FA
l angle costo-xyphoïdien et à droite de la ligne Fi éaness ù une élévation de la paroi ne présentant ni mouvements
péristaltiques, ni battements.
La palpation nous permet de sentir très nettement au
même point une tumeur dure, assez étendue, sans limite
précise, adhérente aux plans sous-jacents et du volume d'un œuf à peu près. La main y perçoit des battements et elle semble intéresser la région pylorique.
En effet, on peut suivre par une palpation méthodique la grande courbure indurée de l'estomac.
De plus, à gauche de la ligne ombilicale et à la
partie inférieure de la grande courbure, on sent une partie résistante, de contours assez vagues et étendue en gâteau.
La pression de toute la région stomacale réveille une douleur sourde, plus vive toutefois dans la région du pylore. |
Ni la palpation, ni la succussion hippocratique ne provoquent de clapotement.
La percussion donne de la matité dans la région pylorique douloureuse. La sonorité stomacale semble s'arrêler à peu près à l’ombilic et plutôt un peu audessus; mais la difficulté est grande à en indiquer précisément les limites, de par la présence de la partie mate appendue à la grande courbure. | = Le foie n’est pas hypertrophié; son bord inférieur ne dépasse pas la ligne des fausses côtes. On ne peut guère en repérer exactement les limites dans la région juxtapylorique.
On ne trouve pas de flot ascitique.
La pression au Mac Burney et au point de Lanz ne provoque pas de douleurs,
| FT: 5 vomissements nous Fa os dun donné des in es fort vue et .
res le repas: d ne d’ Rd on à re e.
(la méthode de Winter l acidité du sue OEM ES Gette analyse nous à donné les résultats suivants. . (Nous donnons à titre de comparaison les chiffres admis comme normaux el fournis par Hayem) :
Normal
Neidité-totile MR 0 100 -bl Coredotale six rer H621E04b
Chlore en HO. AT AM Se 44 traces É Chlore en on organique 170 49 k Chlorhydrie. ne Nes 214 … 49
La valeur de ces coefficients s'exprime en milligrammes par 100 ce. de liquide analysé.
Quant à l’acide-lactique, sa présence n'a jamais été démontrée nettement par la réaction de Ueffelmann. Les autres appareils paraissent moins atteints
Appareil respiraloire. — La palpation ne permet de sentir, ni ganglions sus-claviculaires, ni ganglions sousclaviculaires. Par contre les ganglions de l’aisselle, surtout à droite, forment des nodules roulant sous le doigt.
À la percussion, on trouve de la submatité des deux bases en arrière.
L'auseultation nous fait percevoir en avant des souscrépitants disséminés dans toute la hauteur.
Li RL
En arrière, la respiration est obscurcie aux bases et à droite ; à la partie moyenne on perçoit des frottements.
Il n'y a pas d’expectoration.
Appareil circulaloire. — La matité précordiale est normale, mais on entend un souffle systolique à la pointe danse.
Le pouls artériel est faible et dépressible. Il bat à
CP
94,96. Il y a du pouls jugulaire.
L'appareil urinaire esl normal. Toutefois un peu de pollakinrie nocturne, comme nous lPavons déjà dit. L’analyse des urines nous à donné les résultats suivants :
Quantité : 1800 cc. ;
Aspect : légèrement louche.
Couleur : jaune pâle.
Dépôt : légèrement floconneux.
Réaction : acide.
Densité : 1014.
Urée : 9 gr. 50 par litre.
Acide urique : 0,20.
Acide phosphorique : 1,05.
Chlorures : 3,60.
Glucose où matières réductrices : 1 gr. 150.
Albuminurie : néant.
Bile : néant.
Sang : néant.
Les particularités à retenir de cette analyse sont une diminution très notable de l’urée qui devrait être normalement de 21, et une diminution moindre de léliminalion chlorurée.
Le diagnostic de tumeur cancéreuse avec sténose
pylorique et rétention est posé.
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Examen radiographique
Le 3 février, nous prions M. le docteur Suquet de faire la radiographie.
La malade absorbe la potion au bismuth.
Si on examine l'image de l'estomac quelques minutes après, on s'aperçoit qu'elle ne correspond que très approximativement à la forme en 3 ou en hameçon que l’on considère comme normale. Elle ressemble plutôt à celle que les anciens anatomistes admettaient, &’est-à-dire à une cornemuse, ou mieux à une cornue en verre, dont le gros pôle serait du côté du cardia et qui irait en se rétrécissant vers le pylore. La direction est à peu près horizontale (Planche n° 1). |
Au niveau de la petite courbure, on voit une image lacunaire formant deux digitations vers la lumière stomacale et l’envahissant jusqu'à un centimètre seulement de la grande courbure.
Du côté de la grande courbure, la partie la plus inférieure de la limite stomacale est moins nettement limitée ; l’ombre donnée par le bismuth n’est pas tranchée comme normalement sans qu’on en puisse encore savoir la cause.
A mesure qu'on se rapproche du pylore, la grande courbure reprend de sa netteté. [ei encore on trouve une image lacunaire mais moins dentelée cette fois.
Entre les deux images lacunaires s'étendant sur 6 ou 7 centimètres, il ne persiste plus qu'un canal dont la largeur varie entre 1 à 2 centimètres.
Immédiatement avant le pylore qui, lui, semble imper-
méable, on distingue une brusque dilatation ampullaire.
De cette observation radiographique on peut conclure que la petite et la grande courbure sont envahies par É une tumeur probablement carcinomateuse puisque ce genre de néoplasme donne lieu généralement à des rétrécissements longs (Holzknecht).
I n'y a ni ptose, ni dilatation. Nous ignorons encore la signification de la solution de continuité constatée sur la grande courbure.
Une autre radiographie nous permet, puisqu elle a été prise dans une autre incidence, de conclure que la tumeur appartient bien à l'estomac (Holzknecht et Jonas). Cette seconde épreuve a été prise 20 minutes environ après la première (Planche n° 2).
Le rétrécissement nous paraît identique. Les dimensions comme la direction de l’estomac sont restées les mêmes. Par contre, à ce moment on aperçoit, appendue à la grande courbure, à l'endroit même où elle était interrompue, une ombre formée de deux parties divergentes : l’une courte, de 3 à 4 centimètres, est dirigée vers la droite ; l’autre, plus longue, se perd dans une masse opaque après un trajet de 15 à 25 centimètres, sinueux et dirigé vers le bas. Son image est à bords entaillés et comme pennés.
Ces dentelures sont dues vraisemblablement aux valvules de Kergring ; nous sommes done en présence d’une portion d’intestin grêle: le jéjunum. (L'image de l'iléon serait, en effet, plus régulière et de calibre inégal et aurait au demeurant peu de chance d’être constatée dans cette région.) Le plus court de ces deux diverticules est, lui, formé par la 4° portion du duodénun.
En arrière de cette image, nous apercevons plus vaguement une ombre répondant au tube à dilatations ampullaires du côlon descendant.
= I semble qu'on puisse conclure de ces deux images radiographiques que, d’une part le pylore étant peu per- méable, d'autre part la première et la ‘quatrième portion du duodénum étant, dans tous les cas, séparées sur le deuxième cliché par un espace clair, l'intestin grêle, s’est rempli par une ouverture autre que le pylore.
Mais la radiographie ne suffit pas en pareil cas, des modifications ayant pu se produire dans les ombres grâce au péristaltisme entre les moments où ont été prises les ? épreuves. La radioscopie seule peut apporter une certitude. Or, nous avons pu suivre sur lécran la progression de la potion bismuthée.
C'est par une fistule établie entre l'estomac au niveau de sa grande courbure et première portion du jéjunum que la poche gastrique et l'intestin sont en communication directe. C’est par là en majeure partie que s’évacue la cavité stomacale, Ia voie pylorique étant à peu près complètement oblitérée.
Suile de l'observation clinique
La malade trouvant une augmentation sensible de ses forces sort de Phôpital le 28 avril 1914.
Le 18 mai, on la rencontre vaquant à ses occupations; son état est, d’après elle, sensiblement le même qu’à son départ de Fhôpital. |
Un mois après, au milieu de juin, elle n’accuse pas d’agoravation.
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