drap neuf de toile qui servit de courte-pointe.

Ces précautions hygiéniques , qui avaient pour but d’empêcher la chaleur et l ‘humidité , eurent les meilleurs résultats pour mes malades et pour la réputation de l’hôpital, qui fut offert, en 1807, comme modèle dans le rapport du comte Chaban, inspecteur des hôpitaux militaires. Si de loin en loin la gangrène reparut dans mon hôpital , elle fut de courte durée , se guérit facilement et servit à mes études.

Les accidents gangréneux ne se manifestent pas également dans toutes les constitutions médicales. Je ne les ai jamais vus dans V inflammatoire ; on les trouve rarement

dans la bilieuse , quelquefois dans la putride, mais fréquemment dans la muqueuse. — Serait-ce à cause de 1 élément nerveux qui s’associe si facilement avec les fièvres pituiteuses? Je serais assez disposé à le penser. Aux éléments muqueux et nerveux, il faut encore joindre celui que nous appelons catarrhal , et qui résulte des changements considérables et répétés dans la température de l’air. Par ce mouvement fluxionnaire , l'humeur y cause de la gangrène , est transportée sur des parties éloignées , et cela avec tant de rapidité que j’ai vu souvent la gangrène paraître subitement et mortifier après deux ou trois heures de durée. Quelquefois le transport de l'humeur délétère s'opère de dehors au-dedans, et frappe de mort la partie qu’elle atteint. Que de prétendues méningites ont été occasionnées par de pareilles métastases ! C'est ce qui a lieu fréquemment dans les érysipèles de la tête, quand, par une médecine nulle ou inconsidérée , on a laissé s'opérer un changement semblable. Ce que nous venons de dire de la tète peut s’appliquer à la poitrine et au bas-ventre. On voit ainsi les indications et le mode d’agir des vésicatoires dans les fluxions de poitrine tendant aux cacoëthes de Baillou , et dans les fièvres putrides nerveuses qui s’accompagnent de plaques gangréneuses de la muqueuse intestinale. Nous venons d’énoncer un principe qui nous a servi souvent dans la pratique , quand un traitement raisonné a appelé au-dehors et sur un lieu d’élection une cause humorale dont nous avions lieu de soupçonner l’existence à l’intérieur et la nature. L’état le plus alarmant se dissipait presque tout-à-coup par l'apparition de la gangrène