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vais en faire, en insistant sur les complications qui peuvent se produire, suffit à montrer combien cette intervention est grave, et me dispensera de m'étendre longuement sur les avantages de la gastro-entérostomie.

Je suppose que la pylorectomie est pratiquée chez un cancéreux avancé.

La laparotomie une fois accomplie, le chirurgien, comme pour la gastro-entérostomie, devra faire l'examen de la tumeur. Puis il procédera à l'isolement de celle ci. Ce temps comporte : 1° la séparation du pylore de ses attaches épiploïques normales; 2° le détachement des adhérences anormales ; 3° l'extirpation des ganglions dégénérés ou tuméfiés ; 4° l’ablation de la tumeur hors de la cavité abdominale.

On voit déjà combien ce temps est compliqué et on peut, à priori, supposer que les difficultés seront nombreuses.

La séparation des insertions pyloriques peut se faire soit au thermo-cautère, soit avec les doigts et le bistouri, après avoir placé dans les parties vasculaires un nombre suffisant de pinces hémostatiques. Mais le chirurgien exposera forcément à la gangrène, l'intestin, s’il détache l’épiploon en dehors des limites de la section duodéno-pylorique. Les expériences de Madelung et de Rydygier sont assez concluantes à cet effet.

Le chirurgien procède ensuite à la destruction des adhérences pariétales, épiploïques et viscérales, opération grave et souvent fort difficile.

Les adhérences pariétales n'ont généralement pas grande importance ; il n’en est pas toujours ainsi pour les adhérences épiploïques.

Les adhérences viscérales sont de beaucoup les plus sérieuses. Elles sont hépatiques, pancréatiques, intestinales.

Les adhérences hépatiques ont obligé Kocher, dans un cas, à enlever tout le lobe gauche du foie; une hémorrhagie

considérable se produisit. Le malade mourut au hout de vingt-quatre heures de collapsus. Billroth dût enlever au thermo-cautère un morceau du foie adhérent. Le malade mourut au sixième Jour.

Les adhérences pancréatiques sont très fréquentes. Il est rare que, dans nosautopsies, nousnerencontrions pasune invasion plus ou moins marquée de cette glande par le processus cancéreux. La rupture des adhérences expose à des hémorrhagies; l’ablation du pancréas est également très grave; les morts sont nombreuses dans les cas de pylorectomie avec ablation totale ou partielle du pancréas; et bien souvent l'invasion néoplasique de l'organe a empéché le chirurgien de tenter l'opération.

Les adhérences intestinales ont surtout lieu avec le côlon. Les adhérences à l'intestin gréle n’ont, en effet, été rencontrées que deux fois par Tillmans, de Liepzig, et Girardo Bigi, de Perrugia. Les deux malades succombèrent très rapidement.

L'union du côlon et de la tumeur peut s'établir par des adhérences inflammatoires et assez faciles à rompre, ou par propagation du cancer pylorique au colon, auquel cas l'union est étroite et indestructible. Il faut alors pratiquer la résection concomitante du pylore et du côlon envahi par la tumeur. Les résultats obtenus par Sccin, de Bâle, et Heinecke dans cette tentative sont peu encourageants : deux interventions, deux morts, l'une par péritonite purulente, l’autre par gangrène des bords de la plaie au niveau du côlon réséqué.

Dans les cas 6ù les adhérences ne sont pas cancéreuses, elles sont assez faciles à rompre. Mais la séparation des deux organes ne sera obtenue qu'après avoir séparé le méso-côlon transverse du côlon, dans toute l’étendue où ce dernier adhère au pylore cancéreux. Or, ce détachement entraîne souvent la

gangrène de la portion correspondante du côlon et la mort par péritonite. Molitor, Czerny (1), Küster (2), Schmidt (3), de Stettin, en ont signalé cinq cas.

On voit combien ce temps de la pylorectomie est hérissé de difficultés, et combien sont graves les accidents qui en résultent.

Ce n'est pas tout : il reste encore à enlever les ganglions. Si l'opération est facile pour quelques-uns, la majeure partie d’entre eux est laissée dans l’abdomen ; et bien souvent des hémorrhagies graves accompagnent l’ablation de quelques autres.

Nous avons vu Kocher et Billroth obligés de réséquer le foie par suite de l'expansion de la néoplasie ; le cancer peut encore envahir le petit épiplaon. Dans un cas de ce genre Baïkoff, voulant enlever le petit épiploon, dut poser 100 ligatures.

Ce sont autant de complications qui indépendamment de leur gravité, ont l'inconvénient de prolonger d'une facon trop considérable l'opération et laissent sous le chloroforme, un malade déjà bien faible, pendant un temps trop considérable.

La tumeur, isolée entre deux pinces en général, est enlevée, et on procède ensuite aux sutures.

Inutile d'insister sur ce temps du manuel opératoire qui ne présente rien de bien spécial, si ce n’est sa longue durée.

De ce rapide exposé, on peut conclure que la pylorectomie est une opération très sérieuse. Elle ne consiste pas toujours

(1) CZzERNY. — Wien. méd, Wochen. n° 17. 1884. (2) Kusrer, —- Ceutralb. f. chirurg. n° 45. 1884. (3) Scammr. — Centralb, f. chirurg. n° 1. 1890.

dans la seule résection du pylore malade, puisque dans certaines observations rapportées à l'étranger nous voyons Kocher et Billroth enlever une portion de la glande hépatique, Baïkoff réséquer l'épiploon, Socin, Tillmanns, Heinecke faire l’'ablation d'une partie du colon ou de l'intestin grèle envahis par le néoplasme. Et puis, ce sont la gangrène, la péritonite, les hémorrhagies qui viennent encore assombrir ie tableau.

La tumeur enlevée, il faut par des sutures aboucher ce qui reste de l’estomac avec l'intestin, manœuvre qui,à elle seule, demande plus de temps que la création de la fistule gastrointestinale.

J'ai essayé d'établir un tableau comparatif de la durée opératoire de la gastro-entérostomie et de la gastrectomie. Malheureusement, beaucoup d'observations ne donnent pas le temps qu'a employé le chirurgien pour accomplir son intervention.

Le tableau ci-joint, bien qu'incomplet, permettra de juger d'un coup d'œil, combien la gastro-entérostomie est d'une exécution plus rapide que la résection du pylore.