CHAPITRE II

Discussion du procédé par cautérisation.

Nous ne nous croyons pas suffisamment autorisé pour faire une étude comparative complôète du procédé Souligoux et des différentes méthodes. Nous nous bornerons simplement à en examiner, d’après nos observations, la valeur au point de vue des difficultés et des accidents opératoires, des résultats immédiats et définitifs de l'opération, nous réservant toutefois d’insister sur les points de comparaison les plus saillants avec les autres procédés.

Au point de vue de l'exécution opératoire, 1l s’agit d'une laparatomie dont les risques sont le choc et l'infection. Le choc opératoire est tout particulièrement à craindre chez les cancéreux et les sujets affaiblis, abstraction faite des effets de la chloroformisation, des incidents opératoires, tels que l’hémorrhagie, etc. Un facteur principal du choc est la durée de lopéra-

Do

.tion, et à ce point de vue, il existe une grande différence entre les manières de procéder. Tandis qu'avec la méthode des sutures et je procédé de Senn une gastro-entérostomie demande une heure et demie à 2 heures et même davantage, avec le bouton de Murphy le temps necessaire se voit réduit à 35 minutes au maximum;en suivant le procédé Souligoux, l'opération s'exécute aussi rapidement, plus rapidement même, 20 minutes d'après son auteur.

La moyenne, dans nos observations, du temps nécessaire aux différents chirurgiens qui ont employé ce procédé est de 30 à 35 minutes:

35 dans les observations I et Il ; 75° dans l’observation XVII; 20° obs. XX; 40° obs. XIX et XXII ; 15 obs. XXIIL L'avantage reste doncau procédé de Souhigoux et au bouton de Murphy.

Quant aux risques d'infection, notons d’abord ceux qui sont communs à toute laparotomie. Dans les autres méthodes de gastro-entérostomie 1! faut ouvrir l'estomac et l'intestin, et l’on sait les dangers et les longueurs de ce premier temps opératoire. Les dangers, car de l'intestin et de l'estomac peuvent s’effuser des malières sepliques, dont il est difficile de protéger le péritoine; les longueurs, car on se rappelle combien dans les anciens procédés, quand l'estomac dilaté descend jusqu’à la vessie, il faut de temps pour vider cet estomac soit avant, soit pendant l'opération. Il existe en outre des risques d'infection spéciaux provenont de là souillure possible des instruments,

des doigts, des éponges et surtout de la multiplicité des fils. Tous ces dangers, avec lesquels il faut compter dans les procédés des sutures et l'emploi des boutons sont absolument nuls dans l'opération de Souligoux qui offre ainsi un réel avantage. Il est vrai qu’au congrès de chirurgie 1896, un praticien dont la science de la chirurgie stomacale et intestinale est indiscutable, protestait au nom des principes modernes de la chirurgie abdominale contre le procédé de Souligoux qu'il trouvait puéril et rétrograde ; l'ouverture franche de l’estomac et de l'intestin ne pouvant être cause d’insuccès. Il est vrai aussi que ce même chirurgien, au congrès de chirurgie de 1897, proposait un procédé de gastro et d’entéro-anastomose asepüque, basé sur ce fait à savoir que : l’un des plus grands inconvénients des opérations sur le tube gastro-intestinal est la septicité de leur contenu. Il affirmait ainsi puissamment la valeur du procédé Souligoux à ce point de vue.

Une seule observation (obs. XX) peut laisser un léger doute, mais 1l faut dire, avec M. Routier lui-même, que, par suite de la distension extrême de l'estomac, dans ce cas, l'opération n'avait pu être bien menée.

On peut soutenir que l'application de la potasse caustique, avec de petites pastilles, suivant la méthode de Souligoux, est défectueuse et expose à quelques accidents particuliers : fusée de la potasse, échappée de la pastille, comme dans l'observation [; que la modifica-

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tion des parois stomacales opérée par la cautérisation chimique pourrait envahir la région des sutures, et, en faisant manquer la réunion, mettre plus tard en question la vie de l’opérée, fait que nous n’avons pas rencontré. La potasse caustique, en effet, agit promptement et avec énergie, elle produit des escharres irrégulières dont il est difficile de préciser d'avance l’étendue; mais, en essuyant convenablement le pourtour de la zone à cautériser, en promenant le caustique sur les parties sans le laisser séjourner, on peut arriver à rester avec certitude dans les limites qu'on s’est tracées et éviter lenvahissement de la région des sutures par les escharres. On atteindra facilement ce but, et on évitera les légers inconvénients que nous venons de signaler en remplaçant la pastille, comme le préconise M. le professeur Weiss, par un crayon de potasse caustique identique comme forme au crayon de nitrate d'argent, et dont le maniement est beaucoup plus facile et plus sûr. M. le professeur Gross conseille également d'employer, en place de la pastille, un cravon de Filhos. Ce crayon, formé d’un mélange de potasse fondue et de chaux vive, ne fuse pas.

Si nous Comparons les différentes méthodes au point de vue des résultats immédiats, nous comptons avec les sutures des risques d’infection du péritoime si les fils sont trop làches et ne ferment pas assez hermétiquement la plaie ; du sphacèle, par suite de la désunion des sutures, s1 les fils sont trop rapprochés.

Dans un certain nombre d'anastomoses à l’aide des plaques ossifiées ou des boutons, l'affrontement exact n'a pas eu lieu. On à observé la perforation viscérale par échec de Ia réunion Où par gangrène. Avec le procédé Souligoux rien de semblable ne saurait survenir ; l'ouverture des viscères anastomosés se trouve relardée de 48 heures pour le moins et, pendant ce temps, des adhérences peuvent s'établir.

On a dit que l'on pouvait craindre que le sphacèle des parois stomacales ne s’effectue pas, ou d'une manière insuffisante, partiellement ; que ce résultat pouvait tenir à une condition individuelle : la force de pression employée par l'opérateur. Si elle est trop forte ou trop faible, l’escharre peut être ou trop précoce, ou ne pas se produire. Nous n'avons pas enregistré de cas d’escharre précoce, et nous ne croyons pas que cet accident puisse se produire. Les expériences faites par Souligoux sur les chiens montrent que la plaque gangréneuse n’est en grande partie détachée que 48 heures seulement après l'opération. De plus, dans toutes nos observations, l'élévation de température, les légères coliques, l'échappement de gaz par l’anus qui révèlent d'ordinaire le passage des aliments de l'estomac dans l'intestin, ne se produisent que vers la fin du troisième jour.

Pour ce qui est d’une escharre tardive, on peut opposer également les mêmes remarques que pour une escharre précoce. Nous avons

lie

cependant, à notre connaissance, un Cas, quine sera probablement pas publié, dans lequel,à l’autopsie (6 mois après) d’un opéréde gastro-entéroanastomose par le procédé Souligoux, l’orifice anastomotique n'existait pas ou ne semblait jamais avoir existé. Y avait-il eu absence complète de sphacèle des parties mortifiées ? ou bien le sphacèle s'étant produit, y avait-il eu rétrécissement consécutif complet de l'orifice par du tissu de néo-formation ?

La généralisation du néoplasme dans tout l'organisme et l’envahissement par le cancer de toute la grande courbure de l'estomac permettent assez l'interprétation en faveur de cette dernière opinion. Mais 1l est aussi permis, puisqu’il y à doute, de penser qu'un léger défaut d’instrumentation de la pince à pu empêcher l’'écrasement complet des tissus, par suite, le sphacèle.

Il est regrettable que des renseignements plus précis et qu'un examen plus détaillé de la pièce ne nous atent pas élé fournis. Quoi qu'il en soit, 1l est impossible, par ce seul cas, d’incriminer la méthode de produire toujours l’occlusion.

Enfin, pour ce reproche d'absence de mesure dans la pression à employer, nous dirons que le chirurgien peut se rendre un compte parfaitement exact de la destruction qu'il effectue. Dans des expériences que nous avons faites sur le cadavre, nous avons pu constater que l’appareil broie complètement les parois de l’esto-

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mac ou de lintestin, et que, dans les cas où nous en avons fait l'essai, 1] ne nous est res'é aucun doute sur la production ultérieure du sphacèle des parties broyées. Souligoux a, d’ailleurs, insisté largement sur la coloration noirâtre caractéristique que doit prendre la zone comprimée sous l'influence de la potasse caustique.

On à dit aussi, et ce n’est pas une objection spécieuse, que, le résultat à obtenir pouvait dépendre de l’état de la paroï qui peut être très indurée. C'est ce qui est arrivé dans les observations Î, III, XXII ; dans cette dernière même, on fut obligé de presser auparavant la paroi stomacale très œdématiée pour lPamincir. On risque alors, dans ces conditions, si l’on n'y prend garde, de laisser la muqueuse en dehors des mors de la picce, et de ne broyer que la musculeuse, ce qui pourrait entraîner les conséquences les plus fächeuses dans les suites opératoires. C’est également à ce défaut instrumental de la pince qu'est dû l'insuccès dans notre observation III, où la muqueuse très lâche sur les parois stomacales avait échappé à la pression et s'était déchirée à la seconde reprise. Ce fait constitue évidemment un sérieux inconvénient auquel, nous semble-t-11, ilest facile de remédier ; c’est sans doute pour y obvier que le second modèle de pince a été construit.

Parmi les acciden!s consécutifs, 1l en est qui sont propres aux procédés des sutures : on à

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parfois sigualé le rétrécissement consécutif de l’orifice anastomotique, voire même son oblitération comme dans les observations de Maisonneuve, Abbe, Salzwedel, et dans celle de Comte où elle est douteuse. Il en est de même pour le procédé de Senn, où l’oblitération qu'il est très difficile d'éviter a été observée par Senn luimême et par Reichel.

Il en est d’autres qui sont propres au procédé de Murphy et dus aux défauts et aux difficultés d'élimination du bouton : c'est ainsi qu'on peut craindre que la lumière du bouton soit oblitérée par des fragments alimentaires qui forment bouchon, et, en gênant la circulation des matières et des gaz, puissent occasionner de l'occlusion. Un semblable accident peut aussi survenir si le bouton ne peut traverser l'intestin grêle. Il est vrai qu'avec le bouton de Murphy il ne se produit pas de rétrécissements tardifs.

Avec le procédé Souligoux aucun de ces aceidents ne peut survenir. D’après ce que nous avons vu jusqu'à présent, ce procédé n’est théoriquement qu'une simple laparotomie, ue comportant, comme celle-ci, aucun risque ultérieur.

La crainte du rétrécissement de l’orifice anastomotique n’est donc ici qu'une crainte chimérique, nous ne l’avons rencontré dans aucun cas. Ne voyons-nous pas, au Contraire, dans lobservation VIII, à l’autopsie, 10 mois après l'opération, que l’orifice était large comme

une pièce de quarante sous, avec bords souples et sans trace de tissu inodulaire ; que, dans l'observation XXVI, 18 mois après on pouvait se rendre compte du bon fonctionnement de l'entéro-anastomose. Souligoux, le5 février 1897, montrait à la Société anatomique un intestin de chien opéré 3 mois 112 auparavant, où l'on pouvait constater que l’orifice était souple et ne présentait pas de rétraction cicatricielle. M. Picqué présentait également à la Société de chirurgie, le 30 juin 1897, l’estomac d’un malade opéré quelques mois avant, où il n’y avait pas de rétrécissement. Devant ces faits, le doute n’est pas permis.

Pourrions-nous affirmer qu'avec ce procédé pous naurlons pas de sténose consécutive ?

Nous en avons un cas dans l'observation VI.

où Souligoux fit une entéro-anastomose pour un néoplasme du cæcum, et trouva à l’autopsie l'ouverture anastomotique rétrécie par des noyaux néoplasiques secondaires. Mais ce cas, arrivé chez une malade morte de généralisation très accentuée de son cancer, est une véritable exception. Nous savons que ces sténoses se produisent, le plus souvent, par inflammation chronique liée à l'infection du trajet des sutures muco-muqueuses. Or, il est bien certain que notre procédé n’employant que des sutures sero-séreuses, l'infection, partant la sténose, n’est presque plus à craindre, d'autant plus, dit Chaput (1), «que la chute de l’escharre nese

(1) Société de Chirurgie, 15 juillet 1896.

faisant qu’au bout de plusieurs heures, les adhérences sont déjà formées et solides; les phagocytes sollicités par lirritation des fils séro-séreux sont accourus en grand nombre, et peuvent triompher facilement des bacilles qui s’aventureraient sur les territoires qu'ils occupent ».

Reste une dernière objection à propos de l’impossibilité d'alimenter les malades pendant les 3 Jours qui suivent l'opération. Nous admettons que le manque d'alimentation pendant un temps aussi long, chez un sujet la plupart du temps anémié, cachectique, épuisé par la maladie, peut nuire à la réussite de l'opération.

Cependant, nous n'avons rencontré aucun cas où le malade soit mort d’inanition. Et d’ailleurs, l'alimentation est-elle plus rapide dans les autres procèdés ? Avec les sutures et les boutons ne savons-nous pas que le chirurgien, pour ne pas s’exposer aux dangers terribles de la désunion des sutures, doit savoir résister au désir qu'il éprouve d'alimenter son malade, afin de ne pas entraver le travail de réparation qui se fait au niveau de la plue? Ne voyonsnous pas (1), avec les autres procédés, Terrier ne donner à sa malade un peu de champagne glacé ét d’eau de Vichy que le 2° jour ; Reclus et Péan ne commencer à donner des aliments liquides que le 3% jour; Michaux donner des lavements nutritifs pendant 5 jours, le 6° jour

l) Zn Thèse Trognon, Paris, 1892-93, p. 54.

gn0n, 1 )

seulement quelques cuillérées de lait; Gross donner des lavements de peptone et de rhum, et le 3° jour quelques cuillérées de bouillon ; Doyen attendre 4 jours avant de nourrir son malade par la bouche, et tant d’autres suivre les mêmes principes ?

Cette objection n'a donc pas l'importance qu'on voulait lui attribuer tout d'abord, et le procédé de Souligoux reste dans la règle de toute gastro-entérostomie qui ne permet l’alimentation par la bouche que le 4° jour, et les aliments solides à la 3° semaine qui suit l’opération. Cest ainsi qu'on alimente les malades avec du lait, le 3° jour dans les observations I, IV, XVII, XXII, 48 heures après, même dans Fobservation VII. Nous ajouterons aussi que le Souligoux permel une alimentation solide plus rapide que les autres procédés : le malade de l'observation [ prenait des œufs et des potages le 8° jour, celui de l'observation VIII mangeait un bifteck le 3° jour et dans l’observation XVII la malade qui s’alimentait dès le 8 jour est mise au régime commun le 14 jour.

Ces résultats ont une assez grande importance et méritaient bien d’être signalés.

En résumé, de toutes les critiques qui ont été faites au procédé de Souligoux, nous ne regarderons que celle qui se rapporte à l'instrumentation. 11 serait à désirer, et nous croyons cette modification facile à obtenir, que dans la fabrication de la pince, l'articulation des mors soit rendue plus lâche, pour permettre à ceux-c1 de

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se distendre suffisamment l’un de l’autre, et laisser pénétrer une paroi présentant un assez fort degré d'induration. Les observations qui seront publiées dans la suite montreront, comme nous l’espérons, que le second modèle de pince a répondu à ce désideratum.

La méthode de Souligoux n’en reste pas moins un procédé de choix, étant donné le peu de risques qu'elle fait courir, l’abouchement large qu’elle permet d'obtenir sans rétrécissement ultérieur, et la rapidité d'exécution qu'on peut acquérir dans sa réalisation.

Avant d'entrer dans l'exposé des indications et des contre-indications du Souligoux, nous ne voudrions pas passer sous silence les dangers inhérents à toute gastro-entérostomie et auxquels notre procédé n'échappe pas, nous voulons parler du passage de la bile dans l’estomac, du reflux des matières de l'intestin dans l'estomac, et de l’accumulation des aliments dans le duodénum. Ces dangers sont des faits palpables : 1l y a des malades opérés de gastroentérostomie qui meurent au bout de quelques Jours d'occlusion intestinale se traduisant rien que par des vomissements bilieux. Dans le nombre restreint de nos chbservations nous avons malheureusement à enregistrer 5 cas de cergenres (OS MALE ILERIEERNE SNS)

Il n'entre pas dans le sujet de notre travail de rechercher les différentes théories sur le mécanisme de ces vomissements. Nous nous contenterons d'exposer l'explication que nous

et E-

en donne Chaput (1) : « Les vomissements consécutifs à la gastro-entérostomie, dit-il, s’expliquent soit par la formation d’un éperon sur l'intestin grêle, au delà de l’anastomose, soit par la coudure du côlon. transverse bridé par lPanse intestinale qu'on à portée au contact de la paroi stomacale antérieure. Lorsqu'il y a formation d’un éperon, d’une part, les liquides stomacaux passent dans le bout supérieur et s'y accumulent; d'autre part, la bile ne peut s’écouler qu'en passant dans l’estomac. La distension du bout supérieur aboutit fatalement à la rentrée des liquides dans l’estomac soit par le pylore, soit par l’orifice de la gastroentérostomie. Le mécanisme de la formation de l’éperon et celui de la coudure du côlon transverses’expliquent par la brièveté du mésentère de l'intestin grêle. Cette brièveté peut être congénitale et siéger sur toute la longueur du mésentère, mais elle peut être due à ce qu'on a choisi une anse grêle trop rapprochée du duodénum. Il est donc indispensable de dévider l'intestin sur une longueur d'un mètre, s’il le faut, jusqu'à ce qu'on arrive à une portion munie d’un mésentère suffisant. »

Pour obvier à ces inconvénients, une série de modifications ont été apportées à la technique de la gastro-entérostomie.

Lucke (2) le premier, plus tard Rockwitz (3),

(1) Société de Chirurgie, 20 janvier 1897.

42) Lucke. — Deutsch. Zeit. [. Chirurgie, 1882. T, XVI. (3) RockwITZ. — Centralb, J. Chirurgie, 1888, n° 1.

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croisent par torsion les deux jambes de l’anse fixée à l’estomac. De cette facon, les mouvements péristaltiques de l'estomac se continuent dans le même sens sur l'intestin, et les aliments pénètrent plus facilement dans le bout inférieur ou jéjunal. Quant à la bile, obligée de suivre un trajet vertical pour se déverser dans l’estorac, elle passe peut-être plus facilement dans le bout périphérique intestinal.

Guinard, Villar, Doyen et nombre d'auteurs ont préconisé cette méthode.

Billroth, Wa@lfler (1), von Hacker préconisent la section complète du jéjunum, la suture du bout périphérique à l’estomac, et l’anastomose du bout central avec le bout périphérique un peu en dessous de l'estomac.

Kocher (2) essaie de créer une valvule jéjunale qui ferme l’orifice du bout supérieur.

Chaput (3) conseille une entéro-anastomose.

Il anastomose entre elles les 2 branches jéjunales vers leur point de rencontre, et place ensuite une ligature peu serrée sur l’anse ascendante entre les 2 anastomoses afin de rétrécir sans couper les tissus.

Jaboulay (4), tout en faisant la gastro-entérostomie simple, remédie à l’encombrement

(1) W&LFLER. — Congrès de Berlin, 1890.

(2) KOCHER. — Correspondencblait. f. Schn. Acrele, 1883, n° 23.

(3) CHAPUT. — Technique et indication des opérations sur l’in-

testin, l'estomac et les voies biliaires, 1892, p. 153. (4) JABOULAY. — Archives provinciales de Chirurgie, 1892.

dans le bout supérieur en l’'abouchant dans l’'anse du jéjunum sous-jacente, faisant ainsi une gastro-entérostomie et une JéjJuno-duodénostomie.

Roux (1), de Lausanne, pour fermer toute voie de relour aux aliments et à la bile, seclionne le jéjunum et fait l'abouchement à plein canal du bout périphérique dans l'estomac.

D'autre part, il abouche le bout central dans le jJéjunum à 10 centimètres au-dessus de l’anastomose gastrique, créant ainsi la gastro-entérostomie en Ÿ qu'il a merveilleusement étudiée dans la Revue de Chirurgie abdominale et de Gynécologie, 1897.

J.-L. Faure (2) proposait dernièrement d’invaginer l'estomac dans l'intestin, de façon que le cène stomacal invaginé présente une ouverture dirigée vers le boul inférieur de l'intestin.

Plus récemment, Poyen (3), utilisant sa pince à pression progressive, après avoir établi une gastro-entérostomie postérieure avec entéroanastomose complémentaire, écrase l’anse intermédiaire à sa partie moyenne et la coupe entre deux ligatures. De chaque côté, un fil est passé en cordon de bourse et les deux bouts de l'intestin grêle sont fermés. C'est, à proprement

(1) Roux. — 7 Congrès de chirurgie, avril 1893. (2) J.-L. FAURE. — 11° Congrès de chirurgie, 22 octobre

(3) Doyex. — Académie de médecine, 8 février 1898.

parler, une sorte d’anastomose en Ÿ ; aliments et bile ne se rencontrent qu’au-delà de l’anastomose et chacun d'eux est forcé de suivre la bonne voie.

Nous croyons, pour notre part, que lemoyen le plus recommandable, et beaucoup de chirurgiens l'ont déjà employé, est de faire dans la même séance une gastro-entérostomie et une jéjuno-jéjunostomie, c’est-à-dire l’entéro-anastomose complémentaire entre les deux branches de l’anse jéjunale que l’on à abouchée à l’estomac. Par ce moyen, la bile et le suc pancréatique prendront assez facilement cette voie de dérivation et gagneront l'intestin sans passer devant le pylore artificiel.

Ces deux opérations, pratiquées par les procédés ordinaires, constituent une intervention laborieuse et dont la durée dépasse souvent les forces déjà si épuisées des malades ; aussi le procédé Souligoux, et c’est une de ses grandes applications, bien plus rapide, nous semble-t-1l seul indiqué en pareil cas. On a à sa disposition une méthode simple, facile, prompte qui permet de lutter contre ce terrible écueil si difficile à éviter.

M. le Professeur Weiss nous en signale un très beau cas, où les deux opérations faites avec le concours de M: Février, en moins d’une heure, furent suivies d’un excellent résultat. Dans l'observation XXVI, Ricard, luttant contre les vomissements bilieux incoercibles, fit l'entéro-anastomose et obtint une guérison qui

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s'est maintenue pendant 18 mois. Souligoux, bien que ne jugeant pas utile l’entéro-anastomose complémentaire, regrette cependant de ne pas l'avoir employée dans l'observation X V, où le malade mourut de coudure intestinale. Il l'employa plus tard (obs. XXVILD) et fit ainsi bénéficier son malade des excellents résultats de cette opération.