SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

On a donné de très nombreuses descriptions de la gastroptose et les auteurs sont presque tous d’accord sur l'importance et la valeur des signes que l’on observe. Nous devons tout d'abord faire remarquer qu’à un abaissement total de l’estomac ne correspondra pas toujours le même tableau clinique. Aïnsi une dislocation stomacale consécutive à une sténose du pylore ne fournira à l’étude clinique d’autres signes que la constatation objective de l’abaissement des deux courbures, les autres symptômes qui devraient se manifester étant masqués plus ou moins par l’occlusion pylorique et par la cause de cette occlusion.

De même, si la gastroptose est consécutive à une com-

pression due à l’hypertrophie ou à une tumeur du lobe gauche du foie, ou encore à un très grand épanchement pleural, la symptomatologie pourra être fruste. Nous devons aussi tenir compte, dans l’observation clipique des malades, de l’hystérie ou de la neurasthénie fréquemment surajoutées aux désordres gastriques, qu’elles exagèrent parfois. Aussi est-il difficile de donner une symptomatologie précise et bien nette de cette affection ; ici, comme dans toute étude de pathologie clinique, il importe de considérer des malades plutôt que des maladies, des gastroptosés plutôt que des gastroptoses.

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Période de formation. — Dans les formes de ptose gastrique que l’on pourrait décrire comme essentielles, en ce sens qu’elles sont le fait essentiel et dominant, une étude attentive des observations permet de diviser en trois périodes l’évolution de la maladie : une période de formation, une période de latence et une période d'état; dans les nombreuses observations dont nous avons pris connaissance, nous les avons constamment trouvées et d’autant plus nettes qu’il s’agissait de gastroptoses plus pures.

Aucun des auteurs qui se sont occupés de la question ne les a encore séparées bien nettement, et cependant, dans tous les cas où un interrogatoire méthodique a été fait et relaté, on trouve qu’à une époque antérieure souvent de plusieurs années au début de l’état actuel, la malade a ressenti des crampes d’estomac, des tiraillements épigastriques et abdominaux, des sensations de chute dans le ventre analogues à celles que décrivent les malades atteintes de rein flottant. Ces divers phénomènes, accompagnés parfois de troubles de la digestion proprement dite, se manifestent à la suite soit d’ennuis, d’émotions, de chagrins, soit de traumatismes ou d’autres causes occasionnelles.

Il est pourtant des cas où cette première période, qui date parfois de l'enfance, n’est pas manifestée aussi nettement. Il semble alors que les premières sensations douloureuses se continuent sans rémission avec la période d’état de l’affection. Ces cas se rapportent presque toujours à des neurasthéniques, à des hystériques avérées et il devient alors difficile de dégager parmi les troubles nom-

breux que décrivent les malades ceux qui sont dus au début de la gastroptose.

En analysant attentivement une quinzaine d’observations recueillies par M. le professeur Bourget (de Lausanne) et quelques-unes de Kretz, nous avons presque toujours relevé dans les antécédents de la malade cette première période : elle existe aussi bien nettement dans les quelques observations que nous publions et M. le D: Tournier nous affirme l’avoir toujours trouvée depuis qu'il la recherche avec soin. Dans la première elle remonte à seize ans, à vingt ans dans la deuxième, à quinze ans dans la troisième, à cinq ans dans la quatrième, à huit ans dans la cinquième, à dix-huit ans dans la septième, à sept ans dans la huitième.

Nous pensons que ces premiers phénomènes douloureux doivent être rattachés à une période de formation de la ptose stomacale : celle-ci peut ensuite aller en s’accentuant de plus en plus jusqu’à son complet développement ou rétrocéder d’une façon à peu près complète.

Période de latence. — Entre cette première période et celle où les troubles digestifs bien accusés amènent la malade chez le médecin, il existe habituellement un intervalle assez long qui n’est marqué par aucun symptôme appréciable. Aussi appellerons-nous cetintervalle: période de latence.

Mais d’autres fois on note de nouvelles poussées douloureuses dont la durée variable est de quelques jours à plusieurs semaines, après quoi tout rentre dans lordre pour un temps plus ou moins long.

On pourra nous objecter que ces premiers signes apparus sont fréquemment observés dans les antécédents de nombre de sujets atteints d’affections diverses : nous

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répondrons que jamais on ne les trouve aussi nets, aussi évidents chez des malades indemnes de dislocation stomacale. Hâtons-nous d'ajouter qu’ils ne sont pas pathognomoniques de l'affection qui nous occupe; ils sont fréquents dans la dislocation verticale et dans l’élévation de l’estomac. D'ailleurs, on conçoit facilement que l'estomac ne saurait en très peu de temps se déplacer d’une façon considérable et que tout changement dans sa position, si léger soit-il, influe sur la progression de son contenu et détermine quelque trouble digestif et quelque phénomène douloureux.

Période d’état et d'association morbide. — Etudions maintenant les signes autrement importants de la période d'état ; ils sont les uns objectifs, les autres subjectifs et se complètent les uns par les autres. Quoique moinsimportants que les premiers, les symptômes décrits par les malades ne doivent pas être négligés; ceux que nous pouvons mettre en relief varient avec l’individu, avec son nervosisme, avec les affections causales ou concomitantes.

En règle générale cependant, dans la gastroptose, les phénomènes douloureux sont des phénomènes abdominaux.

Les auteurs ont bien décrit des vertiges, des palpitations, de la dyspnée, des bouffées de chaleur au visage, tous phénomenes qui surviennent à un moment quelconque de la digestion; mais à notre avis ce sont là des raretés dans la gastroptose et il s’agit dans ces cas de refoulement en haut plutôt que d’abaissement de l’estomac.

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Nous ne croyons pouvoir mieux faire que de décrire les symptômes avec leur succession dans la journée du malade. La matinée n’est ordinairement troublée par aucune douleur, aucune fatigue; d’autres fois on note dès le moment du lever une sensation de vide abdominal (chute dans le ventre); la bouche est mauvaise, pâteuse et amère. Get état persiste encore une heure ou deux après le petit déjeuner ; à ce moment apparaît le tonisme gastrique, la sensation de réplétion, la tension épigastrique ou mieux péri-ombilicale, les tiraillements, les crampes, les douleurs lancinantes ou contuses ou analogues à des brûlures, s’irradiant à droite et à gauche, dans les lombes, rarement dans les cuisses. En même temps surviennent des éructations bruyantes, sans saveur, des borborygmes intestinaux et parfois des bruits comparés par les malades à celui que produit un courant d’eau.

Les vomissements, presque toujours alimentaires, se produisent à des intervalles assez longs. Souvent les malades signalent des sensations d’eau à la bouche, d’eau légèrement sucrée ou douceâtre; elles peuvent rejeter, en effet, une quantité de liquide qui varie de quelques cuillerées à un verre; il ne s’agit pas là de vomissements vrais, au sens habituel du mot, mais plutôt de crachements abondants qui se font sans effort. La plupart des observations signalent ce fait. M. le D' Tournier nous dit l'avoir observé régulièrement depuis qu’il le recherche, et nous l’avons trouvé décrit dans la thèse de Poltovicz.

Ces divers phénomènes persistent généralementjusqu’au repas de midi; à ce momentil arrive parfois que l’ingestion de nouveaux aliments calme les douleurs ; la malade, dont l’appétit est resté bon, fait un repas assez copieux et

RQ PE n’en éprouve aucun malaise, Mais trois ou quatre heures après on assiste à la réapparition des symptômes que nous avons décrits, se succédant dans le même ordre et, semblet-il, avec une intensité d'autant plus grande que l’alimentation a été plus abondante.

Il en est de même après le repas du soir.

Ilpeut arriver, comme dans un de ces cas quenous publions, que la malade soit soulagée par lingestion d’une petite quantité de lait chaud pris dès le début des douleurs, alors que la crise douloureuse n’est point empêchée par cette ingestion faite avant son début.

Plus souvent la malade à remarqué que la compression forte de l’abdomen avec les mains ou au moyen de linges chauds, le fait de se courber en avant et de se plier en deux calment les douleurs. Un autre fait observé et bien décrit par les auteurs, que nous avons rencontré dans la généralité des cas, c'est l’absence complète des douleurs chaque fois que la malade a le soin de s’étendre sur un lit ou une chaise longue pendant quelques heures immédiatement après le repas. Quelques-unes de nos malades nous ont déclaré spontanément qu’elles ne souffraient jamais le soir quand elles se couchaient de très bonne heure après avoir mangé.

Les phénomènes douloureux ne débutent pas toujours tardivement après le repas; il est des cas, très rares il est vrai, où l’ingestion des aliments détermine immédiatement des sensations debrülure et de réplétion; d’autres fois, c’est seulement une demi-heure ou une heure après que débute la crise.

Nous avons encore à noter des troubles intestinaux ; de la constipation plus ou moins tenace, interrompue dans

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certains cas par de grandes débâcles pseudo-dysentériques de côlite muco-membraneuse. Les selles sont rares, pénibles, ne sont obtenues qu’à l’aide de lavements; les fèces sont dures, noirâtres ou grises, accompagnées de giaires ou de débris pseudo-membraneux.

L’appétit peut être conservé; les malades déclarent avoir faim dès qu’elles viennent de vomir et recommencent à manger. Mais, plus généralement, peu à peu, la digestion étant longue et difficile, l’état général s’affaiblit en même temps que l’appétit devient inconstant, variable : nous avons trouvé des cas où l’anorexie était devenue à peu près complète. Il est des aliments que les malades ne peuvent plus digérer : la salade, les mets épicés, la viande rôtie; quelques-unes se nourrissent presque exclusivement de certaines sauces (une de nos malades vivait surtout de blanquette de veau) ; d’autres ont un dégoût marqué pour le lait qu’elles supportent difficilement.

Tels sont les divers phénomènes subjectifs observés dans les cas de gastroptose. Mais quel est leur mode de début?

Généralement le syndrome que nous avons décrit s'établit peu à peu, sans brusquerie, pour ainsi dire insidieusement. Les douleurs deviennent progressivement plus vives, plus continues ; elles surviennent plus régulièrement après chacun des repas, alors qu’elles n'avaient ‘apparu tout d’abord que par crises et par périodes plus ou moins éloignées, Puis l'appétit diminue, quelques vomissements se produisent surtout au moment où, par suite du profond abaissement de l’estomac, s’est fait brusquement une courbure de la première portion du duodénum entrainant une occlusion plus ou moins complète ; l’état général

So re périclite, l’amaigrissement fait des progrès rapides et l’on assiste à l'apparition d’une cachexie presque analogue à celle qui caractérise Les néoplasmes.

Il est cependant des cas où les symptômes s’installent d’une façon rapide, brutale et se manifestent dès le début avec toute leur intensité. Il en est ainsi dans deux de nos observations, la IV et la VIII : les douleurs sont apparues à la suite d’un violent effort ou d’une course en voiture, brusquement, comme s'il s'agissait d’une luxation totale de l’estomac.

Examen objectif. — Quelle que soit l'importance des signes que nous avons passés en revue jusqu'ici, ceux que fournit l’examen objectif des malades ont une signification peut-être plus nette et plus précise.

Les progrès récents dans la technique des observations cliniques, en modifiant nos connaissances sur la pathologie de l’estomac, ont donné aux signes objectifs de ces affections, depuis une quinzaine d’années, une impor tance considérable dans la symptomatologie et le diagnostic.

Aussi croyons-nous utile d'exposer sommairement les divers procédés d'exploration physique de l’estomac, en les appliquant à l’affection qui nous occupe et en essayant de faire ressortir leurs avantages et leurs inconvénients.

Inspection. — Les malades sont en général amaigries ; elles ont perdu plusieurs kilogrammes en quelques mois; leur teint est pâle, légèrement bistré; les traits sont tirés, avec des plis naso-géniens très accentués. Les muqueuses sont décolorées; on note constamment un

EE léger état saburral de la langue qui est étalée et blanchâtre. La denture est généralement mauvaise.

On peut observer aussi des déformations thoraciques dont les plus importantes sont celles dues au port du corset.

Ces déformations, souvent peu prononcées, peuvent passer inaperçues et doivent être soigneusement recherchées; aussi, faut-il, suivant l'expression de M. Hayem, « surprendre la malade en flagrant délit et dès le premier examen, alors que, n’étant pas prévenue, elle se présente au médecin sans avoir modifié ses habitudes, on lui fait retirer son corsage et on examine comment le corset est mis, à quel niveau il comprime le thorax et quel aspect le ventre prend sous son influence ». On peut noter aussi de l’aplatissement épigastrique, du gonflement péri-ombilical beaucoup plus accentué lorsque la malade est debout, et de l’évasement par en bas avec élargissement de la moitié inférieure du ventre.

Palpation. — La palpation de l'abdomen et de la cavité gastrique en particulier, admirablement décrite par Glénard, permet d’explorer la situation du foie, de l’estomac, de la rate, des reins, et de reconnaître si ces organes ont leur volurne normal ou s'ils sont plus ou moins déplacés.

La néphroptose droite est presque la règle et tres souvent aussi on trouve le foie déplacé, soit en bas, soit transversalement chez les gastroptosées. IL est même des cas assez nombreux où la situation du lobe gauche du foie empêche presque absolument de percevoir la petite courbure.

Il n’existe pas ou presque pas de modification de la