GASTRO-ENTÉROSTOMIE. — MORT QUATRE MOIS APRÈS. — CACHEXIE

A. BRENNER, Wien Klin.Wochenshcrift, 1892, n° 26.

Homme âgé de 40 ans, toujours bien portant, actuellement amaigri, souffre de douleurs d'estomac depuis un an. Il vomit et a des regurgitations acides. Depuis trois mois, amaigrissement plus considérable, il vomit tous les aliments solides, particulièrement la viande. On sent une tumeur dure, bosselée dans la région épigastrique audessous de l'appendice xiphoïde. Point d'acide chlorhydrique libre dans le contenu stomacal extrait par les lavages.

La tumeur était peu mobile ; il n’était point question de réséquer: le pylore, et la gastro-entérostomie avait plus de chance de réussir dans le cas particulier, le malade n’ayant!plus que quelques jours à vivre.

Opération le 17 juin 1891. — Incision médiane entre l’appendice xiphoïde et l'ombilic. On est en présence d’une tumeur du pylore assez

mobile. Les ganglions et la veine-porte étaient infiltrés, on trouvait

également des ganglions sur la grande courbure et jusque sur le ligament gastro-colique, qui formaient une dépendance du carcinome. La portion voisine du côlon transverse était tellement att:rée en haut, que si on avait procédé à l’ablation des ganglions, on aurait coupé les vaisseaux nourriciers du côlon transverse et on s’exposait peut être aussi à une gangrène du côlon. En outre, la partie postérieure du cancer était adhérente à la région pancréatique, la paroi postérieure de l'estomac était également infiltrée de sorte que la méthode de von Hacker était impossible, il ne restait que celle de Waœlfler. On replaça l'estomac dans la cavité péritonéale ; on rechercha au-dessous du côlon la première portion du jéjunum, que l’on sutura à la paroi antérieure de l’estomac, sans qu’il y ait aucune traction, et on termina en plaçant soigneusement les sutures muqueuses et les sutures séreuses.

Le premier jour il y eut un peu de fièvre, quelques vomissements sanguinolents et de violentes douleurs dans la région de l’estomac. Le cinquième jour le malade se trouve bien et ie douzième jour il prend des aliments solides. La plaie fut guérie par première intention le 9 juillet et le malade sortit complètement guéri. Il mourut quatre mois

après l’opération, après s'être bien trouvé pendant trois mois.

Observations XCVII à CXII

Novaro, Congrès international des sciences médicales tenu à Berlin, 4 au 9 août 1890.

Novaro a pratiqué seize gastro-entérostomies.

Six fois pour cancer ;

Dix fois pour affections diverses.

Cinq opérés moururent des suites de l'opération :

1 cas à la suite de collapsus, 14 heures après l'opération ; 1 cas à la suite d’épuisement, 24 heures après l'opération ; Î cas au bout de trois jours ;

? cas à la suite de péritonite septique.

Le succès pour les malades opérés pour cancer a été de 3 à 19 mois.

Observations CXIII à CXVIII

ANGERER, Langenbeck's Archiv., t. XXXIX, p. 378, 1889.

Il à pratiqué six gastro-entérostomies.

Le premier opéré vit depuis un mois ; son état est satisfaisant, il n’éprouve que quelques coliques de temps en temps.

Le deuxième mourut trois semaines après de consomption. J'avais pris une anse quelconque : elle était située trop près de l’iléon. Depuis ce temps il recherche le pli jéjuno-duodénal et le trouve facilement,

Les quatre autres monrurent au bout de quelques semaines.

L’autopsie n’a jamais montré de péritonite septique.

Pour l’anesthésie il emploie le chloroforme d’abord et continue ensuite avec l’éther.

Observation CXIX

CARCINOME DU PYLORE. — GASTRO—ENTÉROSTOMIE. — MORT LE SIXIÈME JOUR SUITE DE PLEURÉSIE.

Carz Kocux, Aertzlicher Local Verein., Münch Med. Wochenschrift, 1890 9 décembre.

Femme âgée de 40 ans, autrefois bien portante, souffrait depuis plusieurs années de manifestations anémiques. Il y a six mois survinrent des vomissements qui allaient toujours en augmentant. Vomissements alimentaires fréquents et amaigrissement profond. On constata il y à quatre mois une tumeur dans la région de l'estomac.

Cette femme avait un teint cachectique et ictérique, les muqueuses étaient décolorées. Le pannicule adipeux était assez bien représenté particuliérement sur les parois de l'abdomen. On percevait une tumeur grosse comme le poing dans l’hypocondre droit. Cette tumeur est plus

facilement perçue après les lavages de l'estomac, et elle parait plus mobile et se déplace à gauche de la ligne médiane.

Le pouls radial est faible ; souffle anémique au cœur; point d'albumine dans les urines.

Le 2 juillet, gastro-entérostomie. Chloroformisation. Incision médiane ayant 15 centimêtres de long et descendant, jusqu’au-dessous de l’ombilic. Après ouverture du péritoine l'estomac parait assez dilaté.

Au niveau du pylore il existe une tumeur ayant la grosseur d'un poing d'enfant, tumeur circulaire et s’étendant sur la paroi antérieure de l’estomac et sur la petite courbure. Point d’adhérences. On ne peut souger à la gastrectomie en raison de l’extension de la tumeur et de la grande faiblesse de la malade.

La recherche du pli jéjuno-duodénal fut facile et fut trouvée du premier coup; on prend une anse du jéjunum située à environ 40 à 50 centimètres plus bas et on le suture à la paroi antérieure de l’estomac à environ deux travers de doigt des limites de la tumeur et au— dessus de l’insertion du péritoine. L’anse jéjunale passait au-dessus du côlon transverse et fut placée de telle sorte que les mouvements péristaltisques de l’intestin fussent parallèles à ceux de l'estomac. Les ouvertures de l’estomac et de l'intestin avaient 5 centimètres de long. Les ouvertures de l’intestin et de l’estomac furent maintenues fermées par les doigts des assistants. Puis on procéda à la suture de la paroi abdominale, on fit des sutures par étage. L'opération fut exécutée sans incident, point de collapsus. Le troisième jour, la malade se trouva moins bien et bientôt elle eut une forte bronchite suivie bientôt d’une pleurésie gauche. Faiblesse du cœur, fiévre intense : la malade meurt le 8 juillet, six jours aprés l'opération.

Autopsie : exsudat séreux dans la plévre gauche. cœur gras, pneumonie hypostatique dans les deux bases. Carcinome du pylore ulcéré et rétrécissant tout l'orifice pylorique. La suture gastro-intes-

tinale est bonne, point de pus dans la plaie.

Do

Observation CXX

GASTRO—ENTÉROSTOMIE. — CARCINOME DU PYLORE. — SUCCÈS

HaDprA, Berliner Klin. Wochenscrift, 25 janvier 1892, n° 24.

Hadra présente son malade à la Société de médecine de Berlin, dans la séance du 16 décembre 1891. Il y à 8 mois 1/2 qu'il est opéré, et 1l a pu reprendre ses occupations depuis ce temps sans avoir été arrêté. Ce chirurgien dit qu’il n'attend pas plus longtemps pour pré-senter son malade, parce que depuis huit jours il est survenu chez lui une sensibilité particulière de l'estomac, sensibilité qu’il est difficile d'expliquer : est-elle accidentelle, passagère ou repose-t-elle sur quelque chose d’anatomique ? Ce malade à 35 ans et n’a pas conscience de son mal. Son poids s’est élevé rapidement de 77 à 99 livres et s’est maintenu à ce chiffre. Il mange des aliments solides comme un homme sain ; en effet, il vit comme un homme qui n’est pas malade, mais il est porteur d’une tumeur ayant les dimensions d’un double poing.

Au point de vue étiologique, il est intéressant de voir que cette tumeur s’est greffée sur un ulcére. Le malade s'était plaint depuis plusieurs années de cardialgie sans qu'i! ait eu de tumeur ; il avait à ce moment de l’hyperchiorhydrie. Depuis un an on remarqua qu’il avait une tumeur grosse comme le poing d’un enfant : l’hyperacidité persistait. Le professeur Ewald et le médecin traitant, le D' Scheick, avaient posé le diagnostic d’ulcere de l'estomac.

Les symptômes étaient ceux du rétrécissement pylorique : dilatation de l'estomac, vomissements, cachexie, la fin semblait prochaine. Sous le chloroforme, la tumeur était un peu mobile et avait la grosseur d’un poing d'enfant ; cependant, comme dans tous ces cas on hésitait entre la résection du pylore et la gastro-entérostomie. En effet, la laporotomie montra que la moitié de la paroi antérieure de l'estomac était couverte de nodules cancéreux et que les ganglions mésentériques et rétro-péritonéaux étaient infiltrés. La gastro-entérostomie était donc

indiquée

Je la pratiquai suivant la méthode de von Hacker. Je recherchai, suivant Ja méthode de Hahn, une anse élevée du jéjunum, je la fis passer au travers du méso-côlon peréoré dans un endroit avasculaire et je l’insérai à la paroi antérieure de l'estomac environ à trois travers de doigt du néoplasme. Cette méthode a sur celle de von Hacker cet avantage d’opérer en dehors du péritoine. Le jéjunum fut isolé au moyen de fils de soie, et l’estomac fut maintenu par les doigts d’un assistant. Les dimensions des ouvertures étaient de 4 à 5 centimètres. On pratique d’abord la suture séreuse postérieure, puis une suture circulaire muqueuse, après avoir ouvert les lum ières des deux viscères, puis on établit la suture séreuse antérieure. Le tout fut fait a la soie. J'ai cherché à éviter la formation d’un éperon qui a été cause d’une série de morts, en fixant à l’estomac par un ou deux paints de suture le bout supérieur aussi bren que le bout inférieur: et un peu plus haut que ‘la fistule gastro-intestinale.

En fixant ainsi les deux bouts j'avais mes raisons, car, malgré toutes les précautions il y a eu même entre les mains d'opérateurs distingués, confusion du bout supérieur et du bout inférieur et on a vu aussi qu’au point de vue des mouvements du contenu stomacal, il est

indifférent que le bout supérieur ou inférieur soit placé dans le sens du mouvement péristaltique, seulement dans le cas où l’orifice fistuleux est suffisant. Cette modification n’apporte point de retard à l'exécution de l'opération. Elle est également préférable à l'établissement oblique de la fistule, précisément à cause de l'incertitude des mouvements péristaltiques de l'intestin. Lorsque la fistule insérée obliquement est établie à tort elle répond au but contraire que l’on se propose.

Les suites de l'opération ont été simples : collapsus profond, point de fièvre ni de symptômes péritonéaux. Les premiers jours il y eut quelques régurgitations fétides provoquées sans doute par la réaction inflammatoire de la fistule. La deuxième semaine il prit des aliments solides. Il quitte l'hôpital le quatorzième jour. Digestion normale. Jusqu'aujourd’hui il a augmenté de 11 kilogr. Depuis huit jours

sensation de plénitude et douleur sensible à la pression au niveau de la région de l’estomac. La tumeur a augmenté depuis l'opération et a atteint le volume d’un double poing d’adulte. Nous avons pensé que : l'infiltration cancéreuse a envahi la fistule. On peut prévenir cet accident en établissant la fistule à un endroit plus éloigné des limites de la tumeur. Mais ici encore il y a des limites, car en établissant la fistule très près de la grande courbure, on abrège trop la durée de la digestion stomacale.

Observation CXXI

GASTRO—ENTÉROSTOMIE AU MOYEN DE PLAQUES DE CHOU-NAVET. —-— CARCINOME DU PYLORE. — SUCCES

ROMAN von BaraGz, Centralb. f. Chirurgie, 1892, no 27.

Jean Lewicki, architecte à Tarnapol ; 60 ans ; autrefois bien portant, se plaint de maux d'estomac depuis huit mois, ainsi que de maux de cœur et de vomissements marc de café survenant une demi-heure après les repas, et de constipation. Le malade remarque en même temps qu’il était porteur d’une tumeur siégeant dans la région ombilicale. Les fécès étaient colorés en brun.

L'examen pratiqué le 7 mai 1892 donna les renseignements suivants : anémie extrème, faciès décoloré ; la constitution est bonne, cependant le malade se nourrit mal Abdomen excavé, la région stomacale est légèrement distendue. Dans la position horizontale, on voit que la région owubilicale est saillante. La palpation fait découvrir en cette région une tumeur ayant la dimension d’un œuf d’oie. La surface est bosselée, dure et mobile en tous sens, et située parallèlemeut à l’axe de l'estomac. Les ganglions inguinaux mésentériques et supraclaviculaires ne sont point hypertrophiés. Le pouls est irrégulier sans qu'on puisse découvrir de lésion valvulaire bien évidente. Les organes de la région thoracique sont sains. On donne la veiile de l'opération

de l'huile de ricin, et immédiatement avant l'opération on pratique un lavage d'estomac au moyen d’eau boriquée chaude.

Je pratiquai l'opération le 7 mai 1892.

L’incision de l’abdomen sur la ligne blanche avait 12 centimètres et commençait à quelques centimêtres au-dessus de l’ombilic et se terminait environ 3 centimètres au-dessous de lui. Après introduction de la main dans l’abdomen, on s’aperçut que la tumeur, quoique mo— bile, comprenait non seulement la région du pylore, mais encore une grande partie de la paroi postérieure de l'estomac. La tumeur était très dure et était plus grosse qu’un œuf d’oie. Considérant les dimen-— sions de la tumeur et la grande faiblesse du malade, la gastro-entérostomie paraissait indiquée, ce qui fut fait.

On attire à soi le grand épiploon et le côlon transverse très rétrécis dans le cas actuel; on tend le méso-côlon transverse, on recherche lepli duodéno-jujénal ainsi que le duodénum, et on choisit à 50 centimètres plus bas une anse qui doit servir à l’anastomose de l'estomac. On plaça le jéjunum de telle façon que le bout inférieur était dirigé à droite. (Position recommandée par Rockwitz.)

Je recherchai ensuite une portion peu vascularisée de la paroi antérieure de l'estomac. J’incisai ensuite à travers les doigts de l’assistant et à » centimètres au-delà des limites du carcinome, j'incisai la paroi stomacale parallèlement à son grand axe. J'introduisis dans la plaie stomacale, qui avait 3 centimètres, une rondelle de chou-navet. Les dimensions de la rondelle étaient : épaisseur, 0 cent. 5 ; longueur, 7 cent. 5; largeur, 3 cent. 5. L'ouverture centrale avait 3 centimètres de long et 3/4 de centimètre de large. La plaie de l’estomac était un peu plus étroite que la largeur de la rondelle, cependant je suis parvenu facilement par la compression à l’introduire dans sa largeur. Je fixai la rondelle dans l'estomac en tirant les fils, puis je bordaï la plaie de l'abdomen circulairement au moyen d’une suture de Kurschner fixée au catgut. Je réunis ensuite la muqueuse de l'estomac

à la séreuse de ce même viscére. Je conduisis alors mes sutures de

renforcement des rondelles, à travers toute l'épaisseur de la paroi stomacale et de chaque côté des plaies de l’estomac. Ensuite je confiai la plaie stomacale à mon assistant; je formai un pli horizontal dans le Jéjunum, toujours maintenu dans la position de Rockwitz, je l'incisai suivant son axe longitudinal sur une longueur de 3 centimètres, j’introduisis dans l’intestin une deuxième rondelle de chou-navet correspondant exactement à la première, et je la fixai dans la plaie.

Je scarifiai ensuite au moyen d’un scalpel la séreuse de l'intestin et de l’estomac et je fis une une suture de Kürschner sur les séreuses sur les bords internes des rondelles qui se touchérent. L’assistant rapprocha ensuite les surfaces des rondelles. Je nouai d’abord les sutures de fixation internes des rondelles placées en regard l’une de l’autre, puis les sutures des hords, puis enfin les sutures de fixation externes. Au moment de serrer les dernières parois de suture, je repoussai les bords da la séreuse vers en dedans au moyen d’une sonde. On sectionna ensuite les extrémités des sutures des rondelles, et elles furent giissées entre les surfaces séreuses. On plaça ensuite sur les bords correspondants de la séreuse et au bord antérieur des rondelles, une suture de Kürschner, ce qui donna un accoilement parfait des deux séreuses.

On nettoie avec soin la région de l’anastomose, on replace le jéjunum et l'estomac dans la cavité abdominale que l’on ferme au moyen d’un surjet profond et d’une suture de Kürschner.— Durée de l'opération à peine trois quarts d'heure.

Aprés l'opération, collapsus profond que l’on fait disparaître au moyen d’injections d'éther. — A l’intérieur tra-opii ; lavements alimentaires au lait, bouillon, cognac, trois fois par Jour et durant cinq jours. La soif est calmée au muyen de pilules de glace. Suites de l'opération normales, point de fièvre. La température ne dépasse jamais 37°,5. Plus de vomissements. Deux jours après l’opération, première selle. Le 9 mai, le malade prend des aliments liquides, puis semi -

liquides le 13 mai, il prend une nourriture solide. On supprime les

points de suture profonds le 13 mai et les points superficiels le 20 mai.

Le 13 mai, c’est-à-dire six jours aprés l’opération, on trouve dans les selles semi-liquides, quelques morceaux de chou-navet incomplétement digérés. Le 14 mai, on trouva un morceau plus gros d'une rondelle non digérée, presque une demi-rondelle. Les morceaux étaient trés mous et semblables à de la carotte cuite.

Nous avons appris que le malade se porte bien jusqu’à présent 30 juin.

Observation CXXII