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D'après ces chiffres, nous voyons donc que le cancer a une prédilection marquée pour le pylore. La petite courbure vient ensuite, la face antérieure et postérieure en troisième ligne. Dans nos observations, où presque toujours le diagnostic de sténose pylorique avait été fait, si l’on trouvait un siège du cancer autre que le pylore, c'était toujours la petite courbure, la face antérieure ou postérieure qui était intéressée ; s’il en était autrement, la gastro-entérostomie n'aurait aucune raison d’être puisqu'elle ue doit être qu'un moyen de dérivation pour l'estomac dont le pylore ne fonctionne plus. — Le carcinome du pylore comporte toutes les variétés; le squirrhe, l’encéphaloïde, le colloïde, l’épithéliome. Elles transforment le pylore en un anneau, un tube plus ou moins complet. Le néoplasme peut n’occuper que l’une des faces du pylore, et ne rétrécir l'orifice pylorique que sur un point, mais là forme circulaire du néoplasme n'est point rare. Unique ou formé de masses distinctes, le néoplasme produit des déformations, des changements de courbure, des rétrécissements er des dilatations du pylore sans nombre. Le volume de la tumeur est excessivement variable. Il va de la dimension d’une noix jusqu'à celle d’un poing et même au-delà. A la coupe, la tumeur forme une masse tantôt dure, uniforme, criant sous le scapel et ayant un aspect blanc rosé, tantôt une masse molle tremblotante et friable, tantôt enfin la tumeur est irrégulière, bosselée à base indurée et à sommet formé de cônes et de dépressions. La muqueuse qui tapisse le pylore est modifiée dans sa constitution intime, elle recouvre généralement la production néoplasique. Toutes les tuniques de la

portion pylorique peuvent être hypertrophiées et entièrement soudées l’une à l’autre, la tunique musculeuse en particulier à été trouvée hypertrophiée (Louis), d’autres auteurs au contraire ont trouvé une atrophie générale de tous les tissus avoisinant la tumeur. Lorsque le cancer est assez avancé, la muqueuse est généralement ulcérée.

Cette ulcération peut être une cause d'erreur pour le chirurgien, même au moment de l'opération, une fois la laparotomie faite. Le rétrécissement fibreux peut provoquer autour de l’ulcération une hypertrophie inflammatoire. Le cancer peut se creuser d’une ulcération profonde ; dans les deux cas il y aura tumeur et dans les deux cas il y aura ulcère à bords taillés à pic. Le diagnostic alors restera en suspens en attendant les preuves histologiques. Il existe même des observations où le cancer est venu se greffer sur un ulcère ancien, ce qui augmente encore l’hésitation du chirurgien.

Inutile de rappeler la marche progressive et fatale du néoplasme, le tableau que nous allons passer en revue nous édifiera suffisamment à ce sujet ;nous signalerons seulement le fait suivant: le carcinome, au lieu de rester himité au pylore, peut encore intéresser le duodénum, soit en partie, soit en totalité. Le rétrécissement lui-même, au heu de siéger au pylore, peut se propager au duodénum. Lauenstein à pratiqué deux gastro-entérostomies pour rétrécissement cancéreux du duodénum et deux gastro-entérostomies pour rétrécissement fibreux de cet organe. Stanfield à rapporté également une gastro-entérostomie, faites pour cancer du duodénum. L’envahissement cancéreux ne S'arrêle pas au duodénum, il détermine encore

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autour de lui des adhérences nombreuses qui changent les rapports des différents organes; au point de vue opératoire il est de toute nécessité de les bien connaître.

a) Adhérences que provoque le néoplasme et envahissement des organes voisins. — Dans le chapitre de l’anatomie, nous avons étudié les rapports du pylore avec les organes voisins, et nous avons fait pressentir que ces rapports pouvaient, dans le cas de tumeur, devenir plus intimes et qu’il pouvait y avoir, entre les organes de cette région, des adhérences considérables. — Nous diviserons ces adkérences en adhérences pariétales, épiploiques et viscérales, comnie l’a fait Jonnesco (1).

Les adhérences de la tumeur à la paroi abdominale sont, en général, très lâches, et dans ces cas cependant, on a reséqué une portion de la paroi abdominale (Trendelenburg (2). Les adhérences épiploïques sont pour ainsi dire constantes et elles forment quelquefois un obstacle qui empêche de récliner le côlon transverse vers en haut, comme on le fait dans la méthode de von Hacker. Les adhérences viscérales sont de beaucoup les plus importantes, et quoique, dans la gastro-entérostomie, on ne cherche pas à les détruire, il est bon cependant d'avoir présentes à l’esprit les modalités diverses qu'affectent entre eux les organes atteints par le néoplasme. Nous signalerons, en passant en revue les adhérences du pylore avec

(1) Jonnesco, Technique opératoire des gastreclomies pour cancer. — Gazette

des Hôpitaux (1891), n° 60, p. 553.

(2) Trendelenburg, T Neizert. Ueber Magenreseclion. Dissert. inaug. de

Bonn (1889).