DE LA GLYCÉRINE APPLIQUÉE AU PANSEMENT DES PLAIES

Historique sur le pansement des plaies.

De tout temps on a reconnu la nécessité de panser les plaies, soit pour les protéger contre l'action irritante de l'air et des autres agents extérieurs, soit pour appliquer à leur surface des substances qu on croyait nécessaires à leur guérison.

HippocratCj regardant le pus comme le résultat d'une pourriture, ordonne de sécher les plaies le plus vite possible et, pour cela, préconise de nombreux topiques.

Celse, Galien, suivant les traces du maître, recommandent une foule d'emplâtres et d'onguents, qui vont encore se multipliant sous les chirurgiens arabes et les arabistes.

Alors le cours entier d'une plaie est divisé en plusieurs périodes à chacune desquelles répond un médicament particulier. îl y a le stade de l'irritation ou de l'inflammation, celui de la suppuration, celui de la détersion, celui de l'incarnation, celui de la dessiccation et de la consoHdation. Afin d'aider

la nature dans chacune de ces phases, on applique l'onguent basilicum pour activer la marche de la plaie, l'onguent d'althœa pour calmer l'inflammation trop vive, l'onguent des Apôtres pour déterger, l'onguent doré pour incarner, l'onguent blanc pour consohder, etc.

Telle est la pratique que recommande Guy de Chauliac, médecin du pape Urbain Y, en son ouvrage qui fut longtemps classique et qu'il écrivit à Avignon en 1363,

Après lui, cette olla podrida va se compliquant toujours, et ce doit être un sujet d'étonnement de voir les plaies arriver à guérison, en dépit de tous les obstacles qu'on leur suscite. On ne se contente pas d'appliquer ces remèdes à leur surface, on les porte encore dans les parties profondes, qu'on tient dilatées au moyen de tentes et de bourdonnets.

Cependant Ambroise Paré s'écarte de cette pratique ; il fait la ligature des artères dans la plaie, dont il rapproche les bords à l'aide d'un agglutinatif, mais sa manière ne se généralise pas immédiatement.

D'autres protestations s'élèvent, mais inutilement. Si l'eau simple est employée par quelquesuns, ce n'est pas à ses propriétés spéciales qu'on en rapporte l'efticacité, mais aux paroles merveilleuses dont on en accompagne l'application. Fallope écrit cependant: «Imoego attester vulnera vidissesimala ex aquâ etiam non benediclâ. »

Martel, chirurgien de Henri IV, dit guérir la plus grande partie des plaies avec un simple remède, qui est l'eau commune ou l'huile.

César Magatus, de Venise, dont je dois la connaissance à M. Larrey, va plus loin; il accuse la manière actuelle de faire d'être antirationnelle, et, au lieu d'activer la cicatrisation des plaies, d'en retarder la marche. Il comprend dans le mêmeanathème et l'arsenal pharmaceutique et les moyens chirurgicaux de son temps, tentes, bourdonnets... 11 conseille la charpie simple à la surface des plaies, l'immobilité des parties et le renouvellement du pansement, seulement tous les trois ou quatre jours. C'est une des premières tentatives du pansement dit 'pansement rare.

Mais ce sont là des oppositions isolées, et la masse des chirurgiens et des malades aussi ne pouvant s'accommoder de remèdes simples et communs, on continue l'abus des emplâtres, poudres, onguents, eaux bénites et baumes.

îl appartenait à l'Académie de chirurgie de démolir cette pratique des temps d'ignorance. Une croyance antique enseignait la régénération des tissus dans les plaies avec perte de substance; c'était la période d'incarnation. Fabre, membre de l'Académie de chirurgie, vient s'inscrire contre cette doctrine. Comme elle régnait sans conteste depuis un temps très-ancien, la discussion fut vive et retentit pendant cinq années dans l'enceinte de l'A-

cadémie. Enfin la vérité se fit jour. L'incarnation ne se produisant pas, les incarnatifs étaient au moins inutiles; ils disparurent donc, entraînant avec eux les abstergents, les détersifs, les maturatifs... Avec Fabre, il faut citer Belloste, Pibrac, Lecat, comme les principaux auteurs de cette réforme. Alors la thérapeutique des plaies se simplifie beaucoup. On applique de la charpie sèche directement sur elles. Lors du renouvellement du pansement, on se garde bien de tirailleries brins qui restent adhérents à la plaie; on les recouvre d'un digestif, cérat, qui retient le pus, par lequel les parties adhérentes étant décollées peuvent être enlevées au pansement suivant. D'autres chirurgiens entourent la circonférence de la plaie d'une petite bandelette enduite de cérat et recouvrent le centre de charpie sèche. Telle est la pratique vantée par l'Académie de chirurgie, et adoptée par les chirurgiens qui suivirent.

Il n'y a plus qu'un pas à faire pour arriver au pansement généralement adopté aujourd'hui: l'application du cérat dans toute l'étendue de la plaie, au moyen du Hnge fenestré. Cette dernière innovation est due à Larrey, qui, dans la campagne de 1792, manquant de charpie, eut l'idée de recouvrir les plaies d'un linge enduit de cérat et percé de trous par-dessus lequel il plaça, en guise de corps absorbant, de la mousse et des feuilles sèches. Mais ce n'est que bien plus tard que l'usage du hnge fenes-

tré se répandit et devint général, grâce au puissant patronage de Dupuytren.

Voici donc le pansement classique constitué ; il passe à l'état d'arche sainte. En vain prétend-on lui substituer l'eau, qui, employée d'abord en pansement par Lombard, Percy, Larrey, Treille et la généralité des chirurgiens anglais, puis en arrosion ou irrigation par MM. Josse, d'Amiens, A. Bérard, Breschet..., enfin en immersion par MM. Charles Mayor, Monod..., donne des résultats souvent inespérés \ En vain M. Guyot cherche-t-il à introduire dans la pratique son mode de traitement des plaies par incubation. En vain la méthode dite des pansements rares, préconisée autrefois par Magatus, est-elle reprise avec succès par Larrey, puis par Maréchal et M. Josse, d'Amiens, et est-elle encore aujourd'hui défendue par M. Ghassaignac. Toutes

'^Dans ces dernières années, M. Langenbeck, de Berlin, a appliqué l'eau chaude au pansement des plaies; il a fait construire des appareils spéciaux dans lesquels il plaçait les moignons de ses amputés, et où l'eau était maintenue jour et nuit à une température constante . Ces essais ont été répétés en France, par M. le professeur Gosselin, sans beaucoup desuccès.En Allemagne J'ai vu plusieurs chirurgiens se vanter de l'application de l'eau chaude d'une manière continue, non pas dans le pansement des plaies, mais dans le traitement des phlegmons des mains ou des pieds. Sous ce rapport, il est juste de dire que cette manière de traiter les inflammations des extrémités doit être rapportée à Récamier. J'ai, en effet, vu souvent à l'Hôtel-Dieu ce grand praticien recourir aux immersions longtemps prolongées, une à plusieurs semaines, pour calmer, non-seulement les phlegmons de la main, les panaris, mais aussi les arthrites aiguës.

ces innovations viennent se briser devant le vieil usage et, si elles sont mises en pratique^ ce n'est que par quelques-uns ou bien dans des cas particuliers ou exceptionnels. Plus heureuse que leurs devancières, nous croyons la nôtre appelée à un avenir plus brillant et à un emploi plus général ; nous puisons cette confiance dans le chemin qu'a déjà parcouru le pansement à la glycérine, et dans l'extension qu'il prend tous les jours.

Il est temps de le faire connaître et d'en montrer tous les avantages.

Du pansement à la glycérine appliqué aux plaies simples. Manière de l'exécuter. — Ses avantages.

Je crois être le premier qui ai appliqué la glycérine à la chirurgie. Il est des découvertes modestes mais cependant très-fécondes par leurs résultats; celle du pansement à la glycérine est de ce nombre. En effet, la réussite dans les opérations ne dépend pas seulement de l'habileté de l'opérateur ; les soins consécutifs y entrent pour beaucoup. Pendant tout le temps de la réparation le malade est exposé à une foule d'accidents toujours prêts à fondre sur lui. Or, nous allons voir que le pansement à la glycérine a non-seulement l'avantage de prévenir la plupart (le ces accidents, mais encore le pouvoir d'arrêter la marche de quelques-uns d'entre eux lorsqu'ils se sont développés.

Rien de plus simple que ce pansement. Il se fait, comme le pansement ordinaire, à l'aide d'un linge feneslré, d'un gâteau de charpie, de compresses et d'une bande pour le maintenir. Je recommande de faire tremper le linge fenestré dans la glycérine quelque temps à l'avance, afin qu'il s'imbibe dans toutes ses parties. J'insiste sur cette recommandalion, car c'est pour ne l'avoir pas suivie que quelques chirurgiens ont dit que, lors du renouvellement du pansement, le linge fenestré restait collé à la plaie. Avec ma manière de faire, j'ai toujours admiré la facilité avec laquelle s'enlèvent toutes les pièces de l'appareil.

Au moment de s'en servir, on r^ire le linge troué qui baignait dans la glycérine, on le laisse égoutter et on l'étend sur la plaie, qu'il doit recouvrir entièrement. Lorsque la glycérine est pure, le malade n'éprouve à son contact aucune sensation douloureuse; il ressent seulement une légère ardeur beaucoup moins désagréable que le froid produit par le cérat.

Par-dessus le hnge fenestré, simple ou double, on place le gâteau de charpie et on continue le pansement comme à l'ordinaire.

Lorsque la plaie est récente, et jusqu'à ce que la suppuration soit établie, j'imprègne de glycérine non-seulement le linge fenestré, mais encore la surface profonde du gâteau de charpie.

Lorsque la plaie tire à sa fin et que la cicatrisa-

tion est presque terminée^ je supprime le linge fenestré, etj'applique seulement de la charpie imbibée de liquide. Quelques chirurgiens qui ont adopté la glycérine, M. Maisonneuve entre autres, font le pansement de cette manière, et cela à toutes les périodes de la plaie.

Si celle-ci est profonde et irrégulière, on commence par en combler les anfractuosités a^ec des bourdonnets de charpie imbibés de glycérine et on fait le pansement par-dessus, comme il a été dit plus haut; de cette manière, toute la surface saignante est en contact avec le liquide médicamenteux.

Quant au renouvellement du pansement, il est réglé d'après l'abondance de la suppuration ; or, à cet égard, toutes choses étant égales d'ailleurs, le pansement à la glycérine, non-seulement ne se reliouvelle pas plus souvent que le pansement ordinaire, mais peut être maintenu en place pendant un temps plus long, car, ainsi que nous le verrons, il diminue la sécrétion du pus.

Il s'enlève avec la plus grande facilité et n'adhère que rarement à la surface de la plaie. Ainsi sont évitées ces tractions qui déchirent la pellicule cicatricielle \ retardent le travail réparateur et sont

' On sait que M. le professeur Laugier a démontré qu'une plaie se cicatrise par une stratification successive des couches de lymphe coagulable dans lesquelles se développent des vaisseaux de nouvelle formation (Comptes rendus de l'Institut, 1854, et Thèse de M. Parmentier, 1854).

une cause de douleur pour le malade. Il arrive quelquefois, alors que la suppuration n'est point encore établie, que le linge colle un peu sur les bords, si on n'a pas pris les précautions indiquées ci-dessus; dans ce cas, quelques gouttes d'eau tiède que Ton fait tomber sur lui suffisent pour le décoller.

Avec le pansement au cérat, les bords de la plaie ne tardent pas à se couvrir de croûtes, mélange de pus, d'épiderme et de corps gras, qui se durcissent et deviennent la cause d'une irritation nuisible. Pour les enlever, il faut se servir de la spatule, qui ne les détache pas sans déchirer en même temps la pellicule cicatricielle.

Tous ces inconvénients n'existent pas en employant la glycérine. La plaie reste, pendant tout le traitement, d'une netteté et d'une propreté remarquables, et quelque étendue qu'elle soit, jusqu'à cicatrisation complète, elle n'a jamais besoin d'être lavée. De là, économie de temps pour le chirurgien, et désagréments évités au malade, dont les vêtements et le lit ne sont pas exposés à être mouillés et pour qui le lavage occasionnait des changements de position pénibles. Chacun sait aussi que le lavage des plaies prédispose celles-ci à l'atonie et en retarde laguérison.

La rapidité du pansement a encore pour avantage de laisser pendant un temps très-court la plaie exposée au contact de l'air. Or, dans une salle d'hôpital où règne une maladie infectieuse, l'élément

épidémique se transmet d'autant plus facilement, que ce contact est plus prolongé, et. du reste, en toute circonstance et en tout lieu, il irrite vivement les surfaces dépourvues d'épiderme elles rend saignantes et douloureuses.

Nous n'avons pas à insister sur le rôle immense que jouent les bourgeons charnus dans la cicatrisation des plaies qui suppurent. Prenant naissance sur les bords de la solution de continuité, ils arrivent bientôt à en recouvrir toute la surface ; peu à peu ils rapprochent ces bords, et si la perte de substance n'est pas trop considérable, ils les ramènent au contact et les soudent ; mais si l'écartement est trop grand, ce sont eux qui, en passant de l'état cellulaire à l'état fibreux, font les frais de la cicatrice, qui est d'autant plus régulière que la membrane qu'ils formaient l'était davantage. En sorte qu'ils sont les véritables agents de la cicatrisation, qui se fait plus vite s'ils ont une vitalité plus grande. Le degré de vitalité convenable pour la guérison des plaies se reconnaît à la coloration rosée des bourgeons charnus, à leur développement modéré, à une sensibilité peu accusée et à la sécrétion d'un pus de bonne nature.

La glycérine, appliquée comme nous l'avons dit, a l'heureuse propriété de développer et de maintenir à la surface des plaies celte irritation salutaire, qu'elle ne dépasse jamais pour conduire à l'intïammalion ; aussi, dans mon service, les cataplasmes sont-

ils rarement employés dans le pansement des plaies.

De plus, jamais la glycérine n'amène cet état de langueur qui se traduit par des végétations molles et décolorées. Quelquefois, il est vrai, lorsque le sujet est affaibli par une longue et abondante suppuration, un séjour au lit prolongé, des fonctions digestives mauvaises, la plaie, sous l'influence de la débilité générale, reste stationnaire, sans prendre du reste un mauvais caractère.

Alors, sans attendre l'effet de la médication interne appropriée que j'administre^ je réveille, si je puis ainsi parler, cet engourdissement de la plaie par des applications soit d'acide carbonique, soit d'oxygène pur. Je reviendrai du reste sur ce point, dans un Mém.oire que je publierai prochainement avec mon ami Leconte, pharmacien en chef de la Maison de santé.

Les plaies pansées avec la glycérine offrent le plus bel aspect et sont d'un rouge rosé et humide, indice d'une vitalité robuste. Leurs bourgeons charnus n'ont jamais besoin d'être réprimés, et fournissent une cicatrice régulière. Leur suppuration est modérée, résultat précieux dans beaucoup de circonstances, où la nature doit faire les frais d'une large réparation.

Il est facile de constater que la sécrétion du pus est moins abondante avec la glycérine qu'avec le cérat; il suffit, pour cela, de panser alternativement la même plaie avec ces deux substances.

Soit à cause de l'extrême propreté dans laquelle elle maintient les surfaces suppurantes, soit à cause de son action légèrement stimulante, soit à cause de son action sur les bourgeons charnus et sur les globules du pus, soit à cause de son pouvoir antiputride, soit peut-être en vertu de toutes ces propriétés réunies et agissant simultanément , la glycérine guérit rapidement les plaies, et il est extrêmement rare (l'influence épidémique étant mise de côté) de voir, dans le cours du traitement d'une plaie, se développer ces accidents, tels que : érysipèle, infection purulente, pourriture d'hôpital, qui trop souvent envahissent les plaies pansées avec le cérat.

Avant l'emploi de la glycérine, ces accidents venaient entraver avec une fréquence désespérante le résultat de nos opérations à l'hôpital Saint-Louis, 011 nous remplacions M. le professeur Denonvilliers ; nous découvrons les remarquables propriétés de la glycérine, nous pansons avec cette substance toutes les plaies de nos malades, et à partir de ce moment, érysipèle, infection purulente, pourriture d'hôpital, deviennent aussi rares qu'ils étaient auparavant fréquents ; M. DenonviUiers reprend son service, continue notre mode de pansement cl fait les mêmes remarques que nous. Depuis, les observations de plusieurs praticiens sont venues corroborer notre opinion sur ce point. Il a été très-flatteur pour nous de voir M. Denonvilliers, dont la

grande intelligence et le jugement droit sont si connus, adopter, après nos premiers essais, notre ma-, nière de faire; et, cela a été pour nous un puissant encouragement à continuer les recherches que nous avons ensuite poursuivies.

Dès que le glycérolé d'amidon fut connu, il fut tout natm'ellement appliqué par quelques médecins au pansement des plaies, dans le but de remplacer le cérat. J'ai fait aussi quelques essais avec cette substance, et si elle ne jouit pas de toutes les propriétés de la glycérine pure, elle en a beaucoup des avantages. M. Désormeaux, chirurgien de l'hôpital Necker, a fait depuis plus d'un an une application constante de ce glycérolé, et voici le résumé de sa communication, faite le 12 juin 1861 à la Société de chirurgie :

c( Le glycérolé d'amidon offre à peu près la consistance du cérat, ce qui permet de l'étendre en couche mince sur des plumasseaux et du linge fenestré, qu'il empêche de coller sur la partie malade. Il protège les plaies aussi bien que le cérat, et ne s'oppose pas comme lui au passage des liquides qui peuvent imprégner librement la charpie qu'il recouvre.

« Les bords des plaies pansées au glycérolé d'amidon sont toujours propres; bien loin de les salir comme le cérat, il les nettoie. Aussi n'ai-je jamais vu les bords des plaies s'enflammer et présenter ces rougeurs si fréquentes quand on emploie le ce-

rat, et le malade n'y ressent ni les douleurs, ni les démangeaisons si fréquentes lorsqu'on fait usage des corps gras qui rancissent sur la peau. »

Du pansement à la glycérine dans les plaies compliquées de pourriture d'hôpital.

C'est par la guérison de plaies atteintes de pourriture d'hôpital que nous avons commencé la réputation de la glycérine. Nous avons publié cinq observations qui ne doivent pas laisser le moindre doute sur ce sujet. Si, dans la discussion qui s'est élevée à la Société de chirurgie, quelques membres ont refusé de croire que nous avions eu affaire à des cas de véritable pourriture d'hôpital^ c'est que, assimilant la glycérine au cérat et ne lui accordant aucune action spéciale, ils ne pouvaient se rendre compte de quelle manière une substance inerte avait le pouvoir de modifier une maladie comme la pourriture d'hôpital. Mais, d'une part, est-il permis de considérer la glycérine comme une subsîance inerte après les faits que nous avons cités et qui démontrent ses propriétés antiputrides, son action sur les globules du pus..., etc.. et d'autre part, de quel nom, autre que celui de pourriture d'hôpital, doit-on désigner cet état des plaies que nous avons observé et dans lequel la surface suppurante devient douloureuse, se recouvre d'une matière pultacée,

grisâtre, s' étendant en largeur et en profondeur, dans lequel la suppuration se tarit d'abord en parlie, pour fournir ensuite un pus ichoreux et trèsfétide, dans lequel enfin la fièvre s'allume, en s'accompagnant de phénomènes généraux inquiétants?

Ne reconnaît-on pas à ces caractères la forme de pourriture d'hôpital décrite, dans tous les ouvrages classiques, sous le nom de pourriture pulpeuse?

Tous ces accidents, qui avaient résisté aux moyens mis en usage, à savoir : le jus de citron, les acides caustiques et le fer rouge, nous les avons vus promptement dissipés par la glycérine.

A peine le pansement est-il achevé, que le malade en ressent un soulagement considérable ; la douleur disparaît. Quant aux résultats médiats, non-seulement la glycérine empêche la pourriture de s'étendre davantage, mais elle détermine l'élimination des parties mortifiées, déterge la surface suppurante, qui prend une teinte rosée, fournit un pus bien lié et perd toute mauvaise odeur. La rapidité avec laquelle s'opèrent tous ces changements est trèsremarquable, îl suffit pour cela de quelques pansements.

Nous rapportons en peu de mots l'observation des cinq faits qui font la base de cet article, en appelant surtout l'attention sur le deuxième, de beaucoup le plus intéressant.

Obs. I. Au n'' 24 de la salle Saint-Augustin se

trouve un malade opéré, le 5 septembre, d'un hématocèle.

Le 16j la plaie présente quelques plaques grisâtres, douloureuses au moindre contact ; ces points se recouvrent d'une couche pultacée grisâtre, qui gagne surtout en profondeur. Le jus de citron, le vin aromatique n'apportent qu'une amélioration douteuse.

Le 29, je prescris l'usage de la glycérine. La plaie se déterge dès le 1'^ octobre, c'est-à-dire dès la seconde application, au point que, le 2 octobre, au moyen de l'injection iodée, je procède à la cure radicale d'une hernie inguinale gauche, qui complique l'hématocèle du même côté.

Obs. IL Le nommé A***, âgé de vingt-cinq ans, s'est fait à la jambe gauche une vaste brûlure au quatrième degré. Il entre dans le service le 21 mars 1855.

Le 22 septembre, il reste une plaie encore assez étendue, mais de bon aspect.

Le 23, elle présente sur un de ses bords un liséré grisâtre, qui l'envahit rapidement en totahté. Pendant la nuit il survient une hémorrhagie abondante, et le 24, la surface de la plaie est pulpeuse, grisâtre.

Les bourgeons charnus qui ne sont pas cachés par cette matière pulpeuse sont violets. On voit çà et là des caillots noirâtres. Le pied se tumétie, conserve l'impression des doigts et devient douloureux.

Il survient de l'inappétence, delà fièvre, du délire. Le malade est considérablement affaibli par les hémorrhagies qui se sont produites à la surface de la plaie. Je le soumets à une médication tonique : vin de quinquina, vin de Bagnols, en même temps que la plaie estlotionnée avec du jus de citron et du vin aromatique. Mais le malade continue à s'affaiblir; la pourriture envahit les parties déjà cicatrisées; en même temps elle gagne en profondeur ; des escarres, des détritus putrides sont éliminés et remplacés au fur et à mesure par de nouvelles escarres.

L'acide nitrique monohydraté^ le fer rouge, sont impuissants à arrêter la marche envahissante de cette affection, qui progresse là même oii ont été appliqués ces agents modificateurs, ordinairement si efficaces.

Le 29, premier pansement à la glycérine. Il est renouvelé le soir.

Le 30, Tamélioration est déjà manifeste.

Le l^'' octobre la douleur a disparu; toutes les escarres sont tombées. La plaie est complètement détergée et présente des bourgeons charnus rosés et fournissant une suppuration abondante et de bonne nature. On n'a plus affaire qu'à une plaie simple.

Ohs, 111. Le 1^' août 1855 est entré, au n« 34 de la salle Saint-Augustin, le nommé B***. Il vient d'avoir l'avant-bras coupé par une scie mécanique. La plaie présentait un bon aspect, lorsque, le 24 septembre, apparaissent deux plaques de pourriture

d'hôpital. Le jus de citron et le vin aromatique ne parviennent qu'à limiter la pourriture, qui disparaît sous l'influence de la glycérine, appliquée le 29 septembre pour la première fois.

Le 5 octobre, une partie des points affectés de pourriture est déjà cicatrisée. Il paraîtrait donc que la glycérine, après avoir fait justice de la pourriture, aurait hâté la cicatrisation .

Obs. IV. Au n° 46 se trouve un malade auquel M. Denonvilliers a pratiqué la résection des os du tarse.

Le 22 septembre la plaie est affectée de diphthérite.

Aujourd'hui, sous l'influence de la glycérine, la plaie a repris son aspect normal.

Obs. V. Au n° 52 se trouve un malade auquel j'ai pratiqué, le 5 septembre, la désarticulation de l'épaule gauche; le bras correspondant avait, ce jourlà même, été broyé littéralement.

Le 18, les lèvres de la plaie se désunissent ; les téguments de chaque lambeau sont pris de gangrène, et la plaie se recouvre d'une couche pultacée grisâtre. Le jus de citron, le vin aromatique modifient un peu le mauvais aspect de la plaie.

Le 29, la glycérine est appliquée, ainsi que les jours suivants. Toutefois, le l*"^ octobre, apparaissent quelques points diphthéritiques, qui se relient entre eux, de manière à former une plaque assez large. On continue le pansement à la glycérine, et, le 5, la plaie a un très-bon aspect.

Les cinq cas dont nous venons d'esquisser rapidement l'observation présentaient tous un haut degré de gravité, et par les opérations sérieuses que les malades avaient subies, et par les pertes considérables qui avaient débilité l'organisme; l'état des plaies ne laissait pas que d'emprunter un nouveau caractère de gravité à cet état général.

La pourriture d'hôpital étant une maladie heureusement assez rare, et ne se développant que dans des conditions spéciales, nous n'avons pas eu, depuis, de nouvelles occasions d'appliquer la glycérine à cet accident. Cependant nous désirerions beaucoup vérifier si toute glycérine donne le même résultat, et en particulier si la glycérine pure ou anglaise modifie la pourriture d'hôpital comme la glycérine acide que nous avons dû employer, vu l'époque, dans la petite épidémie que nous venons d'exposer.

Du pansement à la glycérine dans les plaies gangreneuses, les anthrax.

Les plaies gangreneuses fétides et de mauvais aspect sont avantageusement modifiées par la glycérine et ramenées à l'état de plaies simples en très-peu de temps. La glycérine ne peut rien contre la gangrène elle-même; mais lorsque celle-ci est limitée, elle active beaucoup le travail inflamma-

toire qui détache la partie morte de la partie vivante, elle prévient et retarde la putréfaction de l'escarre et la mauvaise odeur qui l'accompagne.

Dans les plaies gangreneuses il convient de renouveler le pansement au moins deux fois par jour, et d'imbiber de glycérine, non-seulement le linge troué, mais encore les couches du plumasseau de charpie qui doivent être en rapport avec lui.

J'obtiens dans l'anthrax des résultats locaux trèsavantageux, en agissant de la manière suivante : Je pratique d'abord de profondes incisions sur la tumeur, et je mets dans chacune d'elles de la charpie trempée dans la glycérine, et par-dessus un vaste cataplasme arrosé de cette substance. Bientôt les escarres s'éliminent, et je finis par panser comme des plaies simples les plaies résultant de la chute des parties mortifiées.

Ma pratique n'a pas tardé à être suivie par plusieurs praticiens distingués, aujourd'hui elle est tombée dans le domaine général; cependant il importe de signaler les premières adhésions.

Dans la séance du 3 janvier 1856, M. Pertus entretenait la Société de médecine pratique des bons effets qu'il avait obtenus de la glycérine appliquée à un anthrax du dos, et M. Chalut rapportait un cas d'escarre gangreneuse au talon et un autre d'escarre à la joue, consécutive à un sinapisme, heureusement traités par la glycérine.

Vers la même époque (29 janvier 1856, Union

médicale) le docteur Bertet (de Cercoux) rapportait plusieurs faits de sa pratique qui l'amenaient à conclure que « la glycérine est un remède précieux dans le pansement des plaies, et principalement contre celles qui sont sales, gangreneuses et répandent de mauvaises odeurs. »

Là, chez un homme de soixante ans, c'est un anthrax du dos très-volumineux, largement incisé à deux reprises, dont les bourbillons constituent une masse énorme de tissu cellulaire mortifié, exhalant une mauvaise odeur, et n'ayant que peu ou point de tendance à se détacher. Aux cataplasmes, jusqu'alors employés, M. Bertet substitue le pansement à la glycérine, et, après deux jours, la plaie change d'aspect, perd sa mauvaise odeur et marche vers une cicatrisation rapide.

Ici, c'est une plaie gangreneuse infecte, existant chez un paraplégique âgé de quarante ans, à la partie supérieure de l'articulation sacro-iliaque droite. Elle renferme une grande quantité de tissu cellulaire mortifié ; la peau est décollée et enflammée dans une, certaine étendue. La poudre de quinquina reste sans avantages, on la remplace par la glycérine que Ton applique deux fois par jour. Après quarante-huit heures, la plaie est modifiée, propre ; après cinq jours, le tissu cellulaire mortifié est détaché, le fond de la plaie est vermeil. En moins de deux mois la guérison est complète.

Un jeune homme de dix-neuf ans a les deux

derniers orteils du pied droit enlevés et le quatrième métatarsien brisé par un coup de fusil chargé à plomb et tiré à la distance de 1 mètre. Il existe une plaie en V à pointe dirigée vers le tarse, fortement conluse et avec lambeaux. Potion vulnéraire et calmante. Compresses imbibées d'eau froide.

Les jours suivants, M. Bertet retire de la plaie des fragments de sabot et trois esquilles. Au bout de huit jours, la plaie est en pleine suppuration et répand une odeur infecte. On fait le pansement à la glycérine. Le lendemain toute odeur a disparu à peu près ; au bout de peu de jours, la plaie est détergée; après un mois et demi, guérison.

Telles sont les propriétés antiputrides et détersives de la glycérine, qu'elles sont signalées même par ses opposants. M. Larrey, par exemple, s'exprime à leur égard en ces termes, dans le rapport auquel nous avons déjà fait allusion : « L'avantage réel, incontestable de la glycérine est de nettoyer les plaies de mauvais aspect, de les déterger, de les ramener même à l'état de plaies récentes si elles sont anciennes. »

Ce témoignage, de la part de M. Larrey, ne paraîtra pas suspect.

Quelques praticiens, pour ajouter aux vertus antiputrides et détersives do la glycérine, ont juge à propos d'associer à celte substance d'autres substances jouissant par elles-mêmes de ces propriétés.

C'est ainsi qu'à Bicêlre, dans le service de M. Des-

prés, on a employé avec succès, comme désinfectant, dans les plaies gangreneuses, un glycérolé de chlorate de potasse, proposé par M. Martinet, interne en pharmacie.

i° Chlorate de potasse. 10 gr. Glycérine 100 gr.

Dans ce glycérolé il n'y a qu'une partie de chlorate de potasse de dissoute, l'autre est en suspension.

On peut employer de la nnême manière, et pour les mêmes indications, les glycérolés suivants :

2« Créosote, z 5 à 10 gouttes.

Glycérine 50 gr. (Guibert.)

3° Goudron. 10 gr.

Glycérine 100 gr.

Mêlez à la chaleur du bain-marie, et filtrez.

4° Coaltar. ...'.... 10 gr.

Glycérine 100 gr. (Surun.)

Faites digérer au bain de sable une heure, et filtrez. Ces glycérolés seront étendus une fois ou deux dans les vingt-quatre heures, sur toute la surface suppurante, jusqu'à désinfection complète, après quoi on recourra à la glycérine pure. Jusqu'à ce jour, cette dernière, dans sa simphcité, nous a toujours suffi pour ces sortes de cas.

Du pansement à la glycérine dans les brûlures.

Nous rapprochons des plaies gangreneuses les brûlures, qui donnent des plaies dans lesquelles il y a des parties mortifiées à éliminer.

Ce n'est pas dans les symptômes qu'elles offrent en commun avec d'autres plaies que nous voulons étudier l'action de la glycérine appliquée aux brûlures, mais seulement dans leurs accidents spéciaux.

Ces accidents, ou du moins ceux qui méritent de fixer Tattention, en vertu de leur gravité, sont au nombre de trois, savoir ;

La douleur;

La réaction inflammatoire qui préside à l'élimination des escarres ;

L'abondance de la suppuration, qui, après la chute des parties mortifiées, est si souvent une cause d'épuisement et de mort.

La douleur est surtout intense dans les deux premiers degrés de la brûlure, alors que l'élément désorganisateur a agi en surface et non en profondeur. A elle seule, elle amène souvent une terminaison funeste. C'est à elle qu'il faut en effet attribuer la mort qui survient dans les premiers jours de l'accident, bien qu'il n'y ait d'intéressées que les couches superficielles de la peau. Elle détermine un épui-

sèment nerveux proportionnel à son intensité, qui, elle-même, est en raison de l'étendue de la brûlure. Les applications de glycérine au moyen de linges fins imbibés de cette substance l'apaisent et souvent la font disparaître entièrement. La glycérine, en contact avec la surface lésée, substitue à la sensation d'ardeur une sensation de fraîcheur qui se continue en vertu de sa propriété hygrométrique ; en outre, elle pénètre les parties, les humecte, les ramollit, et fait disparaître leur sécheresse et leur tension. Enfin, mieux que toute autre substance, elle garantit du contact si pénible de l'air ambiant le derme, lorsqu'il est à découvert.

En pathologie, les phénomènes s'enchaînent les uns les autres. Pour les brûlures, chacun a remarqué que si la douleur persistait, en général, la réaction inflammatoire consécutive était très-intense. Serait-ce en agissant primitivement sur la douleur que la glycérine préviendrait une inflammation trop vive? Nous croyons à cette influence, mais nous devons nous rappeler aussi que la glycérine préserve les plaies d'une excitation aiguè*, et qu'elle la dissipe lorsqu'elle est déjà développée. Quoi qu'il en soit, la glycérine modère la réaction inflammatoire locale detefle sorte que l'élimination des escarres s'effectue sans ébranler l'organisme.

Enfin, à la brûlure a succédé une plaie simple. Les plaies consécutives aux brûlures fournissent souvent du pus en bien plus grande abondance que les

plaies dépendant d'une autre cause, de sorte qu'un grand nombre de sujets meurent épuisés par la suppuration. La glycérine, en modérant la sécrétion du pus, retarde cet épuisement; en outre, s'opposant à l'exubérance des bourgeons charnus, elle procure une cicatrice plus plate et plus régulière que celle obtenue par le pansement ordinaire,

Du pansement à la glycérine dans les ulcères et les cancers.

Sous le nom d'ulcères nous comprenons, comme Boyer, les solutions de continuité des parties plus ou moins anciennes, accompagnées d'un écoulement de matière purulente et entretenues par un vice local ou une cause interne.

La glycérine à elle seule peut amener la guérison de certains ulcères, mais nous l'employons le plus souvent dans ces lésions, comme moyen préparatoire d'un autre traitement plus expéditif, ou comme adjuvant d'une médication générale, ou simplement comme palliatif.

C'est dans les ulcères tenant à un vice local que nous employons la glycérine comme moyen préparatoire d'un autre traitement, la compression à l'aide de bandelettes agglutinatives, appliquées suivant la méthode de Baynton. Ce dernier traitement réussit en effet d'autant mieux que l'ulcère a été

ramené à un état plus simple. Or, les sujets affectés d'ulcères appartenant à la classe indigente et exerçant des professions pénibles n'ont, en général, recours au chirurgien que si des complications, amenées par leur genre d'existence, les forcent à s'arrêter complètement. Les complications qu'ils présentent sont : l'inflammation de l'ulcère, la gangrène de quelques-uns de ses points, une exubérance de fongosités à sa surface, une éruption eczémateuse et le développement de callosités sur ses bords. Les pansements à la glycérine, continués pendant quelques jours, comme pour les plaies simples, font disparaître ces accidents, et c'est alors que j'applique les bandelettes de sparadrap, qui, dans ces conditions, procurent une prompte guérison. Quelquefois, l'irritation qu'elles causent étant trop considérable, j'alterne leur application avec celle de la glycérine.

Dans le cas d'ulcère atonique, scorbutique, scrofuleux et syphilitique, l'action locale de la glycérine seconde merveilleusement la médication interne, en stimulant la plaie et la maintenant dans un état: favorable à la cicatrisation. Dans ces cas on recourrait aussi, avec avantage, aux glycérolés que nous avons mentionnés au sujet des plaies gangreneuses.

Enfin la glycérine n'est qu'un palliatif pour l'ulcère cancéreux, mais un palliatif jouissant de propriétés utiles. En effet, elle modère la suppuration,

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diminue la mauvaise odeur, empêche le développement des fongosités, entretient une propreté précieuse et rend le pansement facile et peu douloureux. Les ulcères cancéreux sont fréquemment le siège de douleurs très-vives tenant à la nature delà lésion ; je les calme en associant à la glycérine du laudanum ou de l'extrait d'opium qu'elle dissout très-bien.

Glycérine 100 gr.

Laiidanun de Sydenhara. 4 à 5 gr.

Les médecins abandonnent généralement les malades atteints de plaies cancéreuses incurables, après leur avoir prescrit quelques calmants. Il résulte de cet abandon que les malheureux malades deviennent un objet de dégoût pour eux-mêmes et pour ceux qui les entourent, à cause de la mauvaise odeur qu'ils exhalent. De plus, les plaies cancéreuses mal pansées sécrètent un ichor fétide et irritant, qui détermine des inflammations circonvoisines, de là des douleurs atroces, qui épuisent les malades et amènent une mort anticipée. Je me suis souvent convaincu que dans la majorité des cas, il est possible de faire cesser la mauvaise odeur, ainsi que les douleurs, au moyen de pansements bien faits ; alors l'appétit et le sommeil reviennent, et les pauvres malades, voués à une mort certaine, vivent encore pendant des mois, des années même d'une vie tolérable.

Les plaies cancéreuses doivent être divisées en

plaies unies, sans grandes anfractuosités et en plaies irrégiilières, anfractueuses, avec des clapiers plus ou moins profonds. Dans le premier cas, j'ordonne des lotions répétées plusieurs fois le jour avec de l'eau dans laquelle on a mis une certaine quantité de chlorure de chaux, ou bien encore avec une solution de chlorate de potasse ou de permanganate de la même base. Après ces lotions, on fait un pansement, soit avec la glycérine pure, soit avec la glycérine associée au laudanum, si les douleurs sont vives, et si ces dernières ne sont pas calmées de cette façon, on badigeonne la plaie tous les deux ou trois jours avec une solution concentrée de sulfate d'alumine et de zinc, et on applique sur elle un gâteau de charpie, bien enduit du glycérolé suivant :

Glycérolé d'amidon 100 gr.

Sulfate d'alumine et de zinc. 20 gr.

Ces deux préparations recommandées par M. Homélie et un peu changées par nous, nous ont donné d'excellents résultats. Il suffit d'ailleurs de modifier la surface de la partie ulcérée pour faire que celle-ci soit moins douloureuse, et rendre les sécrétions moins fétides. Au lieu de glycérine et de glycérolé que l'on varie à l'infini, on peut appliquer des boulettes de charpie trempées dans un des liquides désinfectants signalés plus haut, et on arrive au même résultat. S'il survient deshémorrhagies, on a recours à quelques petits tampons trempés dans le perchlo-

rure de fer; on les applique sur la plaie, que Ion recouvre d'un morceau d'agaric. Si ce moyen est insuffisant, on peut recouvrir toute l'étendue de la surface ulcérée ou une partie avec une lamelle assez mince de chlorure de zinc; de la sorte on détruit la partie fongueuse, on produit une escarre, et l'on panse alors le mal avec de la glycérine pure ou de la glycérine additionnée d'une certaine quantité de laudanum. Sous l'influence de ces divers traitements, le plus souvent les hémorrhagies cessent ainsi que les douleurs. Je n'emploie pas comme désinfectant certaines substances préconisées dans ces derniers temps, comme le coaltar et ses dérivés. En effet, si ces substances, dans quelques cas, ont la propriété de faire disparaître la mauvaise odeur des plaies, il faut bien le reconnaître, elles répandent elles-mêmes une odeur fort désagréable pour le malade et pour ceux qui les entourent; c'est pourquoi je préfère les diverses substances mentionnées plus haut.

Lorsque les plaies cancéreuses sont anfractueuses, qu'elles renferment un certain nombre de clapiers plus ou moins étendus, les pansements doivent encore être faits avec un soin plus minutieux ; il faut, dans ce cas, avoir recours à des injections pratiquées avec les liquides sus-nommés, et surtout aux injections d'acide carbonique, qui ont le double avantage de calmer et de déterger les plaies. Je me suis souvent convaincu de leur utilité

SOUS ce rapport, dans les cancers inopérables de r utérus (Voir la thèse de M. Ledreux, 1862. et Gazette des hôpitaux, même année), et dans les tumeurs du sein volumineuses, profondément ulcérées. Mon ami M. Leconte en a aussi obtenu de très-bons résultats; de plus, on portera avec un pinceau, aussi loin que possible, la solution concentrée de sulfote d'alumine et de zinc, et on pansera la plaie avec des linges glycérines ou avec des gâteaux de charpie recouverts de glycérolé au vingtième de sulfate d'alumine et de zinc. On comprend d'ailleurs la variété infime que Ton peut imprimer à ces pansements, suivant les cas et les circonstances particulières. Sans doute, ils ne guériront pas les malades affectés de cancer, mais ils adouciront leurs souffrances, rendront leur vie tolérable, feront renaître chez quelques-uns l'espérance. La mission de la chirurgie comme de la médecine est de calmer et de soulager, quand elle ne peut point guérir.

Du pansement à la glycérine dans riuflammation ulcérative, les ulcérations simples, les ulcérations spécifiques.

Une inflammation ulcérative peut envahir une plaie. Celle-ci prend alors une teinte d'un rouge violacé, devient douloureuse, fournit un pus abondant et mal lié. On ne tarde pas à voir une nouvelle

plaie, se greffer, en quelque sorte, sur la première, qu'elle tend à agrandir en surface et en profondeur en détruisant les tissus. Jamais je n'ai remarqué cet accident se produire sur les plaies, depuis que je les panse à la glycérine, mais j'ai vu plusieurs fois ce travail ulcératif s'emparer de la surface d'un vcsicatoire, surtout chez les jeunes enfants, et devenir une complication inquiétante. Dans cette circonstance, le pansement à la glycérine est trèsefficace. Il arrête le travail désorganisateur, fait cesser la douleur^ détermine la formation de granulations qui fournissent un pus de bonne nature et amène la réparation des parties détruites et la cicatrisation de la plaie. Ce mode de pansement est souvent mis en usage par M. Blache, si bon juge en ces matières. A ce propos, nous dirons qu'il y a grand avantage à substituer la glycérine au cérat dans le pansement ordinaire des vésicatoires ; qu'elle prévient les accumulations de pus et de corps gras, et les éruptions eczémateuses et impétigineuses qui se font à leur pourtour.

Nous avons administré la glycérine en lavement :

Glycérine. . . 30 gr.

Eau 250 gr.

contre les ulcérations de la partie inférieure du gros intestin ; relativement au but que nous nous proposions, nous avons toujours obtenu des résultats satisfaisants. Après tout ce que nous avons dit

des propriétés de la glycérine, on comprendra facilement comment son pouvoir curatif varie suivant la nature de l'ulcération, et, par conséquent, ce qu'on doit en attendre dans tel ou tel cas.

M. le docteur Van Holsbeck combat les ulcérations de la marge de l'anus qui constituent les fissures par la glycérine, mais la glycérine médicamenteuse tenant du tannin en dissolution. Une mèche plus ou moins volumineuse, enduite de glycérolé de tannin, est introduite matin et soir avec précaution. M. Van Holsbeck rapporte un cas dans lequel la guérison a été obtenue en cinq jours par ce moyen . Nous ne faisons qu'enregistrer le fait, nous réservant de traiter plus loin ce sujet.

Nous arrivons au traitement des ulcérations spécifiques ou des chancres par la glycérine. Le pansement qu'ordonnent la plupart des médecins dans ce cas est le pansement au vin aromatique. Or, il arrive presque toujours que le malade imbibe la charpie d'une quantité trop grande de liquide, qui baigne alors les parties et leur fait subir une macération préjudiciable; ou bien, au contraire, la charpie non suffisamment mouillée adhère à la petite plaie, et oblige à chaque pansement de recourir à des tractions qui détruisent la pelhcule épidermique cicatricielle ; la glycérine, tout en ayant les avantages du vin aromatique, n'a pas les inconvénients que nous venons de signaler. Elle nous a paru, en outre, amener plus promptement la détersion de la

surface ulcérée, et favoriser la résolution de Tinduration du chancre infectant. Dans ce dernier cas, lorsque l'ulcération repose sur une base fortement indurée, au pansement à la glycérine pure nous substituons le pansement avec le glycérat suivant :

Glycérolé d'amidon. 50 gr.

Précipité blanc. . . 1 gr.

dont on continue l'emploi jusqu'à la disparition complète de l'induration.

Dans les chancres pultacés ou gangreneux nous recommandons le glycérolé au nitrate d'argent, 1 gramme pour 30 grammes.

Le pansement à la glycérine peut, dans certains cas douteux, aider au diagnostic. Nous avons remarqué que toutes les ulcérations simples, qu'il était possible de confondre avec un chancre au début, guérissaient par ce moyen en quelques jours au plus. Donc, si, passé ce temps, l'ulcération persistait, il faudrait que le praticien se tînt sur la réserve, et s'enquît avec soin des antécédents du malade afin de ne pas commettre d'erreur.

De la glycérine en injection dans les plaies cachées : abcès profonds, clapiers, trajets iistuleux.

Presque en même temps que nous commencions à appliquer la glycérine au traitement des plaies à ciel ouvert, nous l'employions en injections dans les

plaies cachées, c'est-à-dire les abcès profonds, les clapiers, les trajets fistuleux.

Dans ces cas j'ai recours à la glycérine pour remplir des indications quelquefois isolées, souvent réunies et qui sont les suivantes :

Parer à l'abondance de la suppuration ;

Déterger les surfaces sécrétantes;

Modifier les mauvaises qualités du pus;

Empêcher la stagnation des liquides;

Exciter simplement la membrane pyogénique, afin de hâter la réparation.

Souvent, concurremment aux injections de glycérine, j'emploie la compression, lorsque les parties et la nature de la lésion le permettent. J'ai vu l'action simultanée de ces deux moyens nous donner de très-beaux résultats, dans le cas d'abcès sousmammaires, et d'abcès profonds de l'aisselle avec fusées purulentes sous les pectoraux.

A la suite des amputations et des désarticulations, il est fréquent de voir se former des fusées purulentes autour du moignon ; je les combats heureusement avec les injections de glycérine.

Lorsque l'abcès est lié à la lésion d'un os, j'unis l'iode à la glycérine :

Glycérine. ... 100 gr.

Teinture d'iode. . 30 gr.

La glycérine est douée, comme nous l'avons dit, d'un pouvoir de pénétration énorme, et comme elle est, après l'alcool, le meilleur dissolvant de l'iode,

elle entraîne le médicament avec elle, en imbibant les tissas malades molécule à molécule, et étend de la sorte son action à une grande profondeur.

Je pratique les mêmes injections dans les bubons syphilitiques suppures, les plaies scrofuleuses, etc., etc.

De la glycérine appliquée à la chirurgie militaire. — Rapport de M. le baron Larrey.

Quand on a le goût des expéditions lointaines aussi développé que nous l'avons aujourd'hui, ce n'est déjà pas peu de chose que de trouver dans la glycérine un médicament d'un transport facile, ne craignant pas les avaries, ne rancissant pas comme le cérat, se conservant indéfiniment et susceptible d'une application étendue. Bien plus, en campagne, quel que soit le zèle que déploie le corps médical, le petit nombre de son personnel, relativement à la masse des blessés, fait que pour telle maladie, par exemple, le pansement ne peut être renouvelé qu'une fois, lorsqu'il devrait l'être deux et même trois. Or^ la glycérine, d'une part, en rendant les pansements très-prompts, d'autre part en diminuant la suppuration, et, par conséquent, en permettant de laisser en place, sans préjudice, le même pansement, pendant un temps plus long, fait que le chirurgien peut étendre ses soins à un bien plus grand nombre de malades. En outre, les projectiles

de guerre produisent des plaies contuses avec mortification des bords, ordinairement très-compliquées, entraînant souvent l'amputation, toujours trèslongues à se cicatriser, et fournissant une abondante suppuration. Pendant ce temps, les blessés, entassés les uns sur les autres, soumis nécessairement aux conditions hygiéniques les plus défavorables, sont sous l'imminence continuelle de tous les accidents qui compliquent les plaies. Or, dans ces circonstances, la glycérine se recommande au premier chef par son pouvoir prophylactique et curatif de ces accidents, par son action antiputride et par la qualité qu'elle possède de modérer la suppuration.

Lorsqu'en 1855 je fis part simultanément à l'Académie des sciences et à l'Académie de médecine des succès que me donnait la glycérine dans la thérapeutique des plaies, le Conseil de santé de l'armée s'émut de cette communication et fit demander par le ministre de la guerre à M. le baron Larrey un rapport sur ce sujet. Le rapport fut rédigé vers le milieu de l'année 1856. Se basant sur des expérimentations nombreuses faites au Val-de-Grâce pendant huit mois, il conclut contre la glycérine en faveur du cérat.

Yoilà la cause qui a empêché la propagation de la glycérine dans la chirurgie militaire.

En outre, quoique n'ayant jamais été imprimé, ce rapport n'en est pas moins venu à la connais-

sance d'une certaine partie du monde médical, qui l'objecte sans cesse à nos succès.

Pour ces raisons et aussi parce qu'il emprunte une grande autorité à Fauteur dont il émane, je dois l'examiner sérieusement. Mais auparavant, je prierai M. Larrey de ne voir dans ma critique aucune autre intention que celle d'élucider une question scientifique. J'espère même que les progrès qu'a faits la question de la glycérine depuis la rédaction de son rapport, auront quelque peu modifié ses idées à ce sujet, et disposé son esprit à recevoir les observations que nous croyons de noire devoir d'exposer.

Il résulte pour nous de la lecture de ce rapport une conviction bien arrêtée, c'est que les expérimentations sur lesquelles s'appuie l'auteur ont été faites avec une glycérine impure, comme d'ailleurs étaient la plupart des glycérines que nous avions alors à notre disposition. Or, ce fait domine tout et diminue la valeur des conclusions auxquelles est arrivé M. Larrey.

Ce n'est pas sans motif que nous avons insisté, au commencement de ce travail, sur les caractères de la glycérine pure, sur les moyens de se la procurer et sur la nécessité de ne pas en employer d'autre dans la majorité des cas. Nous avons démontré combien , dans le principe , la glycérine était de mauvaise qualité , combien son emploi donnait lieu à des résultats variables, suivant les

différences de sa composition; nous avons cité des faits empruntés à la pratique de MM. Debout, Devergie, Vergue et à la nôtre, dans lesquels les accidents qui s'étaient manifestés devaient être évidemment rapportés à l'impureté de la glycérine. Remarquons que ceci se passait au moment de ses premières applications, alors que celle qu'on employait provenait de la fabrication des bougies et du savon et était mal purifiée, que l'usage de cette substance se généralisant, on est arrivé depuis à un produit plus parfait; que dès lors les accidents signalés ont cessé de se montrer et que les résultats thérapeutiques sont devenus constants. Or, les reproches que M. I^arrey fait à la glycérine sont absolument les mêmes que ceux qui furent adressés par MM. Debout, Devergie, Vergne, et ils doivent être attribués à la même cause.

En effet, les expériences de M. Larrey datent du mois de novembre de l'année 1855, et vont jusqu'en juillet 1856, c'est-à-dire qu'elles remontent au début de la question, alors que moi-même, si intéressé au succès et à la confirmation des résultats que j'avais annoncés, j'avais la plus grande peine à me procurer un produit passable, alors que les hôpitaux nous fournissaient une glycérine presque toujours acide, et alors que j'étais quelquefois obligé de la faire préparer de toute pièce.

M. Larrey a donc dû subir le sort commun, et en effet tous les inconvénients qu'il attribue à la gly-

cérine doivent être rapportés aux substances étrangères qu'elle renfermait. Ce sont, en général, des accidents d'irritation, tels que démangeaisons, picotements, douleurs se renouvelant à chaque pansement et devenant parfois si intolérables, que les malades se refusaient au mode de traitement.

Un fait même me porte à croire que M. Larrey a dû se servir d'une glycérine très-impure; ce fait est le grief que M. Larrey expose en ces termes :

c( Ainsi lateinte rosée qu'elles revêtent (les plaies), dans les premiers temps, ne tarde pas à pâlir et à devenir quelquefois blafarde, en même temps que leur surface, d'un bon aspect d'abord, finit par se couvrir d'une pellicule d'apparence épithéliaie, qui en impose pour un tissu cicatriciel, et qui n'est en réalité qu'une exsudation mécanique ou de produit inerte, dépourvu de vitalité, comparable à une couche de gomme ou de collodion, et incapable de se vasculariser, de s'organiser et de constituer, en définitive, un véritable tissu de cicatrice. »

Je n'ai jamais rien vu de pareil, ni aucun autre observateur n'a signalé rien d'analogue à cette production à la surface des plaies, consécutive aux applications de glycérine.

Cependant, dans une autre circonstance, j'ai remarqué l'apparition d'une pellicule conforme à celle qui se montrait sur les plaies des malades du Valde-Grâce ; cette pellicule s'était manifestée à la surface d'une [)laie contuse soumise à une irrigation

continue avec de l'eau de puits. Elle était simplement le résultat d'un dépôt calcaire que l'eau abandonnait à son passage.

L'analogie des effets dans ces cas me porte à admettre l'analogie de la cause et à croire par conséquent que la glycérine dont M. Larrey faisait usage contenait une énorme quantité, soit de sulfate de chaux, soit de chaux libre, qui, en se déposant sur les surfaces d'application donnaient heu à cette pellicule comparable à une couche de gomme ou de collodion.

Du reste, après ces reproches dont chacun aujourd'hui saura apprécier la valeur, et qui, nous le comprenons, ont pu autrefois déterminer le jugement de M. Larrey, le chirurgien du Yal-de-Grâce concède à la' glycérine la plupart des avantages que nous lui avons reconnus nous -même. Il constate qu'elle est moins altérable que le cérat et se prête mieux aux approvisionnements ; qu'elle est plus propre à manier et à renouveler , qu'elle ne salit pas les appareils de pansement et dispense du lavage des plaies ; qu'elle déterge très-rapidement les surfaces suppurantes de mauvais aspect^ et favorise l'élimination des escarres ; qu'elle diminue la suppuration et supprime l'exubérance des bourgeons charnus, etc., etc.

Seulement M. Larrey a vu toutes ces utiles propropriétés obscurcies par des accidents dont il n'a pas d'abord saisi l'origine étrangère, et qui, frappant

surtout son altention, l'ont entraîné à des conclusions que le temps s'est chargé depuis d'adoucir dans ce qu'elles renfermaient d'exagéré.

En effet, il est acquis aujourd'hui que îa glycérine pure a une action douce, uniforme et constante, et nous sommes sincèrement persuadé que si M. Larrey répétait ses essais avec cette glycérine, il ne verrait plus se produire les accidents qu'il lui attribue, mais qu'au contraire, exclusivement frappé de ses nombreux avantages, surtout dans îa chirurgie militaire, il conclurait en sa faveur dans un nouveau rapport qui infirmerait celui que nous venons d'analyser et qui n'a d'autre tort que d'être basé sur des faits anticipés.

Voici d'ailleurs les conclusions du rapport inédit que M. Larrey a mis à notre disposition avec sa bienveillance habituelle.

l°Si la glycérine est pure et bien préparée, elle est moins altérable que le cérat pendant quelque temps, et elle se prête mieux aux approvisionnements et aux transports nécessaires, surtout aux hôpitaux de l'armée -, mais si elle est mal préparée, elle s'altère facilement, elle devient rance et contracte une mauvaise odeur.

2'' La glycérine comparée au cérat est plus propre à manier et à renouveler ; elle ne salit pas les pièces d'appareils et dispense, dans les premiers temps, du lavage delà plaie; mais sa dessiccation prompte lui ôte bientôt les avantages recherchés

dans l'application d'un corps gras et onctueux.

3° L'avantage réel, incontestable de la glycérine est de neltoyer les plaies de mauvais aspect, de les déterger, de les ramener même à l'état de plaies récentes si elles sont anciennes.

Ce résultat promptement obtenu a certainement motivé les éloges trop exclusifs accordés tout d'abord à cette substance, car, une fois produit, l'effet ne se soutient pas, il n'est plus le même, et la plaie ainsi détergée s'irrite parfois, s'enflamme ou reste stationnaire.

4° S'il est vrai que la glycérine diminue la suppuration, supprime la membrane des bourgeons charnus et favorise l'élimination des escarres superficielles, en produisant la dessiccation des plaies, elle n'opère en général ces heureux effets qu'à des conditions regrettables et nuisibles; c'est ainsi qu'elle provoque successivement des sensations de picotement, de démangeaisons, d'irritations vives, de cuisson et de chaleur, de douleur enfin, qui rendent pénible et souvent insupportable ce mode de pansement, à tel point que les malades en réclament la suppression avec instance.

5"* La glycérine, plus favorable au pansement des ulcères et des escarres superficielles qu'au pansement des plaies récentes, modifie aussi utilement, mais comme bien d'autres substances, la forme simple, bénigne et sporadique de la pourriture d'hôpital ; elle est au contraire sans aucune efïica-

cité contre la forme compliquée, maligne, épidémique et contagieuse de ce redoutable accident des blessures.

6° La cicatrisation n'est point accélérée, comme on l'a espéré, par ce mode de pansement ; elle s'annonce d'abord, il est vrai, d'une manière favorable mais plus tard, elle n'avance pas, elle se trouve retardée quelquefois.

Nous avons reproduit fidèlement les conclusions du rapport de M. Larrey ; pour bien apprécier les jugements du savant rapporteur et les objections que nous avons faites, il faut se reporter au temps où les premières études sur la glycérine ont été faites ; or, à cette époque, nous nous servions tous, dans les hôpitaux, de la même glycérine, acide ou alcaline ; on comprend donc parfaitement la différence des résultats obtenus, variant suivant le but que l'on voulait atteindre. A l'hôpital Saint-Louis, j'agissais sur des plaies atoniques disposées à la gangrène pultacée; les résultats que j'obtenais étaient trèsremarquables; tandis qu'en ville, ou plutôt à la Maison de santé, j'éprouvais quelques-uns des mécomptes signalés par M. Larrey. Aussi, dès le début de mes recherches, me suis-je surtout préoccupé d'avoir de la glycérine pure : c'est principalement dans le cas de brûlure que j'ai pu expérimenter chaque espèce de glycérine et bien étudier les qualités de chacune. Si la glycérine bien pure est préférable dans les plaies récentes, les brûlures, etc.,

il faut bien le reconnaître, dans le cas de plaies atoniques, ou enflammées par un vice local ou général, la glycérine légèrement acide ou alcaline est peut-être préférable; c'est encore un sujet d'étude pour moi. Mais ce que je viens de dire suffit pour démontrer que des opinions à première vue fort différentes se concilient en les étudiant de près, car il devient bien évident que, dans le cas particulier, M. Larrey et moi nous parlons de la même substance, mais douée de propriétés fort différentes, et que les observations fort justes de M. Larrey, exposées en 1856, doivent être révisées en 1862. Il faut aussi, dans les expériences que l'on fait, se placer dans les mêmes conditions que l'expérimentateur; ainsi la manière de préparer les linges glycérines, la manière de faire le pansement, si on la varie, peut donner des résultats différents.

Nous allons maintenant montrer que, tout en préconisant la glycérine comme mode de pansement des plaies, nous sommes loin d'en faire un remède général.

Dans quels cas on doit préférer à la glycérine d'autres moyens de pansement.

On m'a accusé de vouloir faire de la glycérine une panacée; pour réfuter cette assertion, je n'ai qu'à

exposer ma pratique, on m'y verra éclectiqne et empruntant à chaque méthode ce qu'elle a de bon, mais je dois convenir que dans la généralité des cas je trouve dans la glycérine toutes les ressources nécessaires pour remplir les indications que réclame la guérison des plaies.

J'ai déjà dit que depuis que j'employais la glycérine je n'avais plus d'occasion de me servir ni des émollients, cataplasmes, etc., ni des excitants, basilicum, styrax, baume d'Arcœus. Mais il est d'autres agents auxquels j'ai recours dans certaines circonstances, que je vais préciser, ce sont : l'acide carbonique, l'eau et les bandelettes de diachylon.

1° De l'acide carbonique et de V oxygène appliqués aux pansements des plaies \ — Nous avons fait connaître, M. Leconte et moi, par plusieurs publications dans les journaux de médecine, l'action cicatrisante et antiseptique de l'acide carbonique; ce n'est pas le lieu d'y revenir in extenso ; j'en dirai seulement quelques mots. J'ai été amené à cette application en pratiquant des injections

» Voira ce sujet les travaux que M. Leconte et moi avons publié sur l'action des gaz :

\° Un Mémoire dans les Archives générales de médecine 1858, sur l'absorption des gaz;

2" Un Mémoire à Plnslitut, 1862, sur l'emphysème traumatique ;

3° Un Mémoire publié dans les Archives 1862, sur l'action des gaz sur les plaies sous- cutanées;

A" IM. Leconte et moi publierons prochainement nos recherches sur la guérison des plaies exposées à l'acide carbonique ou à l'oxygène.

cVacide carbonique clans des cancers de la matrice ulcérés et douloureux. J'ai remarqué qu'en même temps que la douleur était calmée, l'ulcère prenait un meilleur aspect et perdait son odeur putride. Alors j'essayai l'acide carbonique dans le traitement des plaies h ciel ouvert. A cet effet, je fis fabriquer par M. Galante des manchons en caoutchouc, au moyen desquels il me fut possible de mettre le gaz en contact avec les surfaces suppurantes pendant un temps prolongé.

Il résulte de nos expériences que l'acide carbonique est un stimulant des plaies très-actif, et qu'il est doué de propriétés cicatrisantes et antiseptiques remarquables.

Je l'emploie donc dans les plaies indolentes, diphthéritiques, gangreneuses, etc. Nous avons vu la glycérine réussir très-bien dans ces cas. Cependant, il peut arriver que son action modificatrice s'épuise avant que la guérison soit achevée; alors, en combinant l'application successive de la glycérine et de l'acide carbonique , je réveille l'énergie languissante du travail de réparation, et j'achève la cicatrisation.

Comme je l'ai dit, j'emploie l'acide carbonique sous forme de bains, le manchon étant placé et fixé de manière à ne permettre aucune déperdition de gaz; je fais arriver l'acide carbonique en quantité proportionnelle à la surface de la plaie et inverse de son irritabilité. La poche étant suffisamment

remplie, on intercepte sa communication avec le générateur. La durée d'application est très-variable; elle est en moyenne de quatre à six heures, et peut être renouvelée une ou deux fois dans les vingtquatre heures.

Lorsque j'ai besoin d'une action modificatrice, prompte et énergique, au lieu d'acide carbonique, je me sers de l'oxygène pur. Le pouvoir irritant de ce dernier gaz est en effet beaucoup plus développé que celui de l'acide carbonique.

Citons quelques faits à l'appui de l'influence cicatrisante qu'exerce l'acide carbonique sur les plaies de mauvaise nature. Les faits que nous avons recueillis sur ce sujet sont nombreux, comme nous le démontrerons plus tard.

Un homme est atteint depuis sept mois d'ulcères gangreneux des jambes jusque-là réfractaires à tout traitement; on applique l'acide carbonique, et la détersion, bientôt suivie de cicatrisation, s'opère.

Une femme âgée porte aux genoux, depuis trois mois, des plaies diphthéritiques avec apparence gangreneuse, consécutives à des vésicatoires; on soumet les plaies aux bains d'acide carbonique, et Ton voit la cicatrisation marcher en quelque sorte à vue d'œil.

Un employé du chemin de fer du Nord a un écrasement du pied. Après neuf mois de séjour à la Maison de santé, non-seulement il n'est pas guéri, mais sa plaie n'a aucune tendance à se fermer. Le

pied est alors placé dans un manchon à acide carbonique et soumis à de nombreux bains gazeux, et par ce moyen j'obtiens assez promptement une cicatrisation parfaite.

Je pourrais rapporter beaucoup de faits analogues à ceux que je viens de citer, mais cela nous détournerait par trop de notre sujet, et je préfère renvoyer le lecteur aux divers travaux que nous avons publiés ou fait publier sur l'action cicatrisante de certains gaz, (Voir la thèse de M. Salva, 1860).

J'arrive à l'emploi de l'eau.

2° De Veau appliquée aux plaies, — L'eau, dans la thérapeutique chirurgicale et en particulier dans la thérapeutique des plaies, est une arme à deux tranchants qui demande à êlre maniée avec raisonnement et méthode. Yoici les principes d'après lesquels j'en dirige l'emploi :

L'eau n'est pas un agent simple. Le plus souvent elle n'est qu'un moyen d'application du froid ; et c'est alors que si elle est puissante dans ses effets, elle peut être aussi quelquefois nuisible dans ses résultats. Les développements qui suivent vont expliquer cette apparente contradiction.

De nombreuses observations, que j'ai faites et consignées dans ma thèse inaugurale (thèses de Paris pour le doctorat, année 1847), et dans deux mémoires communiqués, l'un à l'Académie de médecine en 1848, l'autre à l'Académie des sciences en 1856, m'ont démontré que les plaies étaient, à

certaine période de leur existence, douées d'une température propre.

En effet, lorsqu'une plaie est produite, elle donne lieu à une double réaction : générale et locale.

La réaction générale, connue sous le nom de fièvre inflammatoire, de fièvre traumalique, varie suivant l'étendue de la solution de continuité; nous n'avons pas à la décrire, ce que nous voulons constater, c'est qu'elle s'accompagne d'une élévation de la température animale.

La réaction générale est sous la dépendance de la réaction locale, dont elle reflète l'intensité. Elle peut manquer; la seconde ne manque jamais , et se traduit, elle aussi, par une augmentation locale de la température. Toutes les fois qu'il y a plaie récente, la température de cette plaie et celle de la zone circonvoisine sont plus élevées que la température de tout autre point du corps.

J'ai vu que cette élévation de température commençait peu de temps après la production de la plaie ; qu'elle augmentait en même temps que se produisait l'inflammation réactive à laquelle elle était directement proportionnelle ; qu'elle arrivait à son summum d'élévation au moment de l'organisation des bourgeons charnus ; qu'elle persistait dans les plaies compliquées, avec escarres, jusqu'à l'élimination totale des parties mortifiées; qu'enfin elle diminuait à partir de rétablissement régulier de la suppuration, et arrivait alors rapidement à se mettre

en équilibre avec celle des parties voisines. J'ai remarqué en outre qu'une plaie opposait au froid une résistance d'autant plus vive que sa température était plus élevée, mais qu'au contraire elle devenait extrêmement sensible à cet agent, aussitôt qu'elle avait perdu sa température propre ; que, dans le premier cas, il était bien supporté, tandis que dans le second il produisait une sensation très- désagréable \

De ces observations je me suis fait les règles de conduite suivantes:

L'eau froide n'est applicable aux plaies que dans leur période inflammatoire;

Sa température doit être d'autant plus basse que la réaction est plus vive;

Son rôle est de modérer cette réaction de telle sorte qu'elle n'ébranle pas l'être trop profondément, mais elle ne doit jamais dépasser ce but ;

Dans les plaies compliquées, il faut en continuer l'emploi jusqu'à leur détersion complète ;

A mesure que la réaction se modère, la température du liquide doit être élevée ;

Dans une plaie en équilibre de température, l'eau n'a pas d'utilité spéciale; si on en fait usage sa température sera à peu près tiède, car, plus basse, elle pourrait arrêter le travail réparateur.

La température de 1 eau se règle assez bien d'a-

^ Voir à ce sujet le Mémoire de M. Haudens 1848,

près les sensations du malade, qui ne doit jamais ressentir de froid.

Ceci posé, j'emploie Teau de trois manières : en pansement, en irrigation et en immersion.

J'applique le pansement à l'eau aux plaies dont je tente la réunion par première intention , résultat que je cherche du reste à obtenir à la suite des opérations sanglantes, sinon toujours dans toute l'étendue de la solution de continuité, au moins alors dans sa plus grande partie. Les bords de la plaie étant maintenus rapprochés à l'aide d'un desmoyens ordinaires appropriés à la région, j'applique simplement par-dessus une compresse trempée dans de l'eau à la température de la chambre, et que l'on renouvelle de temps en temps. J'ai trouvé à ce pansement l'avantage de favoriser beaucoup la réunion par première intention^ en calmant la douleur consécutive à Topération, en enlevant le calorique morbide, en prévenant un gonflement trop considérable, en un mot, en modérant la réaction. Si la réunion s'effectue, je continue le pansement à l'eau; si elle n'a pas lieu, je lui substitue immédiatement le pansement à la glycérine.

Une garantie de succès pour la réunion par première intention, c'est une suture bien faite, sans traction notable sur les parties que l'on veut réunir, conditions sur lesquelles Langenbeck et M, Jobert ont fortement insisté et qui me paraissent également très-importantes. Dans ces derniers

temps, on a fait jouer un rôle très-considérable à la suture mélallique dans ces sortes de réunion, depuis plusieurs années j'ai eu souvent recours à ce mode de pansememt, mais je me suis bien vite aperçu que ce qu'il y avait d'important dans la suture métallique, c'était moins le métal que la multiplicité des fils; aussi, quand je veux obtenir une réunion par première intention, au lieu de recourir aux fils d'argent, ce qui rend les sutures longues, difficiles, douloureuses, j'ai recours à des fils de soie anglais ou de Florence, très-fins; je multiplie le nombre de fils, et j'obtiens plus facilement le même résultat que dans les cas oia j'employais les fils métalliques ; toutefois, je réserve ces derniers pour quelques sutures profondes, qui doivent séjourner plus longtemps dans l'économie. Cette concession faite aux idées nouvelles, je me demande si elles sont justes, et si les fils de soie, beaucoup plus faciles à manier et appliqués en plus grand nombre que nous ne le faisions autrefois, ne donneraient pas toujours et dans toutes les circonstances les mêmes résultats que les fils métalliques ; un chirurgien distingué de l'Allemagne, M. Simon, de Dorpat, et M. Thilanus, d'Amsterdam, qui a suivi son exemple, préfèrent dans le traitement des fistules vésico-vaginales les fils de soie très-rapprochés aux fils métalliques si vantés dans ces derniers temps ; on peut se convaincre du fait en parcourant l'ouvrage du premier de ces auteurs sur les fistules

vésico-vaginales; j'ai vu pendant ces vacances, en Hollande, deux malades opérés par M. Tliilanus avec le plus grand succès; dans un des cas il s'agissait d'une large fistule vésico-vaginale, et dans l'autre d'une palaloplastie, parle procédé deM.Langenbeck. Dans ces deux cas, on a eu recours aux fils de soie très-fins. En présence de ces faits, on se demande si l'engouement pour le mode opératoire des fistules vésico-vaginales, appelé méthode américaine, n'a point dépassé en France les bornes de la justice et de l'équité, et si les travaux de Jobert n'ont point été sacritiés ; toujours est-il qu'en se plaçant à un point de vue plus équitable, on peut dire que les travaux de M. Jobert, qui ont tant occupé ce chirurgien depuis vingt ans , sont appréciés à l'étranger avec plus d'impartialité et de justice qu'ils ne l'ont été récemment en France.

Le pansement à l'eau est très-répandu en Angleterre. Toutes les plaies y sont soumises, et pendant leur durée entière. 11 est pratiqué au moyen d'un tissu plucheux en coton , appelé lint. On coupe un morceau de ce tissu, en lui donnant des dimensions suffisantes pour recouvrir toute la solution de continuité, et, après l'avoir trempé dans de l'eau froide ou tiède, pure ou médicamenteuse, suivant les indications, on l'applique sur elle et on le recouvre de taffetas ciré. On le retrempe toutes les trois ou quatre heures, et on le change aussitôt qu'il est sali par la suppuration.

Le pansement à l'eau est très-simple, mais, appliqué à une plaie qui suppure, il a des inconvénients que les détails dans lesquels nous sommes entré plus haut, peuvent faire facilement pressentir, et qui ont été très-bien signalés par A. Bérard. Aussi c'est à tort, selon nous, que dans ces derniers temps on a prétendu que c'était à ce mode de pansement qu'il fallait attribuer les succès obtenus par les chirurgiens anglais. En admettant ces succès comme parfaitement démontrés, nous serions, pour notre part, plus disposé à en voir la cause dans une hygiène et surtout une alimentation bien entendues.

A l'exemple de la plupart des chirurgiens de Paris, j'applique l'eau en irrigation aux grands délabrements, aux vastes plaies coniuses, aux écrasements des extrémités, etc., alors qu'il y a quelque chance d'éviter l'amputation ; mais, pour moi, cette méthode n'est Jamais qu'exceptionnelle.

11 en est de même de l'immersion dont j'ai vu M. Monod se servir avec avantage dans les cas de phlegmon diffus de l'avant-bras ou de la main, de panaris de la gaine des tendons, etc., et que j'emploie dans les mêmes circonstances.

3° Du pansement par occlusion. — J'arrive enfin aux bandelettes de diachyion. Outre l'usage que j'en tire pour réunir ou rapprocher les bords d'une plaie, elles me servent à faire le pansement dit par occlusion. Sorti de l'école de Blandin, qui ne perdait jamais de vue les plaies de ses malades, j'ai con-

serve sous ce rapport les idées de mon maître. J'applique donc le pansement par occlusion seulement aux plaies qui ne présentent plus d'inflammation, qui suppurent peu^ et dont la marche est languissante et stationnaire. Alors je pratique ce pansement tel que le fait M. Chassaignac, On a vu aussi que je pansais les ulcères des jambes avec les bandelettes de diachylon, imbriquées suivant la méthode de Baynton, je ne reviendrai pas sur ce sujet.

Telle est notre pratique. On peut juger par là si nous sommes exclusif, ainsi qu'on a voulu le faire croire. Notre dogme est de prendre ce qui est bon partout où cela se trouve et de quelque part que cela vienne.