QUE

Des produits semblables se rencontrent sur le mésentère, le grand épiploon qui est très épaissi à son bord libre, à la surface du foie, de la rate et de l'intestin. Sur ces derniers organes on peut constater que la lésion est purement péritonéale et ne dépasse pas les limites de la couche fibreuse sous-jacente à l’endothélium.

Mais dans l'estomac, on trouve’'au niveau de la petite courbure, près du pylore, une plaque dure occupant toute la paroi, de cinq centimètres de diamètre sur deux d'épaisseur, non ulcérée à sa surface interne, résistante à la coupe, de couleur blanc grisâtre et ne renfermant pas de cavités kystiques visibles à œil nu.

Le reste du tube digestif ne présente pas de lésions. Le foie est gras. Il ne renferme, non plus que la rate et les reins, aucun noyau secondaire.

Les uretères sont très légèrement dilatés par urine, mais les bassinets et les reins ne sont pas altérés.

La plèvre droite renferme environ trois litres de liquide rougeätre semblable à celui retiré antérieurement par ponction. La plèvre pariétale présente en outre des lésions rappelant celles du péritoine; ainsi on trouve sur la face convexe du diaphragme quelques plaques blanches, légèrement saillantes, et un groupe de petits kystes du volume d’une noisette au nombre de cinq à six, pédiculés, à parois minces et transparentes. Sur la plèvre costale, à sa partie moyenne, autres plaques néoplasiques assez étendues, luais peu épaisses.

Le poumon droit est affaissé, refoulé en haut et en dedans, et vide d’air. Il renferme un petit noyau tuberculeux à sa partie moyenne. Il est relié à la paroi, à sa partie supérieure, par des tractus fibreux anciens.

Le poumon et la plèvre gauches sont sains. Le cœur, le péricarde, les centres nerveux ne présentent pas d’altérations.

Ainsi, outre la lésion pleurale reconnue pendant la vie, lautopsie nous montrait des lésions périltonéales que nous pouvions tout au plus soupçonner en raison des frotitements perçus à la palpation du ventre, et des douleurs abdominales ressenties par la malade,

Elle nous montrait aussi un cancer de l'estomac, qui certes, malgré les quelques troubles digestifs notés dans l’observation, était bien imposible à diagnostiquer sur le vivant.

Ces diverses lésions ont été soumises à l'examen microscopique, et tout d’abord nous avons voulu comparer les éléments cellulaires trouvés dans le liquide pleural, avec les éléments constitutifs des plaques néoplasiques de la plèvre ou du péritoine, et aussi avec l’épithélium de revêtement interne des kystes ovariques. Comme nous nous y attendions, nous avons reconnu que tous étaient de même nature, et que s'ils présentaient qnelques différences, celles-ci étaient uniquement imputablesàleurs sièges respectifs. En effet le raclage d’une plaque de la plèvre costale nous a fourni des cellules épithéliales petites, de 20 à 30 & environ, possédant un gros noyau arrondi, fixant bien le carmin et entouré d'une mince zone de protoplasma coloré en jaune rougeâtre. Mais tandis que les cellules de l’épanchement, developpées librement dans un liquide, présentent une forme parfaitement arrondie, celles-ci sont plus irrégulières, allongées, ovales, polygonales par pression réciproque.

De même, en grattant le paroi d’un kyste mince nous trouvons des éléments absolument identiques; et le liquide du même kyste laisse déposer des cellules rondes, sphériques, de tout point semblables à celles de l’épanchement pleural

En sorte que par l'examen de ce liquide nous avions eu sous les yeux, et pendant la vie de la malade, comme un fragment dissocié du néoplasme.

Des coupes des divers organes altérés nous permettent de compléter l'étude de la maladie. à

En examinant une portion de tumeur ovarique choisie dans les parties les plus charnues, on trouve un stroma conjonctif d'épaisseur variable, et formé de faisceaux de fibres lamineuses assez lâächement disposées, d'apparence un peu granuleuse, avec un grand nombre de cellules embryonnaires dans leurs intervalles. Ce tissu est parsemé de cavités kystiques de tout volume. La

plupart d’entre elles présentent un revêtement de petites cellules G.-F. Poupinel 12

polygonales, telles que nous les avons déjà décrites, et disposées sur deux ou trois rangs, en contact d’une part avec la paroi conjonctive et d'autre part avec le contenu de Ja cavité qui est le plus souvent un réticulum fibrineux à mailles fines, enserrant des groupes d'éléments épithéliaux semblables à ceux de la paroi, des leucocytes et parfois aussi des globules: sanguins. Quelques cavités affectent la forme de fentes, sans paroi épithéliale ; elles sont produites par simple écartement des faisceaux conjonctifs et renferment généralement du sang.

Dans aucune de ces cavités nous n’avons trouvé MANU cts ments de la paroi, non plus que des formations tubulaires, comme W. Fox, et Waldeyer en ont décrits, et au développement desquels ces auteurs ont attribué la formation des kystes secondares.

Mais par places, dans le tissu conjonctif du stroma, on voit de petits amas épithéliaux, où à un degré de développement plus avancé, de touts pelits kystes dont la cavité est presque eñtièrement remplie de ces cellules. Ce nous semble être là le début de la formation kystique. Celle-ci commence par un petit nodule épithélial, qui en s'accroissant se creuse d’une vavilé, probablement par exsudation de liquide, cavité dans laquelle un certain nombre de cellules tombent et végètent, tandis qu'il n’en reste sur la paroi qu’une couche assez mince.

Quant à la surface externe de la tumeur, elle ne possède pas de revêtement épithélial continu, et le grattage fournit seulement des cellules plates peu abondantes.

Les plaques péritoncales el pleurales présentent une structure semblable à celle de la paroi interne des kystes ovariques. Elles sont formées d'amas de petites ceilules épithéliales, disposées sur plusieurs couches, en lunes peu épaisses. A la sur face, elles sont libres, prolifèrent, et tombent dans la cavité. Dans la profondeur elles envahissent de proche en proche les tissus sous-jacents, où l'on trouve des trainées ou des nodules épithéliaux. Cet envahissement est surtout intéressant à suivre au niveau de la partie droite du diaphragme. Sa face péritonéale est en effet, comme nous

AU

l'avons vu, recouverte d’un grand nombre de ces plaques néoplasiques. On en rencontre également sur sa face pleurale, et ces “deux altérations sont reliées par des bandes de petites cellules, ou des nodules disséminés, situés dans les espaces conjonctifs qui séparent les fibres musculaires. Ils indiquent ainsi le passage de la lésion d’une séreuse à l’autre.

Il est remarquable de voir comme, partout où il se développe, le néoplasme tend à reproduire sa forme primitive ; de places en places en effet, au millieu des amas épithéliaux ou dans lestissus voisins, on voit de petites cavités kystiques ; ouencore des kystes plus volumineux font saillie à la surface des séreuses, en tout point semblables à ceux des ovaires et formés comme eux d’une paroi conjonctive avec un revêtement épithélial interne.

Il nous reste à parler de l’altération gastrique. En suivant la lésion de sa périphérie vers son centre, on remarque que l’altération se montred’abord dans la tunique séreuse de l’organe, la musculeuse et la muqueuse restant intactes. Puis la inusculeuse est envahie, et enfin la muqueuse. Alors toutes les tuniques sont intiltrées d'éléments épithéliaux, les glandes disparaissent complètement ; les fibres musculaires résistent plus longtemps, elles sont dissociées par d’épaisses bandes conjonctives, dans lesquelles se rencontrent des formations kystiquesen grand nombre mais fort petites. Particularité remarquable, un certain nombre de ces kystes, mais non tous, sont tapissés par un épithélium nettement cylindrique, à une seule couche, tandis que leur cavité est ou vide, ou remplie par des amas de petites cellules polygonales. Ce fait n’est du reste pas spécial à l’estomac, car on retrouve dans les parties altérées du diaphragme quelques petits kystes à épithélium cylindrique : mais nous n’en avons pas rencontré dans les tumeurs ovariques. Il se présente donc là un dimorphisme très net de cet épithéliome, assez compréhensible d'ailleurs, si l’on songe que lovaire, point de départ de la néoplasie possède des épithéliums de deux types : à sa surface un épithélium cyliadrique et dans les vésicules de de Graef des épithéliums polyédriques.

Re

L'étude de ces lésions nous permet de comprendre la marche de l’altération, et son mode de propagation. Que l’un des kystes des tumeurs ovariques se rompe, et la minceur de paroi d’un grand nombre d’entre eux rend cette ‘ypothèse fort plausible, le liquide contenu et les éléments cellulaires qu’il renferme en suspension sont répandus dans la cavité péritonéale. Ces cellules sont vivantes, les phéncmiènes de multiplication du noyau et de segmentation qu’elles nous ont présentés le prouvent bien; elles vont alors se greffer sur la paroi et former ces plaques néoplasiques, qui, fournissant elles-mêmes de nouveaux éléments Infectants, arriveront à recouvrir toute la surface du péritoine. D’autre part, une fois implantées en un point, elles pénètrent peu à peu dans la profondeur; sur l'estomac elles envahissent de proche en proche toutes les tuniques jusqu’à la muqueuse; au niveau du diaphragme elles suivent les interstices conjonctifs, et probablement les espaces lymphatiques pour atteindre la plèvre, puis végètent dans sa cavité, s’y sèment de nouveau et vont s'implanter en divers points de sa paroi. On conçoit ainsi comment une lésion primitivement locale a pu se propager par greffes successives, et envahir enfin des organes aussi éloignés de son point de départ, se conduisant à la manière des parasites végétaux ; mais ici, le parasite est un élément constituant de l'organisme une £ellule épithéliale, douée, on ne sait pourquoi, de véritable propriétés infectantes

Ogs. CXLIT. — Hôpital Bichat. Service de M. TERRIER. — Epithélioma kystique non végétant de l'ovaire droit. Généralisation péritonéale et p'eurale. Invision exploratrice. Mort. Autopsie. (Observation personnelle, inédite.)

La nommée Thévenin, Artémise, âgée de 36 ans, journalière, entre le 12 mars 1885, salle Chassaignae, lit n° 2. Hôpital Bichat. Service de M. Terrier.

ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES. Nuls. Mère morte du choléra en Afrique en 1850. Père encore vivant. Bien portant.

RD me

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — Réglée à 17 ans. Mariée à 49 ans, devient enceinte immédiatement après. Six grossesses. Quatre aecouchements à terme ; deux fausses couches, la première en 1871 dans le cours d’une fièvre typhoïde, la dernière il y a 22 mois.

Depuis janvier 1835, l'abdomen commence à grossir régulièrement, sans douleur. Jamais de métrorrhagie en dehors des fausses couches. Naturellement maigre. Amaigrissement à cependant augmenté sensiblement depuis janvier 1835.

Entrée le 12 mars 1885 à l’hôpital Bichat, elle est ponctionnée le 45 mai. On retire 7 litres de licuide citrim ascitique. Après la ponction on sent dans l'abdomen une masse dure du volume du poing adhérente dans la fosse iliaque gauche. Depuis lors fréquemment la, température axillaire de la malade monte le soir à 38° et reste toujours un peu plus éleÿée que normalement. Le liquide se reproduit peu à peu et le 25 avril on pratique une 2% ponction qui donne issue à 5 litres de liquide citrin. Enfin le 19 mai on procède à l’opération.

ETAT ACTUEL. — La mensuralion de l'abdomen donne pour la circonférence du ventre prise au niveau de l’ombilic 97 cent. pour la distance de FPombilic à l’appendice xyphoïde 2) ce. De l’ombilic au pubis 22 c., de l’ombilic à l’épine iliaque antéro supérieure droite 25 c.. de l’ombilic à lépine iliaque antérosupérieure gauche 27 c.

Le ventre est souple partout, l’ombilic est un peu déplissé.

La paroi abdominale présente quelques veines anormalement dilatées. Elle est un peu œdématiée ainsi que la vulve.

A la percussion ontrouve de l1 sonorité de l’appendice xyphoïde moitié de la distance qui sépare cet appencice de lombilie. La à la matité remonte jusqu'aux hypochondres et sur la ligne médiane dépasse un peu l’ombilic. En déprimant un peu la paroi abdominale on constate la présence dans la partie inférieure de l’abdomen de masses dures, surtout dans la fosse iliaque gauche. Au toucher vaginal, on trouve l'utérus abaissé, immobilisé. Les culs de sac latéraux et le cul de sac postérieur sont occupés par la

ÉFORES

néoformation, En présence des adhérences de la tumeur aux parties voisines, de l’ascile et de la température loujours un peu élevée de la malade, il semble probable qu’il n’y aura lieu de faire qu’une simp.e incision exploratrice.

OPÉRATION LE 19 Mar par M. Terrier assisté de MM. Just Championnière et Périer. Anesthésie par M. Paul Berger. Un peu d’excitation pendant l’anesthésie.

Incision sur la ligne médiane, sous ombilicale. Evacuation du liquide ascitique. Le péritoine est parsemé de granulations n6oplasiques. La tumeur adhère de toutes parts au rectum et au petit bassin ainsi qu'à l'utérus. L’abdomen est refermé sans qu'on ait pu rien enlever. La suture est faite à l’aide de fils d’argent ; 8 fils profonds et 2 points superficiels.

L'opération a duré en tout 17 minutes.

Le soir la température était à 38°. Le pouls battait 110 fois par minute. L’opérée respirait 24 fois par minute.

Le 20 mai la malade urine seule et rend des gaz par lanus.

Le soir la température est à 40°. Pouls 105 R. 22. On lui a fait 2 piqûres de morphine.

Le 21. Température est à 38°. Urine 500 gr. en 24 heures.

Le 22 et le 23 la température se maintient toujours au-dessus de 380.

Le 24. Premier pansement. Ablation de 4 fils profonds et 2 superficiels.

Le soir on transporte la malade de la salle d'isolement dans la salle commune. La température est à 39e.

Le 26. Premicre selle, après un lavement.

Le 28. On prescrit à l’opérée 1 gramme de sulfate de quinine.

Le 30. Un vomissement dans la nuit, cependant il n’y a pas de douleurs abdominales. Potion de Rivière.

Le 31. Encore un vomissement. Faciés péritonique s’accuse de plus en plus.

fer juin. Température matin 3904, soir 40. On supprime l'alcool et le champagne.

2 juin. Température matin 3-8, soir 40-4. Peau algide, a perdu toute élasticité, Œdème de la jambe gauche.

3 juin. La malade meurt à ? heures après midi.

AUTOPSIE le Æ juin à # h. du soir. 26 heures après la mort, décomposition déjà assez avancée.

Péritonite adhésive généralisée avec petits épanchements séropurulents enkystés. Epanchement assez considérable entre la face convexe du lobe droit du foie et le diaphragme. En ce point, attenant à la face concave du diaphragme et plus loin à la face antérieure du rein droit, il existe une plaque néoplasique de l’épaisseur et du diamètre d'une pièce de cinq franes en argent

Le grand épiploon est ratatiné et constitue une masse indurée de dix centimètres de long environ reliant la grande courbure de l'estomac au colon transverse, Sur celui-ci quelques noyaux can- Céreux.

Foie volumineux, légèrementgras, pesant1750 grammes. Aucun néoplasme à sa surface ni dans son épaisseur.

Rein droit sain, rein gauche en dégénérescence kystique assez avancée. (L’urine analysée fréquemment contenait toujours des traces d’albumine/. :

Dans le petit bassin on trouve la tumeur ovarique diagnostiquée ; c’est une masse polykystique comprenant plusieurs poches dont deux, de dimensions plus grandes que celles des autres ont environ le volume du poing d’un adulte. La masse polykystique en totalité pèse 950 grammes ; elle adhère entièrement à PS iliaque et au rectum ainsi qu'à l'utérus et au petit bassin. L’utérus relié à la tumeur par ses faces postérieure et latérales est normal comme dimensions. Sur la tumeur ovarique on reconnait des vestiges de l’ovaire gauche en dégénérescence kystique peu avancée. Les deux trompes se distinguent assez bien, étalées à la surface de la masse polykystique. Celle-ci parait constituée par l'ovaire droit dégénéré. Un semis de granulations cancéreuses s’observe sur le péritoine du cul-de-sac vésico-utérin. Nulle part on ne constate de végétations issues directement de la tumeur ovarique primiive et pouvant être considérée comme le point de départ de la généralisation. La vessie est saine.

Les deux plèvres contiennent une petite quantité de liquide

sanguinolent. Sur les deux plèvres diaphragmatiques on trouve plusieurs petits noyaux cancéreux. Les poumons sont absolument sains. 11 existe quelques volumineux ganglions péri-trachéo : bronchiques.

Rien à noter dans le péricarde. Le cœur est sain.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Divers fragments du Æyste ovarique ont été examinés par nous après durcissement par l'acide picrique la gomme et l'alcool et coloration au picrocarminate.

Le kyste est constitué par une grande cavité dont les parois solides présentent elles-mêmes dans leur épaisseur de petites cavités kystiques visibles pour la plupart à lœil nu.

C'est de l’épithélioma kystique : les cavités kystiques irrégulières sont tapissées d’un épithélium cylindrique prolitéré dépourvu de cils vibratiles. Elles contiennent dans leur intérieur de la matière granuleuse, provenant des cellules: dégénérées, des globules graisseux très fins et des cellules en dégénérescence colloïde. :

Dans le stroma conjonctif interposé aux cavités kystiques on trouve la coupe de bourgeons épithéliaux composés de cellules irrégulières. Quelques-unes de ces cellules sont en dégénérescence graisseuse, d’autres plus rares en dégénérescence colloïde. On reconnait sur les coupes de ces bourgeons la disposition des cellules les plus externes en revêtement régulier.

La lumneur épiploïque présente aussi la structure de l’épithélioma kystique. On y rencontre des bourgeons épithéliaux à cellules très irrégulières, des cavilés kystiques très anfractueuses. On retrouve sur plusieurs points un revêtement épithélial régulier. Quelques globes colloïdes sont épars dans la préparation. Le tissu conjonctif intermédiaire aux bourgeons épithéliaux et aux cavités kystiques est la plupart du temps adulte, plus jeune dans quelques points. Par endroits on y trouve en grande abondance des vaisseaux et du tissu adipeux.

Sur la plèrre diaphragmatique existent des plaques saillantes constituées par des tumeurs assez nettement limitées par un épaisissement du tissu conjonctif pleural qui leur forme comme |

une Coque. Chacune de ces tumeurs est composée toute entière de plusieurs cavités kystiques irrégulières et anfractueuses qui résultent de la confluence de nombreux petits kystes. Ce processus de confluence est démontré vrai par l'existence de nombreuses cloisons incomplètes dans lesquelles le tissu conjonctif à l'air comme étouffé en présence de la prolifération épithéliale. Dans ces petits kystes comme dans la tumeur épiploïque les cellules épithéliales sont volumineuses et forment plusieurs couches. Dans la plus profonde elles ont une forme à peu près cylindrique et sont disposées en revêtement régulier sur la paroi conjonctive. Dans les couches suivantes elles sont très irrégulières comme forme et comme dimension, et elles entrent en voie de dégénérescence graisseuse ou colloïde suivant les points considérés.

La plaque cancéreuse développée sur la face concave du diaphragme et sur la face antéricure du rein droit est également constituée d’épithélioma kystique. Dans cette tumeur les bourgeons kystiques sont très petits et toujours très irréguliers. Les cellules épithéliales ont toujours les mêmes caractères que dans les autres tumeurs secondaires.

Sur le colon transverse les noyaux cancéreux observés siègent dans le tissu sous-péritonéal et sont constitués par des bourgeons épithéliaux non kystiques. L’épithélium est irrégulier et analogue à celui des autres tumeurs.

Un ganglion périlrachéal a été examiné. Dans toutes les coupes considérées on ne trouve plus trace de la structure normale. On voit au contraire sur toute la coupe des cavités kystiques irrégulières séparées par des cloisons conjonctives très minces et plus ou moins remplies de grosses cellules épithéliales irrégulières souvent en dégénérescence colloïde plutôt plus marquée ici qu'ailleurs.

RéFLexIoNs. — Cette observation nous à paru intéres-

sante à plusieurs points de vue. Cliniquement l’amaigris-

sement rapide de la malade, la marche de sa température &.-F, Poupinel 13

qui se maintenait presque constamment le soir au-dessus de 35, le développement rapide de la tumeur, son adhérence aux parties voisines, l'existence d'ascite, tous ces symptômes réunis avaient permis de soupçonner la nature maligne de la tumeur et la généralisation aux autres organes abdominaux.

L'étude anatom”-palthologique de ce cas est non moins intéressante. L'épithélioma kystique cylindrique de l'ovaire s'est généralisé à tout le péritoine pariétal et viscéral avec les mêmes caractères. Il a aussi envahi la plèvre diaphragmatique, mais la plèvre d'apbragmatique seule (point important pour élucider le mode de propagation de l'épithélioma du péritoine à la plèvre), enfin nous avons retronvé l'épithélioma jus,ue dans les ganglions périltracl Caux. |

Histologiquement il existait dans ce cas de l'épithélioma kystique caractérisé par sa tendance à envoyer en tous sens des bourgcons irrégulicrs.le plus souvent pleins, par la prolifération abondante des cellules épithéliales, qui forment bien dans les kystes secondaires un: revêtement externe, mais qui affect nt dans les conches plus internes un polymorphi-me remarquable, portant sur leur volume eticur forme. Finalement ces cellules tombent en dégénérescer ce granulograisseuse ou colloïde.

En résumé le bourgeonnement actif de toutes ces tumeurs et le polymorphisme des cellules épithéliales expliquent la généralisation de la tumeur primitive et le développement rapide des tumeurs secondaires. La dégénérescence colloïde peu marquée des cellules et du stroma ne nous semblent'jouer ici qu'un rôle accessoire.

MT ee

OBs. CXLIIT.— Hopital Bichat. Service de M. TERRIER. (0bservation personnelle inédite).

Epithélioma kystique de l'ovaire. Généralisation. Ovariotomie. Pllegmatia alba dolens. Embolie pulmonaïre. Mort.

La nommée Armandot, Elise, veuve Danlos, âgée de 50 ans, marchande de journaux, entre le 20 mai 4885 à l'hôpital Bichst, dans le service de M. Terrier, salle Chassaignac, lit n° 2.

ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES. — Père et mère morts jeunes. Le père d’une fluxion de poitrine, la mère d’une maladie de poitrine ayant duré deux ou trois mois (tuberculose ?)

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — Réglée à 15 ans 1/2. Toujours bien réglée depuis lors jusque vers 1882. À cette époque la menstruation devint irrégulière et la ménopause survint en 1884. Trois grossesses : la première à l’âge de 29 ans, la seconde à 26 ans et la troisième à 35 ans. Jamais de fausse couche ni de métrorrhagie. Une poussée d’ictère il y a 6 ans. La teinte jaune des téguments a persisté environ un mois. Jamais d'autre maladie.

En août 1884, presque au moment de là ménopause la malade commence à s’apercevoir que son ventre grossit. Le développement de l'abdomen, d’abord graduel et lent jusqu’en mars 1885, est devenu beaucoup plus rapide depuis lors.

Entrée à l'hopital Saint-Antoine le 7 mai 1835 dans le service de M: Périer, elle est ponctionnée le 12 mai. La ponction donne issue à 7 litres 3/4 de liquide citrin, clair et limpide. Ne pouvant l’opérer à Saint-Antoine, M. Périer fait entrer cette femme à Phopital Bichat le 20 mai.

Constipation habituelle. Miction normale ; jamais d'œdème des membres inférieurs.

Ponction le 9 juillet. 7 litres de liquide ascitiqu2 sanguinolent. La palpation abdominase pratiquée après la ponction fait reconnaître l'existence de masses dures, bosselées dans lPhypogastre. Auniveau de l’épigastre on sent une bande indurée et mate, de la largeur. de la main, légèrement oblique de gauche à droite et de haut en bas. Gette plaque, qui est peut-être constituée par lépi-

ploon induré, semble adhérer à la paroi abdominale. Matité dans les régions ombilicale et hypogastrique. Sonorité dans les flancs et dans les deux hypochondres. Développement légèrement exagéré des veines de la paroi. Etat général très satisfaisant. Embompoint notable. Depuis un mois environ la malade tousse beaucoup. A la pression du thorax on trouve de la matité en arrière et à gauche, surtout à la base; ni souffle ni râles. Ni sucre ni albumine dans les urines. La mensuration de l'abdomen donne pour la circonférence abdominale prise au niveau de lombilie 105 centimètres. Distance de l’ombilic à lappendice xyvphoïde du sternum 26 centimètres, au pubis 15 centimètres, à l’épine iliaque antéro-supérieure droite 24, à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche ?5 centimètres.

OPÉRATION le 21 juillet par M. Périer, assisté de MM. Terrier et Just Championnière. L'anesthésie présente quelque difficulté. La malade asphyxie par intervalles et présente des irrégularités du pouls. L'anesthésie ne peut que difficilement être poussée jusqu’à résolution complète. Incision médiane, sous-ombilica!e. A l'ouverture du péritoine, jet de liquide ascitique sanguinolent. Le péritoine épaissi présente une plaque indurée sur la ligne médiane. Cette plaque est traversée par la partie inférieure de lPincision.

Sur la surface du péritoine et des intestins on constate de nombreuses granulations papillomateuses. Le petit bassin est occupé par une masse polykystique. On agrandit alors l’incision de la paroi abdominale jusqu’à la plaque indurée que l’on sentait à travers la paroi, c’est bien l’épiploon induré, ratatiné et adhé-. rent. Dans le bassin il existe deux masses kystiques ; lune, à peu près médiane, déborde un peu à droite la ligne blanche; l’autre occupe la fosse iliaque gauche. Toutes deux, du volume du poing environ, présentent à leur face externe des végétations nombreuses ; toutes deux sont implantées sur la même masse solide, papillomateuse, fixée dans le petit bassin et adhérente à la corne gauche de l'utérus. Après ponction et évacuation de leur contenu, les deux kystes adhérents ensemble sont enlevés. La

cavité de gauche est légèrement pincée dans le pédicule formé à ses dépens et se trouve ouverte par la section opératoire. Suture de’ la paroi avec. 9 fils d’argeut profonds et 5 fils superficiels, Pansement de Lister. Durée de l'opération 40 minutes. Les kystes sont portés au laboratoire d'histologie du collège de France et classés série G, pièce n° 63.

Le soir, la température est à 380 5, la respiration 6, le pouls 98, une piqûre de morphine pour la nuit,

Le 22 juillet. - L’opérée se trouve bien, la face cst encore un peu cyanosée, marbrée. Légère douleur dans le ventre.

Température 38 2. Pouls 110. Respiration 34.

Le soir, la malade à rendu des gaz par Panus, elle à uriné 1,100 grammes d'urine en 24 heures. On lui a fait dans la journée deux injections de morphine d'une demi-seringue.

Tempéra!ure 38° 8. P. 104. R, 46.

Le 93 juillet..— La malade à uriné seule. 500 grammes d'urine en 24 heures Température matin, 38 P., 98. R., 37.

Le soir, l'opérée est toujours un peu oppressée. Température, 38°2, P?, 408.1, 36.

24 juillet. — Température matin, 38, soir, 38, 8. P. 140.8.R. 30. On transporte le malade de la salle d’isolemeut dans la salle commune. Elle souffre très légèrement du ventre et se plaint par monents d'accès d’oppression. Quelques douleurs dans le bras et la jambe gauche.

95 juillet. T. matin, 38°4. Soir, 338. L'opérée se plaint beaucoup d’une douleur sur le trajet des vaisseaux du membre supérieur gauche, presque dans l’aisselle. Un peu d’ædème de l’avantbras et de la face dorsale de la main gauche. La cuisse gauche est également le siège de douleurs et d’œdème à sa racine (Phlegmatia alba olens).

26 juillet. T. matin, 38°. Soir, 88°. Comme d'habitude la malade est assez bien dans la journée et le soir eile éprouve un peu de dyspnée.

27 juillet. Hier soir à 11.heures, la malade a été prise brusquement d’un accès d’oppression intense, sensation d’étouffement

avec douleur précordiale et est morte en une dizaine de minutes environ.

AuTopsie le 28 juillet à 41 h. du matin. Réunion complète des deux lèvres de l’incision abdominale. Cancer généralisé péritonéal et intestinal ; semis de granulations sur les intestins, papillomes sur la paroi. Tous les ganglions mésentériques sont pris. Epiploon ratatiné, induré et légèrement adhérent à la paroi. Masse cancéreuse à droite de l'utérus. Pédicule opératoire à gauche en parfait état (fil bien serré, aucun suintement). L'utérus est absolument normal. Le péritoine qui le recouvre est parsemé de granulations néoplasiques.

Dans la plèvre gauehe il existe un épanchement séro-sanguinolent très-abondant. Un petit noyau cancéreux sur la plèvre costale et plusieurs noyaux sur la plèvre diaphragmatique notablement épaissie. La plèvre droite est saine. Le poumon gauche est revenu sur lui-même. Le poumon droit de volume normal et d’apparence saine est légèrement congestionné à sa base.”

Dans le tronc mème de l'artère pulmonaire existe un gros embolus de 4 centimètre de diamètre environ sur 2 c. 1/2 de longueur. Cet embolus, qui oblitère complètement le tronc de l’artère pulmonaire, vient buter sur l’éperon résultant de la bifurcation de cette artère. Son point de départ est dans la veine fémorale gauche, juste au niveau de l’arcade de Fallope. Au delà de ce point, la veine fémorale est complètement oblitérée par des caillots. À l’embolus, qui s'adapte parfaitement au caillot demeuré en place dans la veine, sont adhérentes de petites ramifications qui occupaient des veinules afférentes. Rien dans le système veineux du membre inférieur droit.

EXAMEN ANATOMIQUE. — La pièce provenant de lopération du 21 juillet se compose de deux poches kystiques attenant l’une à l’autre et avant l’une et l’autre le volume d’une grosse orange. La paroi externe de ces deux kystes e:t parsemée de végétations papillaires et'en trois points elle est amincie et distendue par trois petits kystes du volume d’une noisette à contenu citrin visqueux. La cavité des deux kystes principaux est lisse dans sa plus grande.

partie et présente dans d’autres points des végétations papillaires. Les parois des cavités sont d'épaisseur variable, plus épaisses au niveau de la juxtaposition des deux poches kystiques, et dans les points où elles contiennent de petits kystes. Quelques-uns de ces kystes secondaires contiennent eux-mêmes dans leurintérieur des végétations visibles à l’œil nu.

EXAMEN INSTOLOGIQUE. — Des fragments du kyste ont été placés dans l'alcool au tiers pour être ensuite dissociés ; d’autres ont été durcis par l'alcool, l'acide picrique, la gomme et l'alcool.

Le raclage de la pièce, après séjour de 24 heures dans l'alcool 1/3, montre dans le revêtement des cavités kystiques deux espèces de cellules : les unes sont des cellules cylindriques longues sans cils vibratiles, amincies au niveau de leur insertion, contenant un noyau allongé suivant le grand axe de la cellule. Ge noyau contient un, deux ou trois nucléoles réfringents fortement colorés. Les autres sont des cellules cylindriques basses, à gros noyau ovalaire, à un ou plusieurs nucléoles. Ces dernières cellules sont beaucoup moins abondantes que les précédentes. IL est fort probable qu’elles se trouvent situées dans l'intervalle laissé entre les pieds amincis des cellules précédentes. Cette disposition se voit d'ailleurs facilement sur les coupes. La face péritonéale de la tunieur est tapissée de cellules épithétiales plates, granuleuses, à un noyau contenant, dans certaines cellules, un ou plusieurs nueléoles.

Des coupes minces de la tumeur ovarique examinées après coloration par le picrocarminate et montage dans la glycérine, montrent qu'il s’agit d’un épithélioma kystique à cellules cylindriques dépourvues de cils vibratiles. Les kystes, de dimension variable, sont remplis plus ou moins par des végétations à charpente conjonctive se continuant avec la paroi externe des cavités kystiques, et recouvertes d’un épithélium cylindrique régulier, continu avec celui des kystes et de même nature que celui-ci.

Dans un cértain nombre de cellules du revêtement épithéhal on constate la présence de boules hyalines probablement constituées par de la matière colloide. La charpente. de la tumeur ovarique

dans son ensemble est constituée de tissu conjonctif presque partout fibreux, embryonnaire en certains points et riche en vaisseaux sanguins, En certains points les cellu'es épithéliales, au lieu d’être groupées de façon à simuler des tubes glandulaires creux ou pleins, infiltrent le tissu conjonctif et sont disposés en série entre les faisceaux de ce tissu; ce.qui donne au point considéré l'aspect du carcinôme.

Le noyau néoplasique de la plèvre costale est composé en majeure partie de cellules embryonnaires. La masse ainsi formée est sillonnée par quelques bourgeons épithéliaux.

Le noyau de la plèvre diaphragmalique est plus volumineux et probablement plus ancien. Il est composé de tissu conjonctif plus àgé, fibreux presque partout, embryonnaire seulement en quel< ques rares points. Dans ce tissu conjonctif se trouvent des bourgeons épithéliaux pleins et déjà en quelques points de petits kystes très nets. En d’autres points, au voisinage des bourgeons épithéliaux, on trouve entre-les faisceaux conjonttifs des cellules épithéliales isolées ou groupées par deux ou trois, infiltrées entre les faisceaux conjonctifs et ne formant pas de bourgeons. C’est le seul point où nous ayons trouvé une dégénérescence carcinoïde de Ja paroi d’une des tumeurs secondaires.

La tumeur du grand épiploon, manifestement de date plus ancienne, est aussi constituée par de l’épithélioma kystique avec stroma conjonctif fibreux. Les cavités kystiques y sont très nombreuses.

RÉFLEXIONS. — Cette observalion nous à paru intéressante à plusieurs points de vue. La tumeur ovarique s’est développée rapidement au moment de la ménopause. L'ascite d'abord citrine, puis sanguinolente à la deuxième ponetion, est symplômatique de l'envahissement du péritoine, L'extension de l'épithélioma à la plèvre gauche y a déterminé un épanchement manifestement hémorrha-

gique. Enfin la mort subite de la malade par embolie pulmonaire dansle cours d'une phlegmatia suffirait pour rendre cette observation digne d’être notée.

Anatomiquement nous trouvons ici, comme dans la précédente observation, une tumeur relativement peu volumineuse, polykystique, dont les plus grosses ont le volume du poing. La paroi externe de la tumeur ovarique est tapissée de végélations. Cette tendance végétante intense se retrouve à l'intérieur des kystes de petite dimension que l’on observe en grand nombre dans la partie solide de la tumeur.‘ Cette dernière est constituée en somme par de l’épithéliaux kystique à cellules cylindriques dépourvues de cils vibratiles. Cette structure se retrouve dans les tumeurs secondaires.

Dans la tumeur primitive lépithélium est tres végétant. Dans les bourgeons l’épithélium est régulier et disposé en revêtement. Enfin en certains points, à côté de bourgeons épithéliaux pleins, s’observent de nombreuses cellules groupées sans ordre apparent ou disposies en séries entre les faisceaux du tissu conjonctif. D'où l'aspect carcinoïde de ces points de la tumeur. Dans les tumeurs secondaires l’épithélium est moins régulier, prolifère davantage et dégénère plus rapidement. L'aspect carcinoïde du tissu ne s’e«bserve qu’en un seul point.

in résumé la tumeur primitive de nature épithéliale comprenant des portions d’aspect carcinoïde a donné raissance à des tumeurs secondaires les unes franchement adénoïdes, les autres partiellement careinoïdes.

.-r. Peupinel ; #4

Ogs. CXLIV. — Hôpital Bichat. Se vice de M. TERRIER.

Observation personnelle inédite.

Epithélioma kystique végétant de l'ovaire. (iénéralisation. Mort. — La nommée Méconi, Mariette, âgée de 29 ans, artiste lyrique, entre le 28 avril 4885, salle Chassaignac, lit n° 16. Hôpital B'chat. Service de M. Terrier.

ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES. — Mère morte d'une périlonite à l'âge de 36 ans. Père mort à l’âge de 55 ans, la malade ne sait de quoi.

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS. — Réglée à 14 ans. Toujours mal réglée. Ecoulement menstruel tous les quinze jours en moyenne ; pertes blanches dans l'intervalle. Très nerveuse d'ordinaire, cette femme a eu plusieurs fuis des attaques de nerfs. En 1878-79 elle a été soignée par M. Brouardel qui la traita par le bromure et l'hydrothérapie. La menstruation est normale depuis ce moment, Les règles abondantes, foncées, durent quatre ou cinq jours en moyenne. ;

Depuis l’âge de 21 ans (1877) la malade prétend sentir une petite bosse à droite du bas-ventre. Depuis 2 ans 1/2 (1883) l'abdomen grossit. L'augmentation de volume, lente et régulière d’abord, s’est effectuée rapidement et brusquement depuis un mois. Le ventre, très douloureux à droite il Y a cinq ans, est d’ordinaire peu sensible et le siège d’un malaise indéfinissable (impatiences, etc.) La constipation est habituelle, la miction se fait facilement ; mais depuis quelque temps (un peu plus d’un mois) l'amaigrissement à été considérable.

Ponetion le # mai avec l'aspirateur Potain, donne issue à 7 litres de liquide sanguinolent. Par le refroidissement et au repos ce liquide laisse déposer une couche de globules blancs, une couche de globules rouges, à la surface nagent de petites paillettes de cholestérine. L'examen histologique du dépôt n’a pas été fait, Après la ponction on sent dans la fosse iliaque droite des masses dures, bosselées, inégales : ce sont vraisemblable-

ment des masses polykystiques.

Les règles réapparaissent le 6 mai et pérsistent encore légère : ment le 42 mai.

ETAT ACTUEL. — (12 mai). La mensuration de l'abdomen donne pour la circonférence abdominale prise au niveau de lPombilie 87 centimètres. Distance de l’ombilic à l’appendice xyphoïde du sternum 16 c.,au pubis 21 e., à l’épine iliaque antéro-supérieure droite 21 ©, à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche 23 c.

L'abdomen e3t légèrement asymétrique, un peu plus développé vers la droite ; il est souple. L’ombilic est déplissé. La percussion fait reconnaitre l’existence de sonorité sur la ligne médiane de l’'appendice xyphoïde à moitié de sa distance à l’ombilic et dans les deux hypochondres. Matité dans ltout le reste de l'abdomen. À la palpation sensation de flot très nette dans presque toute la zône de matité. Masses dures dans la fosse iliaque droite et immédiatement au-dessus du pubis à droite (utérus ?). Le toucher utérin montre que l'utérus est petit, situé derrière le pubis. Tout le cul de sac postérieur est occupé par la tumeur. L'ausecultation du thorax fait reconnailre lexistence de frcissements sec pleuraux à la base du poumon droit en arrière jusqu’à moitié de la hauteur. Le sommet droit est suspect : quelques craquements secs en avant sous la clavicule.

OPÉRATION LE 42 Mat par M. Périer, assisté de MM. Terrier et Just Championnière. Anesthésie par M. Paul Berger. Un peu d'asphyxie pendant l’anesthésie.

Incision médiane sous ombilicale. A louverture du péritoine, écoulement assez ahondant de liquide ascitique. Végétations néoplasiques papilliformes sur toute la parot abdominale. Il existe un kyste ovarique occupant tout le petit hassin et adhérent à tous les organes voisins. L’épiploon ratatiné forme une masse parfaitement isolable du volume d’un œuf de poule. On le résèque après avoir lié son pédicule avec un fort fil de soie. La suture de la paroi est faite avec 11 fils profonds et 4 superficiels. L'opération a duré en tout 25 minutes.

Le fragment d’épiploon réséqué est porté imrédiatement au

AO

laboratoire d’histologie du collège de France et classé sous le numéro 47, série G. (Les coupes ultérieures ont démontré qu’il s'agissait là d’un épithélioma kyslique prolifère avec végétations intrakystiques très abondantes.

Le 12 mai au soir la température est à 38e. Le pouls bat 108 fois par minute et la respiration s'effectue 24 fois.

Deux vomissements aqueux depuis lopération.

13 mai. Trois vomissements jaunâtres, aqueux ; aucune douleur dans le ventre. Urine 500 gr. en 24 heures.

17 matin. Ablation de moitié des sutures, premier pansemenñl. On reporte la malade dans la salle commune. Elle tousse quelque peu et se plaint S'ApPIEÉSIOn

18 mai. La malade va à la selle avec un lavement. La température monte le soir à 40e.

20 mai. 2e pansement, Ablation des cinq derniers fils, réunion parfaite. On presérit un gramme de sulfate de quinine.

28 mai. L’opérée se remonte un peu La température: oscille toujours entre 38° et 40°, Sauf le matin du 24 et du 25 où le thermomètre a marqué 37°6.

30 mai. Amaigrissement persiste, la malade se vlaint incons ciemment pendant son sommeil et trouble le repos des autres malades. Un vomissement.

2 juin. Encore un vomissement. Le ventre est presque aussi volumineux qu'avant l’opération. Commencement d’eschare au sacrum et aux trochanters. Tood. extrait quinquina, champagne.

8 juin. Diarrhée persistante depuis le 6. Vomissement le matin. Cicatrice abdominale s’amincit sensiblement, surtout à sa partie supérieure. Glace. Lait. Bismuth. Poudre de viande.

16 juin. Hier soir la cicatrice distendue, réduite à une mince pellicule épidermique s’est rompue à la partie supérieure et le liquide ascitique contenu dans le ventre s’est écoulé toute la nuit, malgré l’application de collodion et de ouate sur l'ouverture

47 juin. Le suintement par la plaie abdominale semble arrêté: La diarrhée à cessé presque complètement. La température se maintient entre 37 et 38°6, Pansement antiseptique sur l'abdomen.

28 juin Ce matin grand frisson, Température 40°4. La diarrhée a repris depuis une huitaine de jours. L'état général baisse sensiblement. Les membres inférieurs s’ædématient,

Soir 38°9, un peu de subdelirium.

29 juin. T. matin 37, soir 39°6, ne S’uliménte presque plus. Vomit lait et champagne. Bat Li campagne. Diarrhée abondante.

30. Le subdelirium s’accentue, la malade s'éteint peu à peu et meurt le 3 juillet à 7 h. du matin. |

AUTOPSIE LE # JUILLET à 10 h. du matin. Œdème des membres inférieurs, plus marqué à droite.

La cicatrice ombilica!e est résistante à sa partie inférieure et

perforée à sa partie supérieure où se remarquent quelques bourgeons grisàtres. Le péritoine est littéralement blindé par une épaisse couche de néoplasme de 0,005 millmitres d'épaisseur en moyenne. Péritonite généralisée adhésive <oudant entre elles les anses intestinales et réduisant la cavité abdominale à deux poches contenant chacune environ deux verres de pus. Chacune de ces poches est limitée par une paroi épaisse de néoplasme. Il existe en outre une collection pnrulente entre la face antérieure de l’estomac et la face inférieure du lobe gauche du toie La partie inlérieure de la cavité abdominale est occupée par une masse polykystique remplissant tout le petit bassin et englobant tous les organes qui s’y trouvent. La vessie est saine, mais adhère intimement à la tumeur par sa face postérieure et ses bords. Du côté droit le tissu cellulaire perirénal présente un petit noyau néoplasique d'apparence récente.

L'utérus situé à la parlie antérieure de la tumeur est reporté à droite. Il contient dans son épaisseur plusieurs fibrômes interstitiels. Sa cavité mesure 12 cent. de longueur. La masse polykys tique, qui forme une espèce de fer à cheval à concavité antérieure logeant l'utérus, atteint le volume d’une tête d’adulte environ. Les poches, qui la composent, contiennent un liquide dont la consistance et la couleur varient. Le liquide, toujours épais et visqueux, présente tantôt [une coloration verdâtre, bilieuse, d'autrefois il est brun chocolat. Dans une troisième poche, on trouve üne

masse de la couleur et de la consistance du mastic. Des paillettes de cholestérine se rencontrent presque dans toutes les variétés de liquide. Les parois de toutes ces cavités kystiques sont d'épaisseur très varie ble ; la plupart sont tapissées, intérieurement de végétations épithéliales. Dans l'épaisseur de la paroi de la plus grande poche, on trouve une masse dure, de consistance cartilagineuse. À la partie médiane et supérieure de la tumeur, on trouve une masse volumineuse de bourgeons faisant hernie à travers un orifice de la paroi et constituant très-probablement le point de départ de la généralisation.

A la face intérieare du foie, deux petits nodules dans lépaisseur de la capsule fibreuse.

Le rein droit est sain. Sur la face antérieure du rein gauche, qui est d’ailleurs dans un état de putréfaction des plus avancés, s'olservent trois masses bourgeonnantes aplaties, du volume chacune d’une pièce de 5 francs en argent. Le tissu rènal en entier est pourri ou suppuré. Le bassinet est rempli de pus et l’uretère est fortement dilaté. L'examen histologique sera fort probablement impossible à cause de l’altération des tissus.

Rate saine, quelques nodules cancéreux à sa surface

Thorax : Pleurésie sèche à droite ; pas de néoplasme, même sur la plèvre diaphragmatique. Poumons crépitants, aux deux som-. mets petites excavations tuberculeuses cicatrisées, quelques tubercules crélacés. Ganglions péritrachéaux, normaux. Cœur petit. Ventricule droit un peu dilaté. Valvules saines. Cerveau sain.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Dans la fumeur épiploique reséquée, on voit de petits lobules jaunes, d'apparence adipeuse et de petits lobules blancs rosés, devenant blancs au contact de l'alcool. Les uns sont très petits; les autres plus volumineux ont l'apparence de lentilles à contour parfaitement limités. Dans l'intérieur de quelques-uns, apparence de cavité"irrégulière. Ce parait être de petits kystes comblés par des végétations. Des coupes minces examinées après coloration au picro-carminate, montrent que cette tumeur est constituée par de l'épithélioma kystique à cellules cylindriques dépourvues de cils vibratiles, Les kystes de

volume variable sont remplis presque complètement de végétations en choux-fleurs. Ces végélations, très volumineuses, sont constituées d’une charpente conjonctive recouverte d'un épithélium cylindrique. Dans la trame de cette tumeur, s'observent des globules de matière colloïde, du tissu adipeux et de nombreux et volumineux vaisseaux sanguins.

La tumeur ovarique, dont les fragments ont été recueillis à l'autopsie est aussi constituée d'épithélioma kystique. Les parois des poches principales sont composées de tissu conjonctif fibreux, disposé par couches parallèles. En certains points, tissu cartilagineux.

La paroi, comme celle de li tumeur épiploique est féquemment atteinte de dégénérescence colloïde.

Les cavités sont toutes tapissées d’un épithélium cylindrique bas.

Dans les cavités principales font saillie plusieurs végétations peu volumineuses, mais dont chacune présente déjà la texture de l'épithélioma kystique avec végétations intra-kystiques exubérantes.

Le petit noyau néoplasique situé à droite de la vessie, dans le tissu cellulaire voisin, présente de petits kystes épithéliaux, les uns sans végétations intra-kystiques et pleins de substance muqueuse, les autres pourvus de végétations plus où moins abondantes. Le stroma conjonctif fibreux contient beaucoup de cellules en dégénérescence colloïde.

Des fragments de rate examinés, contiennent de l’épithélioma séparé du tissu splénique par une coque fibreuse, épaisse e recouvert par le péritoine.

A la surface du foie, amas de fibrine et bourgeons épithéliaux pleins.

Le rein gauche est trop altéré pour qu'on puisse distinguer nettement quoi que ce soil.

RÉFLEXIONS. — Dans cette observation nous trouvons plusieurs particularités dignes d'être notées. D'abord l'âge

relativementjeune de la malade (29ans). Puis l'amaigrissemeut rapide, le développement et la généralisation subile en un mois d'une tumeur existant probablement depuis 8ans, l'ascite sanguinolente, toussymptômes quide vaient faire penser à une tumeur maligne.

Au point de vue anatomo-pathologique nous avons rencontré iei comme dans les observations précédentes une tumeur peu volumineuse (tête d'adulle) polykystiqueavec tendance végétante, adhérent intimement à tous les organes (lu petit bassin. Dans ce cas particulier, il existait dans l’utérus des corps fibreuxinterstiliels.

Latendance végétante de la tumeur s’est d'abord exercée intérieurement. Toutes les cavités kystiques se sont remplies de végétalions exubérantes.Puis dans une descavités le bourgeonnement épithélial a été assez intense pour que la paroi se soit rompue et que les végétations aient fait hernie dans l'abdomen. Peut-être faut-il faire remonter au moment où s’est effectué la rupture de ce kyste le début de la généralisation à tout le péritoine.

Il est aussi intéressant de voir que la plèvre droite, bien que malade depuis longtemps et le poumon, siége aucien de poussées tuberculeuses, n'ont pas été atteints par le néoplasme.

En résumé nous trouvons ici comme dans les deux cas précédents des tameurssecondaires présentant les mêmes caractères que la tumeur primitive. ayant la même tendanceexubéranteà produire des végétationsintrakystiques. Mais, contrairement à ce que nous avons rencontré dans les cas précédents, l’épithélium forme ici un revêtement disposé sur une seule couche peu épaisse et uniforme.

La dégénérescence colloïde de la tumeur primitive et des tumeurs secondaires, assez peu marquée d’ailleurs, nous semble pouvoir, conjointement avec la tendance végétante extrême de la tumeur, expliquer la généralisation de la tumeur ovarique primitive. Nous serions cependant disposés à faire jouer le principal rôle dans cette généralisation à la tendance végétante de la tumeur. L'extension du néoplasme au péritoine peut, il nous semble, s'expliquer assez bien par l'apparition dans la cavité péritonéale du volumineux bourgeon végétant primitivement intrakystique que nous avons signalé, et par la dissémination et la greffe en différents points du péritoine des éléments cellulaires ainsi devenus libres.