PAS

fait est celui de distendre trop fortement l’estomac. Certains auteurs, entre autres Rosenfeld, de Breslau, et Meltzing, de Vienne, ont prétendu qu'un estomac ainsi gonflé est forcément en gastroptose, c’est-à-dire que la partie pylorique est située plus profondément qu'elle ne l'est en réalité; mais ce reproche est peut-être immérité, car une distension moyenne ne saurait abaisser beaucoup l'estomac.

Le siège de la limite inférieure que l’on obtient à l’aide de l’insufflation est à peu pres le même que celui indiqué par la percussion et la palpation. Il y a cependant un léger abaissement de la zone de sonorité gastrique. En tout cas, les résultats de la distension artificielle sont parfaitement comparables entre eux. C’est surtout chez les malades amaigris que les données de la méthode sont précises ; la orande courbure se dessine avec netteté et, si lestomac est abaissé, la petite courbure apparaît également plus ou moins profonde, généralement au-dessus du niveau de l’ombilic.

À côté de ces diverses méthodes d’insufflation, il en est d’autres qui consistent à palper lestomac aprés avoir préalablement introduit dans sa cavité une sonde suivant la grande courbure. Leube, qui eut le premier cette idée, employait une sonde rigide. Plus tard, Boas, reconnaissant le danger de l'introduction d’une tige inflexible dans la cavité gastrique, se servit d’une sonde molle en caoutchouc rouge, analogue à celle de Nélaton. D’après lui, « la connaissance du chemin que suit la sonde n’est possible que chez les personnes qui ont la grande courbure située profondément, et encore faut-il que les parois abdominales soient minces et flasques ; on sent la sonde

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contourner la grande courbure jusque vers la partie du fundus minor (petite tubérosité), puis on la sent filer vers le pylore jusqu'à ce qu’elle se perde sous le bord du foie ». Mais, plus loin, prévoyant le reproche qu’on allait lui faire de ne pouvoir par ce procédé reconnaître la limite supérieure de l’estomac, il ajoute : « Seule, l’insufflation maxima indique le lieu où se trouve la petite courbure. » Il est vrai que Boas admet que les estomacs dont la grande courbure, dans la station debout et l'organe étant vide, est placée au-dessous de l’ombilic et qui ne sont pas ptosés, sont une rareté.

Nous avons eu seulement dans deux cas recours à la distension artificielle de lestomac. Dans l’observation IV, nous avons fait prendre à la malade 3 grammes de bicarbonate de soude et 2 grammes d'acide tartrique : lagrande courbure s’est montrée à 6 centimètres au-dessus du pubis; mais l’abaissement du foie et son développement latéral empêchaient totalement de voir la limite supérieure de l’estomac. Nous avons insufflé, par la méthode de Poltowiez, la malade de l’observation IX et nous avons trouvé la grande courbure à 4 centimètres au-dessus du pubis et la petite au niveau de l’ombilic.

Gastrodiaphanie. — Max Einhorn, en 1889, reprenant sur l’homme les expériences que Milliot avait faites sur les animaux en 1867, employa la gastrodiaphanoscopie pour reconnaître la situation de l’estomac. Ce procédé fut aussi employé par Heryng, Reichmann, Küttner, Jacobson et Revitzoff de Moscou. Il consiste à porter jusque dans l’estomac une source lumineuse assez intense pour que ses rayons traversent la paroi abdominale et permettent de reconnaître par transparence la situation et les contours

2 60 = de l'organe. Mais Martins de Rostock, à l’aide de ce procédé, a trouvé que l’estomac sain et vide descendait légerement au-dessous de l’ombilic et que, lorsqu'il était rempli d’eau, il allait jusqu’à une ligne passant par les crêtes iliaques. Ce sont la des résultats peu concordants avec ce qu’il est facile de constater sur le cadavre. D’après Hayem, cet abaissement apparent de l’estomac est dû à ce que l’eau introduite dans la cavité gastrique fait miroir et projette à distance les rayons lumineux. Dans leurs recherches sur la gastrodiaphanie, Heryng et Reichmann ont vu que, dans les conditions d’un estomac normal, la zone lumineuse s'étend à cette partie de la paroi thoracique qui représente l’espace semi-lunaire de Traube. Lorsque l’estomac est abaissé, cet espace reste sombre souvent dans toute son étendue ; il peut même arriver que la zone lumineuse n’atteigne pas le bord des fausses côtes gauches. Oppler, de Breslau, à l’aide de cette méthode, a cherché

à établir un signe diagnostique entre la dilatation stomacale et la gastroptose et, pour lui, «il y a gastroptose quand, par la gastrodiaphanie, la figure de transparence est tout entière visible». Küttner et Jacobson déclarent qu’on peut affirmer la gastroptose quand la respiration n’imprime aucun mouvement à l’image de transparence. Mais on comprend facilement que, pour observer ces deux signes, il faut avoir un degré très prononcé de gastroptose, ce qui existe rarement. La gastroscopie tentée par Mikuliez a pour but de regarder la paroi même de l’estomac avec un instrument spécial, mais cette méthode n’est pas entrée dans la pratique.

Rayons À. — Enfin, chose que l’on pouvait prévoir, on a tout dernièrement employé les rayons Rüntgen à l'étude

de la situation de l’estomac. On introduit dans la cavité gastrique une sonde molle, remplie de gros plomb; on la fait aller jusqu’au fond, on fixe sa position par les rayons Rüntgen. Puis on introduit de l’air dans l’estomac par le moyen de cette sonde: on applique ensuite de nouveau les rayons X pour voir les contours de l’estomac ainsi gonfié d’air. C’est la une méthode nouvelle, qui n’a pas encore été très expérimentée et qui, malgré la difficulté de son emploi, peut être appelée à rendre quelques services ; il serait, en tout cas, prématuré de porter sur elle un jugement.

Exploration chimique. — En outre de l’exploration physique de l’estomac, il est utile, croyons-nous, de compléter l’examen clinique par l'étude du chimisme stomacal.

D’après Bourget, de Lausanne, l’état de la sécrétion chlorhydrique paraît être en rapport avec l’état de la tunique musculaire, c’est-à-dire qu’elle est sous la dépendance du fonctionnement mécanique de l’estomac. Celui-ci parvient-il à se vider normalement, malgré sa situation défectueuse, comme cela se voit souvent pour des estomacs situés au-dessous de l’ombilic? la sécrétion gastrique se rapprochera sensiblement de la normale. Au contraire, si le fonctionnement mécanique est gêné, la sécrétion gastrique s’altère, l'acide chlorhydrique libre disparaît et le taux d'HCI continue à diminuer.

D'après les quelques observations que nous publions, on a une acidité totale assez souvent augmentée.

Elle était de 2,92 pour la première,

3,69 pour la deuxième, 3,69 pour la troisième, 2,99 pour la cinquième,

= fa —

Anachlorhydrée pour la septième, Normale pour la huitième.

En outre, on trouve, dans un certain nombre de cas, des acides de fermentation en même temps que le contenu stomacal dégage une odeur nettement butyrique.

Diagnostic. — En résumé, on voit, d’après l'exposé symptomatique que nous venons de faire, que la gastroptose est une affection à syndrome net et qu’en règle générale, il n’est point nécesssaire, pour la reconnaître, d'employer les procédés compliqués que l’on a décrits. Nous croyons pouvoir affirmer que lorsque une malade se présente au médecin, se plaignant d’une sensation de tiraillement et de tonisme gastrique, racontant qu’elle crache souvent de l'eau douceâtre, lorsqu’en même temps, on retrouve dans ses antécédents la période de troubles digestifs et de crampes stomacales que nous avons décrite comme appartenant à la période de formation, nous croyons qu’on peut présumer déjà l'existence d’une gastroptose.

On arrivera ensuite facilement au diagnostic en recherchant si la zone de sonorité sous-costale est diminuée, si l'estomac est contracté et forme une saillie péri -ombilicale. Souvent aussi la constatation facile de l’abaissement des deux courbures. grâce aux mouvements péristaltiques nets, permet d'assurer le diagnostic. Ce sont là des moyens suffisants à notre avis, moyens qu’il est d’ailleurs facile de compléter, soit par la distension artificielle de l'estomac, soit par l’éclairage de sa cavité.

Ge serait an tort de croire que toujours le syndrome gastroptosique est aussi net que nous l’avons décrit. On conçoit aisément que Jorsque la gastroptose n’est pas très accentuée, les signes cliniques soient moindres : or l’es-

tomac peut occuper toute une multitude de positions entre les cas normaux et ceux où on trouve la limite inférieure presque au pubis : dès lors les troubles fonctionnels et les phénomènes douloureux varieront tout naturellement avec le degré d’abaissement de la cavité gastrique.

Il est toute une série de cas presque frustes où un abaissement assez considérable de l'estomac n’amêne presque aucun trouble fonctionnel. Certains auteurs ne craignent pas d'affirmer que les symptômes subjectifs que l’on a donnés de la gastroptose ne sont dus qu’au nervosisme associé. Dans une série de recherches, Manfred Bial a pu constater que, contrairement à une opinion émise jusqu'ici, l'estomac se trouvait souvent abaissé chez les hommes, abaissement que l’examen objectif montrait nettement, mais qu'aucun signe ne révélait. La raison, dit-il, pour laquelle on décrit des symptômes aussi variés dans la gastroptose, est qu’on avait surtout examiné des femmes dont le système nerveux est toujours plus ou moins atteint. Poussant plus loin ses investigations, il ajoute encore une autre preuve à ce qu’il vient d'avancer": « L'application d'un bandage destiné à empêcher les changements de position des organes est presque toujours suivie d’une grande amélioration et parfois d’une disparition de tous les symptômes. Or si, apres avoir ceint l'abdomen d’une gastroptosique avec une serviette suffisamment serrée pour soulager notablement là malade, on cherche, par la gastrodiaphanoscopie, la situation qu’occupe l'estomac, on trouve que cette situation ne s’est que très peu modifiée par l’application d'un bandage. Dans un cas, J'ai trouvé que la limite inférieure s’était élevée de 2 centimètres seulement, dans un deuxième de { cen-

timètre. Dès lors, on ne peut attribuer l'amélioration, par cette thérapeutique mécanique, des troubles qu’on avait constatés qu’à une espèce de suggestion analogue à celle qu’on emploie dans le traitement des affections nerveuses. » C’est done à la neurasthénie que l’on doit rapporter la majorité des phénomènes subjectifs de la gastroptose, Or ily a concomitance fréquente entre la neurasthésie et Les affections gastriques. C’est d’ailleurs la coïncidence de ces deux affections qui a permis à Glénard d'aborder l'étude des ptoses viscérales par celle de la neurasthénie gastrique.

La gastroptose est souvent aussi associée à la dilatation, surtout dans les cas où la cause primitive de l’abaissement stomacal est une sténose du pylore due à un néoplasme ou à une cicatrice d’ancien ulcère. On pourrait même penser a priori qu'un. abaissement notable de l’estomac doive entrainer une dilatation consécutive, puisque cet abaissernent provoque une coudure au niveau de la premiere portion du duodénum et produit ainsi un certain degré d’obstruction. Dès lors, la cavité gastrique se trouve surchargée par le contenu alimentaire qui y stagne plus longtemps et amène secondairement un plus ou moins grand degré de dilatation. Monteuuis est de cet avis et déclare « que la dilatation chez les gastroptosées est un fait d’ordre secondaire, les signes que l’on constate ne relevant que de l’atonie gastrique ou de la gastroptose elle-même. Mais nous ne croyons point aussi fréquente cette coïncidence de la dilatation et de l’abaissement gastrique. Les schémas de la thèse de Poltowiez, ceux du professeur Bourget, ceux de la thèse de Boudou, de Toulouse, nous montrent que la capacité stomacale n’est pas toujours augmentée et que la distance qui sépare les

nn — deux courbures est à peu près celle que l’on trouve normalement.. C’est aussi un fait que nous avons constaté quelquefois dans nos observations.

La myasthénie gastrique n’est pas une rareté dans la gastroptose. La plupart des auteurs ont tendance à considérer l’atonie, c’est-à-dire l'insuffisance motrice de l’estomac, que nous observons dans cetteaffection, comme une conséquence de la gastroptose. Mais tel n’est point l’avis de Küttner qui affirme que l’atonie précède toujours l’abaissement de la cavité gastrique.

Il est toute une catégorie d’associations morbides qu’on trouve avec la gastroptose, nous voulons parler des autres ptoses viscérales. Le plus généralement on trouve, en même temps qu'un abaissement de l’estomac, une néphroptose droite, mais chacun sait que cette mobilité anormale du rein droit est très fréquente chez les femmes. Cette coïncidence a même servi à quelques auteurs de point de départ pour émettre une théorie pathogénique des ptoses abdominales.

L'association des ptoses de l’estomac et de l'intestin est fréquente. Glénard avait d’abord admis que l’entéroptose était le phénomène primitif entraînant avec elle l’abais-. sement de l’estomac par l'intermédiaire du ligament gastro-côlique. Mais on admet plus communément aujourd’hui que la ptose de l’estomac est primitive et celle de l'intestin secondaire. Quoi qu'il en soit, on trouve presque toujours chez ces malades les signes que Glénard a donnés de l’entéroptose : la corde côlique, l’hypostase abdominale, l’épreuve de la sangle, etc,

Souvent aussi le foie est plus ou moins déplacé ; la palpation méthodique de cet organe par le procédé du pouce

BEGONE permet de reconnaître l’existence de l’hépatoptose. Dans trois de nos observations, nous avons trouvé le foie abaissé, surtout dans la quatrième où on pouvait facilement le saisir et le remonter.

Pronostic. — Tels sont les divers symptômes de la gastroptose et les associations morbides qu’on peut rencontrer avec elle. Voyons quel est le pronostic de cette affection. D’une facon générale et dans les cas où la gastroptose n’est pas elle-même sous la dépendance d’un état général grave, on peut dire qu’un traitement rationnel, que nous décrirons plus loin, a dans la plus grande majorité des cas, raison de l’amaigrissement de la malade et des phénomènes douloureux qu’on avait observés. Mais si on laisse la maladie suivre son cours, soit que la malade ne consulte point, soit qu’on méconnaisse la nature de cette affection, on voit peu à peu péricliter l’état général et apparaître les signes d’une occlusion pylorique, de fermentations stomacaies et d’auto-intoxications consécutives.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

La gastroptose est surtout une affection du sexe féminin: ce fait s’explique par l’emploi du corset chez les femmes et parce qu’aussi l’organisme féminin est profondément influencé par les fonctions sexuelles, par la menstruation et les grossesses qui sont des causes occasionnelles amenant la gastroptose. Bial s’est bien attaché à prouver que la proportion d’hommes atteints d’un abaissement de l’estomac était assez considérable, mais c’est là une opinion qui lui est restée à peu près personnelle.

Les dislocations de l’estomac peuvent se produire à tout âge, mais elles sont cependant rares dans les dix premières années de la vie. La plupart des cas ordinairement observés varie de vingt à cinquante ans; Meynert a prétendu que la gastroptose débutait à l’âge de douze à quinze ans, époque à laquelle les jeunes filles commencent à porter un corset.

La grossesse et le nombre d’accouchements antérieurs ne jouent qu’un petit rôle. D’après Küttner sur 39 cas de gastroptoses, il y en avait 10 qui n'avaient pas eu d'enfants, 12 qui en avaient un et 17 plusieurs. D’après certains auteurs, la gastroptose est plus fréquente chez les femmes de la classe aisée par le seul fait que celles-ci se servent généralement d’un corset plus serré que les femmes obligées de se livrer à des occupations pénibles.

Avant d'aborder l’étude des causes qui peuvent produire un abaissement de l'estomac, il nous faut d’abord rejeter l'opinion de Fleischmann, d’après laquelle la gastroptose peut être congénitale. Küttner et Dyer, sur un très grand nombre d'enfants et de nourrissons qu’ils ont examinés méthodiquement à la Policlinique de Hôpital Augusta, n’ont pu constater aucun cas de gastroptose cliniquement appréciable.

D’autres auteurs, en particulier Stiller, ont parlé d’une prédisposition entéroptosique. « Nous voyons, dit-il, chez les gastroptosés, des individus qui ont un système nerveux, excitable et délabré, en un mot de la neurasthénie; puis, à côté de ceux-là, d’autres types dont le squelette est grêle, lethorax allongé, la musculature délicate et amollie, un pannicule adipeux, pauvre ou absent. Ce sont la des signes nets d’une prédisposition congénitale. » Plus loin, Stiller indique un véritable stigmate neurasthénique et entéroptosique : chez un grand nombre de malades affectés de ptoses viscérales nettes, il a observé que la 10° côte était mobile, c’est-à-dire qu’elle n’était point comme la 11° et la 12°, fixée à l’arc costal par un cartilage, mais qu’au contraire elle était libre ou reliée à cet arc par un simple ligament peu résistant.

Cette opinion n’a pas rencontré de bien nombrenx défenseurs et la plupart des auteurs, à l’heure actuelle, n’admettent que des gastroptoses acquises, essentielles ou associées.

Une compression, agissant directement sur le cardia ou mieux sur la région voisine du cardia, sur la grosse tubérosité, peut amener un abaissement de la cavité gastrique.

L’emphysème extrême du poumon, un épanchement considérable de la plèvre gauche et la plupart des affections

thoraciques, capables de refouler fortement le diaphragme vers la cavité abdominale, repousseront en bas l'extrémité supérieure de l’estomac.

Mais on comprend aisément qu’un abaissement de ce genre, intéressant beaucoup plus la grosse tubérosité et le cardia que la région pylorique, ne pourra être que momentané et disparaître avec la cause qui l’a produit. Il en est de même de la gastroptose consécutive à une hypertrophie, àune tumeur ou à un déplacement latéral du foie.

Bien plus fréquemment, la gastroptose vraie, celle qui intéresse à la fois la région pylorique et la grosse tubérosité est d'origine abdominale. Elle est souvent associée à l’entéroptose et dépend des mêmes causes que celle-ci. Glénard, ainsi que nous l’avons déjà dit, admet que la descente de l'estomac est toujours consécutive à la descente de la coudure droite du côlon trop faiblement fixée, la cavité gastrique étant entraînée par l’intermédiaire du ligament gastro-côlique. Nombre d’auteurs ne se sont:point rangés à cet avis et paraissent plus disposés à admettre que l’abaissement de l'estomac est le fait primitif et causal de l’abaissement de l'intestin.

Le foie peut aussi, en se déplaçant vers le bas, entraîner. avec lui l'estomac, cet abaissement ayant pour effet de tirer sur la totalité de l’estomac, par le fait des insertions gastriques du ligament gastro-hépatique. Souvent, d’ailleurs, on trouve l’hépatoptose associée à l'affection qui nous occupe et il est possible chez certaines malades, de produire un soulagement bien marqué des symptômes gastriques en relevant fortement la glande hépatique.