DENT

à côte, l'une, une sfruecture rappelant celles des muqueuses, l’autre une structure dermoïde.

Il existe dans les registres du laboratoire d'histologie du Collège de France, plusieurs observations ayant trait à des tumeurs de ce genre. Nous en rapportons une qui nous est personnelle.

Ces tuineurs complexes sont susceptibles de donner naissance à des tumeurs secondaires. Les quatre observations suivantes en font foi.

Il est intéressant de rapprocher ce; tumeurs, de l’ovaire de certaines tumeurs mixtes du testicule, dont l'étude a été faite par le professeur Verneuil, en 1855 et 1878 (Archives générales de Médecine), et par MM. Cornil et Berger en 1#85 (voir Archives de physiologie 1835. Note sur un cas d’inclusion scrotale). — Cette comparaison fait ressortir l’analogie qui existe entre lesglandes gén tales dans les deux sexes.

M. Cornil et Berger résument dans leur travail les cas analogues à celui qu'ils rapportent avec détail.

En se reportant à ce mémoire on verra que, pour le testicule, les cas de tumeurs mixtes sont assez nombreux.

OBsEeRvATION CXLV. — Cslte malade fut opérée deux fois par M. Terrier.

La première partie de son histoire, recueillie par notre collègue et ami Hartmann a été déjà publiée dans l'Union medicale (numéro du 23 mars 1884). Nous la reproduisons ici d’après ce journal. La deuxième partie nous est personnelle.

HoprraL BIGCHAT. — Service de M. le D' F. Terrier.

Tumeur ovarique molykystique. — Péritonite chronique. — Dleurésie double. — Ovariotomie. Guérison. Récidive mortelle. — Observation recueillie par H. Hartmann et G. Poupinel, internes du service (1883-1885).

Danguillecourt, Marie, âgée de 19 ans, boursière, est envoyée par M. le professeur Cornil, pour se faire opérer d’une tumeur du ventre.

Elle entre, le 9 mai 1883, à l'hôpital Bichat, salle Chassaignac, n° 27. Cette malade raconte que depuis deux ou treis mois, elle sentait une tumeur arrondie, roulant sous le doigt, grosse comme une noix, indolente, dans la fosse iliaque gauche. Cette tumeur avait augmenté peu à peu et avait atteint le volume dun œuf lorsque, le 19 avril 1883; D... fut prise brusqument d’anorexie, de vomissements, de diarrhée et de douleurs de ventre, accidents qui l’obligèrent à s’aliter. Le lendemain, elle se fit admeltre dans le service de M. Cornil à la Pitié; un mois après, elle est transférée dans celui de M. Terrier.

Comme antécédents, rien de bien important à noter. Réglée à 14 ans sans accidents, menstruation régulière depuis cette époque. Depuis un an, leucorrhée assez abondante. À 12 ans, elle a eu un abcès froid de la base du cou, qui a laissé une cicatrice blanche, irrégulière. Sa mère est morte à 43 ans d’une maladie assez longue avec toux et diarrhée (tuberculose ?) ; elle a encore son père et huit frères et sœurs en bonne santé.

ETAT ACTUEL. — I/abdomen est anormalement développé, à peu près symétrique. Circonférence ombilicale 81 centimètres. Pas d’altération de la peau. Météorisme abdominal. A la palpation on constate l'existence d’une tumeur arrondie, lisse, régulière, rénitante, offrant une fluctuation obscure, occupant la fosse iliaque gauche et lhypogastre. La pression est douloureuse à ce niveau. Au toucher Putérus est remonté et, à droite, le cul de sac postérieur à disparu : il est douloureux au toucher. Pas de troubles de la miction ni de la défécation. Rien au cœur ni aux poumons. Nœvus pileux de la joue gauche, un autre nœvus se woit

RES ENT PEAR

EE re

à la partie postérieure de la face interne de la cuisse gauche. Etat anémique très marqué. Diagnostic : Kyste probablement dermoïde de l'ovaire gauche.

Traitement : Glace et eau de Vichy.

Le 20 mai. Le ventre est toujours tendu ; il est très douloureux spontanément et à la pression ; de temps à autre vomissements porracés.

Le 23. Diarrhée assez abondante.

Le 26. Les vomissements qui se reproduisaient presque constamment à l'occasion des repas, ont été définitivement arrêtés par l'usage d’une solution de morphine au 1/50, dont la malade prenait quatre gouttes avant.chaque repas. L'appétit revient un peu; les douleurs du ventre diminuent. Les urines rares, 400 grammes par 24 heures, ne contiennent ni sucre, ni albumine, L'état général reste toujours mauvais. |

Le 5 juin. La diarrhée a reparu à divers reprises ; l’état génénéral semble cependant s'améliorer un peu. Quelques jours après la malade demande à passer un certain temps à la campagne et sort le 12 juin 1883.

Chez elle, la santé est un peu revenue; elle s'était remise à manger, à se lever de temps en temps, lorsque vers les premiers jours de juillet elle fut prise d’un rhume. Eu toussant elle constata un jour l'existence d’une hernie inguirale droite. Malgré son rhume elle se maintenait à peu près bien, lorsque le 14 juillet elle retomba malade, fut prise d’étouffements, de vomissements, glaireux, de douleurs de ventre. Depuis cette époque elle n’est jamais restée plus de deux jours sans avoir des vomissements; en même temps elle avait une diarrhée presque continuelle. Vers le 10 septembre le ventre, qui avait grossi jusque-là graduellement, se mit à augmenter de volume plus rapidement. La tuméfaction envahit la moitié supérieure de l'abdomen; gêne respiratoire, palpitations ; à certains moments sensation d'étouffement.

La malade rentre salle Chassaignac lit ne 5 le 25 septembre 1883. À son entrée on constate que le ventre est développé irrégulièrement, présentant des bosselures saillantes au niveau dela

G.-F, Pouyinel 18

fosse iliaque gauche et dé la partie latérale droite des régions épigastrique, ombilicale et de l'hypochondre droit. La peau est lisse sans dilatation veineuse appréciable, la cicatrice ombilicale un peu dépliseée. À la percussion matité complète de la fosse iliaque gauche et de toute la moitié droite du ventre. La matité s'arrête à un travers de doigt à gauche de lombilic et plus haut empièle un peu sur la partie gauche du ventre. Supérieurement, la matité se distingue de celle du foie par suite de l’'interposition d’une zône étroite de sonorité, située immédiatement au niveau du rebord des fausses côtes et au dessous. Immédiatement au dessus, on trouve la matité hépatique qui remonte dans une étendue de troistravers de doigt, s’arrêtant à deux travers au dessous du mamelon. Sonorilé à la partie la plus postérieure du flanc droit. Sonorilé du flanc gauche ; une zône sonore s’avance obliquement en pointe de la partie gauche du ventre vers l'ombilic.

Au palper on trouve une masse dure, arrondie, du volume d’une tête de fœtus à térme, occupant la fosse iliaque gauche, la moitié gauche de la région hypogastrique, dépassant même un peu la ligne médiane. Au dessus et à droite, on sént une deuxième tumeur volumineuse arrondie, bilobée, élastique, occupant toute la moitié droite du ventre. Cette tumeur s’étend même à gauche de la ligne médiane dans une étendue de quatre travers de doigt, mais il semble qu'à ce niveau, pour v arriver, il faille déprimer une couche de liquide.

Par la percussion on détermine une sensation de flot qui se transmet très nettement dans la plus grande partie du ventre, excepté au niveau de la tumeur de la fosse iliaque gauche; celleci parait contenir plus de parties solides que le reste de la masse morbibe qui semble nettement polykystique.

La circonférence ombilicale mesure 82 centimètres ; de Pombilic à l’épine iliaque anféro supérieure gauche 19 centimètres, à lépine iliaque antéro supérieure droite 17 centimètres. De l’appendice xyphoïde à l’ombilic 18 centimètres ; de lombilie au pubis 18 centimètres.

Au toucher vaginal, le colest petit, bas, un peu sehsible, presque immobile; on ne trouve rien dans les culs de sac.

Petite hernie inguinale droite, descendant jusque dans la grande lèvre. Les règles n’ont pas paru depuis 4 mois. Leucorrhée. Pas de troubles de la miction ni de la défécation. Diarrhée.

La malade, qui depuis trois mois se plaint d’une petite toux sèche, est toujours gènée pour respirer; d'autant que les grandes inspirations et la toux provoquent souvent des douleurs abdominales assez vives. A l'examen du thorax, on constate à droite tous les signes d’un épanchement pleural moyen (matilé, disparition des vibrations thoraciques, souffle doux à la base, frottements à à la partie supérieure, œgophonie vers l'angle de l’omoplate). Souffle anémique à la base du cœur. De temps à autres, vomissements alimentaires et glaireux. Amaigrissement, pâleur très marquée, anémie profonde; un peu de cyanose au niveau des ongles.

Le 3 octobre. Œdême de la vulve. Toujours de la diarrhée et de la gène respiratoire. La plèvre gauche est prise à son tour (frottements, un peu de souffle à la base). La quantité des urines en 24 heures est de 500 grammes ; il n’y à ni sucre ni albumine; 18 grammes 30 d’urée par litre, soit par jour 9 grammes 15.

Le 4. Vésicatoire à la base droite.

Le 10. La malade se sent mieux. Les vomissements se sont définitivement arrêtés à la suite d’ingestion de pilules d’extrait thébaïque de 2 centigrammes une demi-heure avant chacun des principaux repas. La cyanose des ongles à disparu. Aujourd’hui douleurs assez vives au niveau de la partie supérieure gauche du ventre, au niveau de la zône sonore qui s’avançait en pointe vers l'ombilic et paraissait correspondre à une anse intestinale adhérente. La température, qui le matin est normale, monte le soir à 38’ 4.

Le 12 elle s'élève à 39e.

Le 13 — 38,3, 38,2.

Le 14 — 37,7, 37,5. Le ventre offre toujours le même aspect, mais ses dimensions ont un peu augmenté. La circonférence ombilicale est de 89 centimètres, de l’ombilic au pubis 18 c., à l’appendice xyphoïde 20 c., à l’épine iliaque antéro supérieure

gauche 18 c., à l’épine iliaque antéro supérieure droite 20 c. La zône sonore, qu’on avait trouvée à gauche de l’ombilic, a disparu; matité à ce niveau. Il y a toujours de l’épanchement dans les deux plèvres, surtout à droite. |

Le 45 — 3709 le matin, 3809 le soir.

Le 16. — OvaROTOMIE par M. F, Terrier, assisté de MM. Berger, J. Championnière et Richelot, Incision médiane étendue de l’ombilic à 6 centimètres du pubis. Plusieurs pinces sont placées sur des vaisseaux assez abondants. On arrive ainsi au tissu cellulaire sous-péritonéal qui saigne beaucoup. A l’ouverture du péritoine s'écoule un peu de sérosité ascitique teintée de sang par suite de la déchirure du grand épiploon qui adhère à la fois au kyste et à la paroi. On débride en bas avec des ciseaux mousses. Le grand épiploon très adhérent à la masse polykystique est détaché et l’on y place deux pinces en T; une poche kystique qu'on voit à la partie inférieure est ponctionnée, c’est à peine s’il sort quelques gouttes de liquide.

L'orifice de la ponction est obturé avec une petite éponge. : L'incision est agrandie vers le haut avec des ciseaux, en passant directement à travers l’ombilic jusqu’à 10 cent. de celui-ci. La tumeur est enclavée et immobile ; dans les tentatives d'extraction, un kyste à parois minces se rompt. On place sur l’épiploon adhérent de nouvelles pinces en T. Le l'quide du kyste rompu est épongé, puis évaeué à l’aide de l'aspirateur et de la canule du trocart. Ne pouvant extraire par en haut la tumeur qui remonte jusqu’au diaphragme, M. Terrier va à la recherche du pédicule ; celui-ci se trouve à droite et en bas de la première masse ponctionnée sans succès. Deux pinces coûrbes sont placées successivement et à une certaine distance l’une de l’autre sur ce pédicule que l’on secticnne entre les deux pinces. La tumeur peut alors être attirée en bas et au dehors par sa partie inférieure. On sectionne encore quelques adhérences épiploïques et deux brides qui unissaient la tumeur à la face postérieure de l'utérus. Trois ligatures en soie et en chaine sont placées sur le pédieule ; trois ligatures au catgut sur lépiploon qui est largement réséqué ;

RS

deux ligatures au catgut sur les brides qui unissaient l'utérus à la tumeur. Toilette minutieuse et répétée du péritoine. Suture des parois avec 12 fils profonds et 4 fils superficiels. Pansement de Lister complet. L'opération a duré cinquante minutes. Les anses intestinales étaient vascularisées mais ne présentaient pas d’adhérences importantes à la tumeur.

EXAMEN DE LA TUMEUR. — La partie solide pèse 6,320 grammes. Elle est formée de plusieurs lobes, dont deux principaux, un du volume d'une tête d'adulte, un autre encore plns volumineux et, dans langle de ces 2 lobes, un autre plus petit du volume et de Ja forme d’une rate. À la parlie postéro supérieure de la grosse tumeur existe une cavité kystique. Toutes ces tumeurs sont encapsulées ; la capsule qui les en‘oure offre un aspect fibreux, est épaisse, résistante et se décortique facilement.

Quant au ‘issu morbide lui-même, il se présente avec un aspect extérieur lobulé, les lobules atteignant quelquetois le volume d’un œuf. À la coupe il semble constitué par un stroma fibreux circonscrivant des aréoles de dimensions variables. La tumeur est en somme formée d’une foule de petites cavités kystiques : les unes du volume d’un pois et au-dessus ; les autres, plus petites, à peine visibles à l’œil nu; les cavités les plus volumineuses sont généralement superficielles. Toutes contiennent un liquide quelquefois un peu jaunàtre, d'autrefois blanc-grisâtre, toujours visqueux, présentant le plus souvent laspect et la consistance du mucus nasal. La trame fibreuse donne à l’ensemble de la masse morbide une consistance assez ferme, par places mêmes cartilaginforme. La coloration générale de ces tumeurs est jaune par places ou blanc:grisâtre ; la plus grosse est rouge, et sur cette teinte rouge se détache un piqueté rouge foncé comme hémorrhagique, Sur les portions d’épiploon réséqué on trouve, principalement le long des vaisseaux, de petites granulations grisâtres, un peu plus larges qu'une tête d’épingle.

L'eæamen histologique de la tumeur a été fait par M. Malassez, qui nous a remis la note suivante : € Les cavités kystiques présentent un revêtement épithélial comparable à celui des mu-

queuses : cylindrique caliciforme, ete , et il est des points où il est pavimenteux, mais sans couche cornée. Dans les parties solides, outre le tissu fibreux ordinaire on rencontre les tissus les plus divers ; perles épidermiques, nodules cartilagineux, dont quelques-uns calcifiés, tissu ostéide, lobules adipeux, faisceaux musculaires, etc. Bref, c’est une tuineur comparable aux tumeurs mixtes du testicule et qui forme comme un intermédiaire entre les kystes dermoïdes et les kystes mucoïdes. »

Le 16 soir 37° 6. 136 puls. 38 respirations. Deux vomissements porracés dans la journée. La malade se trouve mieux qu'avant l'opération. Glace. Champagne.

Le17. Matin, 38°4. Pouls 128. Resp. 36. Le soir 38°2. Pouls 122. Respir. 34. Quelques douleurs abdominales légères. Demi piûre de morphine ; glaces, Champagne.

Le 18. Matin 383. P. 124. R. 36. Le soir 3806, P. 139, R. 36. Emission gazeuse par l’anus. Deux demi piqures de morphine dans la journée. Glace, Champagne. :

Le 19. Matin 3805. P.199. R. 32. Soir 38,9. P. 122. R. 30. Une piqure de morphine. Quatre verres de lait. Champagne.

Le 20. Matin 38°5. P. 192. R.:32. La malade urine seule. Pansement. On enlève 6 fils profonds et 3 superficiels. Le soir 38°4. P.. 110.002,

Le 21, "Matin 3804 P. 410: KR; 98. Soir 37°4."P. A1S7R°3T. Rétention d'urine. Lait, potages, œufs.

Le 22. Matin. 37°4. P. 110 R. 30. Panseme:t. On enlève les six fils protonds et le til superfici. | :ui restaient. Va bien. Toute la plaie est réunie. La malade a tiès hen appétit, mange du fiet, des potages. Soir 37°5.

Le 23. 366 3704. Appétit exagéré.

Le 24. 3703, 37°. Le soir ne se sent pas très bien. Petite indigestion.

Le 25. 3707. 3798.

Le 26. 3701. 3801.

Le 27. 371. 3801. La malade se plaint d’insomnie. Avant r’opération elle ne pouvait dormir, dit-elle, à cause des douleurs abdo-

Me Pt PT

minales et des sensations d’étouffement qu'elle éprouvait. Aujour-

d’hui que douleurs et étouffements sont passés elle ne dort pas plus. Cauchemars. Sueurs nocturnes depuis l'opération. L’appétit, très vif il y a quelques jours, commence à diminuer, ce qu’on lui donne lui semble moins bon. Le manger l’étouffe, dit-elle. Aujourd'hui ellé a un peu mal à la gorge et accuse de plus des douleurs au niveau de la partie latérale droite du cou.

Le 28. 3707., 38°.

Le 929. 3709, 38°4.

Le 30. 476. 38.5.

Le 31. 37°5, 38°7.

Le 1er novembre. 3706, 384. La malade mange un peu. Cependant elle reste très maigre, très anémiée. Crampes d'estomac. Toujours un peu de douleur à la base du cou et à droite. Au niveau de la clavicule et de la région clavipectorale, réseau veineux abondant qui n'existe pas du côté opposé. A la palpation on constate sous la partie inférieure du sternomastoïdien du même côté une masse du volume d’un œuf de pigeon, dure, douloureuse, située au devant et au dehors du paquet vasculo-nerveux du cou. Les épanchements pleuraux se sont résorbés. On entend des frottements des deux côtés; à la base droite frottement parcheminé typique. Douleurs au niveau de la fosse iliaque gauche spontanée et à la pression. La leucorrhée que la malade avait avant l'opération a augmenté depuis celle-ci. Vésicatoire sur la fosse iliaque gauche. À partir de ce moment la température est toujours la même, 375, matin. Soir 3805.

Le 4. Les sueurs nocturnes persistant toujours on donne tous les jours une granule d’atropine ; formation probabie d’un abcès au niveau du pédicule (tuméfaction douloureuse à son niveau)

Le 13. Ouverture spontanée d’un abcès sur la ligne médiane à un travers de doigt au dessous de lPombilic. Un drain de 12 cent. environ est placé dans la cavité de labcès. Le lendemain, la température du soir reste à 370.

Le 15. 37°. 3703. À partir de ce moment la température a toujours été à peu près normale.

Le 19. La vascularisation de la région clavipectorale droite a envahi le moignon de l'épaule ; le membre supérieur correspondant est un peu ædématié. Dans l’aisselle on sent un cordon dur, douloureux. Phlegmatia de la veine axillaire.

Le 11 décembre. Depuis un mois l’état général s’est beaucoup amélioré. Le caractère a changé, est devenu gai; le malade renait. Il y a encore un peu de douleur à la pression du sommet de l'’aisselle, mais la vascularisation a diminué ; l’'œdème du membre a disparu. Un nouvel abcès en voie de formation, un peu à droite de la partie supérieure de la cicatrice, est ouvert aujourd’hui par une ponction au bistouri.

Le 13. L’abcès s'ouvre spontanément au niveau de la cicatrice,

un peu à droite de l’incision faite l’avant-veille.

Le 25. Depuis huit jours la malade se promène. Poids 42 kilos

Le 3 janvier 1884. L’abcès supérieur est fermé depuis quelque temps. Celui qui vient du pédicule est en voie de cicatrisation. Suppressicn du drain.

Le 20. Le ventre est souple. et indolent dans sa totalité. Encore de la submatité à la base des deux poumons. Quelques frottements.

Le 22. Exeat. Poids 52 kilog.

Le 22 février 1881. Mlle D. revient nous voir ; elle est très notablement engraissée et pèse 56 kilogr., son état général est excellent ; les règles sont revenues le 1°" février et le 2 mars. Elles ont duré cinq jours sans déterminer des troubles locaux ou généaux

Le trrjet du tube placé dans l’abcès qui s'était développé au niveau du pédicule est complètement cicatrisé.

La cicatrice de la section abdominale est brunâtre et un peu saillante ; elle présente 16 c. 1/2 de long. dont 5 c. 1/2 au-dessus de Pombilic, Déprimée à sa partie inférieure, au point où s’est ouvert l'abcès profond, la cicatrice est saillante partout ailleurs. Il y a un peu d'éventration au dessous de la cicatrice ombilicale. Au niveau de l'épaule droite, il existe encore un réseau veineux

lise

assez développé qui indique la persistance d’une certaine difficulté .de la circulation du côté des veines axillaire et sous clavière. Parfois même Mlle D. ressent encoré quelques douleurs, quelques élancements sur le trajet des nerfs et des vaisseaux du bras, au . niveau du creux axillaire.

Il persiste à droite une hernie épiploïque inguinale, non réductible.

Monsieur Terrier fait suivre la publication de celle observation des réflexions suivantes >

Cette observation est intéressante à plus d’un titre ; en effet, au début, alors que la tumeur offrait un petit volume, qu’elle état assez régulièrement arrondie et paraissait incluse dans le ligament large, on pensa à l'existence d'un kyste dermoïde, sans toutefois y attacher grande importance, une ponction exploratrice étant absolument nécessaire pour vérifier cette hypothèse. Ultérieurement quand la malade revint dans lé service, l'existence clinique d’une tumeur polykystique était incontestable, si bien qu'il parut inutile d'y faire la moindre ponction.

Un autre point à signaler est l'accroissement rapide de cette néoformation et son retentissement sur l'état général: aménorrhée, amaigrissement, troubles digestifs intenses (diarrhée et vomissement, enfin l'apparition d'un double épanchement pleurétique d'où l'anhélation, ete.). Faut-il établir une relation entre cet état grave et la nature un peu spéciale de la timeur:! Le fait est possible. Quoi qu’il en soit, malgré le double épanchement quelque peu amélioré par un traitement rationnel (vésicatoires et diurétiques), l'opération fut pratiquée et l'anes-

er. Ponpinel : 13

thésie fut parfaitement maintenue pendant. près. d'une heure par notr: collègue et ami le D° P. Berger, sans menaces d'asphyxie. |

Cette opération fut pénible, vu les adhérences et surtout à cause du volume énorme de la masse polykystique, si bien qu'on dut utiliser un procédé tout particulier pour l’enlever(suitun°apyréciation du procédé opératoire).

Les suites de l'opération ont été bonnes; toutefois les digestions restèrent difficiles et la convalescence fut entravée par des accidents sérieux : apparition d’une phlegmalie alba dolens des ve nes du cou et de l'aisselle ; formation d’un abcès dans la paroi et au niveau du pédicule. c'est à dire à droite:

La phlegmatia résultait évidemment de l’état. général grave de la malade, quant à l’abcès, il nous paraît aussi tenir à la même cause et quelques faits analogues que nous avons pu observer plaident en faveur de cette inter prétalion.

Actuellement Mile D, est parfaitement bien portante et comme on Ja vu les fonctions utéro-ovariennes ont reparu.

Quelques semaines plus tard,en avril 1884, Danguillecourt entre à l'hôpital pour une arthrite de l'épaule droite (tuméfaction, doulours, etc.). Elle était à ce moment atteinte d’une blennorrhagie des plus caractérisées, urèthrite et vaginite. Cette arthrite, diagnostiquée de nature blennorrhagique nécessita un séjour de deux mois 1/2 à l'hôpital. À sa sortie D.., avait encore l'épaule très roide mais non tuméfiée.

La fosse iliaque droite et le creux épigastrique étaient encore fort douloureux en ce moment (sensibilité à la pression’ de la ceinture "abdominale et du corset). Sensation-de. barre à l'estomac.