CHAPITRE I

Imtroduction

La chirurgie contemporaine, surtout la chirurgie étrangère, a pris comme devise celle du fameux Langenbeck : Nunquam retrorsum. Elle a marché dans ces dernières années à pas de géant, étendant de jour en jour son domaine, restreignant de plus en plus celui de la médecine. Cet empiètement sur les terres de sa sœur aînée est sévèrement jugé par les représentants de la vieille école, qui croient trop peut-être à la vertu thérapeutique des médicaments et qui conseilleraient encore des pommades fondantes pour les tumeurs du sein. Les tentatives opératoires nouvelles et hardies sont par eux traitées de folies et parfois le jeune chirurgien est regardé souvent comme un criminel ou un charlatan. Sans doute les

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premiers essais ne sont pas brillants; les morts sont fréquentes et bien souvent, alors, les statistiques ne sont qu'une lugubre énumération de décès. Ce sont là cependant choses fort naturelles et qui se sont toujours produites quand une opération nouvelle a été lancée. Les premières hystérectomies vaginales, les ovariotomies au début, ont donné des résultats déplorables. Mais, le manuel opératoire se perfectionnant, l'intervention se pratiquant dans des conditions plus favorables, la mortalité a constamment diminué. On comptait autrefois les succès; maintenant on cite les morts.

Le poumon, le cerveau, le foie, l'estomac, ont, pendant longtemps, été regardés comme l’apanage de la médecine.

« Lorsqu'on voulait, il y a une vingtaine d'années, se jouer de la crédulité et de la naïveté d’un jeune camarade d'études, on lui racontait que tel chirurgien connu pour ses excentricités opératoires avait extirpé un pylore cancéreux. Dans un recueil des plus sérieux, les Archives de Langenbeck, un chirurgien allemand, Gussenbaüer étudie très sérieusement les procédés applicables à la résection du pylore cancéreux. Jusqu'à présent il n’a pratiqué la résection que sur des chiens. Mais la marche que suit, depuis quelque temps, la chirurgie d'outre-Rhin autorise à prévoir que l'expérience ne tardera pas à étre faite sur des Allemands. »

Ces quelques lignes, extraites du 7raité de médecine opératoire de Lefort (1), édition 1877, sont l'expression fidèle des idées de l’époque sur le traitement chirurgical du cancer de l'estomac.

« Une fois l’abcès formé, disait Trousseau, en parlant des collections purulentes du poumor, notre intervention ne

(1) Leronr et MALGAIGNE. — Méd. op., 9° édition, 1877.

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saurait avoir de prise sur une affection de cette nature, placée tout-à-fait en dehors de nos moyens d'action (1) ».

Cependant le bistouri a pénétré dans le poumon: des cavernes ont été lavées, des abcès ouverts, des sommets tuberculeux réséqués, et des malades ont été, sinon toujours guéris, du moins très souvent soulagés (2).

Depuis longtemps, les collections purulentes du foie sont ponctionnées par les médecins de la marine; une portion de la glande hépatique à pu ètre enlevée sans que la vie du patient fut compromise.

Les nombreux sujets atteints de tumeurs du cerveau et améliorés par la trépanation ne se comptent plus (3); cette intervention n'est-elle pas pour l'heure, la seule thérapeutique active de l’épilepsie Jacksonienne?

L'estomac serait-il un viscère plus délicat, plus sensible que le cerveau, le foie ou le poumon pour qu'une opération faite sur lui soit tellement sérieuse que le chirurgien hésite encore à la tenter? Nous avons vu, plus haut, quelle était l'opinion du professeur Lefort sur la chirurgie de l'estomac et et l'ironie avec laquelle il raillait — 1l y a quinze ans — les essais faits en Allemagne. Cette opinion prévaut malheureureusement trop, encore à l'heure présente, chez nous, et les médecins sont rares qui recommandent la thérapeutique chirurgicale dans le cancer de l'estomac.

Cependant les vivisections nous montreut d'une facon indéniable que les animaux supportent fort bien de grandes

(1) TRouSSEAU. — Cliniq. méd. de l'Hôtel-Dieu. — TT. TI.

(2) ConsTanTIN. — De la pneumotomie. — Th. de Bordeaux, 1892.

(3) FaGuer. — De la trépanation dans les affect. traumat du crâne. — Th. de Bordeaux, 1892.

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interventions pratiquées sur ce viscère. Un chien vit parfaitement même après une large gastrectomie qui lui a enlevé les deux tiers de la muqueuse siomacale. Il est vraiqu’on ne peut conclure absolument de l'animal à l’homme et d'un estomac sain à un organe envahi par le néoplasme.

Nous ne devons pas oublier que cette chirurgie de l'estomac, pour ainsi dire journalière en Allemagne, en Amérique et en Angleterre, presque inconnue chez nous, a une origine française. La première gastrostomie n'a-t-elle pas été pratiquée par Sédillot? M. Péan n'est-il pas le premier chirurgien qui, en 1879, ait osé reséquer un pylore envahi par un cancer? Mais tandis, qu'ici, un malheureux insuccès arrête pour longtemps une idée opératoire, il ne fait, au contraire, que stimuler le zèle des chirurgiens de l'autre côté du Rhin et de l'Atlantique. Et tandis que, dans quinze ans, à peine une vingtaine d'opérations se pratiquent en France, nous voyons de nombreux chirurgiens étrangers publier des statistiques personnelles comprenant vingt et trente observations.

Cette audace chirurgicale a été très sévèrement jugée et considérée comme une sorte de charlatanisme que ne saurait trop réprouver notre art.

« S'il est pour le médecin un spectacle douloureux, c’est celui d'un maiïade qu'il voit s'acheminer peu à peu vers la mort au milieu des horribles tortures de l1 faim. Aussi lorsqu'il songe que la cause de ce supplice permanent, de cette mort inévitable, est une lésion encore toute locale, on comprend que le chirurgien se demande s’il ne pourrait pas sauver ce malheureux en intervenant par une opération. quelque périlleuse qu'elle puisse être, pourvu qu'elle donne au condamné quelques chances sérieuses d'échapper à la mort. Mais à côté de cette influence légitime et louable, il en est d'autres moins légitimes et blàämables qui ont pour

résultat de multiplier depuis quelques années des opérations extraordinaires. L'extirpation inutile de quelques estomacs, de quelques utérus, de quelques rates, de quelques reins, de quelques corps thyroïdes, procure en quelques jours, grâce à la publicité des académies et des journaux, une notoriété que n'aurait pas procurée une longue pratique plus sage, plus véritablement chirurgicale (1). »

Il y a sûrement, dans cette dure appréciation, un fond de vérité, et il est à déplorer que, bien souvent, une tentative opératoire ne soit qu'une forme de réclame pour un chirurgten désireux d'arriver rapidement à une notoriété aussi retentissante que lucrative.

Mais ce ne sont là, fort heureusement, que des exceptions.

Aussi croyons-nous que les chirurgiens français feraient bien d'imiter les chirurgiens étrangers qui ont fait leur propriété de la thérapeutique du cancer de l'estomac, pour certains cas bien déterminés tout au moins. Les noms de Billroth, Wolfler, Von Hacker, Gussenbaüer, Czerny, Lücke, Hahn, en Allemagne ; Jesset, Senn, Lees, Beatson, en Angleterre; Weir, E. Bull, Bernays, en Amérique, j'en passe et des meilleurs, sont intimement liés à toutes les manœuvres opératoires tentées pour la cure radicale ou le traitement palliatif de cette affection. |

La gastrostomie et la résection de l'estomac sont d'origine française. La gastro-entérostomie, qui va faire le sujet de ce travail, est autrichienne. Elle a été imaginée par Wolfler, l’un des plus brillants assistant du célèbre professeur Billroth, de Vienne.

L'opération de Wolfler, pratiquée pour la première fois

(1) LEFORT. — Cité par Kahn. Thèse de Paris, 1883.

le 28 septembre 1881, ne fut pas faite de propos délibéré. Le chirurgien avait l'intention de réséquer un pylore cancéreux. Mais les dimensions du néoplasme étaient si considérables, les adhérences tellement étendues, que Wolfler renonçca à tenter la cure radicale et eut l'idée de créer, par une anastomose entre la face antérieure de l'estomac et une anse intestinale, une voie de dérivation aux matières arrêtées depuis longtemps, par la sténose pylorique. Son intervention était purement palliative.

Von Hacker, qui était également assistant de Billroth, pratiqua peu de temps après l'anastomose grastro-intestinale sur la face postérieure de l'estomac. C’est à tort qu'on donne à ce procédé le nom d'opération de Von Hacker ; car il n’est qu'une légère modification du manuel opératoire de la précédente, et augmente bien inutilement la liste, déjà trop longue, des opérations qualifiées seulement par le nom des chirurgiens qui les ont préconisées.

Tous les opérateurs ont plus ou moins modifié l'opération de Wolfler dans quelques-uns de ses détails. Les uns ont fixé par trois ou quatre points de suture, au-dessous de l’anastomose. l’anse intestinale à la paroi stomacale pour s'opposer à la flexion de cette dernière et éviter la formation d'un éperon génant le passage des matières de la cavité gastrique dans l'intestin (Pozzi, Courvoisier, Hadra).

D'autres ont pratiqué sur les viscères des incisions perpendiculaires l’une à l’autre pour obtenir la béance constante de l'orifice anastomotique (Doyen); d’autres ont réséqué, dans ce but, une portion elliptique des parois intestinales et gastriques (Villar:. Les sutures ont été variées à l'infini.

Une des modifications importantes, qui n'est malheureusement pas encore suivie en France, à été apportée à l'opération de Wolfler par Senn qui, pour assurer une adhérence rapide

et solide des deux séreuses, à employé des plaques d'os décalcifié. Les résultats obtenus par Senn, Weir, Jesset, Purcell, Mayo Robson sont des plus séduisants et devraient encourager nos compatriotes à accepter cette pratique. J'ai moi-même usé de ce procédé dans des expériences sur des chiens.

Les quelques considérations dans lesquelles je suis entré au commencement de ce chapitre, sur lachirurgie de l'estomac en général, ne veulent pas dire que je préconise une intervention sanglante dans tousles cas de cancer. J'aisimplement voulu montrer qu'il serait bon de rompre plus fréquemment en visière avec la routine, et que les malades pourraient, le plussouvent, en tirer grand profit. Ce travail tend simplement à prouver que rien, pour le moment, ne pouvant enrayer la marche du cancer de l'estomac et que nos movens thérapeutiques médicaux étant bien rarement capables de parer aux accidents de la sténose cancéreuse du pylore, le malade peut dans certains cas encore, espérer de l'opération de Wolfler, non pas la guérison, mais un soulagement, car la «cure radicale » nous parait impossible tant que nos moyens de diagnostiquer le cancer, au début de son évolution, seront aussi imparfaits que ceux dont nous disposons encore. C'est donc comme fraitement palliatif du cancer, que la gastroentérostomie sera défendue ici.

Ce travail comprendra trois chapitres.

Je tacherai de prouver tout d'abord que nous n'avons pas de procédés thérapeutiques, médicaux ou chirurgicaux, pouvant guérir le cancer de l'estomac.

Dans un avenir encore éloigné, sans doute, lorsqu'on aura trouvé des moyens infaillibles de reconnaître le cancer dès sou origine, peut-être pourra-t-on, par une large résection de l'estomac, enlever le mal et prévenir la récidive. Mais à