DES GAINES

Le même ordre d’idées nous amena à constater de nouveau (1) et dans presque tous les cas de lésions cé-

(1) Déjà, en 1866, dans une Note sur un cas dé hémorrhagies cérébrales , liées à Vartérite ( artériosclérose ) et à diverses espèces dé anévrysmes du système vasculaire de l’encéphale, notre ami M. G. Hayem avait relaté, devant la Société de biologie, la coexistence des anévrysmes miliaires et des anévrysmes des gaines.

Il s’agissait d’un homme âgé de 43 ans, ciseleur sur bijoux, qui succomba le 22 octobre 1866, dans le service de M. le docteur Oulmont, à la Riboisière, ayant offert plusieurs fois des attaques d’apoplexie cérébrale.

Après avoir constaté l’état des foyers eux-mêmes et leur

rébrales (hémorrhagies comme ramollissements, mais surtout clans les cas à brusques manifestations) la coexistence des anévrysmes miliaires proprement dits avec les anévrysmes des gaines , que les lésions se passassent au dedans ou vers la périphérie de la pulpe cérébrale.

N’est-ce pas là toujours l’affirmation d’une cause générale qui domine la scène. Cette cause générale se traduit également bien, dans ces cas où l’on voit les mêmes petits organes atteints d’une altération, qu’au premier

contenu, ayant trouvé diverses variétés de dilatation anévrysmale, M. Hayem porta son attention sur les vaisseaux, qu’il reconnut atteints de lésions manifestes d ’artérite.

« En résumé, dit-il, on peut comprendre ainsi l’enchaîne- « ment et l’évolution de ces altérations multiples.

« La lésion primitive, en effet, celle qui semble avoir en- « traîné à sa suite toutes les autres, est évidemment Vartêrite « diffuse. Portant à la fois sur les artères, les artérioles et les « capillaires; déterminant des épaississements, des dilata- « tions, des rétrécissements, faisant perdre aux vaisseaux « non-seulement leur aspect, mais aussi leurs propriétés « physiologiques, entraînant forcément partout une gêne « de la circulation encéphalique; cette affection générale du « système artériel et capillaire paraît être le point de départ c commun des anévrysmes circonscrits (artériels) et des ané- « vrysmes diffus et disséquants (capillaires.)

« Ce fait semble prouver de plus que, lorsque la même « altération s’étend jusque sur les plus fins capillaires , on «peut rencontrer, outre les petits anévrysmes des artérioles,

« source habituelle des grands foyers d’hémorrhagie, les dif- « férentes variétés d’anévrysmes disséquants décrits surtout « par Kolliker, Pestalozzi et Virchow, et qui ne sont, en « général, le point de départ que de lésions plus limitées. »

aspect on pourrait difficilement différencier. Cela, du reste, arriva aux observateurs anciens qui, le plus souvent, décrivaient ces lésions sous le titre commun de pointillé hémorrhagique ou à' apoplexie capillaire , tandis que la texture et le mode de formation diffèrent si complètement, comme le prouve de suite un examen attentif à l’aide du microscope.

Ce n’est pas seulement à la Salpêtrière (1868) qu’il me fut permis de bien constater ces faits (1). Dans des notes que j’ai prises cette année même (1869) dans le service deM. MarrotteàlaPitié,àrautopsied’unhomme mort d’hémorrhagie cérébrale à attaque brusque, forte et rapide en sa terminaison, je trouve consignées les lignes suivantes :

a Foyer hémorrhagique volumineux ayant détruit une « bonne partie de l’intérieur d’un lobe cérébral, anévrysmes « miliaires multiples et anévrysmes des gaines plus nombreux « encore. »

La coexistence de ces deux modes d’altérations se remarquait sur des vaisseaux scléro-athéromateux.

Pour quelques conduits artériels, la rupture externe des vaisseaux et l’hémorrhagie consécutive avaient manifestement lieu sur plusieurs points de la gaîne ellemême, déjà distendue outre mesure par le sang épanché.

Ces dernières lésions (anévrysmes des gaines) avaient surtout pour siège les vaisseaux qu’on rencontrait dans les parties cérébrales, qui, bien que ramollies,

(1) Dans la diathèse anévrysmale des grosses artères, on observe tantôt des anévrysmes mixtes externes , tantôt des anévrysmes vrais.

formaient les bords de l’excavation frangée du foyer apoplectique.

Tandis que ce pouvait être également sur des circonvolutions cérébrales d’apparence relativement saine, voisines ou éloignées, que l’on distinguait, même à l’œil nu, de petites dilatations dures, arrondies, particulières et quelques-unes entourées d’une petite zone hémorrhagique (anévrysmes miliaires).

De plus, nous rencontrâmes encore quelques faits d’anévrysmes miliaires multiples, se présentant sur la même artère comme dans le cas suivant que nous résumons :

Femme B..., 54 ans, morte le 18 juin 1868 à la Salpêtrière.

(Service de M. Trélat.)

(Observation prise par MM. Liouville et Roque.)

Cette malade était dans une des divisions d’aliénées;

Elle n’avait jamais marché depuis son entrée datant de deux ans (1866).

Elle pleurait toujours.

On avait ainsi désigné sur les certificats les phénomènes qu’elle offrait : « mélancolie anxieuse » (Dr Lassègue).

« Est en démence avec prédominance d’idées tristes (Dr Trélat).

« Très-alfaiblie dans son intelligence et sa motilité, hémi- « plégie avec affaiblissement de l’intelligence, paralysie gé-

nérale » (juin 1867).

Je n’eus pas l'occasion d’étudier pendant la vie l’état de la malade, mais je fus appelé à en faire l’autopsie avec M. Roque.

Nous constatâmes des troubles notables des méninges cérébrales et spinales.

Avant notre description qui sera bornée au cerveau, nous dirons encore qu’il y avait, du côté de la Moelle :

Rougeur intense des méninges sous la dure-mère ;

Teinte rouge et infiltration sanguine générale ;

Vaisseaux très-gorgés de sang;

Enfin des lésions d’altérations descendantes secondaires ;

Du côté du Cerveau :

Encéphale. Vaisseaux de la base scléro-athéromateux (le tronc basilaire et les deux sylviennes) ;

État induré et presque oblitéré des artères cérébrales (à gauche surtout, quoique aussi, des deux côtés de la base du cerveau);

Anévrysmes • multiples , volumineux , souvent de teinte noir bleuâtre (substance grise, circonvolutions);

Méninges peu adhérentes ;

Substance grise devenue rouge, rosée, injectée ;

Anciennes hémorrhagies et ramollissements multiples des deux lobes du cerveau.

Lobe droit. — Ramollissement à l’extrémité du ventricule latéral droit de la grosseur d’un œuf de pigeon.

Sortes de lacunes énormes multiples, rougeâtres. Au milieu d’elles des anévrysmes ( noyaux extraventriculaire et intraventriculaire. Corps strié droit : Un autre anévrysme plus profond.

Ancien foyer, sous forme de nappe, jaunâtre, avec sorte de cicatrisation par membranes nouvelles, autour du ventricule latéral, partie postérieure.

Anévrysmes dans la substance blanche, près de la partie moyenne du ventricule latéral.

Un anévrysme miliaire se voit sur la face interne de la couche optique, et en l’incisant en longueur, on tombe dans la partie moyenne sur un foyer hémorrhagique, capable de loger un noyau de cerise, et dont la cavité est parcourue par des taches rouge foncé (cristaux d’hématoïdine nombreux). —

Il semble bien que ce soit la poche d’un anévrysme de même formation, rompu et enkysté.

Lobe gauche. — Foyer o creux,, de la grosseurd’uneamande, jaune, avec parois indurées, substance blanche dans la partie moyenne et profonde du lobe sphénoïdal gauche.

Ancien foyer dans le corps strié gauche qui est comme coupé en deux parties de haut en bas, ayant amené, dans une étendue de 2 centimètres, une cicatrice jaune ocré résistante, avec produits solides, jaunâtres, et étranglant, pour ainsi dire, en deux lobes, le corps strié.

Autour, la paroi ventriculaire offre une membrane résistante plus solide que normalement, qui tapisse sa paroi, et qui semble être aussi une membrane d’ancien foyer.

Anévrysme sur la face interne de la couche optique.

Un anévrysme est trouvé dans une portion de substance grise du noyau extra-ventriculaire du corps strié, portion qui était assez dure à la coupe, rougeâtre, et rappelant la sensation du tissu sclérose que l’on sectionne. Cet anévrysme, qui est appendu comme diverticule à deux vaisseaux très-athéromateux, est visible surtout au microscope ; il est arrondi, bien dur, et un de ces vaisseaux offre sur ses parois deux autres renflements de tout le calibre, ce qui lui donne Y aspect moniliforme (Voir planches).

Les extrémités des circonvolutions des lobes sphénoïdaux, surtout pour le lobe gauche, offraient un état de dureté notable qui contrastait avec l’état un peu mou du reste du cerveau; dureté avec apparence de circonvolutions plus étroites et comme plus solides (section assez dure et sensation nette en faisant des coupes).

Le quatrième ventricule est très-injecté. Arborisations du plancher; vers la partie médiane, vaisseaux dilatés.

Plus bas, à droite, vers l’origine du pédoncule cérébelleux inférieur, à 1 centimètre de la ligne médiane, au niveau des barbesdu calamus, un anévrysme miliaire, bleuâtre, visible à l’œil.

Un autre anévrysme existait également à gauche, mais un

peu plus rapproché du cervelet, sur le trajet du pédoncule cérébelleux inférieur.

Les pédoncules cérébraux n’ont pas été très-complètement examinés, mais à la première vue, tous deux paraissaient très-étroits, comme rétractés, comme revenus sur eux-mêmes. Leur volume a paru notablement diminué, rabougri.

Une coupe de la protubérance montre aussi un état de rétraction notable de cette portion de l’encéphale, et, des deux côtés, on constate un état üe sclérose qui paraît déjà avancé.

Il semble y avoir symétrie dans l’altération secondaire si apparente à la simple vue.

Le bulbe et la moelle allongée olfraient une adhérence assez notable des méninges et des vaisseaux à leur niveau.

Il y avait un état réel d’altération médullaire superficielle et du tissu nerveux pris au niveau des pyramides antérieures montre une modification histologique manifeste; vaisseaux dilatés et athéromateux ; tubes plus rares ; myéline sous forme de grosses gouttelettes, corps granuleux et graisse en grosses taches, mais surtout une immense quantité de corps amyloïdes (dégénérations cléreuses descendantes secondaires.)

COEXISTENCE D’ANÉVRYSMES MILIAIRES CÉRÉBRAUX ET d’ AL- TÉRATIONS VASCULAIRES GÉNÉRALISÉES (VAISSEAUX CAPIL- LAIRES ET VEINES).

C’est dans la même direction d’idées (recherches d’une manifestation générale probablement sous la dépendance d’une prédisposition morbide générale aussi) que nous soulignons simplement ce fait d’une femme de 86 ans (A. Hyacinthe C...) que nous vîmes le 20 janvier 1868, avec M. Yulpian, et qui présentait comme lésion cérébrale répondant à un état de démence, d’affaiblissement sénile, compliquant des phénomènes paralytiques de la face et du membre supé-

rieur, un anévrysme de Y artère sylvienne coexistant avec quelques dilatations anévrysmales des vaisseaux du plexus choroïde.

« L’artère sylvienne gauche est le siège vers la moitié de « sa longueur, d’une petite dilatation en sac, de la grosseur « d’un grain de chènevis.

<c La membrane externe paraît seule conservée, renflée et « contient dans l’intérieur de ce petit anévrysme, deux cail- « lots de sang, peu volumineux, rouge noirâtre et durs.

« C’est donc un anévrysme de moyenne taille; une modifi- « cation qui paraît analogue à un anévrysme, avec mie foret me qui semble d’abord difficile à bien définir, existe à « gauche dans les plexus choroïdes, non loin de la glande « pinéale qui, elle, est saine; on s’est assuré plus tard, par un « examen micrographique qu’il s’agissait bien là, de dilata- « tions anévrysmales.

« Pas d’autres anévrysmes miliaires bien nets, mais dilata- « tion signalée des vaisseaux; elle est généralisée ; état de « piqueté très-manifeste par places; dans d’autres points, « existent de petites lacunes vasculaires deformesvariées(l). »

(1) Je crois devoir placer ici le fait intéressant que j’ai vu présenté à la Société anatomique en août 1867, par mon ami

D1 Habran, qui signalait « un anévrysme double de l’aorte « et de la carotide gauche rencontré chez un homme ayant «succombé presque subitement sans que, de suite, on ait « pu rattacher sa mort à une cause bien nette.

« A l’autopsie, outre les anévrysmes ci-dessus indiqués on « constata du côté du cerveau, un foyer de ramollissement « dans la couche op tique »

Malheureusement , on ne trouve point relaté d’examen spécial des vaisseaux du foyer ou des parties voisines.

Le seul renseignement qui soit bien net, et qui a son importance, c’est qu’il y avait état athéromateux généralisé des artères. {Bulletin soc. anatomique , juillet 1867, p. 512.)

Enfin comme exemple de manifestation morbide vasculaire générale, ne pourrait-on pas encore rapprocher des cas précédents le fait d’un homme qui succomba cette année (1869) â la Pitié (dans le service de M. Marrotte) à une hémorrhagie cérébrale, paraissant avoir été causée par la rupture de nombreux anévrysmes miliaires , que nous trouvâmes sur les parois de l’excavation cérébrale, et chez lequel nous constatâmes également une tendance à la dilatation vasculaire généralisée et un état scléro-athéromateux de tout ce système.

Or, de plus, il présentait des tumeurs érectiles du foie , dont l’une du volume d’une noix et superficiellement placée; les autres plus petites.

Je ne veux pas parler de ce fait, où l’altération pathologique semble s’étendre aux capillaires mêmes, sans le rapprocher d’un nouveau cas analogue que je viens encore d’être à même d’observer, lors d’une présentation à la Société anatomique, et dans lequel j’ai pu retrouver : des anévrysmes miliaires nombreux, causes d’une hémorrhagie cérébrale, chez un homme de 50 ans (trois foyers, hémisphère gauche et cervelet) (1); des artères cérébrales athéromateuses; enfin, dans le foie, plusieurs tumeurs érectiles (2) dont l’une surtout, mesurait le volume d’une noisette.

(1) Ces pièces ont été présentées par nous à la Société anatomiqne, janvier 1868. (Voir aussi thèse de M. Durand, août 1868.)

(2) Les auteurs signalent la multiplicité des taches et des tumeurs érectiles de la peau.

Y. Gautier et M. Broca les indiquent; elles sont notées

La pièce venait de l’hôpital Saint-Louis et était présentée par M. Lamblin (26 juin 1869).

Je ne sais si Ton attachera à des faits de cette nature l'importance que j’y attache dès h présent : suivant moi, elle est considérable; et si c’est le nombre des cas, qui paraît encore insuffisant (1), je n’ai aucun doute, que, cherchés avec soin, ils ne deviendront avant peu, assez nombreux pour satisfaire les statisticiens les plus difficiles.

dans les leçons de M. Giraldès dans le service duquel M. Culot en a recueilli un remarquable exemple ; enfin , récemment M. Bourneville analysant ce point de la question, concluait ainsi : << Ces faits semblent indiquer que chez certains en- « fanls, il y a une sorte de prédisposition à la dilatation des « vaisseaux capillaires , que l’on pourrait rapprocher de la « diathèse anévrysmatique sur laquelle M. H. Liouville a « attiré l’attention dans ces derniers temps. » ( Journal du mouvement médical du 9 janvier 1870, n° 2.)

(1) Dans une autopsie, que faisait cette année (1870) M. Vulpian, d’une femme âgée, morte dans son service de la Pitié, et qui avait présenté quelques troubles intellectuels, nous pûmes constater avec lui des lésions tout à fait semblables : 1° Les artères étaient généralement athéromateuses ; 2° trois tumeurs érectiles très-nettes furent rencontrées dans le foie ; elles mesuraient à peu près le volume d’une cerise, et sans se toucher, n’étaient pourtant pas très-éloignées ; toutes les trois étaient superficielles. Enfin, en les recherchant avec soin, M. Nacquard put constater sur le cerveau, à l’état frais, de petits points noirâtres et rouges du volume d’un grain de poudre et un peu plus gros, appendus à des artérioles, et que nous vérifiâmes de suite avec le microscope, être de véritables petits anévrysmes.

Mais, ici, ce n’est pas surtout le numéro élevé, c’est l’interprétation complète et réfléchie du fait observé, qui me paraît surtout devoir entraîner la conviction.

J’ai bien aussi compris l’intérêt qu’il y aurait dans ces cas surtout, à approfondir la question des altéra lions des veines , en rapport avec les désordres spéciaux des artères. Il est en effet certaines lésions veineuses que l’on rencontre d’habitude aussi à 1 âge avancé de la vie, et que j’ai souvent constatées chez les malades dont j’ai rapporté l’observation dans ce travail.

Dans un grand nombre de points du corps, il y avait, outre les varices des membres , des dilatations variqueuses multiples superficielles ou des altérations analogues dans la profondeur des organes; de plus il y avait souvent eu, ou il y avait encore des hémorrhoïdes.

Yoilà donc des lésions vasculaires, assurément bien différentes comme sièges et comme systèmes, mais ayant de nombreux points de ressemblance, et rencontrées sur les mêmes sujets en des régions très-variées : n’est-on point autorisé à penser qu’elles dépendent d’une même cause commune qui, dans de certaines conditions pathologiques, rendrait tous les vaisseaux de l’économie aptes à se modifier facilement, dans un sens identique , mais toutefois bien entendu avec des physionomies propres à chaque organe, à chaque systèmeetpropres aussi aux dernières causes productrices ?

N’est-on point tenté, en un mot, d’élargir plus encore le cercle de la question en l’appliquant à la fois à l’appareil vasculaire tout entier (artères, veines et vaisseaux capillaires); et de rendre pour ainsi dire plus

générale même, la loi de généralisation morbide, que nous croyons avoir démontrée si évidente pour ce qui concerne le système artériel et quelques-uns de ses anévrysmes?

L’affirmation de cette formule répondrait bien à ce que je crois être la vérité, mais je n’ose la produire encore aujourd’hui aussi catégoriquement.

Dans une discussion de ce genre, il faudrait essayer également de rechercher quelle est, étiologiquement, cette cause générale qui influence notre économie, de telle sorte qu ’elle amène dans l’appareil circulatoire tout entier une telle modification que par l’effet d’impressions différentes devenues causes immédiates, cet appareil important va dans un point se dilater, et se rompre dans un autre; offrir, ici, des épanchements enkystés qui, ailleurs, seront libres, ou des infiltrations dans les gaines, se prêtant à une distension qui double parfois leur volume; de telle sorte, en un mot, que ses conduits artériels ou veineux, quel que soit leur calibre, finissent souvent par offrir dans leurs modifications pathologiques, une même apparence extérieure très-comparable : ainsi, nous citerons surtout la forme de dilatation miliaire arrondie, dure, bien limitée, qui représente extérieurement les lésions de l’anévrysme miliaire artériel et de la dilatation variqueuse des veines, lésions, du reste, qui, peuvent se rencontrer ensemble, comme nous en avons observé et cité plusieurs cas.

Ce serait assurément un vaste sujet de recherches. Mais nous n’en avons point encore rassemblé tous les éléments suffisants.

EXISTENCE D’ANÉVRYSMES MILIAIRES, ENCEPHALIQUES DANS

des CACHEXIES, des DIATHÈSES et dans des MALADIES GÉNÉRALES.

Toutefois, c’est eu poursuivant cette idée, qui Tient naturellement à l’esprit; c’est en étant pénétré de la nécessité de rechercher, dans les limites du possible, la grande cause étiologique, qui se dérobe d’autant que nous nous arrêtons plus volontiers à l’observation des traductions secondaires (d’habitude plus simples et plus faciles à comprendre), que j’avais déjà noté ce fait assez intéressant à mon sens : des anévrysmes miliaires cérébraux ont été vus dans des cas où il y avait une affection générale , profonde , qui devait depuis longtemps, quoique peut-être obscurément, faire sentir ses effets morbides.

Dans ces cas, il ne s’agissait plus presque exclusivement des vieillards ; c’était moins l’âge avancé de la vie que l’état généralement altéré des organes, qu’il fallait accuser.

Un certain nombre des cas, en effet, que j’ai pu observer cette année surtout (4869), à la Pitié, lorsque j’avais l’honneur d’être l’interne de M. Marrotte (cas d’hémorrhagies ou de ramollissements cérébraux avec anévrysmes), avaient pour sujets des adultes , dont les vaisseaux traduisaient déjà en eux-mêmes certaine altération générale, qui avait dû être préparatoire. Pour ne prendre qu’un fait, par exemple : dans quelques cas, l'alcoolisme si souvent à tort mis en cause, pou-

vait ici l’être assurément à juste droit. 11 me sembla qu’il en devait être ainsi de quelques autres maladies générales, cachexies ou diathèses qui retentissent d’habitude sur l’individu tout entier, et je poussais mes recherches dans cette direction.

Elles parurent bientôt confirmer ce que j’avais prévu.

Et, dès aujourd’hui, avec des exemples très-nets où l’o±i ne peut méconnaître l'influence morbide de la cachexie cancéreuse , entre autres, je puis citer des cas où, à différents âges, des altérations artérielles et des anévrysmes miliaires encéphaliques, ont été rencontrés dans différentes maladies qui également semblent tenir, soit au début, soit à la fin de leurs cours, l’individu tout entier sous leur dépendance morbide ; par exemple, la tuberculisation , la maladie de Brig ht, Y alcoolisme, Y intoxication saturnine et le rhumatisme , enfin l’affection où s’observent les lésions quelquefois si prononcées de la paralysie générale progressive. Les faits me permettront peut-être d’ajouter à cette liste la goutte , le diabète , la syphilis , la leucocythémie et même la grossesse , qui, dans quelque cas, trahit d’une façon si grave les désordres généraux qu’ont produits les nouvelles conditions dans lesquelles se trouve placée, momentanément au moins, l’économie tout entière.

Je vais commencer cette énumération parla cachexie cancéreuse.