V. Hacker, Wien. Klin. Wochensch., n

W... Jules, âgé de 33 ans, pharmacien. — Souffre de l'estomac depuis 1887. Vomissements en automne 1887. En 1888, douleurs de l'estomac intenses et suivies d’ictère. Pendant 36 heures, la gastralgie fut tellement intense qu'il n’eut plus une seule heure de tranquillité ; on dut avoir recours à la morphine. En 1889, le médecin traitant donna les renseignements suivants: « Teint cachectique, amaigrissement; estomac dilaté, sensible à la pression ; la vésicule biliaire n’était point augmentée de volume. Point de calculs biliaires dans les fécès qui ont toujours été colorées. Douleurs de l’estomac survenant une à deux fois et pendant une à trois heures tous les jours après les repas. Régime lacté qui produit une légère amélioration ».

En février 1890, il entre à l'hôpital.

Etat actuel. —— Malade très amaigri, teint cachectique. En raison de ses douleurs violentes, le malade croise les jambes, prend une position accoudée, ramène les jambes vers le ventre et prétend par là calmer un peu ses douleurs. Poids du corps: 52 kilogr. Squelette grêle. Rien du côté de l’appareil respiratoire ; abdomen rétracté, foie normal et rate normale. La grande courbure de l’estomac forme une saillie le long de l’abdomen. Au niveau de la grande courbure et sur le prolongement de la ligne parasternale, et à deux travers de doigt audessus de l’ombilic, on sent un cordon dur à surface lisse et douloureuse à la pression. Un peu au-dessus de l’ombilic on sent un deuxième cordon de même consistance, un peu moins épais cependant, et situé plus sur la ligne médiane et répondant à la petite courbure. Réaction

acide du contenu stomacal.

Opération le 99 mars 1890. — Incision sur la ligne médiane

ps

commençant à deux travers de doigt au-dessous de l’appendice xiphoïde jusqu’à l’ombilic. Plus tard on ajoute une incision transversale de neuf centimètres au-dessus de l’ombilic et à droite. On découvre une tumeur du pylore. Le doigt introduit à travers la perforation faite dans un endroit avasculaire du petit épiploon, explore la partie postérieure de la tumeur. Sa surface est lisse, grosse comme une pomme et entoure le pylore à la manière d’un anneau incomplétement fermé en avant et d'épaisseur inégale. Sa portion principale est située en arrière, tandis qu'en avant elle va en s’amincissant. Adhérences en arrière avec le pancréas. On repousse avec l'index la paroi de l'estomac sans l'ouvrir, et on constate que le pylore est fortement rétréci. On place l'estomac, l’épiploon et le côlon transverse sur des compresses sèches et stérilisées. L'estomac présente, dans la région pylorique, une forme de sablier.

On recherche la partie supérieure du jéjunum au niveau du pli jéjuno-duodénal. Un aide saisit l'estomac avec les deux mains, de telle sorte que les pouces soient placés à la paroi antérieure et les autres doigts au niveau de la paroi postérieure. On saisit l'estomac dans sa position normale et on le porte en haut. On déchire ensuite, au moyen de deux pinces anatomiques, le mince feuillet du méso-côlon au niveau de la portion de la paroi postérieure de l'estomac, on suture circulairement les bords de cette fente à la partie postérieure de l’estomac.

L'aide rapproche ensuite au moyen de ses pouces placés très près l'un de l’autre, la paroi postérieure et la paroi antérieure de l’estomac, afin d'empêcher l'écoulement des matières contenues dans le viscére qui vient d’être incisé. On vide ensuite une portion de la partie supérieure du jéjunum au moyen de pinces de von Hacker et ayant une longueur de 15 centimètres. (Ces entérotomes avaient été passés à travers deux orifices pratiqués dans le mésentère.) On place d'abord les sutures séro-séreuses. Puis on incise la séreuse et la musculeuse de l'estomac et de l'intestin sur une longueur de 4 à 5 centimètres. Ces incisions sont faites, l’une oblique et à gauche pour l'estomac, l’autre

est faite au côté opposé de l'insertion mésentérique. Puis on ouvre seulement la muqueuse de l'estomac et de l'intestin au moyen d’un coup de ciseaux. On réunit ensuite la muqueuse de l’estomac et de l'intestin au moyen d’une suture continue et on termine l'opération en plaçant une suture muqueuse externe, une suture séro-musculaire externe et quelques points de Lembert comme sutures supplémentaires qui sont placés aux angles de la plaie. On enlève ensuite les pinces et on rétrécit le bout supérieur du jéjunum en refoulant la paroi “intestinale sur une étendue de quelques centimètres avec le doigt, et en réunissant les bords de l'intestin au moyen de quelques points séreux -et sur plusieurs points de leur périphérie. Supposons une section transversale de l'intestin à ce niveau et on aurait la forme d’une rosette. Toilette du péritoine et reposition des viscères à leur place. On ferme la paroi de l’abdomen au moyen de trois étages de sutures : péritonéale, aponévrotique et cutanée. Les deux premières sont faites à points séparés, la troisième fut une suture continue.

Le 23 mars, le malade est encore dans le collapsus. Pouls 144. T. 37°,7. Syncopes fréquentes, haleine fétide, coliques qui cèdent à la morphine. Point de vomissements. Pilules de glace, lait, thé au cognac, donné par cuillerées à thé toutes les dix minutes. Tontes les deux heures un lavement de 200 gr. de lait avec la valeur d’uue prise de peptone de Kemmerich sur la pointe d'un couteau. On évacue les gaz de l’abdomen au moyen de la sonde rectale. Pouls et température normaux. Apyrexie. Le malade va mieux de jour en jour et il peut être considéré comme guéri cinq semaines après. Le poids de son corps qui était de 45 kilgr., trois semaines après l’opération augmenta de 4 kilgr. 1/2 en 18 jours. Digestions bonnes, selles régulières. Le malade quitte l'hôpital le 2 mai 1890. 7 mois après il nous informe qu’il se portait très bien et nous envoya sa photographie, on ne pouvait le reconnaitre tant 1l avait bonne mine. En 1891, il nous informe que les douleurs de l’estomac étaient revenues, mais qu’elles n'étaient pas aussi violentes. Il faut tenir compte aussi que le malade, en raison

des grandes douleurs qu'il eut à supporter avant l'opération, était resté morphiomane. Il serait possible qu'on ait eu affaire à une lithiase biliaire venant compliquer l'affection de l'estomac, quoique l'on n'ait pas pu vérifier ie fait lors de l'opération. Ces douleurs céderent complètement à un traitement diététique. En juillet 1891, le malade revint à Vienne. On put constater alors que sa mine était florissante, et la dilatation de l'estomac n'existait plus. La tumeur existait encore, mais elle était plus petite. Point de constipation ou d’autres difficultés du côté de la digestion. On constata encore un bon état ce la digestion et de la nutrition en août 1892 alors que le malade faisait pendant quelques semaines une cure à Vienne dans un établissement de morphiomanes.

Observation XXXIV

GASTRO—-ENTÉROSTOMIE POSTÉRIEURE — CARCINOME DU PYLORE — MORT 6 JOURS APRÈS — PNEUMONIE

Vox Hacker, Wien Kl. W'ochens., n° 46, 1892.

Rodolphe R..., 40 ans, vigneron. Pneumonie en 1882. En été 1890, vomissements alimentaires fréquents. En 1891, douleur de l'estomac qui n’a jamais totalement disparu, douleur localisée, sensible à la pression et qui augmentait lorsque le malade se baissait ou qu’il prenait du pain, des fruits ou des aliments solides. En 1891 au mois de décembre, les douleurs augmentent d'intensité. L’appétit disparut rapidement et les forces diminuérent.

Etat actuel. — Constitution primitive bonne, musculature développée, amaigrissement profond, foie, poumons normaux. Abdomen rétracté. À un travers de doigt au-dessous de l’appendice xiphoïde, on sent une tumeur dure à grand axe transversal, dont les limites sont peu accusées et qui est peu mobile.

Poids du corps sans vêtements, 53 kgr. Acide chlorhydrique libre en grande quantité.

Opération le 31 janvier 1892. — Incision de l'abdomen depuis

l’appendice xiphoïde jusqu’à l’ombilic; plus tard on prolonge cette incision un peu en bas à gauche de l’ombilic. La tumeur s’étend sur le péritoine et sur le foie qui est parsemé de noyaux cancéreux. — L’anastomose gastro-intestinale se fait de la même manière que dans le cas précédent. Le jour de l'opération, le malade est très faible, langue sèche. T. 37°1, pouls, 160, langue humide ; les Jours suivants pouls, 108. Le malade se sentait mieux, la températurene monta jamais au-delà de 37°7, une selle. Le quatrième jour, le malade vomit le lait qu'il avait pris. Le malade s’affaiblit de jour en jour et mourut 6 jours après.

Autopsie. — Lobe inférieur du poumon droit flasque, rouge, hépatisé ; en arrière, à son bord inférieur, foyer limité du poumon, ayant la grosseur d’un œuf de pigeon, et ayant une odeur fétide et d’où il s’'écoulait un liquide brun noirâtre. Cœur flasque, muscle pâle, foie bourré de noyaux cancéreux. La paroi de la portion pylorique est infiltrée d’une masse blanchâtre néoplasique. L’intestin est rétracté.

Observation XXXV

CARCINOME AVANCÉ — GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE — SUCCÈS OPÉRATOIRE ET FONCTIONNEL

Von HaAcKkEr, Wien. Klin. Wochens., 1892, n° 46.

Max B..., 50 ans, négociant. Typhus et choléra en 1866 ; en 1868, eut une péritonite ; en 1888 fut opéré pour un abcès périnéphrétique. Les douleurs de l’estomac survinrent un an après : inappétence, nausées, vomissements 2 et 3 heures après les repas. Pendant quelque temps, il vomissait tous les jours, puis il fut tranquille pendant quelques mois. Ictère pour lequel il fit deux séjours à Carlsbad. — Amaigrissement depuis quelques semaines : vomissements marc de café, il est si faible qu'il ne peut plus marcher. Constipation opiniâtre qui est combattue au moyen de lavements. La mére du malade aurait succombé à une affection de l’estomac.

Etat actuel. — Homme, grand, très amaigri, teint cachectique.

Poids 43 kil. 70. Respiration rude en haut et à droite, foie et cœur normaux. Son stomacal jusqu’à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic. A la palpation on sent une tumeur dure, bosselée, ayant la taille d’une petite pomme et s'étendant à 3 centimètres au-dessus et à gauche de l’ombilic. Urines normales. Lavage de l'estomac un quart d'heure avant l'opération.

Opération, le 1* mars 1899. — Incision médiane de l'abdomen depuis l’appendice xiphoïde jusqu’à i’ombilic. Un aide repousse vers en haut le lobe gauche du foie ; on vit alors que le cancer s'étendait dans la région de la petite courbure et envahissait la paroi postérieure, et que de nombreux ganglions étaient infiltrés. On ne pratique point la gastro-entérostomie postérieure pour ne point insérer l’anastomose auprés d’une portion cancéreuse de l'estomac (méthode de von Hacker). On s’abstient également de la méthode de Brenner, qui consiste à insérer la partie supérieure du jéjunum à la paroi antérieure de l'estomac en passant à travers le ligament gastro-colique parce que ce ligament est parsemé de ganglions infiltrés. On chusit donc la méthode de Wælfler. On recherche le pli jéjuno-duodénal et on insère à l'estomac une anse du jéjunum choisie de telle façon que son mésentère n’exerce aucune traction en passant au-dessus du côion transverse. L'’anse intestinale est attachée à la paroi antérieure de l’estomac au moyen de quelques points séreux, puis on incise les séro-musculeuses de l’estomac et de l'intestin, sur une longueur de 4 à 5 centimètres et on les suture avant d’avoir ouvert les lumières de ces viscéres. La suite de l’ovération a lieu comme dans les opérations précédentes. On rétrécit un peu le bout supérieur et on le fixe à l'estomac un peu au-dessus de la fistule par quelques points séreux. On plaça naturellement l'intestin de te le façon que les mouvements péristaltiques de l'estomac correspondaient à ceux de l'intestin.

Le malade fut trés affaibli après l'opération : les jours suivants il se relcvaun peu au moyen des excitants. Suites de l'opération apyréti-

ques ; le troisième jour ballonnement et régurgitation : le quatrième

jour selle après avoir pris de l'huile de ricin. Le septième jour un seul vomissement qui ne se produisit plus. Çà et là le malade se plaignait de douleurs de l'estomac, mais qui n'avaient point autant de violence qu'avant l'opération. Petit à petit le malade prit de la viande. À sa sortie, cinq semaines après l'opération, il avait gagné 1 kil. 60.

Les selles étaient pénibles et n’avaient lieu qu'après l’administration de lavements. En juillet 1892, douleurs dans l’hypochondre droit à l’endroit où il avait eu autrefois son abcés; ces douleurs s’irradiaient dans le dos et dans la colonne vertébrale. Appétit diminué. Le malade est obligé de s’aliter très souvent. Le 4 août 1892, digestion assez bonne, teint cachectique. La tumeur de l'estomac x augmenté de volume. On peut sentir l’infiltration du foie à la palpation.

Observation XXXVI

RÉTRÉCISSEMENT FIBREUX. — CHOLÉLITHIASE. — GASTRO—ENTÉROSTOMIE POSTÉRIEURE ET CHOLÉCYSTOSTOMIE. — SUCCÈS OPÉRATOIRE

Vox Jlacrxer. Wien. Klin. Woachens., 1892, n° 46.

Catherine C..., 41 ans, mére de six enfants. Souffre de l'estomac depuis neuf mois: nausées, vomissements, douleurs, qui surviennent deux heures après les repas. Teint pâle, constitution bonne, pannicule adipeux diminué. Sonorité normale partout au niveau des poumons ; bruits du cœur éloignés, mais sans souffle. Le foie déborde les fausses côtes de deux travers de doigt Rate normale. Au niveau du pylore on trouve une tumeur de la grosseur d’un œuf, irrégulière, dure, mal limitée, peu mobile, peu sensible à la pression. L'urine ne contient ni albuminurie, ni sucre. Poids du corps, 50 kilogr. 1/2.

Opération le 11 mar 1899. — Ouverture de l'abdomen sur la ligne médiane par une incision allant de l’appendice xiphoïde jusqu'à l’'ombilic. On est en présence d'une tumeur lisse qui, en raison de sa dureté, en impose pour un ulcère. Cette tumeur est particulièrement adhérente en arrière, Adhérences en haut avec le foie. Lx vésicule biliaire est augmentée de volume et dépasse le bord antérieur du foie de

deux travers de doigt, elle est remplie de calculs. On pratique la gastro-entérostomie postérieure comme dans les cas précédents. On enlève également les ganglions mésentériques qui sont hypertrophiés et qui ont la grosseur d’un pois. L’anatomie microscopique faite dans la suite montra qu'ils étaient simplement enflammés. On sutura ensuite la surface de la vésicule biliaire au péritoine pariétal sur une étendue de la valeur d’un kreutzer. On ferma la cavité abdominale. La suite de l'opération fut sans réaction.

Le sixième jour on sectionne au thermocautère la portion de vésicule suturée au péritoine aprés l’avoir attirée en avant avec deux fils de soie placés lors de l'opération. On retire alors de la vésicule bilieuse des calculs polyédriques et ayant la grosseur d’une noisette ; les derniers sont extraits avec un peu de fièvre. Point d'écoulement de bile ; il ne s’est écoulé qu’un peu de liquide trouble et visqueux. Dans la suite il s’écoula de la vésicule un peu de pus et en dernier lieu un liquide visqueux. On tenta souvent de dilater la fistule parce que, lors de son exploration, on avait senti une rugosité. Mais on ne trouva plus de calculs. On plaça un drain dans la vésicule et on pratiqua des lavages au sublimé faible. Le drain fut bientôt remplacé par un autre drain plus petit et on le supprima complètement le 29 juin. La malade n’a plus vomi depuis l’opération, elle n’a plus eu de douleurs d'estomac ni de difficultés dans la digestion ; elle put prendre d’abord des aliments liquides, puis bientôt elle prit des aliments solides et quitta l'hôpital vingt-quatre jours après l’opération ; elle ne conservait plus qu’une petite fistule dont l’orifice ne donnait accès qu’à une aiguille à tricoter. La malade avait repris bonne mine et elle avait augmenté de 6 kilogr.

Le 20 août 1892, la malade revient se montrer à l'hôpital, il s'écoule moins de liquide visqueux de la fistule. La malade se trouve bien sous tous les rapports, sa mine est devenue meilleure. L'augmentation du poids jusqu'à ce jour est de 9 kilogr.

Observations XXXVII à XXXIX

V. EIsELSBERG, Langenbeckhs Archio., t. XXXIX, 1889, H. 4, p. 785.

1. — Femme de 38 ans, tumeur du pylore. Incision médiane. Adhérence avec le foie et le pancréas ; gastro-entérostomie postérieure. — Succès.

2°. — Femme de 57 ans, 41 kilogr., grande tumeur du pylore. Incision médiane, tumeur adhérente aux organes voisins. Gastro-enté— rostomie postérieure. — Mort trois jours après par perforation de la base de la tumeur.

3°. — V. EisezsBerG, Langenbecks Archiv., t. XXXIX.