GASTRO-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE — MORT 6 MOIS APRÈS — CACHEXIE

Lucre, Mémoire de Rockwitz. — Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, POV M8 87 D 0027

Veuve, âgée de 45 ans. Douleurs de l'estomac habituelles, plus intenses depuis juin 1885, vomissements tous les deux ou trois jours. — Selles difficiles. |

À son entrée dans la clinique médicale, pannicule adipeux forte— ment développé, paroi abdominale lâche. Ventre saillant, épigastre déprimé. Estomac dilaté, clapotement stomacal. La grande courbure descend jusqu’à cinq travers de doigt au-dessous de l’ombilic. On sent une tumeur cylindrique en haut et à droite de l’ombilic, cette tumeur suities mouvements respiratoires et peut être mobilisée à droite et à gauche aprés les lavages de l’estomac. Elle se laisse bien délimiter après que l’on a vidé l’estomac, et elle est douloureuse au toucher. On propose l'opération à la malade. Après avoir passé huit jours chez elle, la malade rentre le 5 janvier 1886 à la clinique chirurgicale. Son état avait empiré ; les vomissements étaient plus fréquents et la tumeur déterminait de fortes douleurs. La malade avait diminué de 15 livres dans ces derniers temps.

Las

Opération le 24 janvier 1886. — Précautions pré-opératoires habituelles. On doute de pouvoir pratiquer une opération radicale. Anesthésie avec un mélange de chloroforme et de diméthylacétal. Incision médiane depuis l’appendice xiphoïde jusqu’à l’ombilic. On trouve la tumeur adhérente au péritoine pariétal. Cette adhérence est sectionnée et l’hémostase est faite au thermocautère. La tumeur à envahi une grande partie de la paroi antérieure de l’estomac, une partie du duodénum et est fixée en arriére du foie. On pratique facilement la gastro-entérostomie. L'établissement de la fistule se fait sans aucune difficulté comme dans le cas précédent. La paroi infiltrée de l’abdomen fut excisée. On se sert comme antiseptique d’une solution de thymol et de sublimé, 1/5000. On place un petit drain entre la peau et l’aponévrose. Pansement à l’iodoforme, durée de l’opération L heure. Les 90 cme d’anesthésique employés, déterminent des nausées et des vomissements. Coilapsus vers la fin de l’anesthésie. On pratique plusieurs injections d'huile camphrée. Douleurs violentes après l'opération, qui s’apaisent vers le soir. Ventre ballonné et douloureux qui nécessite une injection de morphine. Pendant la nuit, vomissements abondants qui cessent le lendemain. On donne un peu de lait à la malade. Le surlendemain, vomissements bilieux. Le quatrième jour, vomissement fécaloïdes d’abord faibles, puis plus abondants suivis d'un collapsus menaçant. Un lavage d'estomac pratiqué alors, ramène une grande quantité de liquide. Après ce lavage, la malade se relève un peu. Les jours suivants, on pratique encore plusieurs lavages qui soulagent beaucoup la malade. Les vomissements cessent, la malade éprouve le besoin d’aller à la selle, on lui donne un lavement avecinfusion de séné. Quatre selles spontanées les jours suivants. À partir de ce jour, amélioration sensible. La plaie abdominale est guérie sans réaction. Convalescence lente mais progressive. Selles après lavements et légers purgatifs. Elle supporte facilement une nourriture légère. La tumeur occasionne encore quelques douleurs. La malade très affaiblie quitte Ja ‘ clinique le 4 mars, son état est amélioré et le poids de son corps a

augmenté de cinq livres.

L'amélioration ne fut pas de longue durée. Les douleurs légéres de l'abdomen persistérent, il y eut de nouveau quelques vomissements la malade ne supporta plus les aliments solides; elle dut s’aliter à nouveau. Le 24 mai elle revint à la clinique, elle est considérablement amaigrie et se plaint de douleurs violentes. — Le ventre est ballonné, la tumeur n’a point changé. Langue chargée, pouls petit, constipation, légers vomissements. L'état ne devint pas meilleur malgré les lavages de l'estomac et les lavements. Elle mourut le 20 juin aprés avoir

présenté tous les symptômes de l’inanition.

Autopsie. — Corps amaigri, œdème léger des extrémités. — Pannicule adipeux épais de 2 centimètres sur l'abdomen, atrophie muscu laire. Sur ligne blanche, cicatrice ayant une longueur de 8 centimètres, au-dessous d’elle tumeur grosse comme le poing d’un adulte, adhérente aux parois de l’abdomen et s'étendant jusqu’au foie. Environ 200 emc d’un liquide jaune, trouble, dans lequel on trouve des flocons nombreux de consistance dure, manifestement cancéreux. Le péritoine est couvert de noyaux semblables. Le côlon transverse est dans sa situation normale, il n’est point adhérent à la tumeur. Au-devant du côlon, passe une anse intestinale qui va se perdre dans la tumeur et qui se trouve être celle qui a été insérée à l'estomac lors de l’opération ; elle appartient au jéjunum. La portion droite appartenant au bout inférieur, est étroite et est séparée de la valvule iléocæcale de 4 m. 12; la portion gauche appartenant au bout supérieur est fortement distendue, elle est remplie de bile et on peut la poursuivre jusqu’à la portion horizontale du duodénum. Depuis la portion horizontale jusqu’à l’endroit où s’insère l’anse intestinale, on mesure un mèêtre. En pressant sur l'estomac rempli, il ne s'écoule point de liquide à travers le pylore, au contraire, il s'échappe de l’air et du liquide dans les deux branches de l’anse anastomosée. Après ouverture de l'estomac, on voit que le pylore est le siège d’une tumeur cancéreuse. L’anneau pylorique est fortement épaissi, sa musculature est hypertrophiée, et son diamètre mesure 1 cent. 1/2. Le cancer envahit la grande courbure

de l’estomac sur une étendue de 12 centimètres, il est séparé de l’œsophage de 7 centimètres. L'ouverture de l’anastomose est située à cinq centunètres de la tumeur, elle est ronde, dure et formée d’une muqueuse lisse. Ou remarque encore sur la muqueuse un fil de soie. L’orifice conduit directement dans la portion gauche dilatée tandis qu’une sonde pénètre difficilement dans le bout inférieur affaissé, et elle ne pénètre qu'après avoir décrit quelques courbures. Ces courbes sont dues à ce que le bout inférieur de l'intestin est rattaché à la paroi antérieure de l’estomac, par des masses dures rétractées. Entre les deux orifices, on trouve un éperon assez marqué. Œdème considérable des deux poumons. La partie inférieure du poumon droit est adhérente au ligament falciforme et on y trouve des productions carcinomateuses. On trouve de nombreuses tumeurs blanchâtres sur la partie abdominale du ligament falciforme. Les reins, le foie et la rate sont indemnes de toute lésion.

Observation XXI

GASTRO -ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT SIX MOIS APRÈS. — CACHEXIE

LücKke. — Mémoire de RockwiTz, Deutsche Zeitschrijt f. Chirurgie, T. XVII, 1887, p. 502.

Homme de 48 ans, père de deux enfants bien portants; point de maladies antérieures. L’affection actuelle aurait débuté il y a quatre semaines par de la constipation et des vomissements. Le malade dit que les matières qu’il vomissait avaient une odeur fécaloïde. Les vomissements survenaient souvent après les repas. Le malade a travaillé jusqu’à il y a 8 jours. A la clinique médicale, on constata fort peu de chose chez ce malade amaigri et affaibli. Langue chargée, pouls petit, à peine sensible à la radiale; poumons normaux, cœur petit, bruits du cœur affaiblis, sans souffle ; ventre souple, déprimé, indolent ; point de tumeur. L’estomac descendait jusqu’à un travers de main au. dessous de l’ombilic. Le malade ne prend que des aliments liquides; on lui pratiqua des lavages de l’estomac qui firent diminuer un peu

les vomissements, mais les nausées persistérent. Constipation qui ne céda:t qu'aux lavements. Quelques semaines après seulement, on put constater qu’il existait une tumeur au pylore, grosse comme un œuf de poule, qui était ordinairement à droite et qui se laissait mouvoir un peu latéralement. Le poids de son corps était tombé de 54 kilogr. à 51 kilogr., en 6 semaines.

Opération le 30 Mars. — Anesthésie au dimethylacétal-chloroforme. Incision médiane de 12 à 15 centimètres, contournant l’ombilic et s'étendant partie au-dessus, partie au-dessous de lui. Après ouver— ture du péritoine, on constate que la tumeur du pylore est fixée en arrière, qu’elle s'étend sur la paroi postérieure de l’estomac, et qu’il y a une grande quantité de ganglions infiltrés. On s’abstient de la résection du pylore et on pratique sans difficulté la gastro-entérostomie. L’anse intestinale est attirée hors du bassin, au-devant du côlon transverse, et anastomosée à l'estomac. Les intestins sont enveloppés dans une compresse imbibée d’une solution de thymol. Sutures à la soie du péritoine, des aponévroses et de la peau. Durée de l'opération : 2 heures.

Le malade revient à lui une demi-heure apres l'opération. Le pouls est petit, mais n’est point inquiétant. Le soir, un lavement alimentaire, point de douleur. Dans la suite, point de douleur, point de vomissements. Les forces reviennent rapidement. Guérison de la plaie par première intention. Les trois premiers jours, on donne chaque jour trois lavements alimentaires ; le quatrième jour, œuf et bouillon; le sixième jour, viande ; le septième jour, selle moulée et brune. Douze jours après l'opération, le malade se lève. Le 15 avril, il quitte la clinique. Il n'eut plus de vomissements ; selles régulières et normales. — Le 19 juin, le malade revient à la clinique; il est dans un état cachectique très avancé : teinte jaune paille de la peau, augmentation de volume du foie, somnolence profonde, léger délire. Mort le 21 juin.

Autopsie. — Léger æœdème des extrémités supérieures et inférieures et du scrotum. Cerveau flasque, œdéme de la pie-mère ; ventre

ballonné, cicatrice sur la ligne blanche, contournant l’ombilic, distante de l’appendice xiphoïde de 6 centimètres, de la symphyse de 13 centimètres, et ayant 14 centimètres de long; 800 cmc de liquide jaunâtre avec flocons fibrineux dans le péritoine. Le gros Intestin est fortement distendu. La séreuse de Douglas et de la fosse iliaque, est remplie de nombreux noyaux miliaires. La tumeur de l'estomac est fortement adhérente à la cicatrice cutanée. Une anse d’intestin est attachée à l'estomac et au-dessous d’elle passe le côlon transverse. Le cœcum et le côlon descendant sont également fortement distendus. Le côlon transverse, à l'endroit où il passe au dessous de l’anse intestinale, est adhérent à l’anse droite ; cependant, il est perméable partout. La portion de l'intestin située à droite, passe bientôt au-dessus de la portion horizontale du duodénum, dont elle est séparée par 12 centimètres seulement ; la portion gauche de l'intestin est un peu plus large que l’autre ; son insertion a lieu à 8 mètres du cæœcum. Une grosse sonde peut franchir encore le pylore. A l’ouverture de l’estomac, on aperçoit une tumeur dure qui n’est pas bien limitée, autour de laquelle se trouvent des noyaux isolés. À 4 centimètres de la tumeur, et à une distance de 14 centimètres du pylore, on voit l’orifice arrondi, créé par l'opération. Son diamètre longitudinal à 2 cent. 1/2 et son entrée est couverte d’une muqueuse enflammée. Autour de cettetumeur, on trouve des noyaux isolés ; quand on verse de l’eau dans l’orifice, le liquide s'écoule à la fois dans les deux conduits. La musculature de la portion pylorique de l'estomac est hypertrophiée ; elle mesure l centimêtre à sa portion la plus épaisse. Rien d’anormal dans l’intérieur

de l’anse anastomosée.

Observation XXII

GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE — CARCINOME DU PYLORE Luce, Mémoire de Rockwitz, Deutsche Zeitsch. f. Chirurgie, t. XVII, 1887, p. 502.

Homme âgé de 25 ans, étameur. Marié, père d’un enfant, point d’antécédents héréditaires. Depuis un an, à la suite d’une vie irrégulière,

surviennent des difficultés dans la digestion, des vomissements acides et des douleurs intenses après les repas. Une cure faite avec du sel de Carlsbad procura au malade une légère amélioration. Puis l’état devint moins bon etil y eut des alternatives de diarrhée et de constipation. Affaiblissement du malade, il ne peut plus travailler. Dans ces derniers temps les vomissements ont cessé, mais les douleurs sont devenues plus violentes ; point d’hématémèse.

C'était un homme amaigri et affaibli ; épigastre rétracté. Clapotement stomacal, abdomen tendu. Point de tumeur à la palpation. Dans la région de l’ombilic, il y a de la sonorité à la percussion. Vomissements fréquents de matières acides et mal digérées. Les lavages d’estomac avec de la cocaïne et de l’acide salicylique procurent quelque soulagement. On donne des injections de morphine contre les douleurs. Le malade maigrit beaucoup et tombe de 50 kilogr. à 46 kilogr. Les symptômes de rétrécissement augmentent toujours; on découvre enfin entre l’ombilic et l’appendice xiphoïde à droite de la ligne médiane une tumeur dure mal limitée. Le malade fut évacué dans la clinique de chirurgie. On donne des injections de morphine jusqu’au jour de l’opération en raison des grandes douleurs.

Opération le 3 avril 1886. — Anesthésie au dimétylacétal-chloroforme. Incision de la ligne blanche commençant au-dessus de la tumeur, passant à gauche de l’ombilic et jusqu’à cinq centimètres audessous de lui. Incision du péritoine que l’on fixe provisoirement aux bords de la plaie abdominale. On voit que le pylore est le siège d’une tumeur dure, adhérente aux parties voisines, peu mobile mais se laisse cependant attirer au dehors de l’abdomen. On recherche uneanse intestinale du petit bassin ; on fait une incision de 6 à 7 centimètres sur une portion avasculaire de la paroi antérieure de l'estomac, après y avoir placé des pinces. Après que l’anse fut attirée par-dessus le côlon transverse, on abouche les deux oritices au moyen de 36 points muqueux et de 4 points séreux. Toilette du péritoine au moyen d’éponges imbibées d’une solution de sublimé trés faible. Suture du péritoine, des aponé

or

vroses et de !a peau. On place un drain à la partie déclive de la plaie. Pansement iodoformé. Durée de l'opération, 1 h. 1/2.

Le malade se réveille une demi-heure après l'opération. Dans l’après-midi, le pouls devient faible ; injection d’huile camphrée. Le soir, douleurs violentes dans l’abdomen ; on donne 0,01 centigr. de morphine en injection sous-cutanée. Les jours suivants, les douleurs de l’abdomen nécessitent des injections de morphine. Le troisième jour, selles sanglantes, et l’on constate une gingivite mercurielle. Le soir, légère élévation de la température. Les selles diarrhéiques sanglantes s'arrêtent au bout de trois jours : on donne souvent de la teinture d’opium. Les douleurs de l’abdomen disparaissent peu à peu, le pouls est mieux frappé et le malade se trouve mieux. La plaie abdominale fut guérie par première intention. Le huitième jour aprés l'opération, il y eut des vomissements verdâtres qui se répétérent pendant quatre jours de suite ; les lavares de l’estomac pratiqués chaque jour apportent quelque soulagement. Selles normales et régulières. Après que les vomissements eurent cessé, l’état général se releva rapidement. Le malade qui jusqu'alors n'avait pris que des œufs et du lait, put prendre de la viande. Abcès survenu après injection sous-cutanée de morphine, il guérit après incision. Le 23 mai, le malade quitte lhôpital, son état général est satisfaisant. Le malade de 46 kilogr. 7 qu’il pesait avant

l’opération atteignit Le poids de 59 kilogr. 5.

Observation XXIII GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT UN AN APRES : CACHEXIE.

LucRE. — Rockwirz, Deutsche Zeilschrift für Chirurgie, t. XVII, 188, p. 502.

Femme mariée âgée de 47 ans ayant eu la diphtérie, éprouva il y a un an de temps en temps des douleurs dans la région de l’estomac. Depuis six mois régurgitations acides et vomissements de matières acides. Les vomissements qui ne survenaient d’abord que tous les

quelques jours, devinrent plus fréquents et dans ces derniers temps toute nourriture, même liquide, était rejetée. La malade, autrefois saine et forte, était considérablement amaigrie. L'examen pratiqué chez cette femme amaigrie permit de constater qu’il y avait une fort tension des muscles droits. Entre eux et au-dessus de l’ombilic il exis— tait une tumeur qui faisait saillie sous la paroi abdominale. Cette tumeur est dure et se laisse mobiliser à droite et à gauche ; placée au-dessus de l’aorte elle est animée de battements. Clapotement stomacal trés marqué ; l’estomac descend jusqu’au-dessous de l’ombilic. Lorsque l'estomac est dilaté au moyen du bicarbonate de soude et d’acide tartrique, la tumeur s'incline vers le rebord costal droit. Foie et cœur normaux. Pouls radial très petit. Lavages fréquents de l’estomac contre

les vomissements, quelquefois un peu de sang avec les matières vomies.

Opération le 2 juin 1886. — Précautions préopératoires habituelles. Anesthésie au diméthylacétal-chloroforme sans incident. Ouverture du péritoine : on aperçoit une tumeur du pylore ayant la taille d’un poing d’enfant, quelques noyaux isolés sur la paroi antérieure de l’estomac. La paroi postérieure de l’estomac est infiltrée sur une grande étendue. Une portion du péritoine infiltrée située très près de l’ouverture de l'abdomen est excisée. Les ganglions qui entourent la veine-porte sont infiltrés. On renonce à la pylorectomie. On pratique la gastro-entérostomie. Après avoir sorti du petit bassin une anse intestinale, on cherche à déterminer sa direction. On touche l'intestin au moyen d’un cristal de sel suivant la méthode de Nothnagel, il se pro— duit un léger mouvement péristaltique. La direction de ce mouvement fut regardée comme étant un mouvement ascensionnel. On prend pour établir l’anastomose une portion qui passe facilement au-dessus du côlon transverse. On ouvre l'intestin sur une longueur de 4 à 5 centimètres après y avoir placé des pinces, et on fait 34 points muqueux, 45 points séreux. Réunion facile. Compresses chaudes au thymol pour protéger les intestins. La suture du péritoine est difficile parce qu’il déchire partout, il est suturé en même temps que les aponévroses ;

suture de la peau. Pansement occlusif à l’iodoforme et gaze iodoformée. Durée de l'opération, 1 h. 3/4.

Point de collapsus après l’opération. Lavements alimentaires, un peu de glace pour apaiser la soif. Les premiers jours, éructations fréquentes avec odeur fécaloïde, point de vomissements. Depuis le troisième jour, légère diarrhée qui cède lorsqu'on abandonne les lavements. Réunion de la plaie par première intention. Six jours après l'opération, la malade prit du riz de veau et de la soupe aux pommes de terre. La malade est délivrée de toutes ses douleurs et elle se remet très vite. Elle quitte l'hôpital trois semaines après, mais elle n’a pas augmenté de poids.

La malade succombe à la fin de l’année chez elle aux progrès de son carcinome.

Observation XXIV

GASTRO—-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — SUCCÈS

Lucxe, Mémoire de Rockwitz. — Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie, : T, XVH,1887, p. 502.

Femme mariée, 39 ans, point d’antécédents héréditaires, 6 enfants sains; n'a pas été malade jusqu'alors. L’affection a débuté il y a deux ans et demi par des douleurs violentes dans la région du foie et accompagnées d’ictère. Depuis ce temps il y eut de temps en temps des douleurs dans l’hypochondre droit. Depuis 2 mois il veut tout à coup des douleurs violentes dans la région de l’estomac et des vomissements acides en grande quantité, une à 2 heures après les repas. Les lavages d'estomac soulagérent la malade. Elle entra à la clinique médicale. C'était une femme de constitution primitive bonne, très amaigrie. Epigastrer étracté, estomac dilaté, et dont les contours étaient visibles ; les contractions de ce viscère étaient douloureuses. Clapotement stomacal. L’estomac descendait jusqu’à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse. Pouls petit et faible. Tumeur au-dessous du rebord droit dans la région de la vésicule biliaire. Lors des lavages

de l'estomac, il s'écoule quelquefois des liquides verdâtres. Le diagnostic de la nature de la tumeur reste en suspens cn raison des symptômes de sténose qui deviennent plus accentués.

Le 12 juin 1888, on pratique la laparatomie, pour faire le diagnostic et afin d'écarter, si possible, les symptômes de sténose. Anesthésie au: diméthylacétal-chloroformé. Les parois de l'abdomen étant relàchées, la tumeur siégeant dans l’hypochondre gauche, parait plus grande qu'auparavant. On pratique la laparotomie sur la ligne médiane, une incision allant de l’appendice xiphoïde à l’ombilic. Ouverture du péritoine, on introduit la main dans la cavité abdominale et on y constate une tumeur adhérente au foie et qui ne se laisse point attirer au dehors. Afin d'apprécier mieux encore l’étendue de la tumeur, on agrandit l’incision à gauche autour de l’ombilic et versen bas. La tumeur apparaît alors aussi grosse que le poing et s'étendant depuis la portion droite du foie jusqu’à la colonne vertébrale où elle est fortement fixée et a attiré la portion pylorique de l’estomac dans cette région. Le duodénum et le côlon transverse lui sont adhérents par de larges brides. La gastro-entérostomie est indiquée. On a recours à la méthode de Nothanagel pour déterminer la direction de l'intestin. Le contact du grain de sel détermina, après quelques instants, quelques légers mouvements péristaltiques. On déroule encore plus vers en haut l'intestin et on l’insère à la paroi antérieure de l'estomac en passant au-devant du côlon transverse. Ouverture de la fistule de 4 à 5 centimétres. Les sutures furent faites de la même façon et en même nombre. On à soin de faire l'épreuve des sutures. A la fin de l'opération il faut se hâter, le pouls devient fuyant et inquiétant, le collapsus est imminent. On donne plusieurs injections d'huile camphrée. Point de toilette spéciale du péritoine. Suture du péritoine, des aponévroses, de la peaa. Pansement iodoformé. Durée de l'opération, L'h. 1/2.

Après que la malade fut rapportée dans son lit et qu'elle eut pris un lavement avec du vin, le pouls redevint meilleur. L'après-midi,

douleurs violentes au cœur. Le soir on donne une injection de mor-

phine de 0 gr. 01, en raison des douleurs persistantes. Le troisième Jour, la malade se trouve bien ; dans la suite, plus d'accident. Petit abcès provenant d’un point de suture qui guérit en peu de temps, après Incision. Le cinquième jour, selle liquide. Le neuvième jour, selle spontanée, moulée. 14 jours aprés l'opération la malade se lève. Elle supporte les aliments légers, elle ne se plaint pas. Le 11 juillet, lors de son départ, elle a augmenté de 10 livres. Elle revientse montrer un mois après et elle a augmenté encore de 5 livres. La malade se trouve bien encore à l'heure actuelle. Les troubles du côté de la digestion n’ont plus reparu.

Observation XXV

GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT LE DIXIÈME JOUR. — PÉRITONITE

CourvoisiEr, Centralb. f. Chirurgie. 1883, n° 49.

Femme de 56 ans. Souffre de l’estomac depuis cinq à six semaines. Depuis un mois, la malade s’est aperçue de la présence d’une tumeur mobile ayant le volume d’une noix et siégeant dans le creux épigastrique. Constipation, dépérissement,

À l’ouverture du ventre, on trouve des adhérences avec le côlon transverse, le pancréas et le ligament hépato-duodénal ; tous ces organes sont fondus en une masse commune du volume d’une orange.

On fait la gastro- entérostomie qui dure 2 h. 50 minutes. — Mort de péritonite 10 jours après.

A l’autopsie, infiltration phlegmoneuse diffuse du muscle droit. Péritonite généralisée. Dans la région ombilicale et en arrière de l’épiploon, abcès du volume du poing, avec gaz fétides, en libre communication avec l'intestin. Estomac distendu par un liquide brunâtre nauséabond. Le cancer du pylore est intimement adhérent à la tête du

pancréas et au côlon transverse.

Observation XXVI

GASTRO-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — RÉTRÉCISSEMENT CICATRICIEL. — MORT LE SOIR DE L'OPÉRATION

Monasryrski, Centralbl. f. Chirurgie, 1884, no 21.

Constriction du pylore chez un homme de 36 ans qui s’est ingéré du soufre. Gastro-entérostoemie suivant la méthode de Waælfler. Incision de la ligne blanche depuis l’appendice xiphoïde et ayant 13 centimêtres de long. On recherche une anse d’intestin grêle qui n’est mobile qu’à une de ses extrémités, et dont l’autre extrémité fixe fut prise pour la portion initiale du jéjunum. On isole une portion de cet intestin sur une longueur de dix centimètres, au moyen de deux ligatures faites à la soie. Ouverture de l’estomac par une incision de quatre centimètres siégeant au niveau de la grande courbure. Incision semblable sur l'intestin. Suture au catgut d’après la méthode de Woœlfler. Suture de l’abdomen. Durée de l'opération : 2 heures. — Mort le soir de l’opération.

L’autopsie montra un rétrécissement du pylore. En injectant de l’eau à travers la fistule, on voit qu’elle est imperméable. Dans le reste de la cavité abdorainale, on trouve un liquide légèrement sanguinolent et visqueux.

Observation XXVII

GASTRO—ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE — CARCINOME DU PYLORE — SUCCÈS

SOciw, Correspond. f. Schweizer Aerzte, 1884, n° 21.

| Le 23 octobre 1883, j'ai présenté à la réunion centrale des médecins, une femme de 43 ans, à laquelle j'avais pratiqué avec succès, 3 mois auparavant, c'est-à-dire le 15 juillet, la résection de la partie pylo— rique de l’estomac pour carcinome (Correspbl., 1883, p. 584-586).

La femme B... se porta parfaitement bien pendant tout l'hiver. Les digestions étaient normales, les selles régulières et les aliments de toute sorte pouvaient être tolérés sans douleur. Cette femme,

ayant une mine superbe, travaillait tous les jours dans une fabrique et dirigeait encore son ménage. Cependant, au commencement d’avril, il survint souvent quelques malaises après les repas, et peu à peu, il y eut des régurgitations fréquentes et de la constipation. Cela n’em-— pêcha pas cette femme courageuse de vaquer à ses occupations.

Le 23 mai seulement elle se vit forcée d’avoir recours au médecin. L'examen pratiqué ce jour-là permit de découvrir immédiatement en arrière de la cicatrice linéaire qui avait 10 centimètres de long et adhérente à elle, une tumeur grosse comme un œuf de poule, bosselée, dure et un peu sensible à la pression. La surface de cette tumeur avait des limites nettes. Elle était un peu mobile dans tous les sens. Cependant, de sa base partait une corde épaisse qui se perdait dans la profondeur ; une corde semblable, un peu moins épaisse, se dirigeait vers en haut et à droite vers le foie.

Il était clair que nous avions affaire à une récidive qui avait son point de départ à l'estomac, et qui adhérait non seulement à la paroi abdominale par la cicatrice, mais encore au pancréas dans la profondeur et qui faisait corps avec le foie au moyen du ligament hépatoduodénal intiltré.

J'ordonnai à la malade de revenir se montrer bientôt, et je la mis à la diète. Les malaises prirent uue telle extension que, en peu de temps, tous les symptômes de l’obstruction stomacale étaient réapparus : constipation opiniâtre, inappétence, régurgitations, vomissements douloureux, survenant 2 à 3 heures après chaque repas, diminution rapide des forces et amaigrissement général.

Le 16 juin, je repris la malade à la clinique, je constatai une augmentation de la tumeur, et une dilatation d'estomac assez considérable. En attendant, on pratiqua 2 h. 1/2 après chaque repas un lavage d'estomac qui fit cesser au moins les vomissements intolérables ét qui procura à la malade un bien-être relatif.

L’amaigrissement augmenta rapidement malgré les lavements

alimentaires de toutes sortes et en peu de jours le poids du corps tomba

de 91 livres à 85 livres. Je songeai bien à essayer d'introduire dans le gros intestin les masses alimentaires à demi digérées et pompées de l'estomac, mais ce procédé promettait peu de succés. et il était clair que cette femme marchait à grands pas vers une mort par inanition. On ne pouvait plus songer à une nouvelle extirpation de la portion stomacale malade, en raison de l’extension du mal et des adhérences de la tumeur avec les organes voisins. Il ne restait donc plus comme dernière chance de salut, qu’à pratiquer la gastro-entérostomie à laquelle la malade accéda volontiers.

L'opération eut lieu le5 juillet 1884, après avoir: pris les mesures préopératoires habituelles (lavage de l'estomac avec une grande quantité d’eau salicylée tiède, désinfection minutieuse, chauffage artificiel de la salle, etc.). La chloroformisation eut lieu sans incident et ne fut troublée que par quelques efforts de vomissements. Une incision, pratiquée sur la ligne blanche partant de l’appendice xiphoïde jusqu’à l’ombilic, met à nu le foie, situé très profondément. Et pour ce fait, elle dut être prolongée en passant à gauche de l’ombilic, sur une longueur de 16 centimètres. Après avoir écarté le foie, on aperçoit l'estomac, complètement vide, flasque et dilaté, qui était adhérent à gauche avec le foie et la paroi abdominale, avec une tumeur presque aussi grosse que le poing et blanchâtre, et dont la surface séreuse antérieure était couverte de nombreux nodules ayant la grosseur de grains de mil. On écarte l'estomac vers en haut et à gauche. L'index gauche va chercher dans la profondeur le côlon transverse et le péritoine, et les renverse vers en haut, puis ou attire en dehors une anse d’intestin grêle que l’on déroule jusqu’à ce qu’on soit en présence du pli jéjuno-duodénal. A 30 centimètres au-dessous cette anse, on lie d’une façon lâche l'intestin, vidé par expression à deux endroits, séparés l’un de l’autre de 10 centimètres environ. Ces ligatures sont faites avec de gros filsde soie, dont les nœuds viennent s'appliquer sur une petite plaque de caoutchouc sous jacente. L’anse aiusi séparée, fut ouverte au moyen d’une incision faite au bord opposé du mésentère.

L’hémostase fut assurée au moyen de deux ligatures. La plaie intestinale et la surface interne de l'intestin furent soigneusement désinfectées au moyen d’une solution de sublimé. Alors, on attira la paroi stomacale aux environs de lagrande courbure et on la saisit solidement avec deux clamps de Gussenbaur, dans un endroit indemne de noyeux cancéreux, et sur ce pli, ainsi pratiqué, on fit une incision de 6 centimètres. Deux ligatures artérielles. Après avoir remis en place les portions stomacales et intestinales, y compris les deux parties incisées, après avoir recouvert la plaie et les régions voisines avec des compresses chaudes au sublimé, on procéda à la suture. Quinze points de Waælfler internes réunissent exactement la lèvre supérieure dela plaie intestinale avec le bord inférieur de la plaie de l’estomac. On place par dessus une suture muqueuse continue. Puis, après avoir pratiqué une suture muqueuse comme précédemment, on réunit le bord inférieur de la plaie intestinale au bord supérieur de la plaie de l'estomac, au moyen de quinze points de Lembert. Lorsqu'on fait la révision de la plaie, on voit que deux points de Lembert supplémentaires sont indispensables, de telle sorte qu’on a placé au total trente-deux points à travers la séreuse et la musculeuse, sans compter deux sutures muqueuses continues.

On lave soigneusement au moyen de chlorure de zinc. On replace les viscères, on ferme la cavité abdominale au moyen de vingt-deux points lacés sur le péritoine et de dix-sept points passés à travers les téguments et la peau. On place à l'angle inférieur de la plaie un morceau de drain en os décalcifié. Pansement au chlorure de zinc.

Durée de l'opération : 1 h. 1/4.

Les suites de l’opération furent simples. La malade se remit vite, n’eut point de traces de collapsus, ne vomit point, mais se plaignait cependant les premiers jours de violentes douleurs dans le ventre, qui nécessitérent plusieurs injections de morphine et qui devaient être attribuées au lavage de l'estomac fait avec une solution de sublimé. D'où, production d’une légère stomatite mercurielle (chiorate de

potasse). Point de température (température maxima 37°4. La sécrétion urinaire a toujours été normale. 24 heures après l'opération, on donna, par heure d’abord, une, puis deux cuillerées à bouche de lait glacé. Le cinquième jour, du bouillon concentré et des œufs, le neuvième jour, de la viande rôtie, et 15 jours après, l’alimentation ordinaire. Le quatrième jour au matin, se produisirent les premiers gaz, le neuvième jour, la première selle demi-liquide, après un lavement d’eau. À partir de ce jour, selles normales. Le douzième jour, la malade se leva et put être présentée à la Société de médecine comme guérie. À sa sortie, le 1°" août, l’opérée avait augmenté de 10 livres 1/4. Le ventre, un peu gros, n’était sensible nulle part; la tumeur, située sous la première cicatrice, n’avait pas subi de changement notable; l’état général était excellent. Aujourd’hui, 4 mois entiers après l’opération, on ne peut constater aucun changement dans cet état satisfaisant. La mine de l’opérée est superbe, ses forces sont revenues (elle

vaque seule à ses occupations). Le poids de son corps s’est encore élevé jusqu’à 106 livres. Elle digère tout, et chaque jour elle a une selle

régulière, moulée et colorée. La tumeur que l’on pouvait sentir sous la première cicatrice a un peu augmenté de volume ; elle a 12 cent. 1/2 de long, 7 centimètres de large. Le foie n’est pas augmenté de

volume.

Observation XXVIII

GASTRO-ENTÉROSTOMIE POSTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT 36 HEURES APRÈS. — COLLAPSUS.

Von Hacker, A7chiv. f. Klin. Chirurgie, 1885, t. XXXII, p. 616.

Cultivateur, âgé de 49 ans, qui souffrait de maux d'estomac symptomatiques d’un rétrécissement cancéreux du pylore. Le malade était très affaibli et cachectisé. Il croyait porter dans son estomac un animal dont il avait avalé les œufs en buvant de l’eau contaminée. Il réclamait tous les jours l'intervention chirurgicale. On ne pouvait sentir de tumeur appréciable au toucher ; le malade éprouvait seulement une douleur à la pression au niveau du rebord costal iroit. Après

ouverture de l’abdomen, il s’écoula une grande quantité de liquide et la main introduite dans l’abdomen put sentir une tumeur du pylere aussi grosse que le poing, tumeur adhérente en arrière, peu mobile et impossible à attirer au dehors à travers l’incision faite sur la ligne blanche. La résection du pylore n'étant pas praticable, on procéda à la gastro-entérostomie. On attire vers en haut le grand épiploon et le côlon transverse. Pendant qu’on repoussa l'estomac de haut en bas, je fis une incision dans le méso-côlon parallèlement aux vaisseaux ; je fus obligé d'élargir cette incision avec les ciseaux, sans qu'il y ait eu écoulement sanguin. Pour empêcher la rétraction de la fente pratiquée sur le méso-côlon et la compression du côlon, je consolidai les bords de cette fente au moyen de six points de suture superficiels s’insérant à l’estomac de façon à border une partie de la paroi postérieure de l’estomac. Je choisis pour l’anastomose, une anse du jéjunum placée au-dessous de la courbure jéjuno-duodénale, parce que ;’ai remarqué lors de mes recherches sur le cadavre, qu’en portant cette anse du jéjunum vers en haut, la portion ascendante correspondant à la grande courbure, se pliait d'elle-même. L’anse du jéjunum, son contenu étant vidé par expression, fut maintenue fermée au moyen de deux fils de soie noués légèrement et passés à travers le mésentère. Les mains d’un assistant empêchent l’issue du contenu stomacal. On incise ensuite l'estomac et l’instestin sur une longueur de 5 à 6 centimètres ; on réunit d’abord les bords inférieurs de l’estomac et de l'intestin par des sutures internes, et par-dessus et entre elles on place des sutures muqueuses avec beaucoup de soin, parce que ces sutures ne purent plus être contrôlées. Puis on procéda aux sutures externes et aux sutures de Lembert. Le lieu d'implantation de l'intestin était éloigné du bord de la fente du méso-côlon d’au moins un demi-centimètre. L'opération n’avait pas duré plus longtemps que celle faite par les autres méthodes.

Le malade mourut de collapsus 36 heures après l'opération. Je ne pus donc formuler aucune conclusion sur le résultat ultérieur de la

Pal

situation du jéjunum d’après cette méthode. Par contre, je pus voir à l’autopsie que l’eau verseé dans l'estomac s'écoulait en grande partie dans le bout inférieur et bien peu dans le bout supérieur de l'intestin ainsi plié,

L'autopsie faite par le D' Lemann, révèle une anémie extrême et une péritonite séro-purulente. Les bords de la plaie des parois abdominales et ceux de la fistule gastro-intestinale étaient fortement appliqués et accolés l’un contre l’autre. Point de changement du côté des anses intéressées lors de l'opération. Par contre, le cancer du pylore s’étendait au loin vers en-dedans et envahissait la séreuse de la paroi antérieure de l’estomac qui était fortement colorée.

Observations XXIX à XXXII

Von HACKER, observations rapportées par von Eiselsberg : Ueber die Magenoperationen und gastro-entérostomien in prof. Billroth's Klinik ©. Mai 1885 bis, octobre 1889; Langenbecks Archiv., t. XXXIX, p. 785.

le. — Malade âgé de 40 ans. Carcinome du pylore. Incision médiane. Adhérence avec le pancréas. Gastro-entérostomie postérieure. — Mort 10 jours après. Inanition.

2°. — Malade âgé de 41 ans. Carcinome du pylore. Incision médiane. Tumeur adhérente au foie. Gastro-entérostomie postérieure. — Mort un jour après. Inanition.

3°. — Malade de 50 ans. Tumeur du pylore peu mobile. — Incision médiane. (rastro-entérostomie postérieure. Succès. — Mort 3 mois 1/2 après.

Æ. — Malade de 46 ans. Incision médiane. Le pylore est transformé en une masse dure, la paroi antérieure de l'estomac est infiltrée. Gastro-entérostomie antérieure. — Mort 3 jours après de pneumonie septique.

Observation XXXIII

RÉTRÉCISSEMENT FIBREUX DU PYLORE. — GASTRO—ENTÉROSTOMIE POSTÉRIEURE. — LE SUCCÈS OPÉRATOIRE ET FONCTIONNEL EST COMPLET.