OBSERVATION II

(Docteur Douarre, chef du service d'électricité médicale à l'Hôpital de la Marine, à Toulon. — Archives d'Electricité médicale, 10 mars 1913)

M. le docteur P..., 73 ans, fait remonter à environ quatre ans le début de son affection. Pendant plusieurs mois le malade, jusqu'alors sans passé gastrique, n’eut d’autres symptômes que quelques troubles digestifs accompagnés' par intervalles de crampes douloureuses, et rattachés par lui à la présence d’un tænia dont il était porteur. Puis les troubles digestifs allèrent se précisant et s’accentuant. Depuis deux ans, non seulement les digestions devenaient de plus en plus laborieuses malgré un régime des plus sévères, mais surtout les crises douloureuses, intermittentes au début, s’affirmaient plus fréquentes et surtout plus aiguës, accompagnées où suivies dans les derniers temps de vomissements. Constipation habituelle ; pas de melæna, ou du moins le malade déclare n'avoir jamais eu son attention attirée de ce côté. L'état général déclinait parallèlement avec une perte de 11 kilogrammes sur le poids normal. Au mois de mai dernier, M. P... fut pris pendant la nuit d’une crise particulièrement intense. La douleur, suivant sa propre expression, lui arrachait de « véritables rugissements el la sensation ressentie au niveau de l'estomac était celle d'une brûlure au fer rouge, d’un véritable écartèlement ». La crise terminée — elle avait

duré de quatre à cinq heures — il constata de lui-même

Fe Aie acuité. L’ étal ea nf quelque peu. ‘relevé

et il Y. avait en somme une véritable détente dans tous

‘les symptômes antérieurs. Seule, la constipation persis- tait entière et parfois plus opiniâtre. Au moment de son

entrée à l'hôpital — six mois après sa crise Surailguë —

les signes cliniques étaient les suivants :

Poumons. — Normaux. je

Cœur. — Léger retentissement du second bruit au foyer aortique avec quelques troubles fonctionnels.

Appareil digestif. — Appétit conservé. Les douleurs persistantes, quoique atténuées après chaque repas, obligent à une alimentation réduite. Clapotis gastrique le matin, révélé par la succussion et les vibrations abdominales. Sensibilité sourde à la pression au niveau de l'ombilie ; paroi souple facilement dépressible, ne donnant à la palpation aucune sensation d’induration ou de tumeur. Scybales dans le côlon ascendant et descendant ; cæcum légèrement clapotant.

Rien de particulier du côté du foie, de la rate et des organes urinaires.

Examen radioscopique. — L'examen radioscopique, pratiqué suivant la technique ordinaire (injection de lait de bismuth gommé réduite à 100 grammes en raison de l'intolérance stomacale), montre un estomac qui apparaît au premier abord normal comme situation, forme et mode de remplissage. Le bas-fond descend au niveau de l’ombilic et il n’existe en particulier ni biloculation, ni irrégularité, ni zone lacunaire. On note seulement des contractions péristalliques un peu vives dans la région prépylorique, et cette particularité que, malgré l'énergie

apparente des contractions, aucune partie du bis 0 “ne paraît franchir le pylore eb passer dans le duodé-

num pendant la durée de lobservation (environ cinq

et dix minutes). Nous allions terminer là ce premier exa-

men, nous réservant d'étudier dans les heures suivantes on le mode d'évacuation de l'estomac, lorsque notre atten= tion fut attirée par une ombre diverticulaire, sorte de triangle appendu à la face inférieure du cul-de-sac stomacal. Intrigué par cette ombre anormale, et soulevant alors le bas-fond de l'estomac pour nous rendre compte

de son origine, nous vimes celui-ci se vider en partie en

même temps que le lait de bismuth venait constituer au bout de quelques instants une véritable poche sousjacente irrégulière.

‘I n'y avait pas à douter dès lors de l'existence d’une véritable communication anormale de l’estomac avecune portion de lintestin, qu'un examen plus approfondi deail montrer comme appartenant à l'intestin grêle. L'image première de l’estomac, absolument normale, excluait en effet toute idée de biloculation médio-gastrique spasmodique ou eicatricielle, et l'aspect irrégulier et dentelé de la poche ne rappelait en rien celui d’un bas-fond qui se serait remplisecondairement. Le diagnosie ne pouvait hésiter qu'entre une communication de l’estomac avec l'intestin grèle ou une fistule gastrocolique proprement dite, comme dans l'observation rapportée par le docteur Menuet (Archives d’Electricité médicale, novembre 1911). Mais, dans le cas présent, les renseignements cliniques, l’image radioscopique, les radiographies faites six heures, vingt-quatre heures el quarante-huit heures après concordaient pour éliminer celte deuxième hypothèse. D'une part, en effet, le malade, après sa crise lerriblement douloureuse, avait vu son

enent la Étant e l'intestin er an travail digestif. En outre, l'image radioscopique, après quel-

ques minutes, avec ses bords irréguliers, striés et dene telés, me, rappelait en rien la largeur, les bosselures, ep aspect moniliforme typique du .côlon transverse. Une. radiographie faite six heures après montrait d’ailleurs les dernières parties de l’iléon dessinées par le bismuth, et celui-ci occupant déjà le cæcum. Enfin, deux autres radiographies {vingt-quatre et quarante-huit heures après) permettaient de suivre neltement la progression du bismuth sur tout le trajet du gros intestin.

Ajoutons que, non seulement à aucun moment de l'examen nous n'avons noté de trace de bismuth appréciable sur le trajet ordinaire du duodénum, mais que, vingt-quatre heures après l’ingestion, l'estomac en contenait encore une certaine quantité (stase confirmée par l'examen clinique). Il semble donc que, soit par leffel d’un spasme, soit plutôt d’un rétrécissement cicatriciel pylorique, l’estomac se vidait à peu près uniquement par cette gastro-entérostomie naturelle, l'évacuation restant toutefois extrêmement lente et n'apparaissant complète qu'après plus de vingt-quatre heures.

Le début même de cette évacuation, qui ne suivait pas immédiatement l’ingestion du liquide bismuthé, semblait indiquer que la perforation ne s’accompagnait d'aucun signe d'insuffisance, mais fonctionnait plutôt comme une véritable bouche musculaire, analogue à celle qui se produit dans les sastro-entérostomies chirurgicales, el

ne livrant passage au contenu slomacal que sous lin-

fluence de contractions ou d’une malaxation comme cela s'était produit pendant l'examen radioscopique.

Les deux dernières radiographies montraient enfin une anomalie de direction dans le côlon transverse, susceptible d'entretenir et d’accroître l’état de constipation habituelle. 11 existait en effet, au niveau de la région stomacale, une coudure nettement anormale vraisemblablement consécutive à la fixation en ce point du côlon transverse par des adhérences inflammatoires. |

Dès lors l’histoire clinique du malade devenait facile à reconstituer. Les troubles digestifs et les crises douloureuses se rattachaient à l'existence d’une ou de plusieurs ulcérations de la région prépylorique. L'intensité des crises et du dépérissement allaient s’accentuant jusqu’au jour où les progrès de lPulcération aboutirent à la perforation, le malade ayant dû à la formation d’adhérences d'échapper à la péritonite.

ñ SYAPTOMATOL LOGIE

Le

Fi

41 ss paradoxal et + de Le dresser une E symplomatologie précise, pour une affection dont jusqu'ici on n'a pu grouper méthodiquement les éléments, du fait seul qu'elle n’est que très rarement connue.

. Cependant, il semble qu on puisse, en s'appuyant sur l’évolution clinique des gastro-entérostomies opératoires et en la comparant aux observations citées plus haut, en tirer quelques renseignements.

Nous diviserons schématiquement l’histoire 7 de la gastro-entérostomie en trois périodes ;

La période que l’on peut appeler préliminaire n’a d'intérêt spécial que pour le point de repère qu’elle constitue. Elle offre une symptomatologie due à la lésion stomacale qui, ultérieurement, aboultira à la perforation.

Comme nous l’avons vu au chapitre réservé à l’étiologie, nous serons à ce moment en présence soit d'un ulcère, soit d’un cancer. \

Dans le premier cas, la maladie se déclarera soit brusquement par une hémaltémèse, soit à la suite d’une période de prodromes vagues. Le malade accusera de la douleur, réveillée par lingestion des aliments;

PEL CE elle s'exagérera 3 ou 4 heures après les repas, indice d'hyperchlorhydrie, et fréquemment des vomissements viendront y mettre un terme.

Cette douleur prendra souvent la forme bien spéciale et pathognomonique de douleur en broche.

Les hémorragies donneront naissance à des hématémèses massives où à une coloration mare de café des matières vomies. Elles se reproduiront de préférence après les repas et chez la femme pendant Îles règles.

Si au contraire nous nous trouvons en face d’un cancer il sera ou bien secondaire à un ulcus, et nous venons d'exposer succinctement la symptomatologie, ou bien primitif.

Dans ce dernier cas, 1l débute le plus souvent par des troubles dyspeptiques à évolution chronique ; pourtant quelquefois son début brusque simule une indigestion.

Le malade aura de l’anorexie, avec dégoût marqué pour la viande et les matières grasses. Il se plaindra de douleurs gastriques plus vagues dans l’ulcère. Les vomissements fréquents sans acide chlorhydrique mais présentant souvent des traces d’acide lactique seront d’odeur rance et butyrique.

Il y aura des hématémèses mare de café et du melæna, mais ces deux symptômes sont inconstants.

L'examen objeelif nous fera reconnaître la présence d'une tumeur et de la dilatation d'estomac quelquefois.

S'il y a de la sténose pylorique, elle s'accompagnera de rélention, Des noÿaux néoplasiques auront infiltré les Organes VOISINS.

La deuxième période, qui à vrai dire n’est qu'un

épisode, peut donner lieu à un tableau symptomatique

net . certains a certains uires. 0 :

C'est celle qui correspond au 1 moment même où s' ‘opère > le perforation. Na . | ir à Le malade ressent subitement une douleur trè ès vive, |

dans la région gastrique ; il la compare à un coup de

poignard, ou à

st

la brûlure d’un fer rouge; il a éprouvé une sensalion de déchirure et d’ Gen bi

D'autres fois le malade ne ressent pas de crise plus intense et il est probable que la perforation se produit au cours d'une crise gastrique semblable à celles qui l'ont précédée. ;

La deuxième période est réduite ici à un processus de destruction — sans manifestation subjective violente — et de la première période le malade entre sans intermédiaire dans celle que nous allons décrire sous le nom de troisième période.

La perforation s’est faite; une gastro-entérostomie s’est établie spontanément. À partir de ce moment, le malade ressent un mieux-être général, tous les symptômes s'atténuent, symptômes douloureux comme symptômes fonctionnels.

Les digestions sont meilleures, partant l'assimilation se fait dans des conditions plus favorables

Le malade,semble véritablement revivre jusqu'au jour où l’évolution de la lésion causale dans le cas de tumeur néoplasique le fait tomber dans une eachexie sans espoir.