GASTRO -ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — MORT LE TRENTIÈME JOUR. — INANITION

LAUENSTEIN, observation rapportée au XIIe Congrès de Chirurgie allemande, et Festschrift à L. Meyer in Gœttingen, 1892.

La femme B..., âgée de 35 acs, fut reçue à la maison des diaconnesses de Bethesda au commencement de novembre 1882. Elle souffrait de vomissements quotidiens depuis le printemps 1881. Ses douleurs augmentaient toujours après le diner, et les vomissements venaient presque toujours 4 à 6 heures après les repas. Elle avait en outre des douleurs dans le dos et du pyrosis. Dans ces dernières années elle n'allait à la selle que tous les 5 à 8 jours. Depuis 4 semaines avant son entrée à l’hospice, la malade dut s’aliter de temps en temps. C'était une femme très amaigrie mais dont les autres viscères étaient sains. L'urine était acide et ne contenait point d'albumine. Densité, 1024. La rate n'était point augmentée de volume. L'épigastre était sensible à la pression, on ne pouvait point seutir: de tumeur dans l'estomac ni dans aucune autre partie du ventre, point de déplacement

notable de l’estomac; la partie gauche du foie était augmentée de volume. L’estomac ne contenait qu’un litre de liquide, lorsque l’on dépasait cette mesure lors d’un lavage de l'estomac, il survenait des vomissements. 10 litres de liquide étaient nécessaires pour laver l'estomac jusqu’à ce que le liquide fut rendu clair. Les lavages soulagèrent la malade, mais ne firent pas complètement cesser les vomissements. Pendant les semaines où l’on pratiqua journellement les lavages, les vomissements survenaient tous ies deux jours. Avec cela la malade éprouvait de fortes douleurs dans les reins et dans le côté droit.

Opération le 30 novembre 1899. — Incision sur la ligne médiane ayant 12 cent. 1/2, passant à gauche de l'ombilic et descendant un peu plus bas que lui.

On trouve dans l’épigastre le lobule hépatique gauche de couleur brune. Le grand épiploon dépouillé de graisse était situé derrière lui ainsi que le côlon transverse qui renfermait 2 cybales aussi grosses qu’un œuf de pigeon. La grande courbure de l'estomac vide était située à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Le pylore ne cède pas à une légère traction faite sur l’estomac, il est le siège d’une tumeur annulaire ayant deux travers de doigt de large et s'étendant sur la petite courbure à un travers de doigt. Il présente des adhérences avec la partie inférieure du foie et en arriére ; il ne se laisse déplacer dans aucune direction. On pouvait encore sentir des ganglions hypertrophiés et durs dans la région de la tumeur pylorique et dans le grand épiploon. Vu l’immobilité du pylore, je dus au lieu de la résection pratiquer une gastro-entérostomie suivant la méthode de Waælfler. A l'union du tiers moyen et au dernier tiers de l'estomac, je pratiquai une incision de 3 à 4 centimétres portant sur la paroi stomacale, incision commençant à un travers de doigt au-dessus du grand épiploon ; puis on saisit une anse située au-dessus du côlon transverse.

On pratique une incision semblable sur l'intestin grêle après avoir placé deux ligatures provisoires à travers le mésentère à Ja partie

opposée de l'insertion mésentérique. Après avoir lavé l’anse de l'intestin grêle avec de l’acide phénique tiède, on plaça une éponge large etchaude et on sutura la plaie intestinale à la plaie stomacale au moyen d’une double suture continue, faite avec de la soie très fine. On protégea la cavité abdominale avec des éponges chaudes contre l’irruption des liquides. On suture à la portion droite de l'estomac la branche droite de l'intestin au moyen de deux points de suture placés à une distance d’un centimètre de la fistule et cela pour éviter l’écoulement de la bile et du sue pancréatique dans l’estomac. On nettoie le champ opératoire au moyen d’éponges qui ont été exprimées dans une solution d'acide phénique chaude. — Fermeture de l'abdomen. Durée de l'opération, une heure.

Le soir à 9 h. 38, pouls 130. Plus tard, la plaie était guérie par première intention (le 5 décembre). Les vomissements copieux cessé rent complètement, mais au début il y eut quelques renvois légèrement bilieux. Les douleurs dans le dos et dans le côté persistèrent et devinrent même plus vives tandis que la sensation de plénitude signalée précédemment avait complètement disparu. Au milieu de décembre, les renvois bilieux devinrent moins fréqunts. Les selles étaient un peu plus copieuses qu’avant l'opération mais ne survenaient que tous les 3 ou 4 jours à l’aide de lavements. L’appétit ne revint pas. A la fin de décembre, il y eut de l’amaigrissement et de l’œdème des membres inférieurs. La malade avait de fortes douleurs dans le dos et dans le côté droit et ne pouvait se coucher sur ce côté. Le 30 décembre au matin, elle expira tout doucement. L’autopsie faite 9 heures après la mort donne les résultats suivants :

Après l'ouverture des téguments de l'abdomen dans la région de l'incision fortement cicatrisée, on trouve une anse de l'intestin grêle située dans l’axe longitudinal du corps et adhérente à la paroi abdominale dans la région de la plaie cicatrisée.

C'était la portion descendante, tandis que la portion ascendante était située à gauche et figurait un U renversé avec la portion descen—

dante. Le point de réunion de l’intestin à l'estomac répondait à la partie supérieure de l’iléon environ à deux mêtres au-dessous du duodénum. Dans le côlon transverse, on trouve des excréments solides et fortement colorés. À gauche, le côlon transverse et le côlon descendant sont affaissés et vides. Le grand épiploon adhérent en partie avec lui-même, en partie avec le mésentère de l’anse intestinale attirée vers en haut.

Le foie est fortement adhérent à sa face inférieure avec le pylore et il est parsemé de noyaux secondaires ayant la taille d’une noisette et celle d’un œuf d’oie, noyaux jaunes, blancs, ressemblant à des champignons de couche et ramollis au centre.

La cavité de la vésicule biliaire contenant un peu de bile brune et visqueuse, était aussi le siège d’un semblable noyau. Le pylore qui n’était point perméable au doigt, était également fortement adhérent

au pancréas.

Observation XLVI

GASTRO=ENTÉROSTOMIE, — CARCINOME DU PYLORE. — MORT LE 11° Joue. — ANSE INTESTINALE CHOISIE TROP PRÈS DE LA VALVULE DE BAUHIN.

LAUENSTEIN, Centralblatt fur Chirurgie, 1888, n° 26.

Femme âgée de 65 ans, souffrant de l’estomac depuis plusieurs années, de vomissements alimentaires depuis 3 mois. Constipation opiniâtre, amaigrissement considérable. Il survint une tumeur ayant la grosseur d’une petite pomme, peu mobile. Cette tumeur était située près des côtés à droite lorsque l'estomac était plein, et au niveau de l’ombilic quand l'estomac était vide. La grande courbure était à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Le sue gastrique ne contient que des traces d’acide chlorhydrique. Diagnostic: carcinome du pylore.

Opération le 13 mars 1888. — Anesthésie. L’incision longitudinale est pratiquée à droite et à deux travers de doigt de l’ombilic. On trouve un carcinome du pylore ayant la taille d’une pomme, et autour de lui, dans le grand épiploon, on trouve des ganglions hypertrophiés.

La mobilité du pylore est peu accusée. L’index introduit à travers une ouverture faite dans le ligament gastro-colique montre que le pylore est fixé en arrière dans toute sa surface. On s’abstient de la résection à cause du grand âge de la malade, et ce qui fortifie encore dans cette résolution, c'est que, en attirant l’estomac, le côlon transverse se montrait très adhérent avec ce viscère. Je saisis une anse de l'ntestin grêle située au-dessous du côlon transverse et médiocrement remplie et je cherchai à m'orienter sur la direction de l'intestin en saupoudrant un peu de sel cristallisé suivant la méthode de Nothnagel. Quelques instants après, il y eut un mouvement intestinal de gauche à droite, ce que je pris pour un mouvement antiperistaltique suivant les données de Nothnagel.

Suivant les conseils de Woœælfier,, lors de l’établissement de la fistule gastro-duodénale, j'avais placé l'intestin de telle façon que la portion ascendante vint se mettre à droite et la portion descendante à gauche ; je crus donc, d’après les résultats des recherches de Nothnagel, que j'avais placé l'intestin dans cette direction. La fistule eut 4 cent. 1/2 de long. Les bords de l’estomac et de l'intestin furent réunis en arrière par une double suture continue. La fistule était située à trois travers de doigt à gauche de la limite du carcinome et à un travers de doigt audessus de la grande courbure. Durée de l’opération, une heure. Dans les premiers jours, la malade qui avait bien supporté l'opération, fut nourrie à l’aide de lavements alimentaires. Le 16 mars, elle prit des aliments par la bouche. Les aliments liquides qu’elle prit au début, ainsi que les aliments solides qu'elle prit plus tard, furent rapidement rendus par les selles et la malade mourut d'inanition 11 jours après l'opération.

A l’autopsie, le pylore était réuni à la paroi abdominale. La cavité abdominale était aseptique, les anses intestinales anastomosées qui attiraient vers en bas l'estomac vide, étaient agglutinées sur une grande étendue, et étaient placées parallèlement l’une à côté de l’autre. Ces anses appartenaient à la partie inférieure de l'iléon, et l'endroit où

portait la suture n’était distant de la valvule de Bauhin que de 40 centimètres. L’anse intestinale droite formait la portion descendante, l’anse intestinale gauche formait la portion ascendante. La plus grande partie de l'intestin grêle était située dans le petit bassin et formait un pelotonnement d’anses serrées les unes contre les autres et complêtement vides. Le néoplasme obturait en outre la lumière du pylore. La fistule était bien formée, elle était totalement recouverte d’une muqueuse et présentait une ouverture qui laissait passer le doigt. Lorsque l’on versait de l’eau dans l’estomac laissé à sa place normale, l’eau s’écoulait à la fois dans le bout supérieur et dans le bout inférieur; les métastases manquaient.

Observation XLVII

GASTRO-ENTÉROSTOMIE ANTÉRIEURE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT SEPT SEMAINES APRÈS. — EMBOLIE PULMONAIRE.

LAUENSTEIN, Festschrift à L. Meyer, 1892, in Gæœttingen, 1892.

Marin, âgé de 54 ans, vomissait continuellement depuis six mois, entré à l’hospice Seemann au milieu de juillet 1888. On pensa tout d’abord à un carcinome de l’estomac, mals on ne put sentir de tumeur dans l’épigastre que vers le milieu de septembre. Cette tumeur fut beaucoup plus évidente à la petite courbure de l'estomac lors de l’insufflation de cet organe. La grande courbure de l'estomac était située après insufflation à plusieurs travers de doigt au-dessous de l’ombilic.

Opération le 21 septemore 1888. Après incision de l’abdomen sur la ligne médiane, on s’aperçut que la partie pylorique de l'estomac était le siège d’une tumeur qui s’étendait jusque sur la petite courbure. Plus loin, on trouva dans le petit épiploon et à quelques travers de doigc du pylore, un ganglion lymphatique dur et aussi gros qu’une noisette. Quoique la tumeur ne füt pas adhérente en arrière, le cas n’était cependant pas propice pour une opéralion radicale. J’entrepris don: de faire une gastro-entérostomie Je saisis une anse de l'intestin

grêle située au-dessous du côlon transverse et je la suivis dans une direction déterminée en la laissant glisser entre mes doigts.

Mais comme je remarquai qu’elle se dirigeait vers en bas et du côté du petit bassin, je suivis cette anse dans une direction opposée à celle que j'avais prise et j'arrivai bientôt en un point où le jéjunum faisant suite au duodénum était fixé à la paroi abdominale postérieure. Je plaçai ensuite une anse de la partie supérieure du jéjunum de telle facon que ses mouvements péristaltiques fussent dirigés dans la même direction que ceux de l'estomac, et j’attachai l'intestin non encore ouvert à la paroi antérieure de l’estomac au moyen d’une suture séreuse, aprés l’avoir isolé provisoirement au moyen de deux fils entourés de caoutchouc et des pinces à forci-pressure. Cette suture était distante de trois travers de doigt du pylore et de un travers de doigt de la grande courbure. On procéda ensuite à l’incision des musculo-séreuses de l'intestin et de l’estomac sans ouvrir la muqueuse, puis on réunit les bords postérieurs de la musculo-séreuse. Lors de l'ouverture de la muqueuse intestinale et stomacale, le malade fit des efforts et il s’'écoula un liquide clair hors de l’estomac. Ce liquide est épongé et on couche le malade sur le côté ; il s'écoule ensuite un liquide assez clair mêlé à des particules alimentaires aussi grosses que des fèves.

On continue ensuite l’opération, on réunit en arrière les bords de la muqueuse et on procède de mème eu avant en plaçant trois plans de suture continue. Puis on enleva la languette de gaze iodoformée placée entre l'estomac et l'intestin au niveau de la grande courbure. Je fermai ensuite la cavité abdominale au moyen de 12 points au catgut. Durée de l'opération, presque une heure.

Le malade supporta bien l'opération. On fut obligé de pratiquer le cathétérisme de la vessie, point de vomissements les premiers jours. Cinq jours après l'opération, le malade se leva sans autorisation pour aller à la selle. Le lendemain à la visite, on trouva que les points de suture avaient sauté tandis qu'un grand nombre d’anses de l'intestin

étaient situées en avant de la cavité abdominale, au-dessous du panse-

PE

ment. Le D' Müller, alors médecin en second, replaça les anses et réunit une deuxième fois la plaie abdominale, cette fois avec de la soie,

À partir de ce moment, il n’y eut plus d'accident du côté de la plaie abdominale. Depuis l'opération, le malade eut pendant plusieurs jours de la diarrhée qui ne fut pas améliorée par la diète. Malgré celà il se trouvait très bien après l'opération. Le 13 novembre 1888, environ 8 semaines après l’opération, il mourut subitement avec les symptômes d’une embolie de l’artère pulmonaire.

Autopsie le 14 novembre. On trouva le pylore situé à gauche, il était tellement rétréci qu’il n’admettait même pas l'extrémité du petit doigt. Le jéjunum était inséré à l’estomac à environ 11 centimètres au-dessous du pli jéjuno-duodénal. La portion ascendante située à gauche était verticale et dirigée vers en haut, la portion droite descendante regardait à droite et était oblique. Le côlon transverse n'étant nullement comprimé, on rencontrait de nombreux ganglions dans la région du pylore qui était adhérent en arrière. Point de métastase dans les autres régions. Dans le gros intestin on trouvait deux tumeurs en forme de tubercules. Les deux reins étaient kystiques. Les poumons étaient remplis de foyers péri-bronchiques.

Observation XLVIII