OBSERVATION PREMIÈRE

Choléra infantile et athrepsie

Due à l'obligeance de M. le D' Bousquet, chef de clinique à la Faculté

M. P.., âgée de 3 mois.

Entre à l'hôpital en août 1906 pour vomissements et diarrhée verte,

Antécédents héréditaires. — Néant.

Antécédents personnels. — Nourrie au sein. Aucune réglementalion alimentaire. Pas de maladies.

Maladie actuelle. — Depuis trois Jours, vomit sans cesse du lait callé, ne peut dormir. À eu de légères convulsions. Selles verdàtres et liquides, presque conlinuelles. Pousse de pets cris plamtls.

Examen objectif. — Ventre ballonné, hors de proportion avec le corps.

Température, 36°6.

Avant que l'on ait eu le temps d'appliquer le traitement prescrit, l'enfant meurt.

N.-B. — Pendant l'examen, l'enfant poussait des cris plain- Hils, la mère lui donne le sein, soi-disant pour la calmer ! i « Chaque lois qu'elle pleure, disait la mère, je lui donne » le sein, elle se calme un moment. »

On pourrait multiplier les observalions pour se rendre compte de Fextrème fantaisie qui préside à l'alimentation de beaucoup d'enfants. La plupart tèlent, en effet, par jour, un nombre considérable de lois que leurs mères ne peuvent ni ne cherchent à évaluer.

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Et l’on tembe dans un cercle vicieux d’où il est impossible de se dégager ; l'enfant pleure pour une cause quelconque pour le consoler on le met au sein ; il pleurera plus tard, à cause de la mauvaise digestion qui se fait ; et la mère ne trouvera rien de nieux que de lui redonner le sein ! Les pleurs redoubleront en même temps que toute nouvelle absorption fera croître la gastralgie.

Ce sont donc des enfants qui ont toujours l'estomac surchargé : une digestion n'est pas terminée, que dis-je, à peine commencée, qu'un nouveau repas est imposé ! Avec un tel régime, comment ne veut-on pas que la flore microbienne ne se développe et ne s'enrichisse, comment ne veul-on pas que

les toxines issues äe l'activité de ces microbes ou des fermen-

tations qu'iis produisent n'empoisonnent pas petit à petit un organisme déjà si peu armé pour la résistance. Le manque de réglementation a, en outre, l'inconvénient de provoquer: la surcharge alimentaire dont nous allons maintenant parler.

2° Surcharge alimentaire. — Dans l'alimentation des enfants, c'est plus souvent par excès que l’on pèche plutôt que par défaut. La surcharge alimentaire vient parfois de la trop grande fréquence des repas ; mais il est des cas où la réglementation se fait parfaitement, où rien ne vient nous mettre sur la voie et nous faire deviner la cause de la maladie : c'est qu'alors les repas, quoique assez espacés les uns des autres, sont trop copieux. Il n'est pas besoin de répéter que cette grande quantité de lait stagnante est un excellent bouillon de culture où se développent des fermentations plus ou mains intenses, point de départ de l’intoxication. Avant de faire un court résumé de la bactériologie dans les gastro-entér'les, avant même d'examiner l'éiologie particulière, 1l nous paraît de première importance d'étudier l'influence de lévolution dentaire.

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3° Evolution dentaire. — ‘Trop souvent des enfants dont l'alimentation est parfaitement réglée, trop souvent des enfants que le médecin a suivis pendant plusieurs mois, présentent des troubles gastro-intestinaux au premier abord inexplicables. Que d'hésitations, que de faux pas souvent commis par des médecins inexpérimentés. Que de médicaments souvent inutiles prescrits : un simple trouble physiologique est en cause. L'évolution dentaire seule est à ce moment-là le point de départ de la gastro-entérile. Par un examen systématique de la bouche de l'enfant, nous serons à l'abri de ces alertes.

Nous ne pouvons, en effet, nous dispenser de parler de l'influence considérable de l'évolution dentaire dans la pathologie infantile, M. le professeur Baumel, pius que tout autre pédiâtre, s'efforce de montrer tous les jours à ses élèves l'importance de cet acte physiologique. Comment ne veut-on . pas, en effet, que des troubles profonds résultant, soit de la masticalion incomplète, soit de l'irritation locale, soit enfin de l'excitation nerveuse ne relentissent sur l'organisme enter ? Du côté de la peau les accidents sont fréquents. Il n’est pas un seul enfant qui, à un moment donné, ne nous ait présenté quelques troubles sécrétoires où provoquant certaines éruphons cutanées (Baumel, Précis des maladies de l'enfance). Sueurs proluses, inondant « l'enfant, survenant aussi bien en hiver qu'en été », tels sont les symptômes qui attirent notre attention dans certains cas ; eczéma impétigimeux de la face el du cuir chevelu, telle est la raison pour laquelle, dans d'autres circonstances, on nous présentera un enfant en pleine évolution dentaire, eczéma dont chaque nouvelle poussée coïncide avec une phase de cette évolution. D’autres fois apparaissent des troubles nerveux, respiratoires parfois el très souvent des troubles digestifs ; c’est sur leur étude que nous allons nous atlarder un moment. Rien d’étonnant que l’évolution dentaire, que l'irritation partant de ces orga-

nes, reliés par de multiples ramifications, partant du trijumeau pour arriver à la moëlle, au bulbe, au cerveau, au grand sympathique lui-même n'aient par action réflexe un retentissement sur les sécrétions des glandes de l'estomac et de l'intestin, et n'y produisent un trouble fonctionnel allant jusqu'à la gastro-entérite. « Au cours de la première denti- » tion, écrit M. le professeur Baumel, dans son Précis des » mäladies des enfants, on voit survenir des vomissements : » où de la diarrhée jaune ou verte, soit qu'il existe du mu- » guet, soit que l’on se trouve en présence de la gastro-enté- » rite, ou de l'indigestion des liquides par soif intense, élant » donnée la sensation grande de chaleur buccale et la fièvre » plus ou moins élevée ». Et plus loin : « Cette diarrhée et » ces vomissements, passagers d'ordinaire, c'est-à-dire ne » durant que quelques heures, sont comme la fièvre, les ac- » cidents nerveux et cutanés, plus intenses au moment où va » s'effectuer la sortie de la dent » (Baumel).

Nous le voyons donc, l’évolution dentaire suffit à expliquer parlois deux des principaux symptômes de gastro-entérite les vomissements et la diarrhée; accompagnés ou non d'éruptions cutanées. Dans certains cas, l’état fébrile trouve encore une cause incontestable dans cette évolution. Elle est expliquée, comme le môntre encore M. Baumel, soit « par » une excilation nerveuse des centres thermiques, soit par ». l'infection, locale d’abord, puis générale qui résulte du » traumatisme gingival ». Elle peut être forte et éphémère, en paralonnerre, intermittente et irrégulière, enfin continue (Baumel.

Alors même qu'à l'examen de la bouche cette évolution dentaire ne serait pas apparente, nous ne devrions pas en conclure qu'elle n'existe pas, car cette évolution se fait en trois périodes :

ND es 1° L'évolution intramaxillaire ; 2° La sortie de la dent ; 3° L'évolution extramaxillaire.

A ces diverses périodes, on peut observer des troubles de gastro-entérite pouvant dériver d'infection locale pour les unes, d'excitation nerveuse pour toules.

B. — Étiologie particulière

Les causes de gastro-entérite varient suivant le mode d’alimentalion.

a) Enfants soumis à l'allaitement maternel. — Nourris par la mère ou par une nourrice, les enfants absorbent du lait que la nature a fait pour eux et dont la composition est telle que les principes digestifs s'élaborant dans l'estomac, le digèrent parfaitement. Ces enfants sont bien moins souvent atteints de gastro-entérite. D'après Trousseau, sur 365 enfants atteints de la maladie d'été, 211 étaient nourris au lait cru, 98 au lait stérilisé : 48 soumis à l'allaitement mixte et 8 seulement nourris au sein. Ici, la mauvaise réglementation est le plus à cramdre, plus même que dans l'allaitement artificiel, le remède est, en ellet, plus à la portée ; la mère peut consoler l'enfant qui pleure beaucoup plus vile et sans préparaif. Une autre cause de gastro-entérite assez fréquente vient de la mère ou de la nourrice : mauvaise alimentation, intoxication diverse, maladies dont surtout celles de l'appareil digeslif, si fréquentes en été. Signalons seulement la mauvaise influence sur le nourrisson d’un lait trop âgé, trop abondant, trop épais, en un mot, ne convenant pas à l'enfant. Enfin, il arrive parlois qu'un lait d'apparence normale, donne

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à l'enfant des troubles digestifs ; il s'agit alors presque toujours de l'allaitement mercenaire et le changement de nourrice devra alors s'imposer. Si un lait de femme peut parfois n'être pas toléré par un nourrisson, on comprendra aisément qu'un lait étranger (vache, chèvre, ânesse) ne puisse dans certains cas l'être davantage.

b) Enjants soumis à l'allaitement artificiel. — D'après une statistique précédemment citée, on peut remarquer que ce sont ces enfants qui paient à la maladie d'été leur plus lourd tribu. Il est à cela plusieurs raisons. Et d’abord, dans l’allaitement artificiel, la quantité de lait est généralement trop grande, quoique les repas soient plus régulièrement espacés. De plus, en admettant que l’on ait toujours un lait d’une extrême pureté, ce lait ne convient pas aussi parfaitement à l'enfant que celui de femme : ses propriétés et sa composition ne peuvent Jamais être adaptées aussi bien au chimisme stomacal du nourrisson : ce sera toujours un lait étranger. Mais la plupart du temps, nous sommes éloigné de cette extrême pureté. En effet, hormis les campagnes dans certaines desquelles un lait d'animaux choisis est donné à l'enfant au moment même de la traite, où le lait est vivant, on! n’a le plus souvent qu'un lait altéré. Dans les villes, 1l est transporté dans des récipients plus ou moins propres et 1l reste à être consommé un temps plus où moins long. Les fermentations commencent surtout dans la saison chaude et on observe alors une pullulation microbienne. Le lait ainsi donné, procurera la gastroentérite. D'autrefois, en vue d’entraver cette pullulation microbienne et pour éviter l'intoxication, le lait est bouilli ou stérilisé. Mais ces opérations qui détruiront les bacilles, ne peuvent rien contre les toxines déjà formées qui vont produire leurs effets néfastes. Et quand bien même, pour éviter l’altération ultérieure, la stérilisation serait faite sur un lait très pur, elle fait subir aux diverses substances contenues

RS LS dans le Jait et le composant, des transformations qui rendent leur digestibilité moins grande ; si bien que le lait stérilisé et pur peut provoquer lui-même la gastro-entérite. |

Il faut donc considérer à part les enfants nourris au lait

cru et au lait stérilisé :

1° Enfants nourris au lait cru. — Il résulte des recherches et des inoculations successives-à des cobayes, à des lapins, tous animaux jeunes, qu'ont faites Hayem et Lesage, qu'à moins de maladies spéciales de l'animal qui fournit le lait, (bacillose et entérile), ce lait recueilli aseptiquement (stérilisation du récipient, lavage des mains de celui qui trait et du pis de la vache) ne subit aucune fermentation et ne provoque aucun accident. Les bacilles qui produisent la fermentation lactique viennent du peu de précautions avec lesquelles le lait est tiré, et viennent aussi des souillures du récipient. Aussi, a-t-on essayé par des conseils donnés à tous propos de faire disparaître l'allaitement au lait cru. Dans nos hôpitaux, c'est du lait véritablement stérilisé que l'on emploie, et dans les milieux les plus humbles, 1l n'est pas une mère qui ne fasse pas au moins bouillir le lait destiné à son enfant. Voici, d’ailleurs, comme preuve les relevés des statistiques d'après Trousseau, des enfants atteints de gastro-entérite. En 1898, les deux tiers d'enfants présentés étaient nourris au lait cru ; en 1904, c'est-à-dire six ans plus tard, le huitième seulement subissait ce même mode d'alimentation.

2° Enfants nourris au lail stérilisé. — Est-ce à dire que les enlants nourris au lait stérilisé soient exempts de gastro-entérite ? Non, certes. Une statistique précédemment citée nous montre sur 365 gastro-entérites, 211 enfants nourris au lait cru, 98 au lail slérilisé, 8 au sein, 48 à l'allaitement mixte. Tout cela prouve, comme le dit Lesage, que le lait n’est pas

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un aliment imerte. Il contient, en effet, des ferments solubles que seules les cellules vivantes peuvent élaborer et qui sont comme une forme extériorisée du protoplasme. Ces subs- - tancesine seraient-elles pas détruites ou modifiées par la température à laquelle le lait doit être porté ? Ajoutons à cela, la persistance des toxines déjà formées, et nous verrons que l'almentation au lait slérilisé n’est pas idéale. Cependant, l'industrie, par une stérilisation effectuée sitôt après la traite el par certains procédés Spéciaux dont il sera fait mention plus tard, a essayé de remédier à ces multiples inconvénients.

3° Enfants soumis à l'allaitement mixte. — Ce mode d’allaitement est plus fréquent que ce que l’on ne croit, à cause de sa commodité. Il hérite des multiples désavantages attachés à l'allaitement naturel et artificiel ; en effet, une trop grande quantité de lait prise est ici des plus à craindre. Sui- / vant qu'il remplace certaines létées ou qu'il en complète d’autres, c'est par inadvertance ou oubli que les repas peuvent se superposer à trop peu d'intervalles ou trop se compléter les uns les autres. Cependant, il est préférable à l'allaitement arüficiel pur, car l'absorption, si rare soit-elle, d'un ait adapté, facilite grandement la digestibilité du lait étranger peu après introduit. F Nous avons souvent au cours de cette étiologie- parlé de bacilles, de toxines de fermentalions, nous ne pouvons nous dispenser de dire quelques mots de la bactériologie des gas-

tro-entérites.