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Au milieu de la région épigastrique et dans sa partie la plus élevée, on trouve une dépression que l'on appelle dépression gastrique ou stomacale (scrobiculus cordis des Allemands). C'est dans cette portion que l’on rencontre le foie et la partie terminale de l'estomac. Mais la plus grande portion de cet organe se trouve dans l’hypochondre gauche; on y rencontre en outre la rate et une portion du côlon descendant et, suivant que l’estomac est plus ou moins dilaté, on y trouve une portion du grandépiploon.

Les viscères sur lesquels porte la gastro-entérostomie comprennent l’estomac, ls duonénum et le jéjunum.

L’estomac dont la paroï antérieure nous intéresse plus particulièrement répond à la partie antérieure des 7°, 8° et 9° côtes gauches. La petite courbure de cet organe est recouverte par le foie. Entre cette portion et celle recouverte par les côtes, il existe une portion de la paroi antérieure de ce viscère, qui est très importante au point de vue chirurgical. Cette portion a la forme d’un triangle, elle est limitée à gauche par les 7°, 8° et 9° cartilages costaux, à droite par le bord antérieur du foie et en bas par le côlon transverse. C'est cette portion que l’on se propose d'atteindre dans la gastrotomie et dans la gastrostomie.

La portion pylorique de l'estomac siège dans la région épigastrique et elle est recouverte par le lobule de Spiegel. le pylore siège un peu à droite et au-dessous de l’appendice xiphoïde, entre la ligne sternale et parasternale, il est recouvert par le lobule du foie et répond au bord supérieur de la première vertèbre lombaire. Ses rapports varient un peu suivant que l'estomac est à l’état de réplétion ou de vacuité ; il suit les mouvements de cet organe,

qui bascule d’arrièreen avant et lorsque l'estomac est vide, ii est un peu attiré à gauche, tandis que lorsque cet organe est plein il se dirige légèrement à droite et en bas. | . Les rapports du pylore ont été étudiés par Hartmann ({)

et Jonnesco (2): 1l est suspendu à la face inférieure du foie par un ligament qui contient le canal cholédoque, l'artère hépatique et l'artère pylorique. Ce ligament est avasculaire et transparent dans sa partie supérieure et épais dans sa partie inférieure. La portion mince forme le ligament suspenseur du pylore ou ligament gastro-hépatique. La portion épaisse et inférieure forme le ligament suspenseur du duodénum ou ligament duodéno-hépatique. En arrière du pylore, on trouve le ligament postérieur de cet organe ou lHigament gastro-pancréatique de Huschke. Ce ligament divise l’arrière-cavité des épiploons en deux loges, l’une rétro-stomacale, l’autre sous-hépatique. Ces loges ne sont pas complètes ; elles communiquent entre elles grâce à un petit orifice. |

Après l'estomac et la région pylorique, nous avons à étudier le duodénum etlejéjunum sur lesquels peut porter l’anastomose gastro-intestinale. |

Le duodénum, dont les rapports sont décrits dans tous les auteurs classiques, s'étend du pylore au côté gauche à la deuxième vertèbre lombaire. Il décrit une anse dont la concavilé regarde à gauche. On lui distingue trois por-

(1) Hartmann : Bulletin de la Société anatomique, 1889, p. 102. (2) Jonnesco : Bulletin de la Sociélé anatomique, 1889, p, 153.

tions : hépathique, rénale, pancréatique. Aujourd’hui on tend à admettre qu’il existe une quatrième portion, Constante et fixée contre le paroi postérieure de l'abdomen. Elle affecte une direction à peu près verticale, quelquefois oblique et à gauche, mais jamais oblique en haut et à droite. La situation de cette quatrième portion est variable puisqu'elle peut atteindre la troisième et la deuxième vertèbre et même le disque intervertébral qui sépare la dernière dorsale de la première lombaire. Quelques auteurs, Jonnesco entre autres, n’admettent point l'existence de la première portion du duodénum. Ils lui reconnaissent une courbure supérieure, un angle préaortique et un angle duodéno-jéjunal. Suivant que la portion basse du duodénum (angle préaortique) descend jusqu'à la cinquième lombaire, à l’union de l’arliculation de la quatrième avec la troisième, ou bien avec la cinquième vertèbre lombaire, on a distingué trois types : le haut, ie moyen et le bas duodénum.

D'abord libre sur une surface de un centimètre, le duodénum est bientôt recouvert par un feuillet séreux qui se continue avec celui du pancréas. C'est dans ce feuillet que chemine l'artère gastro-duodénale. Au-delà, le reste du duodénum est uni au pancréas par un tissu cellulaire lâche.

Cette portion de l'intestin est fixe, et MM. Beaunis et Bouchard ({) pensent que cette fixité est due au ligament

(1) Beaunis ct Bouchard: Nouveaux éléments d'anatomie descriptive et d’embryologie (1880). au

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hépato-duodénal, au tissu cellulaire qui l’unit mtimement à la veine cave inférieure et à l’aorte, à un petit muscle lisse, muscle suspenseur du duodénum. C'est un faisceau mince naissant du tronc coeliaque et qui se perd dans les fibres longitudinales de la troisième portion du duodénum. |

Sur le cadavre on reconnaît facilement le duodénum ainsi que la portion initiale de l’intestin grêle qui forme le jéjunum. Cette portion d’intestin est, en effet, d’un calibre plus gros, ses parois sont plus épaisses que celles du reste de l'intestin grêle, et sa coloration est fortement rosée, tandis que celle de iléon est d’un calibre moindre et d’une coloration franchement grisâtre.

Le jéjunum qui fait suite au duodénum reconnait pour limite l'artère méseniérique supérieure. Il se dirige brusquement à gauche et en avant et forme au niveau de la deuxième vertèbre lombaire une anse dont la concavité est tournée à gauche. La situation de cette anse, logée profondément à gauche de la colonne vertébrale, est constante. On la reconnait précisément à sa couleur rosée qui contraste avec celle des autres anses (Lauenstein) (1).

Cette anse qui correspond au point de communication du duodénum et du jéjunum est solidement fixée par le péritoine qui passe au-devant du duodénum sans former de mésentère.

(1) Lauenstein, Zur Indikation, Anlegung und Funktion der Magendünn darmfisel. Sep. Abdruck aus der Festschrift zu Ehren L. Meyers in Gæœttingen 1891.

Lauensteir, Centralblatt f. Chirurgie 1891, p: 776.

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La séreuse duodénale décrite par Jonnesco forme à cet endroit trois fossettes : une duodénale inférieure, une autre duodénale supérieure et une troisième duodéno-jéjunale. Le: deux premières sont situées sur le flanc gauche de la portion ascendante du duodénum, la dernière entre l’angle jéjuno-duodénal et le mésocolon transverse. — Le duodénum et le jéjunum communiquent entre eux par l’orifice duodéno-jéjunal. Cet orifice est placé entre l’aorte en arrière et l'artère mésentérique supérieure en avant. Cette artère qui forme la limite classique entre le duodénum et le jéjunum est accompagnée de solides faisceaux fibreux qui descendent parallèlement à ellejusqu'au mésentère pour s’y épanouir et viennent s'unir au tissu ceilulaire dense qui entoure la colonne vertébrale et l’aorte à ce niveau. Ce faisceau fibreux forme un véritable ligament suspenseur de l'intestin grêle. Képlan (1) signale l’expérience suivante : l'intestin étant vidé, si l’on soulève le mésentère au niveau de la partie moyenne de son insertion, on verra que ce mésentère donne ia sensation d'une corde qui, tirée de bas en haut, soulève le mésentère, tandis que tirée de haut en bas elle fait saillie en avant du duodénum et abaisse le diaphragme et par lui le foie. tellement est solide son insertion supérieure au-dessous du duodénum. La forme générale du ligament suspenséur de l'intestin grêle ou muscle de Treitz est triangulaire à sommet mousse supérieur, à base le long de la portion ascendante du duodénum. Son sommet se perd dans le

(1) Keplan, Thèse de Paris 1889, sur la gastroentéroptose.

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tissu fibreux qui entoure le tronc coeliaque et le pilier gauche du diaphragme, sa base étalée en éventail semble se continuer avec les fibres longitudinales de la face postérieure droite de la portion ascendante du duodénum. Treitz lui a décrit un faisceau de renforcement qui naîtrait du bord droit du pylore. Ce muscle passe au-devant de la veine rénale gauche et en arrière du pancréas. Au point de vue histologique, on admet que le muscle de Treitz est une lamelle musculaire qui figure un prolongement de la couche longitudinale musculaire du duodénum. Outre le muscle de Treitz, le duodénum à encore un autre ligament suspenseur qui est constitué par un repli péritonéal. adhérence secondaire du mésocolon transverse et de la partie terminale du duodénum pendant la vieintra-utérine. À ce point culminant du duodénum fait suite l’anse duodén:jéjunale. |

Indiquée par Socin (1) et Lauenstein, cette anse est, en raison de sa fixité, un point de repère précieux pour la recherche de la partie supérieure de l'intestin grêle et l'établissement de la fistule gastro-intestinale. Nous verrons ultérieurement la pratique employée par les différents chirurgiens pour la recherche de cette anse; qu'il nous suffise de dire qu’elle est fixe, et se trouve au niveau de la troisième, quatrième, cinquième vertèbre lombaire, qu'elle peut être facilement reconnue à la simple inspection et surtout à la palpation, étant donné que les tissus qui la composent sont beaucoup plus denses que ceux des autres anses de l'intestin grêle.

(1) Socin : Correspondenzblalt [. Schweizer Aerzte. — 1884, n° DID, 010:

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Tels sont les rapports normaux qu’affectent entre eux les principaux organes de la région épigastrique. Ces rapports peuvent être détruits ou du moins altérés lorsque cette région est envahie par le cancer ou le rétrécissement

fibreux.

2° Anatomie pathologique.

Dans l'anatomie pathologique, nous aurons à considérer le cancer du pylore et de l’estomac, les adhérences que provoque le néoplasme, l’envahissement des organes voisins et la topographie qui en résulte au point de l'opégation, nous aurons à faire les mêmes considérations pour le rétrécissement cicatriciel du pylore.

1° CANCER DU PYLORE ET DE L’ESTOMAC. — Le carcinome du pylore est fréquent. Toutes les portions de l'estomac peuvent être envahies par le cancer, mais c’est le pylore qui se montre le plus fréquemment atteint. Voici quels sont les résultats des recherches de Louis et de Dietrich au sujet de la répartition du cancer sur les différentes portions de l'estomac :

Pyloréafteint ss RE NS CI RES Peltié CONTDUTE RE PR ET Face antérieure et postérieure. . 5 fois.

Grande COUrDUrE NOIR OT: TOUTES IOINAC MP RE Divérs DOS ME RER NO