GASTRO-ENTÉROSTOMIE POSTÉRIEURE. — RÉTRÉCISSEMENT FIBREUX. — SUCCÈS

F. CoLLe, rapportée par LAUENSTEIN, Festschrift à L. Meyer, in Gottingen, 1891.

M... Marie, ägée de 45 ans, avait souffert il y a 12 ans d'une tumeur de l’estomac, s’accompagnant de vomissements marc de café et de mélœna. Depuis ce temps, eïle vomissait pendant des semaines et avait de la gastralgie et du pyrosis.

Depuis 2 ans, les douleurs ont augmenté, et, depuis juillet 1889, elles sont devenues intolérables. Les douleurs épigastriques s’étendaient jusqu’au dos, s’irra diaient dans le bassin, et provoquaient de l’insomnie. La malade avait une sensation de brülure continuelle dans l’estomac ; les vomissements quotidiens revenaient principalement à 4 heures de l'après-midi. La constipation pouvait durer quelquefois jusqu'à 8 jours. L’émaciation est considérable, cependant Ja malade se levait encore de temps en temps.

Etat actuel au 10 octobre 1889. — Le poids du corps est de 80 livres. Le pouls est assez régulier, il est petit. La langue n'est point chargée, l’haleine est fétide ; cœur et foie normaux ; l’urine est légèrement trouble. Le ventre est souple ; la région de l'estomac est sensible. Cependant, on ne perçoit aucune tumeur, quoiqu'on puisse facilement sentir la colonne vertébrale. Les ganglions inguinaux sont légèrement hypertrophiés.

L'estomac contient au-delà de quatre litres de tiquide ; quoique la molade n'ait pu prendre que des aliments liquides et du pain blanc, l'estomac est rempli de masses acides. La grande courbure atteint, lors de l’insuflation avec CO? , la symphyse pubienne. On ne sent pas non plus de tumeur, mème aprés le lavage de l'estomac.

Mon diagnostic était le suivant : dilatation énorme de l'estomac à

la suite d’un rétrécissement cicatriciel du pylore. Comme ïl n’y eut point d'amélioration après un traitement par les lavages de l’estomac, pratiqués pendant trois semaines, bien plus, l'estomac, lavé le matin, était dilaté le soir par les matières fermentescibles, et comme il n’y eut pas de diminution de douleurs, je perdis l'espoir de soulager ma malade par les moyens médicaux; je lui proposai l'intervention chirurgicale, qu’elle accepta.

Opération le 21 octobre 1889. — La malade y fut préparée selon les précautions d'usage ; on lui lava complètement son estomac avec de l'acide salicylique. Incision de l’abdomen sur la ligne médiane, à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic, jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse. On trouve le pylore fixé dans la région du foie. Le doigt qui explore cette région ne découvre point de tumeur, mais un rétrécissement cicatriciel et dur. Point de tubercules sur la paroi antérieure de l'estomac. Je saisis en-dessous du côlon transverse une anse d’intestin grêle, rosée, et je laissai glisser cette anse entre mes doigts jusqu’au pli duodéno-jéjunal ; puis, pour éviter toute traction, je rebroussai chemin. J’attirai ensuite hors de l’abdomen cette anse intestinale, située trés haut; je procédai de même pour la portion pylorique, à l’aide d’une suture continue au catgut, ayant 4 cent. 1/2 ; je suturai la séreuse de l’intestin et celle de l'estomac, à un travers de doigt au-dessus de la grande courbure et à une distance du pylore égale aux trois quarts de la longueur d'une phalange. On plaça une languette de gaze iodoformée à l'endroit de cette suture. On procéda ensuite à l'ouverture des deux viscères à la maniére de Lauenstein, c’est à dire que je n’incisai avec les ciseaux que la musculo-séreuse de l'intestin et de l’estomac, sans ouvrir la lumière de ces derniers.

Je suturai ensuite les bords postérieurs de cette muscula-séreuse au moyen d'une suture continue; j'incisai seulement alors les muqueuses, je les suturai par une suture continue, en commençant d’abord en arrière ; ensuite, je procédai de la même façon en avant,

mais en suivant l’ordre inverse ; je consolidai les coins de la suture par quelques points séparés. Après que la ligne de suture fut saupoudrée d'iodoforme, je remis l'estomac et l'intestin en place, je fermai le ventre avec des points de suture à la soie. Pansement iodoformé et collodionné. — Durée de l’opération : l heure.

Collapsus assez marqué aprés l'opération. Le nez était froid et les extrémités fraîches, le pouls petit: 80. Ord.: cruchons, deux injections d’éther, lavement de vin de Porto.

Dans l’après-midi, l'état général de la malade se releva un peu; point de fièvre le soir ; douleurs violentes dans l’abdomen qui nécessitérent une injection de morphine. La soif fut étanchée au moyen de glace. Catéthérisme de la vessie.

29 octobre. — P., 100. T., 36°7. Nouvelles douleurs.

Lavement au vin de Porto avec 25 gouttes d’opium. A midi, 10 gouttes d’opium par la bouche. Le soir, 38°5. Pouls. 108. Lavement au vin de Porto avec 10 gouttes d’opium. Vers 11 heures du soir, injection sous-cutanée de morphine de 0 gr. 015 pour calmer les grandes douleurs.

Le jour suivant, après une bonne nuit, les douleurs furent assez faibles. T., 37°5, 37°5, 38°5. Pouls, 106. La malade, qui jusqu'alors n'avait pris que de la glace, eut faim et prit du lait par cuillerées à thé, ainsi que du vin de Porto.

T., 37°5, 36°8, 375. Pouls, 88°84. La malade est délivrée de ses douleurs, elle prend du Porto et du lait par cuillerées à bouche, de trois heures en trois heures. A partir de ce moment, la température fut normale jusqu’au 27 octobre, où elle eut 38°7. On put dés lors augmenter la quantité de nourriture. On donne tour à tour du bouillon avec du pâté, avec des œufs et du vin, sans que la faim put être apaisée. On dut pratiquer le catéthérisme jusqu’au 28 octobre. A partir du 24 octobre, la malade eut chaque jour une selle. Au 1° novembre, elle put prendre un peu de pulpe de viande.

Le 2 novembre, elle eut un vomissement bilieux qui ne se renouvela plus depuis.

RS

Le 3 novembre, la malade put quitter son lit; le 8 novembre, elle pesait 85 livres ; le 15 novembre, 91 livres.

La plaie abdominale était guérie, sauf en un point où les bords de la plaie n’ont pas été bien affrontés.

Aussi longtemps que la malade fut au lit, elle se plaignit d’une sensation de constriction douloureuse à gauche dans le ventre.

Ces douleurs ont complètement disparu dès que la malade fut levée. Elle devint tous les jours plus fraîche et se réjouit, pour la première fois depuis de longues années, de jouir de nouveau de la vie, La malade quitte l'hôpital fin novembre, elle put supporter tous les aliments, et jusqu’à ce jour elle jouit d’une excellente santé comme je l’ai appris depuis peu.

Observation XLIV

GASTRO-"ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT LE TROISIÈME JOUR. — INANITION

LauENsTEIN, Langenbeck’s Archiv. Bd. XXVILI, p. 420, 1888.

Homme âgé de 50 ans, entré à l’hospice Seemann, le 7 octobre 1881. Depuis le mois dejuin de cette année, il souffre de douleurs d'estomac et de vomissements. Il travailla encore jusqu’à il y a 2 mois 1/2. Depuis longtemps déjà il lui arrivait de s’aliter pendant quelques semaines. Il diminua de 50 livres depuis 3 mois. On sent à droite et au-dessus de l’ombilic une tumeur bosselée, ayant la dimension d’un poing.

Le 12 décembre, on fait au malade une transfusion de sang humain (500 gr.) à cause de son extrême maigreur et de sa grande faiblesse.

Le 15 décembre, à 9 h. 3/4 du matin, on procède à l'opération ; chloroformisation.

On renonça à la résection à cause de l’envahissement des ganglions de la région et de l’adhérence du pancréas, et on pratiqua une gastro-entérostomie ; on prit une anse de l'intestin grèle quelconque

que l’on sutura à l'estomac, environ à l’union de son 1/3 droit et de sa partie moyenne, et on plaça une triple rangée de sutures à un travers de doigt au-dessus de la grande courbure et au niveau de la paroi antérieure de l'estomac, après quoi on fit sur l'estomac et l'intestin une ouverture de 4 centimètres. Durée de l'opération, 2 heures. Le malade n’eut point de vomissements, il perdit ses urines; quelques symptômes fébriles, des douleurs abdominales et des phénomènes de collapsus firent périr le malade 3 jours après l'opération.

L’autopsie montra que les sutures avaient bien tenu, et qu'il n'y avait point de péritonite. L’anse appartenait au jéjunam et portait à 45 centimètres de la fin du duodénum. La branche droite de l’anse du jéjunum ayant la forme d’un U et suturée à l'estomac, formait le bout supérieur et la branche gauche formait le bout inférieur.

Observation XLV