CANCER DU PYLORE. — GASTRO-DUODENOSTOMIE. — GUÉRISON OPÉRATOIRE

M. PÉAN, chirurgien de l'hôpital Saint-Louis.

Femme de 50 ans. Mère morte d'un cancer de l’utérus. Débuts en novembre 1889. Douleurs intercostales du côté gauche. En avril 1890, elle est brusquement prise de douleurs violentes dans le flanc gauche, diarrhée abondante, pus fétide mêlé aux selles. Les douleurs devinrent très violentes. On pense tout d’abord à un abcès du foie; mouvement fébrile, rapidité de la marche, brusquerie du début. Incision exploratrice oblique en bas et à gauche, partant du milieu de la huitième côte droite. La rate, la grande courbure de l'estomac, ie côlon transverse, le petit lobe du foie sont intacts.

Le pylore, la première portion du duodénum et son épiploon sont cancéreux. La deuxième portion du duodénum est saine. Un lien élastique est appliqué sur la troisième portion du duodénum ; un autre sur l'estomac à 6 cent. du pylore. Pinces à demeure sur l'épiploon gastrohépatique.

Trois rangées de points de suture : quatre points supérieurs et antérieurs sont noués. La petite tubérosité est alors incisée au-dessus du pylore. Lavage de l'estomac au sublimé. Les lèvres de l’incision stomacale sont attirées en bas, en faisant basculer la petite courbure au devant de la tumeur du pylore. On suture verticalement la lèvre anté-

rieure de l’incision sur la face antérieure du duodénum. On suture ensuite à 2 centimètres en avant et à droite, l’autre lévre de l’incision en ayant soin de ne serrer que les points les plus élevés de la suture. On laisse quatre fils de soie libres à la partie inférieure de cette suture. Il est alors facile, en soulevant la partie moyenne de ces quatre anses de fil. d'introduire un bistouri dans le cul-de sac ainsi formé et de sectionner la face antérieure du duodénum entre les sutures. On introduit par cet orifice un tube d'os décalcifié qui fait communiquer la cavité de l'estomac avec l’ouverture duodénale. L'opération se termine rapidement, car il n'y a plus qu’à serrer les quatre anses des fils laissés Hbres. Le soir, la faiblesse est extrême ; les lavements nutritifs ne sont pas tolérés. Le lendemain, la malade garde les lavements nutritifs. Le troisième jour, on commence par lui faire prendre du lait et du bouillon par la bouche. Le huitième jour, elle se lève. Elle rentre chez elle le quinzième jour. Cinq mois apres, l’affaiblissement recommence.

La nutrition de nouveau se fait mal.

Observation CCI

CANCER DU PYLORE. — GASTRO-ENTÉROSTOMIE. — MORT LE LENDEMAIN Pozz, Bullet. et Mém. de la Société de Chirurgie, séance du 17 juillet 1889, LAN, p.580:

D' âgé de 60 ans, entré le 25 octobre 1887 à la maison municipale de santé, service du D' Lecorché, lit 18.

Antécédents. — Mère morte d'un cancer utérin. Cousin atteint en ce moment d’un cancer du pylore. A 17 ou 18 ans, fièvre typhoïde, puis accidents intermittents. Hémorrhoïdes en 1853, opérés un an après. En 1866 (en Egypte), phénomènes gastro-hépatiques. Début par crampes d'estomac violentes pendant un à deux jours. Puis vomissements de bile pendant huit jours. Hypertrophie du foie. Pas de jaunisse. Ces phénomènes cessent aprés l'application de cinquante sangsues. Trois mois aprés, rechute, douleurs violentes à l’épigastre, pas de vomisse— ments, nouvelle application de sangsues à l'hypochondre droit et cessa-

tion en quelques jours des accidents. Pendant ces deux attaques, il n’a

été fait aucun examen des selles et des urines. En 1867 (en France), une seule atteinte du genre des précédentes, courte mais bien raractérisée. Crampes d'estomac et vomissements bilieux sans jaurisse. Durée, deux à trois heures.

Par la suite, de temps en temps, douleur à l'épigastre (et jamais à l'hypochondre droit).

Jusqu'en 1874, rien de spécial. Habite les pays chauds. Existence très dure, mais bien supportée, grâce au tempérament robuste du malade.

En 1874, arthrite du coude gauche, débutant brusquement un soir après dîner avec une violence extraordinaire. Gonflement énorme, mais pas de douleur vive. Cède peu à peu au traitement par l'appareil silicaté, mais ne permet point à l’article de recouvrer sa mobilité complète. Il compare ce phénomène à une arthrite blennorrhagique, sans en donner la moindre cause possible.

De temps en temps depuis, douleurs erratiques peu intenses. En 1876, retour des hemorrhoïdes opérées par l'injection d'alcool et guéries.

En 1884, syncope précédée par des étourdissements, de huit à dix jours auparavant. Cette syncope s’est produite au milieu de la nuit, au moment où il se levait pour soigner une personne de sa famille malade.

On lui ordonne de l’iodure qui provoque des maux d'estomac. Ceux-ci cèdent à un régime lacté suivi pendant quinze jours. Jusqu’en 1886, se porte bien.

Octobre 1886. — Sans raison ilse met à prendre de l’iodurs. Avec ce médicament, reviennent les maux d'estomac. C'est à proprement parler, à cette période, que débutent les commémoratifs.

Commémoratifs. — IL suit alors un régime simple : lait en boisson, eau de Vichy ; les pesanteurs d'estomac cédent et reviennenttour à tour. Les flatulences qui s'étaient montrées en même temps suivent la même marche. Il s'établit cependant un certain état de tolérance

dû au peu d’acuité des phénomènes gastriques, et à partir de ce moment,

ce qui domine la situation morbide, c'est une émaciation progressive, non en rapport avec les troubles ressentis.

Notons cependant que le malade continue à mener une existence des plus fatigantes.

En 1887, au mois de janvier, accidents hépatiques ; douleurs comme autrefois en Egypte, pas de vomissementsbilieux, pas de jaunisse, urines normales, acholie (selles argileuses pendant 2 mois).

Ensuite il ne mange presque p lus, s’émacie beaucoup et la veille de l'entrée à Dubois second vomissement. Un troisième se produit au moment où il arrive dans le service.

Examen à son entréé, c’est-à-dire le 20 octobre : émaciation tres marquée, teinte jaune paille, pas de cercle sénile, malgré son âge. Langue humide. Cœur normal, pointe dans le quatrième espace intercostal. Emphysème pulmonaire modéré, de temps en temps quelques râles disséminés dans les deux poumons.

Abdomen plat, non douloureux ; paroi amaigrie, molle, dépressible. Rénitence très profonde et très mal limitée à l'insertion du grand droit antérieur de l'abdomen, du côté droit. Rien à noter dans les autres organes. Pouls 88, régulier, artère dure. Régime : lait, bi-carbonate de soude, 3 grammes ; lavements de lait et de peptones, inhalations d'oxygène.

91 octobre. — Vomit une fois, prend à peine de lait.

22 octobre. — Dyspnée sans cause appréciable, éphémère d’ailleurs, sirop d’éther et ventouses.

23 octobre. — Vomissements moins abondants.

25 octobre. — Nouveaux vomissements moins abondants encore. Il est vrai qu’il prend fort peu de chose. Ce qu’il vomit c’est un peu de bile et de lait. Il n'a jamais vomi de sang ni de matières noirâtres. Urines normales peu abondantes.

26 octobre. — Hier soir. dans l'après-midi, état lipothymique passager.

27 octobre. — Ce matin estomac ballonné. Clapotement net; pas de tumeur mieux appréciable que les autres jours.

28 octobre. — À vomi ce matin plein son vase de nuit, ce qui l’a beaucoup soulagé.

Les matières vomies, filtrées, n’ont donné aux divers réactifs aucun signe de la présence d’acide chlorhydrique.

29 octobre. — À vomi hier soir un demi-pot. Le soir, nouveau vomissement d’une égale abondance. Il n’avait rien pris depuis vingtquatre heures. L’émaciation fait d'énormes progrès. La voix est tout à fait éteinte.

Le malade consulte alors M. Dujardin-Baumetz, qui lui prescrit alors divers remèdes, entre autres de l’évonymine. (M. Dujardin-Beaumetz aurait alors constaté la présence d'une tumeur qu’il n’aurait plus retrouvée ensuite).

Il y à quelques jours de calme, l’acholie cesse et est en même temps remplacée par de la polycholie pendant huit jours.

Mais bientôt reparaissent les pesanteurs et les renvois. Le malade fait alors usage de pepsine, pancréatine, charbon, craie, iodoforme, acide chlorhydrique, thé ; chaque essai réussit pendant quelques jours, puis reste sans effet. L’appétit cependant n'est point altéré, mais capricieux. Les selles restent régulières. Il est à noter à ce propos qu’habituellement sujet à la diarrhée depuis son séjour dans les pays chauds, il l’est beaucoup moins à dater du début des accidents gastriques.

De janvier à août, les troubles s’accentuent ; il prend de temps en temps (en juillet) de l’éther pour hâter les digestions, mais celles-ci deviennent de plus en plus difficiles.

En août, la dénutrition prend des proportions considérables. Pas de diminution dans le taux de l’urée.

Le poids qui était de 89 kilogr. en 1886 tombe à 70 kilogr. en août 1887.

Pendant ce mois, le malade perd 1 kilogr. et demi à 2 kilogr. par semaine, quoique s’alimentant toujours. À la fin d’août le poids est

tombé à 62 kilogr. A ce moment les aliments qui « passaient » difficilement occasionnaient une grande gêne par cela même au malade ; amélioration momentanée par l'usage de la bière.

Le D' Leroy est alors appelé et conseille le repos absolu avec potages au lait et phosphate de chaux. Pendant huit jours, mieux sen— sible, puis retour progressif de la pesanteur et des renvois. L’alimentation devient de plus en plus difficile, et au commencement d'octobre premiers vomissements (humeurs et bile).

Toujours dans la journée des mouvements de faiblesse des plus marqués. Le malade, qui a entendu parler de la gastro-entérostomie, la réclame comme pouvant prolonger sa vie; il se sent littéralement mourir de faim. On se décide, sur sa demande instante, à l’opérer, quoique l’état général du sujet ne laisse visiblement que des chances très faibles de survivre.

Opération le 30 octobre, avec l'assistance du D° Horteloup.— L’estomac à été lavé avec soin le matin, jusqu'à ce que l’eau ressortit pure. Le malade est endormi facilement ; ilest d’une extrême faiblesse ; Le pouls est parfois à peine sensible. Antiseptie soigneuse. Pas de spray dirigé sur l’abdomen, mais pulvérisation phéniquée éloignée pour saturerl’atmosphere de la chambre, maintenue à 25°.

L'incision est d’abord exploratrice, car la tumeur, même apres l’anesthésie, ne peut pas nettement être sentie. On incise franchement de l’appendice xiphoïde à l’ombilic. La main étant introduite, on arrive sur l'estomac, trés rétracté vers la colonne vertébrale et dont toute la petite courbure et la région pylorique sont occupées par une tumeur du volume d’une orange, piriforme, à petite extrémiié dirigée vers le duodénum. La capacité de l’estomac est considérablement réduite, tant par la présence de cette tumeur que par la rétraction des parois de l'organe dans la portion restée saine. Un aide le soulève en le saisis sant d’une main et de l’autre attire le côlon transverse pour tendre son méso-côlon. Il abaisse l'estomac sur ce repli de manière à ce que la

face postérieure de la grande courbure vienne s'appliquer contre la

AE) Me

face supérieure du méso-côlon. M. Pozzi recherche alors l’anse intestinale libre, immé liatemert au-delà de la portion fixe du duodénum, l’attire sur une compresse-éponge et la lic inférieurement après avoir passé par transfixion, avec une pince dans son mésentère, une laniere de gaz iodoformée. (Cette manœuvre a pour but d'éviter le reflux ascendant des matières quand ou aura pratiqué une ouverture à cette anse). Le chirurgien incise alors le milieu de l’anse à peu près suivant son axe longitudinal, quoique un peu obliquement d’avant en arrière, dans une étendue de 6 centimètres environ. Auparavant, avec une pince à disséquer à mors pointus, il à éraillé le méso-côlon transverse au niveau du point où l’aide le maintient tangent à la face supérieure de l’estomac. Cette dilacération du méso-côlon s'opère très facilement et met à découvert une partie de la grande courbure stomacale à travers une fenêtre ouverte ainsi dans l’arrière-cavité des épiploons. Une incision semblable à celle de l'intestin est faite sur l’estomac. Un fil de soie est passé dans les extrémités voisines de ces deux boutonnieres et les réunit. Il est confié à un aide et servira d’agent de fixation pendant le reste de la suture. Celle-ci est faite progressivement, à points séparés, avec de la soie trés fine et des aiguilles rondes de couturière.On affronte minutieusement les bords de la plaie intestinale, à ceux de la plaie stomacale, en ayant soin de ne comprendre dans les anses de fil que la séreuse et la musculeuse, et rejetant la muquense vers l’intérieur. Dans la première partie de la suture, les nœuds sont noués du côté de la cavité, dans la dernière partie, vers l'extérieur. Une soixantaine de points sont ainsi appliqués ; les chefs des fils sont conservés dans toute leur longueur et servent de moyen de traction et de tension. Quand cette premiére série est terminée, on applique une seconde série de douze points de suture de Lembert, à un demi-centimètre en dehors de la première rangée. Ceux-ci sont passés obliquement de manière à ne comprendre que la séreuse et une petite épaisseur de la musculeuse. Ils servent de soutien à la première série, qui ne doit ainsi supporter a'nsi aucun effort de traction, et dont la seule mission est l'affrontement

og

parfait ; une révision soigneuse a été faite pour cela avant de couper ras les chefs de fils de la première série. Toute cette partie de l'opération a été accomplie sur un lit de compresses-éponges chaudes et humides, qui recouvrent entièrement les viscères, sauf le voisinage immédiat du champ opératoire. Avant de terminer on place trois points de suture, transversalement de gauche à droite, réunissant à la grande courbure de l'estomac la partie de l’anse suturée qui est immédiatement à gauche de la bouche gastro-intestinale.

Ces points ont pour objet de s'opposer à la brusque plicature de l'intestin à ce niveau, et aussi de donner une direction déclive à la voie nouvelle ouverte aux aliments. Enfin, on enlève la bande de gaze qui liait l'intestin.

Toilette rapide du péritoine, où rien ne s’est épanché. Suture continue en surjet (au catgut), d’abord du péritoine, puis de la paroi musculo-aponévrotique ; suture à points séparés (à la soie) de la peau. Pansement iodoformé.

L'opération a duré une heure et demie. Le malade est très affaibli. Il reprend bien connaissance, parle, avale et tolère un peu de liquide le soir, mais dans la nuit l’affaiblissement fait des progrès et il meurt le lendemain.

Autopsie : Estomac. — Au niveau du pylore, tumeur du volume d’une orange. Véritable anneau bosselé à sa surface interne non ulcérée, présentant par places une pigmentation noirâtre, Le reste de l'estomac est déjà macéré et n'offre que des lésions cadavériques.

Il est à noter que la tumeur occupe le pylore, l'entrée du pylore et toute la petite courbure. L’orifice pratiqué pendant l’opération est petit, pouvant juste donner passage à l’index ; l'affrontement de ses bords est très exact.

Foie 1.200 gr., petit, légèrement granuleux à sa surface. Mème apparence granuleuse à la coupe, qui se montre exsangue et jaunâtre. Pas la moindre trace de noyaux cancéreux. |

Vésicule biliaire distendue et contenant une bile noire très

os —

foncée. Cœur 250 grammes. Volume normal, mou. Surcharge graisseuse marquée ; pas de lésions valvulaires. Coronaires saines. À la coupe, myocarde pâle sans taches de sclérose.

Reins (l'un 150 gr., l’autre 140 gr.). Uu peu atrophiés, congestionnés. Après lavage à l’eau, cortex un peu pâle et induré.

Capsule assez difficile à détacher.

Rate 210 gr. Volume normal. Consistance un peu augmentée.

Intestins normaux, en collapsus. Matières molles et ocrées à leur intérieur.

Examen histologique de la tumeur. — KEpithelioma à cellules cubo-cylindriques prenant manifestement son point de départ dans les cellules des culs-de-sac glandulaires des régions atteintes (examen au picrocarmin).

On trouve, en effet, dans certains points, des petits tubes ayant encore conservé leur paroi et remplis de cellules identiques à celles des parties cancéreuses, tandis qu'ailleurs se voient des tubes rompus et remplis d’une accumulation d’éléments non encore modifiés ou peu modifiés. Une infiltration de petites cellules embryonnaires se montre dans les interstices des tubes.

Au niveau des points où la tumeur gagne les couches sous-jacentes on observe des figures de karyokinèse très nettes dans les cellules épithéliales de la région (hématoxyline safranine après fixation à l'alcool absolu).

Observation CCII

CANCER DU PYLORE. — GASTRO—-ENTÉROSTOMIE. -— MORT LE 4° JOUR A. HEyDENREICH. — Société de médecine de Nancy, séance du 27 mai 1891

Jardinier, âgé de 47 ans ; se plaignait de troubles digestifs depuis quatre à cinq mois. Ces troubles avaient augmenté surtout depuis deux mois. Depuis un mois tous les aliments solides et liquides étaient vomis, une demi-heure à une heure après avoir été avalés. Cet homme, traité d’abord dans le service de M. Bernheim, était entré dans le service de M. Heydenreich, le 13 avril 1891 ; il était à ce moment très

maigre et trés affaibli. On lui prescrivit des lavements nutritifs (œufs délayés dans du bouillon; cognac étendu d’eau). Le malade était condamné à mourir d’inanition à bref délai. M. Heydenreich résolut d'intervenir chirurgicalement. Pensant que la résection de la tumeur du pylore, dont l'existence était probable, présenterait des difficultés insurmontables, ou tout au moins un danger excessif, il se décida à pratiquer la gastro-entérostomie, c'est-à-dire à établir une communication permanente entre l’estomac et l'intestin grêle.

L'opération fut entreprise le 14 avril. Une incision de 12 cent. fut faite sur la ligne blanche de l’appendice xiphoïde à l'ombilic. Les intestins furent trouvés affaissés. L’estomac présentait sur sa petite courbure, à partir du pylore, une vaste tumeur, adhérente en arrière aux parties voisines. Le péritoine était parsemé de noyaux blanchâtres de la grosseur d’un pois. Il s’agissait manifestement d’un cancer en pleine généralisation. M. Heydenreich alla à la recherche du jéjunum, recherche qui fut des plus laborieuses ; finalement il crut le reconnaitre dans une anse intestinale qui semblait se détacher de la colonne vertébrale. Cette anse fut incisée au thermocautére longitudinalement au point opposé à l'insertion du mésentère. L'estomac fut incisé également au thermocautère, transversalement, à environ cinq centimètres audessus de l’insertion du grand épiploon. L'incision dut ètre portée aussi haut pour éviter les nodules cancéreux disséminés sur l'organe. Les incisions avaient de 4 à 5 cent. de long. Elles ne donnérent issue à aucun liquide. Le grand épiploon et le côlon transverse avec son mésocôlon furent alors repoussés en arrière. Il fut nécessaire d’appliquer 26 points de suture de Lembert à la soie bouillie, les points étant distants d'environ 5 millimètres. Puis les viscères furent repoussés dans le ventre et l'opération fut terminée par une suture du péritoine faite en surjet avec du catgut et par la suture de la paroi abdominale. La durée de l'opération, abstraction faite pour la chloroformisation, avait été de 1 heure 12’ et l'opération n'avait présenté aucune difficulté d'exécution.

L'opéré fut mis à la diète et alimenté avec des lavements. Mais avant la fin du premier jour déjà, il fut pris d’un vomissement bilieux. Les vomissements ne tardèrent pas à se multiplier. Les matières vomies contenaient de la bile et des matières fécaloïdes. Pendant ce temps le ventre restait plat, non douloureux. La température, normale pendant deux jours, montait le 16 avril au soir à 38,7 et se maintenait à peu près au même point le lendemain. Le pouls à 104, le soir de l'opération, subissait une ascension non interrompue pour atteindre 144 le 16 au soir, et se maintenir ensuite à ce chiffre. Le 17 au matin le pouls était extrèmement faible. Le malade succomba le 18 à cinq heures du matin, un peu moins de quatre jours aprés l'opération.

L’autopsie montra d’abord qu’une petite portion d'épiploon avait été pincée dans la suture du péritoine. Le péritoine était rempli de noyaux cancéreux, mais il n’y avait point de trace de péritonite. La suture entre l’estomac et l’intestin était en parfait état. Les fils étaient déjà partiellement recouverts par des fausses membranes. Les anses intestinales étaient en partie gonflées, en partie affaissées. En examinant les choses de plus près, on s’aperçut que l'ouverture intestinale portait non sur le jéjunum mais sur l’intestin grêle à 2 m. 70 du pylore et à 4 mêtres du cœcum. Or, toute la portion d’intestin située entre l’ouverture et l’anus était affaissée. Il s'était formé au niveau de l’ouverture, une sorte de coude ou d’éperon qui dirigeait les matières venant de l’estomac vers le bout supérieur de l'intestin. Ajoutons que la bride épiploïque pincée dans la suture du péritoine n’était pour rien dans ce résultat. La tumeur cancéreuse primitive occupait le pylore et la petite courbure de l'estomac sur une longueur de 8 cent. et une largeur de 4 cent. Le pylore laissait à peine passer une plume d’oie.

En somme l’opéré a succombé à une sorte d’étranglement interne et cet accident a été observé déjà dans des conditions toutes sem—

blables, spécialement par Billreth.

Observation CCIII

CARCINOME DU PYLORE.— GASTRO=-RNTÈROSTOMIR POSTÈRISURE, — SUCORS.

MNicuaux, Gasette des Hôpitaux, 180, N° 735, p TT.

Le 25 avril 1802, M" M... nous est adressée au petit hôpital Saint-Michel par notre confrère M. le docteur Goix, de la Villette, pour une tumeur de la région épigastrique dont la nature eancéreuse ne Saurait faire de doute pour personne : il s'agit bien d'un cancer de l'estomac.

On ne trouve cependant aueun antéoédent héréditaire ni personnel ; ces accidents ont débuté il y à huit où dix ans, conséeutivoment à l'ingestion d'une pièce dentaire portant deux fausses dents et avalée par mégarde.

Bien que les accidents datent de cette époque et que la malade les rattache absolument à l'introduction de ee corps étranger, il n'y à aueun doute à avoir sur la nature du mal.

Depuis cing ans, la malade est sujette à des vomissements alimentaires d'abord éloignés, puis de plus en plus proches.

Depuis quelques mois ce sont de véritables hématèmèses que la malade compare d'elle-mème à du chocolat ou du mare de café, de temps à autre elle à eu des selles noires, des mélaena. La région épigastrique est le siège d’une douleur constante, fixe, avec retentissement rachidien.

A ces symptômes déjà si probants s'ajoute, depuis deux ans, l'appariton d'une tumeur du creux épigastrique, qui à pris depuis un an, un développement considérable. Son bord inférieur effleure l’embilie ; son bord supérieur est à » centimètres au-dessus, ses dimensions transver= sales mesurent environ 10 centimêtres. Elle est située un peu plus à gauche qu'à droite.

Sa consistance est dure ; elle est mobile sous les téguments, mobile sur les parties profondes. L'estomac semble dilaté. Le doute n'est pas permis, il s'agit d'une tumeur cancéreuse de l'estomac : aussi bien l'aspect seul de la malade suffirait à le dire : elle est dans un état d'épui-

sement et d'émaciation qui ne laisse aucun doute ; elle a maigri de 96 livres en deux ans et son visage présente une coloration jaune bistre absolument caractéristique.

Le volume du foie est normal, les urines sont rares, à peine un demi-litre en vingt-quatre heures et l'analyse de l’urée ne dénote que 10 grammes par litre, confirmation de plus du cancer, si toutefois cela était nécessaire.

Du reste la malade est très énergique, elle demande instamment à être guérie.

Après quelques jours de réflexion, nous décidons de céder à ses instances, de pratiquer une laparotomie exploratrice; puis suivant ce que nous rencontrerons nous nous mettrons en mesure de pratiquer la pylorectomie ou la gastro-entérostomie, ou même de refermer le ventre sans toucher au cancer, si nous croyons inutile l’une ou l’autre de ces interventions.

L'opération est ainsi pratiquée le 28 avril 1892, avec l’aide de MM. les docteurs Arnould et Legueu, prosecteur à la Faculté, en pré-

sence de M. le docteur Goix.

PREMIER TEMPS. — Laporotomie exploratrice. — Incision médiane sus-ombilicale de 12 à 15 centimètres : le diagnostic est sous nos yeux ; il s’agit bien d’un cancer du pylore, il occupe toute la petite courbure, le pylore et l’antre du pylore. Consciencieusement, la pylorectomie ne nous semble pas possible, mais la tumeur est mobile, facile à attirer au dehors, il n’y a pas de végétations cancéreuses dans le péritoine, ri dans l’épiploon, pas de noyau cancéreux appréciable dans le foie.

La gastro-entérostomie nous paraît possible, facile, avantageuse, et nous la pratiquons séance tenante par le procédé de von Hacker; c’est-à-dire que nous anastomosons la face postérieure de l'estomac à la face antérieure de la première anse d’intestin grêle, qui fait suite

au duodénum et qui a été facile à trouver.

DEUXIÈME TEMPS. — Cette anastomose se fait très facilement à

travers une brêche faiteavec le doigt dans le feuillet postérieur du grand épiploon.

Cette déchirure n’a pas été difficile, et à la condition de la faire large, nous ne croyons pas qu’il puisse y avoir là une cause de rétrécissement, comme l’a prétendu notre collègue M. Chaput.

L’estomac et l'intestin, bien mis en contact hors du ventre et isolés par des compresses éponges bien aseptiques, nous procédons à la

suture.

TROISIÈME TEMPS. — Suture de la lèvre postérieure et supérieure. — Premier étage de sutures séro-séreuses à la soie, à points

séparés, dix-neuf points ; plus en dedans, deuxième étage en surjet avec deux fils différents pour que la suture ne se défasse pas en entier, si un point venait à céder.

QUATRIÈME TEMPS. — Puis, au lieu d'ouvrir, comme tous les chirurgiens, pour plus de sûreté, j'ai imité la conduite de M. Terrier dans la cholecyst-entérostomie, etj’ai piacé sans les serrer mes deux rangées de sutures antérieures et inférieures, l’une en surjet, l’autre à points séparés.

J'ai encore serré les fils des angles puis, écartant avec soin tous mes fils de soie, j'ai fait successivement avec le thermocautere, à l’intestin d’abord, à l’estomac ensuite, une boutonnière de 4 à 5 centimetres environ, réunissant encore les muqueuses par un ou deux points.

L'opération avait été absolument idéale, comme dans une expérience ; je n’ai pas cru nécessaire de la prolonger en liant l'intestin, en créant encore une entéro-anastomose au-dessous pour éviter la pénétration de la bile dans l’estomac, et j'ai refermé le ventre.

L'opération a duré une heure et demie.

Les suites ont été satisfaisantes. La température n’a pas dépassé 38° ; la malade s’est bien réchauffee, elle n’a eu que 37° les deux premiers jours ; quelques envies de vomir et des coliques.

Pendant cinq jours, elle a eu des lavements nutritifs, trois à