GASTRO—ENTÉROSTOMIE. — CARCINOME DU PYLORE. — MORT 9 MOIS APRÈS

P. Reccus, Société de Chirurgie. Bullelin et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, t. XVIII, novembre 1892, p. 609, séance du 12 octobre.

Il s’agit d'une femme de 51 ans, entrée le 23 juillet, dans le

service de Broussais où l’envoyait notre collègue des hôpitaux, le D' Œttinger. Les premiers accidents dataient de neuf mois environ, leur marche avait été prompte et, au moment de notre examen, nous trouvons une tumeur volumineuse, à droite ; les matières ingérées sont vomies, au bout de 2 ou 3 heures ; les selles sont à peu près supprimées et la malade ne prend que tous les 10 ou 12 jours que quelques amas glaireux par l’anus; la dilatation stomacale est invraisemblable et semble envahir tout le ventre sauf l'hypochondre droit. L'amaigrisse-— ment et la faiblesse sont extrèmes et la mort est imminente. Malgré cette déchéance organique, la gastro-entérostomie nous paraît indiqué et nous y avons recours avec l’aide particulièrement compétente de notre collègue M. Chaput.

Opération, 3 août 1899. — Une incision de 12 centimètres est faite, 6 centimètres au-dessus, 6 centimètres au-dessous de l’ombilic ; l'estomac est mis a nu, il descend très bas dans l’abdomen et nous avons à le soulever pour atteindre l’anse jéjunale sur laquelle sera pratiquée l’anastomose ; nous la trouvons sous l’épiploon et le côlon transverse, nous atteignons ainsi la colonne vertébrale à gauche de laquelle émerge la première anse du jéjunum que nous amenons au contact de la face antérieure de l’estomac, solidement fixé par deux pinces érignes qui tendent la paroi au niveau du point où nous la sectionnons au bistouri, dans l'étendue de un à deux centimètres.

Après hémostase des lèvres de l’incision gastrique par des pinces à pression douce, nous voulons vider l’estomac d’abord avec un siphon, puis avec le trocart de Kæberlé, mais rien ne s’écoule malgré la réplétion évidente de la poche et force est d'attirer l’estomac au-dehors après avoir protégé le champ opératoire et de l'ouvrir dans l'étendue de 5 centimètres environ ; cette large incision donne issue à une masse énorme de liquide et de corps étrangers, haricots, fragments de pommes de terre, zestes d’oranges, pépins et peaux de raisins, lentilles, grains de riz accumulés depuis des mois et que n'avaient pu entraîner au dehors nos lavages réitérés.

L’estomac est vide ; nous plaçons alors selon la méthode de Chaput, un premier plan de sutures, points séro-séreux, espacés les uns des autres de 3 ou 4 millimètres. Les fils sont orientés perpendiculairement à l’incision stomacale et passent, sur l’estomac, à 2 centimètres au-dessous de l’incision, sur l'intestin, aussi près que possible de l'insertion mésentérique afin de ménager l’étoffe intestinale ; un deuxième étage de points séro-séreux, absolument identique au premier, est placé à 1 centimètre au-dessus, et cette suture achevée, nous incisons l'intestin parallèlement à son axe, dans une étendue de 5 centimètres, de façon à ce que l’orifice intestinal corresponde exactement de l’orifice stomacal.

Les deux lèvres postérieures de la bouche stomacale et de la bou che intestinale sont suturées et les points de ces fils muco-muqueux, sont noués intérieurement et par conséquent font saillie dans la lumière de l’estomac et de l'intestin. Puis nous passons aux lèvres antérieures unies aussi par des points muco-muqueux noués cette fois au dehors. Il ne reste plus alors pour terminer l’opération, qu’à pratiquer, au-dessus de notre anastomose, deux étages de sutures séroséreuses placées à 1 centimètre l’une de l’autre et absolument semblables à ceux que nous avons faits au-dessous de l’anastomose ; il existe donc 6 plans de suture, 3 au-dessus, 3 au-dessous de l’anastomose, appuis assez solides et assez nombreux pour maintenir l'affrontement et pour s'opposer à l’effusion des liquides gastro-intestinaux dans la cavité péritonéale.

Les suites de l’opération furent inquiétantes pendant deux jours ; il n’y eut point de fièvre, mais, au contraire, une certaine hypothermie ; la faiblesse était extrême et aux vomissements par obstruction avaient succédé les vomissements chloroformiques. La troisième fois eut lieu, sous l'influence de lavements nutritifs, une véritable débâcle intestinale, et, à partir de ce moment, les vomissements cessent, l’alimentation devient possible, les forces reviennent et les couleurs, et aujourd'hui plus de 2 mois après l'intervention, la dilatation presque

paradoxale de l'estomac, a disparu, l'opérée à gagné 6 livres. Elle se lève, marche, mange sans dégoût même de Ja viande, va à la selle d’une façon régulière et se reprend à la vie ; on ne reconnaîtrait plus la moribonde du mois de juillet. Ici le bénéfice de l'opération est indiscutable, puisque notre malade vit encore et que ses souffrances ont disparu.

M. Reclus, dans la séance du 8 février 1893, rapporte que si malade est morte le 3 janvier 1893 ; elle a done vécu 3 mois jour pour jour après l'opération dont les résultats heureux nese sont pas démentis un seul instant.

A l’autopsie, nous avons trouvé un cancer généralisé avec de nombreux foyers disséminés sur l'intestin ; il existait en uu point une sorte de bride cancéreuse qui aurait déterminé de nouveaux accidents d'obstruction, si la malade n'avait pas succombé à la cachexie. L'estomac, au moment de l'intervention, présentait une telle dilatation qu'il me paraissait peu vraisemblable qu'il pût reprendre des dimensions normales ; or, nous avons pu constater que le fait s'était réalisé et que l'organe présentait ses dimensions habituelles. C'est là un point que je tiens à faire remarquer, car cela montre bien qu'il ne faut pas attacher une grande importance au choix qu’il y a lieu de faire entre la bouche stomacale antérieure et la bouche postérieure, les résultats ayant été, dans ce cas, aussi bons que possible.

La partie inférieure de la bouche stomacale, du côté du pylore, commençait à être envahie par le cascer, la muqueuse étant d'ailleurs parfaitement saine ; j'avais placé la bouche en dehors du cancer, mais le plus près possible du pylore, et je crois qu'on aurait dû s’écarter encore davantage des limites du néoplasme.

. La communication entre la partie pylorique de l'estomac et le duodénum était réduite à un canal sinueux incapable de laisser passer les moindres parcelles alimentaires. L'anse intestinale appliquée à l'estomac formait un coude dont le bout duodénal ne présentait aucune espèce de modification de calibre, malgré l'accumulation de bile, de

suc intestinal et de matières alimentaires qui pouvait s’yfaire, ce qui montre bien l’inutilité des opérations complémentaires que l’on à proposées pour prévenir la dilatation de la partie de l'intestin située

en arrière de la bouche gastro-intestinale.

Observation CCV

GASTRO-ENTÉROSTOMIE POUR STÉNOSE NÉOPLASIQUE DU PYLORIQUE. — . SUCCÈS

TReERRIER, Bullet. et Mém. de la Société de Chirurgie, T. XVII, 1892, p. 636.

Me Ch. née Constance..., 48 ans, cuisinière, m'est adressée à l'hôpital Bichat, le 28 mai 1892 par le professeur Potain.

Les antécédents héréditaires sont à peu près nuls ; son pére et sa mére sont morts hydropiques à 68 et 70 ans. Pas d’antécédents cancéreux du côté des autres parents.

M"* Ch... a eu onze frères ou sœurs, dont la plupart sont morts très Jeunes. Elle a perdu un frère à 25 ans, d’accidents paludéens et d’hémorrhagies, et une sœur à 28 ans, tuberculeuse; il lui reste encore deux frères.

Il y a 16 mois, la malade se portait encore bien, ne présentait aucun trouble digestif, sauf un peu de ballonnement après les repas ; elle pesait alors 100 kilogr.

En mai 1890, l’appétit diminua, les digestions devinrent lentes et pénibles ; puis survinrent des vomissements assez irréguliers; le plus souvent la malade se plaignait d’être constipée, parfois cependant il y avait de la diarrhée.

L’amaigrissement s’accentua peu à peu et les forces diminuérent, malgré de nombreux traitements dirigés contre les troubles de la

digestion.

Il y a un an environ, l'estomac devint absolument intolérant,

chaque ingestion d’aliments était suivie de vomissements, précédés de contractions douloureuses du viscére, contractions visibles à l’exté-

rieur ; la constipation devint alors très opiniâtre, et l'alimentation tout à fait insuffisante.

Depuis 8 mois, perte complète de l'appétit, douleurs dues aux contractions stomacales très vives.

Ily a6 mois, première hématémèse, qui, depuis, s'est renouvelée deux ou trois fois. |

À son entrée à l’hôpital, la malade est pâle, amaigrie, sans forces. L'appétit est nul, la langue blanche et humide. En explorant la région épigastrique, on y constate une tumeur mal circonscrite, sorte de gâteau dont le palper est assez douloureux. L’estomac est très notablement dilaté ; de plus il est le siège de contractions péristaltiques très nettement appréciables à la vue et au toucher; ces contractions sont douloureuses pour la malade. Les vomissements de tous les aliments ingérés sont presque incessants et les douleurs qui les accompagnent sont assez vives pour nécessiter des injections de morphine assez fréquentes. Pas de fièvre, température oscillant entre 36,8 et 37,2.

Il n'existe pas de ganglions au niveau du cou ; pas d'œdème des extrémités. Les urines ne renferment ni sucre, ni albumine; il y a 16 grammes d’urée par litre. Notons que la quantité d'urine éliminée en 24 heures est de beaucoup au-dessous de la normale : 300 cent. cubes.

Opération, le à juillet 1899. — Aïdé par mon élève et ami M. le D'M. Péraire; le chloroforme est donné par M. Malherbe, interne de service.

Incision médiane sus-ombilicale. Sous la couche musculaire, existe une notable quantité de graisse sus-péritonéale qui géne l'opérateur.

On découvre nettement le carcinome qui occupe le pylore et se prolonge à la fois sur la petite et la grande courbure de l'estomac. Je pénètre alors entre la grande courbure et le côlon transverse, passant au travers des quatre feuillets péritonéaux, en ayant soin de pratiquer au fur et à mesure une hémostase aussi complète que possible. Cinq à six fils de soie sont placés sur les vaisseaux intéressés, dont la plupart

sont des veines. Enfin, avec quelque peine j'arrive derrière l’épiploon sur le paquet de l’intestin grêle. Là, je cherche et trouve facilement la première portion de l’iléon, bridée par l’artère mésentérique supérieure et je l’attire au dehors. J'avais aussi attiré au dehors l'estomac très dilaté.

Le reste de l’opération a lieu en quelque sorte en dehors de la cavité péritonéale, abritée de tous côtés par des compresses stérilisées qui limitent très bien le champ opératoire.

Comme l'estomac est très dilaté, en le relevant en haut, on découvre très facilement la partie postérieure de l’organe, un peu audessus de la grande courbure ; or, ce fut cette partie que je suturai et anastomosai avec la partie supérieure de l’anse de l’iléon amenée parallélement à elle.

Voici comment je procédai à cette anastomose :

1° Je fis un plan de suture à points séparés et au fil de soie, réunissant les deux parois, celle de l'estomac et celle de l’intestin, sur une longueur de 11 à 12 centimètres.

Ces points de suture ne pénétraient ni dans la cavité de l’estomac ni dans celle de l'intestin. C'était des sutures dites séro-séreuses.

2° Une autre série de sutures presque parallèle à la précédente ligne, mais convergeant vers elle à ses extrémités furent placées, toujours séparées, d’un côté sur l'estomac, de l’autre sur l'intestin. Cette suture ne fut pas serrée ; les extrémités des fils de chaque anse sont maintenus sur des pinces à pression, de façon à parfaitement reconnaître la disposition de toutes ces anses au fil qu’on peut en outre superposer dans des compresses stérilisées.

3° J’ouvris alors d’abord l'intestin au bistouri dans une étendue de 3 à 4 centimètres, ce qui donna peu de sang et à peine d’écoulement liquide. Nous sommes dans le jéjunum.

4 Ouverture analogue et dans la même étendue de l’estomac qui donne issue à une notable quantité de mucus mousseux et noirâtre qu’on éponge et qui gène l'opérateur.

5° Suture minutieuse, soit à points séparés, soit en capitons, de la muqueuse stomacale à la muqueuse intestinale. Cette suture est faite d’abord du côté qui répond à la suture déjà pratiquée et serrée, entre la séreuse intestinale et la séreuse stomacale. Puis on suture l’autre lèvre qui correspond à la suture séro-séreuse d'attente.

6° Il me suffit alors de serrer la rangée de suture séro-séreuse d’attente déjà placée, ce qui est très vite fait, étant donné la faculté de se reconnaître avec les pinces à pression placées comme je l'ai dit aux deux extrémités et au milieu de l’anse de fils. Pinces superposées dans des compresses stérilisées.

70. — L’épiploon, placé au-dessus de la suture, vers la grande courbure de l'estomac, et déjà sectionné pour pénétrer en arrière de lui, est fixé sur la suture gastro-intestinale à l’aide de quelques fils de soiïè

et vient en quelque sorte renforcer cette suture.

Les compresses enlevées, et la toilette péritonéale faite, ce qui fut fort simple, puisque cette cavité était abritée de tous côtés par les compresses, je fermai le ventre.

La suture de la paroi fut faite à trois étages ; suture en soie pour le péritoine et pour les aponévroses ; suture avec le crin de Florence pour les téguments.

L'opération a duré une heure 40, on a utilisé 30 grammes de chloroforme pour l’anesthésie. |

Le pansement fut fait avec une compresse stérilisée pliée en quatre et une couche d’ouate hydrophile stérilisée. La malade a eu fort peu de shock opératoire. Le soir, le pouls à 108, température 37°4, respiration, 36. Pas de vomissements. Injection d’éther et de cafeïne.

6 juillet. — La malade est calme ; pouls, 86. Température 38, respiration 28 ; 200 grammes d’urine en 24 heures. Pas de douleurs ni de vomissements, aucun retentissement péritonéal. Le soir, température, 37° 8, pouls 100. Champagne glacé ; eau de Vichy naturelle.

T juillet. — Température matin et soir, 37°, pouls 92 et 84. Urine 800 grammes. Même régime, pas de vomissements ni de douleurs.

8 juillet. — Température, 36°8 et 37°, pouls, 89. La malade prend un peu de lait coupé d’eau de Vichy.

9 juillet. — Température, 36°8 et 37°1 ; pouls, 76 à 80. Même état satisfaisant et alimentation lactée. Urines, 1000 grammes.

10 juillet. — Température, 27°; pouls, 80. 1000 grammes d’urine. Lait.

11 juillet. — Matin, température, 37° ; pouls, 76. La malade prend un potage au lait dans la journée. Le soir, température, 38°. Du reste, l'état général et local est bons.

19 juillet. — On fait le pansement, la réunion est parfaite et on enlève les fils profonds placés dans les téœuments. Température, 36°8, matin et soir, potages au lait.

13, 14, 15 juillet. — L'alimentation consiste en potages au lait, et deux œufs à la coque. Température au-dessous de 37° (36°6 et 36°8).

16 juillet. — Température du matin, 36°8, soir, 37°3. Même régime.

17 juillet. — Nouveau pansement. On enlève tous les crins super-ficiels ; la plaie est totalement réunie et guérie. Température du matin, 36°8, soir, 37°4.

18 et 19 juillet. — La température oscille entre 36°8 et 37°2. Bon état général. Alimentation avec le lait et les œufs.

20 juillet. — Sans nous prévenir, la malade ingère de la viande. La température qui, le matin était à 37°, monte le soir à 39°; ily a un léger malaise et des douleurs d'estomac avec coliques.

91 juillet. — Reprise du régime lacté et des œufs, 37°8 le matin, 38° le soir.

29, 93, 94 juillet. — La température oscille entre 37° et 38° ; Douleurs calmées.

95 juillet. —- Température remonte à 38°2 le soir. Quelques coliques suivies de diarrhée le lendemain 26. On prescrit du sous-nitrate

de bismuth avec le lait et les œufs.

97 juillet. — La diarrhée a complètement cessé. La température oscille de 37° à 37°%4 jusqu'à la fin du mois. On continue le régime lacté avec des œufs jusqu’au 7 août. La température oscille de 36°8 à 37°2.

Le 8 août, la malade prend pour la première fois et sans accident de la viande rôtie. Température du matin, 36°8 et du soir, 37°2. L'état général est très bon et la malade engraisse sensiblement.

Jusqu'au premier septembre, la température oscille entre 37°2 et 3698, l'alimentation se fait bien et sans douleur, bien que l’opérée mange à peu près de tous les aliments distribués aux autres malades. Il persistait toutefois un peu d'œdème des membres surtout après la station debout prolongée. Le poids de la malade était de 70 kilogr. Dès le lendemain de sa sortie, M°° Ch... fut prise de vomissements et de diarrhée. sorte de cholérine, qui dura et la rendit fort malade. Toutefois, ces accidents cessèrent et l’étatgénéral continua à s’améliorersousl'influence d'une facile alimentation. Nous ne revoyons M®*° Ch... que ie 23 octobre 1892, soit un peu plus de 3 mois et demi après son opération. L'état général, comme vous pourrez vous en assurer, est excellent. Le poids est de 87 kilogr. L'’appétit est régulier et très bon, la digestion facile, pas de diarrhée ni de constipation. Parfois, il y a quelques douleurs au creux épigastrique et des borborygmes assez intenses qui gènent un peu la malade. Au niveau de la région épigastrique, vers le pylore, on sent une sorte d’empâtement profond, mal circonscrit et isdolore à la pression ; en fait, la néo-formation pylorique ne paraît pas avoir fait de progrès sensibles depuis quelques mois.

Observation CGCVI