DURÉE DE L'OPÉRATION

Pylorectomie

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Ainsi tandis que, d'une facon générale, la gastro-entérostomie ne demande guère que trois-quarts d'heure à une heure pour être faite, le chirurgien doit employer au moins deux à trois heures pour réésquer le pylore cancéreux, et faire ses sutures. Et tout ceci après un travail des plus pénibles, hérissé de difficultés et plein de complications qu'on ne peut, bien souvent, prévoir. Evidemment, un chirurgien habile, « qui a les mains propres et un bon bistouri », peut tout essayer, mêmes les opérations les plus risquées. On peut comprendre toutes les tentatives dirigées contre les kystes de l'ovaire, l'utérus envahi par les fibromes ; parceque le succès couronne souvent l'intervention. Mais les résections, même les plus étendues de l’éstomac, pourront-elles guérir le cancéreux de

son mal? Les fréquences des récidives du cancer du sein opéré trop tard, méme après un curage soigneux del'aisselle. lors même que le chirurgien qui a cru largement dépasser les limites du mal, nous prouve qu'on ne peut compter sur la cure radicale du carcinome. Larécidive du cancer de l'estomac est fatale ; le sténose ne tardera pas à se produire, nécessitant une nouvelle gastrectomie ou une opération de Wolfer. Chez deux de ses réséqués, Billroth dut faire une gastroentérostomie huit ou dix mois après la première opération et la mort survint quatre et douze mois plus tard.

La résection du pylore commence du reste à être abandonnée ; les chirurgiens voient que les résultats qu'elle donne sont loin d'être aussi favorables que ceux ‘le la gastro-entérostomie. Kœnig, dont le nom en pareille matière, fait autorité, l’a abandonné ou à peu près, il ne la tente pas dès qu'il constate l’envahissement ganglionnaire. » Lorsque les ganglions sont pris, dit-il, la résection ne donne que de mauvais résultats ».

De l'analyse de vingt-six cas de cancer gastro-intestinal accompagnés d'autopsie, John L. Steven, dans le Bristish. médical jornal, du 23 avril1892, tire les conclusions suivantes :

1° Dans l’état actuel de nos connaissances, la pylorectomie est une opération très rarement justifiable.

20 La gastro-entérostomie et les autresopérations palliatives sur l'intestin ne doivent être considèrées que comme des moyens de soulager à la période avancée des cancers, des souffrances intolérables et de rendre la vie plus supportable.

Du reste, cédons la parole à M. le professeur Léon Lefort :

« La résection du pylore pour cancer est-elle légitime? C’est ce qu'il nous faut examiner. Pour qu'une opération soit légitime il faut qu'elle puisse laisser comme probable la guérison ou le soulagement du malade. Il faut que l'opération ne dépare pas le bénéfice possible qu'en peut retirer l'opéré.…

« Pour que la guérison du cancer soit possible il faut que le mal puisse être enlevé dans sa totalité. Et pour que cette extirpation totale soit faite il faut qu'il ne soit pas étendu au delà du pylore, qu'il n’envahisse ni les ganglions, ni une trop graude étendue du pancréas.

» Les risques ne sont pas davantage en rapport avec les bénéfices possibles. Quant il s'agit d'une de ces maladies qui menacent le malade d’une mort certaine, d'un anévrysme, d’un kyste ovarique. de certains fibromes utérins, de tumeurs thyroïdiennes comprimant la trachée, de ces maladies dont une opération peut amener la guérison définitive, on peut ne pas hésiter devant un danger certain, car si les risques sont grands, le bénéfice est immense, puisqu'on à en parrallèle deux terines absolus : la mort, la guérison.

« Mais les choses se modifient Eeaucoup quand il s’agit de cancer. Ici l’un des termes n’est plus que relatif, puisque la guérison, le plus souvent, n’est que temporaire. L'atténuation de l'un des termes entraîne l’atténuation de l’autre. Or, la certitude du péril ne peut plus compenser l'incertitude du résultat. Malgré la probabilité des récidives, nous opérons les cancers du sein, de Ïa face, de la langue, des membres, méme quand il faut en faire l’amputation, parce que si le bénéfice peut n'être que temporaire, le danger de l'opération est au moins minime. Mais il n’en est plus de même quand il s’agit du cancer de l'estomac : la grandeur de l'opération n’est plus en rapport avec là probabilité d’un résultat favorable. Quelques mois de vie donnés à quatre malades ne compensent pas la môrt de vingt-trois opérés tués par le chirurgien (1).

(1) Léronr. Cité par Kaux. Th. Paris, 1883.

Tuholske l’a systématiquement abandonnée et fait toujours la gastro-cntérostomie. Cette opération n'a, du reste, été pratiquée que très rarement en France, et les résultats qu'elle à donnés à nos compatriotes, ne sont guère faits pour les engager à persister dans cette pratique.

Le procès que je. viens de faire à la pylorectomie, me dispensera d’insister longuement sur l'opération de Biüllroth.

Le chirurgien de Vienne a, dans cette intervention, essayé de faire à la fois la cure radicale et le traitement palliatif du cancer, en combinant la résection de l'estomac à la gastroentérostomie. Puisque l’ablation de la tumeur n'empêche pas sa récidive, à quoi bon compliquer inutilement l'opération de Wolfler, par la résection pvlorique?

Les statistiques montrent que la morialité consécutive à la gastro-entérostornie, est bien moins considérable que celle qui résulte de la pylorectomie. À la clinique de Billroth, à Vienne, elle est de 50 0/0 ; à Strasbourg, elle est déjà tombée à 31 0/0. En Amérique, grâce au procédé de suture avec les plaques de Senn, nous voyons Weir déclarer que la mortalité dans la gastro-entérostomie, est réduite à 11 0/0. La diminution énorme dans ce pourcentage, en quelques années, doit faire biea augurer de l'avenir de l'opération de Wolfler.

Je n'ai fait que citer, à la hâte, les tentatives de Czerny, Hahn, Mollière, Loreta. Ce sont des essais isolés, et non des opérations réglées ; leur but n’en est pas bien déterminé. Du reste, les résultats qu'elles ont donnés, ne valent guère la peine qu'un chirurgien les prenne en considération.

Si le grattage de la néoplasie pylorique avait fourni entre les mains de quelques opérateurs, des avantages aussi sérieux que ceux que proclame Bernays, de Saint-Louis, on ne devrait pas hésiter à le préférer à l'opération de Wolfler. Les résultats publiés, au Congrès de Berlin, par son inventeur

sont des plus séduisants. Mais on ne peut se prononcer d’une facon certaine sur la valeur d’une opération dont on ne connaît que trois cas, qui, encore, nous viennent des bords du Missouri !

Pas plus que la pylorectomie, l'opération de Billroth n’est une cure radicale. Or, lorsque le chirurgien a une opération palliative, relativement facile, comme l’est celle de Wolfler, à sa disposition, on ne comprend pas très bien pourquoi il compliquerait, à plaisir, l'intervention par la résection d'une tumeur dont la récidive est fatale et exposerait le patient à des hémorrhagies graves, la gangrène du colon, des déchirures du foie, la péritonite aiguë ou suraiguë ?

Du reste les observations d'opération de Billroth,rapportées

à la fin de ce travail, prouvent trop la gravité et l’inutilité de cette intervention puisque sur 10 cas, la mort est survenue huit fois. Et encore il est bon de noter que sur ces cas, l'un dû à Rawdon, l'autre à Bull, de New-York, l'opération de Billroth avait été faite par ce dernier chirurgien, non pour un cancer, mais pour un rétrécissement cicatriciel du pylore. La proportion de la mortalité est donc de 90 0/0 pour ce qui concerne le cancer.

La mort est d’une facon générale, survenue dans le trentesix heures qui suivent l’opération ; elle est surtout imputable au shock. White, de Philadelphie, et Robson croient que la difficulté de pratiquer les sutures et le peu de solidité de ces dernières également jouent un rôle important comme causes d'insuccès.

Pour remédier aux douleurs et aux vomissements, l'opératon de Wolfler est, pour le moment, le meilleur traitement.

Mais quand devra-t-on la tenter ? Le cancer de l'estomac estencore en France malheureusement trop considéré comme une affection purement médicale et on hésite toujours à

ns 1.G CAR AATIE # RES D Tr RE ON : jet LOib es SU SAN I es

\ ALES Opération de Billroth. — L'anastomose est ici établie entre l'intestin et la face

postérieure de l'intestin. — T, tumeur du pylore; S.E, section de l'estomac S. D, suture de la section duodénale ; M, méso-côlon ; 1, incision du méso-côlon I. G, anse de l'intestin grèle ; G, côlon; E, estomac; Ou, incision sur l’anse Jéjunale pour montrer la bouche gastro-duodénale, Znc.

ouvrir un ventre pour porter remède aux douleurs abominables qui empoisonnent les derniers jours ües malades. Non seulement les médecins sont réfractaires à l'idée d’une intervention sanglante dans le cancer de l'estomac, mais certains chirurgiens et des meilleurs, la condamnaient, il n’y

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a pas longtemps encore, d'une façon absolue. M. Richet, qualifiait d'irraisonnées toutes les tentatives faites dans cette voie. « Je me suis trouvé plusieurs fois, disait-il, en présence de malades atteints de cancer du pylore et demandant instamment à être opérés. J'ai toujours refusé; estimant qu'il n'est pas humain de faire courir à un malade les chances d'une opération aussi grave pour aboutir en cas de guérison opératoire à une récidive assurée. »

« Est-il besoin, ajoute M. Guinard, de joindre à la liste des chirurgiens français qui refusent systématiquement le secours du bistouri à ces malades, le nom de Desprès. On aurait pu le deviner (1). »

L'opération de Wolfler ne doit pas être érigée en principe et pratiquée systématiquement dans tous les cancers de l'estomac. Nous avons vu, dans un précédent chapitre, que certains malades meurent sans trop souffrir et qu’on a même quelquefois trouvé à l'autopsie des cancers qui n'avaient pas eu de manifestation pendant la vie (2).

Il faut seulement considérer les cas de cancer avec sténose, douleurs, vomissements. Doit-on tenter l’opération dans tous les cas qui rentrent dans cette catégorie ? Sans doute, on peut toujours faire la laparatomie, mais le chirurgien ne doit pas se laisser entrainer par la satisfaction énorme qu'il éprouvera à faire sur le vivant une belle séance de médecine opératoire. Il devra sagement peser les indications de son opération. Certains cas sont trop défavorables pour qu'il soit bon de tenter aucune espèce d'intervention ;

(1) GuinaRD. — Loc. cit.

(2) MATHIEU, — Gaz. des Hôpitaux, 1890.

(2) Gourmanp. — Th. de Bordeaux, 1884.

celle-ci ne ferait, en effet, que hâter la mort, qui cependant n'eût pas été longue à venir. Il vaut mieux laisser mourir, probablement à bréve échéance, le malade, que le tuer fatalement. Quelquefois, le malade souffre d'une facon si atroce, les vomissements sont tellement douloureux qu'il demande à tout prix l'opération, et menace même de mettre

fin à ses jours si le chirurgien ne cède à son désir. Ce sont là, en général, des cas peu favorables; le patient est tellement affaissé qu'il court le risque de succomber du fait même de l'opération. « Je dois le déclarer, dit Guinard, on ne doit, en aucune facon, se laisser intimider par les menaces. Que le malade se suicide, c’est son affaire. Le chirurgien n’a pas, par ce seul fait, le devoir de faire une opération irraisonnée qui n'aura aucune chance de succès ».

Le médecin ne doit pas se laisser imposer sa volonté par le malade. C’est lui qui doit insensiblement le conduire à cette idée d’une opération, dès qu'il verra se produire les premiers phénomènes de l1 sténose pylorique; il devra lui faire comprendre quelles en seront les graves conséquences et les souffrances abominables qui l'attendent presque sûrement. Dans ces conditions, l'intervention pourra être faite avec fruit, surtout parce qu'elle aura été précoce. « A ce point de vue, il y a une différence capitale entre ce qui se passe en France et en Allemagne. Il semble qu'une sorte d'esprit militaire règne sur toute la population civile en Allemagne. Les malades acceptent sans discussion et pour ainsi dire passivement ce que le médecin décide. Chez nous, au contraire, il faut y mettre de la persévérance et donner des explications. Le malade veut se rendre compte. Il veut qu'on lui explique (1).

(1) GuiNarD.— Loc. cit,

Il ne serait donc pas indifférent, au point de vue du succès, que le mal soit très avancé, que le cancer évoluât depuis longtemps. Les meilleurs résultats ont été fournis sur des opérés encore jeunes chez lesquels la tumeur ne datait que d'un an et qui avaient pu s’alimenter d'une manière satisfaisante.

Cependant, M. Paul Reclus prétend qu'on doit opérer à peu près toujours. « À cette heure, nous dirions volontiers, que l'opération est justifiée si la nutrition est compromise par les vomissements opiniàtres, quel quesoit l'âge du malade et de la maladie. Nous pratiquerons l'anastomose dans tous les cas où la pylorectomie n’est pas findiquée et celle-ci ne nous paraît acceptable que dans des cas tout à fait exceptionnels, lorsque le cancer est circonscrit, petit et sans adhérences.

« Donc nous opérerons à peu près toujours ct surtout le plus rapidement possible. Nous savons, en effet, à quel point la précocité de l'intervention a fait tomber la mortalité dans la gastro-entérostomie. Il me semble du reste que l'expérience commence déjà à répondre pour la gastro entérostomie. A feuilleter simplement les recueils, j'ai relevé neuf gastro-entérostomies pratiquées en France dans les huit derniers mois, et je constate huit succès contre-une seule mort opératoire.

» Aussi ces chiffres me rassurent et je conclus, pour ma part, à une thérapeutique chirurgicale plus active dans les cas de cancer du pylore, pensant que la gastro-entérostomie d'une gravité beaucoup moindre que la pylorectomie, peut prolonger la vie et adoucir les derniers jours du malade. »

«M. Reclus, dit Terrier, soutient actuellement qu'il faut opérer toujours ; c'est peut-être aller trop vite, en raison du nombre d'observations relativement encore peu considérable qui existe sur ce sujet, mais je suis pourtant d'avis que, dans

beaucoup de cas, on est absolument autorisé à pratiquer la gastro-entérostomie et je suis convaincu que le nombre des interventions tendra à augmenter d'autant plus que l'on y songera de meilleure heure et que l’on aura ainsi plus de chances d'accroître la durée de la survie ; dans ces conditions on peut dire qu'on opérera presque toujours et non presque Jamais, comme cela pouvait être soutenu il y a, 3 ans » (1)

Le chirurgien étant décidé à intervenir, à quel procédé aura-t1l recours ? Je crois que l’anastomose pratiquée avec des plaques résorbables est le moyen qui doit être particulièrement conseillé.

Dans 35 observations, les plaques de Senn ont éte employées et le résultat est nettement indiqué. Or on trouve :

23 guérisons.

12 morts.

C'est-à-dire plus de 75 010 de succès.

Dans 100 observations, l'anastomose a été simplement établie par des sutures ; on note :

62 guérisons.

38 morts.

Les résultats sont moins favorables que dans la série précédente.

Or, il faut remarquer que, dans le nombre de ces guérisons se trouve une quantité assez considérable de guérisons purement opératoires.

La gastro-entérostomie n’est plus guère pratiquée, en Angleterre et en Amérique, que par le moyen de ces plaques. Les avantages en sont énormes : rapidité dans l'exécution,

(1) Société de Chirurgie, 19 et 26 octobré 1892,

manuel opératoire très simple, suppression d'un grand nombre de points de sutures, d’une exécution minutieuse et souvent difficile.

La gastro-entérostomie ne demande pas plus de 25 à 30 minutes pour être faite par ce moyen, alors que, si on ne se sert pas de plaques résorbables, il faut compter, comme moyenne minimum.trois quarts d'heure, et encore l'opération doit elle être faite par des chirurgiens ayant une grande habitude de ce manuel opératoire. Mais, dans bien des cas, elle demandera une heure et demie et plus, pour être exécutée:;

De plus, il faut que le chirurgien répète son opération sur le cadavre plusieurs fois avant de la tenter sur le malade, de facon à la posséder dans ses plus intimes détails. L'emploi des plaques d'os ou de corne simplifie tellement cette mancæuvre, que tout médecin peut exécuter — même sans essai préalable — rapidement une gastro entérostomie. Il m'a fallu à peine trente-cinq minutes la première fois que je l'ai pratiquée sur un chien au moyen de disques en cornes.

Si le chirurgien se décide à employer des plaques résorbables, il ne devra pas se contenter, comme le font beaucoup d'opérateurs anglais ou américains, d'amener les séreuses en contact en nouant simplement, deux par deux, les fils homologues; la coaptation n'est pas suffisante. |

Bien que le sérrage des fils, tel que je l'ai expérimenté assure un rapprochement très suffisant entre les deux surfaces séreuses, je crois bon, d'ajouter. un surjet de sutures de Lembert, dont l'exécution demande à péine trois minutes, grâce à la reflexion des tuniques intestinales sur la circonférence des plaques.

Ainsi pratiquée, la gastro-entérostomie semble réunir les meilleures conditions comme ôpération palliative. Elle n’est