I. — Glycosurie symptoma tique ou temporaire
Insuffisance dons la destruction de la glycose. (Voyez Appendice, note XXII3.) On comprend sans peine que la glycose produite on versée dans le sang puisse n'être fournie qu'en proportion que j'appellerai normale, et (pie cependant cette glycose apparaisse dans les urines, si la destruction dans le sang vient à être insuffisante, soit par une introduction d'air insuffisante dans le sang, soit par l'introduction dans le sang de matériaux plus facilement destructibles que la glycose, soit par toute autre cause qui, en modifiant l'état normal du sang, porte de la perturbation, de la diminution dans les phénomènes d'oxydation qui s'opèrent incessamment dans l'économie vivante; et parmi ces causes je citerai un abaissement de température de quelques degrés, abaissement que j'ai observé depuis longtemps chez les glycosuriques fortement atteints.
Les expériences de M. Alvarez Reynoso ont très-nettement établi cette cause de glycosurie : c'est à elle que se rattache la glycosurie des vieillards, sur laquelle MM. Dechambre et Reynoso ont appelé l'attention des observateurs; celle des empoisonnements par la strychnine, la brucine, la morphine, etc. ; la glycosurie de l'hystérie, du choléra; on pensait que c'était à cette forme qu'on devait rapporter la glycosurie déterminée par M. Cl. Bernard (l), en blessant avec un instrument piquant une certaine partie
(1) Ce qui suit est extrait des leçons de M. Cl. Bernard sur le diabète artificiel {Revue scientifique, n° du 12 juillet 1873, p. 37 etsuiv.) :
Glycosurie par empoisonnement avec le curare. — « 11 faut naturellement que l'empoisonnement ne soit pas complet, qu'il n'ait pas été poussé trop loin. La dose de curare doit être réglée avec le plus grand soin, quand on veut que les mouvements respiratoires soient conservés. C'est une opération difficile, parce que la composition de ce poison n'est pas connue et que tous les échantillons n'ont point la même énergie. On n'arrive que par des tâtonnements successifs à bien connaître l'échantillon particulier dont on doit faire usage. On peut alors en faire des solutions titrées. Malheureusement la conservation de ces solutions est elle-même difficile; elles s'altèrent avec le temps et de nouveaux tâtonnements deviennent nécessaires à chaque nouvelle période d'expériences.
» J'ai montré, il y a longtemps, que le curare porte son action sur l'extrémité des nerfs moteurs volontaires. Les membres sont d'abord paralysés du mouvement, tout en conservant une sensibilité 'naltérée. Les mouvements respiratoires ne sont atteints que beaucoup plus tard, en sorte que, si la dose du poison est convenablement réglée ; les muscles du thorax pourront échapper à la paralysie, tandis que tous les autres seront frappés. Dans ces conditions, l'animal continuant à respirer pourra continuer à vivre : sauf le soulèvement régulier et lent de sa poitrine, ou les mouvements brusques de son diaphragme, on n'apercevra chez lui aucun autre mouvement : la paralysie des membres sera complète. Peu à peu, le poisson s'éliminera, la paralysie cessera, et l'animal reviendra à son état ordinaire.
» Si la dose précise qui convient à l'empoisonnement partiel que nous venons de décrire a été
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du plancher du quatrième ventricule. Cet illustre savant ne s'arrête pas à
dépassée, les mouvements respiratoires cessant, l'animal périra asphyxié, à moins que nous n'ayons recours à un artifice pour entretenir la fonction respiratoire. Grâce à la respiration artificielle, la vie peut être entretenue jusqu'au moment où le curare aura été rejeté au dehors.
» Avant l'empoisonnement, nous avons trouvé lsr,50 de glycose pour 1000 de sang artériel, et isr,10 pour 1000 de sang veineux. Après l'empoisonnement, le sang artériel contenait 2,80 et le sang 2,60 pour 1000. L'urine renfermait alors de la glycose.
» Observons que les animaux à jeun deviennent diabétiques avec beaucoup plus de difficulté, ou même ils ne le deviennent à aucun degré si le jeûne dure depuis longtemps.»
Diabète artificiel nerveux. — «Les moyens, dit M. Cl. Bernard, de produire le diabète artificiel par influence nerveuse se rapportent d'abord à des lésions directes des organes nerveux. 11 y a une vingtaine d'années que j'ai découvert et signalé le moyen de rendre un animal diabétique en piquant le plancher du quatrième ventricule.
D'autres moyens existent encore. Certaines altérations pathologiques du système nerveux ont eu le même résultat. Un médecin de Rouen, M. Leudet, a constaté que le diabète ou la glycosurie se produit dans certaines affections de l'encéphale. On a vu des blessés devenir glycosuriques à la suite de chutes sur la tète.» (Voyez les observations résumées à l'Appendice, note XX.)
Piqûre du plancher du quatrième ventricule. — « Pour piquer le plancher du quatrième ventricule au lieu convenable, voici les précautions qu'il faut observer. On prend pour point de repère une tubérosité qui existe à la face postérieure de l'occipital chez le lapin. Cette tubérosité et les deux tubercules auriculaires, également faciles à sentir, déterminent un plan suivant lequel doit être enfoncé l'instrument piquant, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par les planchers osseux de la base du crâne. J'emploie un instrument piquant et tranchant à la fois, assez résistant pour traverser la voûte crânienne et assez étroit pour ne produire que les lésions strictement nécessaires.
» Quoique l'animal soit fortement maintenu, il peut arriver que l'instrument dévie un peu, et que la piqûre ne soit pas faite seulement au point convenable, mais qu'elle ait atteint les parties voisines. Dans les cas de ce genre, l'animal succombe â l'opération, ou bien, si l'on a blessé les pédoncules du cervelet, il présente des accidents et des complications auxquels on pourrait attribuer à tort un certain rôle dans la production du diabète : le lapin est souvent pris de convulsions, ou bien il a une tendance à tourner sur lui-même d'un seul côté. »
Voici des observations intéressantes de M. Schiffsur ce sujet : «Nous savons, dit-il, qu'on peut produire un diabète assez faible, mais constant, après une lésion par section verticale non hémorrhagique des couches optiques et des pédoncules cérébraux. Le diabète est plus fort après une lésion du pont de Varole ou des pédoncules moyens du cervelet. 11 n'est pas faible, mais il est très passager après une section de pédoncules postérieurs du cervelet; il est assez fort, et dure environ vingt ou trente-six heures après la lésion de la moelle allongée que Cl. Bernard a désignée sous le nom spécial de piqûre diabétique; il est fort et du;e très-longtemps, quelquefois des semaines entières, après la section transversale de la moelle dorsale, si, après cette lésion, on évite le refroidissement des animaux, et si la blessure ne détruit pas la matière glycogène eu provoquant une fièvre traumatique intense. »
« Le diabète artificiel, dit M. Cl. Bernard, que nous avons produit par la piqûre du plancher du quatrième ventricule ou par l'empoisonnement par le curare, présente ces deux caractères essentiels : d'être temporaire et d'être progressif.
» L'animal ne devient pas subitement diabétique : il ne l'est pas constamment au même degré. La quantité de sucre des urines apparaît après quelque temps, s'accroît successivement, atteint un maximum, puis diminue et disparaît enfin. Cette marche croissante et décroissante que suit le sucre des urines est parallèle à celle qui s'observe pour le sang :,le sucre y augmente lente-
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cette interprétation. Enfin, si l'on admet, avec M. Mialhe, que le défaut
ment: lorsqu'il a atteint un niveau convenable, il déborde dans les urines, y augmente pendant quelque temps d'une manière progressive, puis disparaît.
» Le diabète artificiel est toujours temporaire. 11 dure environ cinq heures chez le lapin, et dans les cas les plus exceptionnels, vingt-quatre heures. Chez le chien, la limite extrême de la durée est quarante-huit heures. J'ai rarement rencontré une persistance aussi prolongée, mais je n'en ai pas observé qui le fut davantage.
» Cette différence de durée sépare donc le diabète morbide de l'homme de celui que nous réalisons expérimentalement . Tous les autres caractères sont les mûmes; Le sucre, dans les deux cas, présente une parfaite identité de caractères physiques, densité, polarisation rotatoire; de caractères chimiques, réactions, fermentation, composition des urines; de caractères physiologiques, polyurie. 11 n'y a réellement pas d'autres distinctions à établir que celle-ci : chez l'homme les phénomènes du diabète morbide sont permanents, chez l'animal les phénomènes du diabète artificiel sont passagers.
» Quelques médecins ont attaché une très-grande importance à ce caractère. Ils ont séparé les deux phénomènes : réservé le nom exclusif de diabète à celui qui est permanent, appliqué le nom de glycosurie à celui qui est transitoire. Cette distinction n'a évidemment rien d'essentiel, rien d'absolu. Quant à son mécanisme, le passage du sucre dans les urines est le même dans les deux cas, et la physiologie n'a aucune raison sérieuse de les séparer.
» Même au point de vue pathologique, on trouve tous les intermédiaires, toutes les transitions entre le diabète permanent et celui qui est passager. On a signalé des malades qui sont diabétiques intermittents; on a même observé que certains individus chez qui la maladie doit se confirmer plus tard et revêtir ses caractères avérés, commencent par cette période intermittente de glycosurie fugitive.
» Pourquoi, dit M. Cl. Bernard, le diabète artificiel est-il ainsi passager au lieu d'être constant? A quoi se rattache, en un mot, celte différence entre le phénomène expérimental et le phénomène spontané?
» A ce point de vue, il faut examiner à part le cas du curare, de la morphine et celui de la piqûre.
» Pour le curare et la morphine, point de difficulté. La substance est absorbée, elle est éliminée ensuite : elle ne séjourne qu'un temps limité dans l'organisme. Il est naturel que l'influence toxique s'affaiblisse et cesse complètement, que le diabète s'altère à mesure que la substance disparait : sublaid causa tollitur pffe<:tus.
» C'est ainsi du reste que l'animal se rétablit. Dans cet empoisonnement comme dans tous les empoisonnements en général, le seul remède est l'élimination du poison. Si l'on favorise cette élimination, si l'on met l'animal en état d'attendre qu'elle soit achevée, le rétablissement est complet. Si elle est empêchée, au contraire, la mort est certaine; les accidents se continuent jusqu'à aboutir à une terminaison funeste.
» Dans le cas du curare, l'expulsion du poison est favorisée par cette circonstance particulière que la sécrétion urinaire est augmentée à un haut degré : il y a polyurie. Le flux rénal débarrasse facilement l'organisme de la matière toxique. Lorsque l'absorption est plus lente que l'élimination, le poison peut même traverser l'économie sans y déterminer d'accidents; c'est ce qui arrive dans le cas où le curare est ingurgité : l'absorption intestinale étant beaucoup plus lente que l'absorption sous-cutanée, le curare est expulsé à mesure qu'il pénètre dans le sang et reiiie inoffensif. Dans les conditions semblables, j'ai constaté la même innocuité pour la morphine, voyez Annuaire de thérapeutique, p. 1, 18G2, Bocchardat ) Celte innocuité du curare introduit dans le tube digestif, comparée à la gravité des accidents qu'il détermine dans d'autres conditions, avait beaucoup frappé les premiers observateurs. La possibilité d'avaler impunément cette
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d'alcalinité du sang paisse déterminer la glycosurie, c'est peut-être encore à cette forme qu'il faut la rapporter (1). (Voyez Appendice, note XXII.)
J'ai hâte d'ajouter que cette forme de glycosurie diffère essentiellement de la glycosurie pathologique, connue des observateurs sous le nom de diabète sucré. Je la désigne sous le nom de glycosurie symptomatique. Deux caractères l'en distinguent. La glycose est éliminée en quantité proportionnellement petite; cette glycosurie est presque toujours un accident temporaire (2).
L'étude de quelques-unes des causes qui déterminent cette forme de la glycosurie mérité cependant de fixer au plus haut point notre attention, car si ces causes ne constituent pas la glycosurie, elles viennent cependant la compliquer, et en les écartant, on agit puissamment, comme
substance, dont la moindre piqûre est mortelle, avait contribué au renom merveilleux dont elle jouit ; mais si l'on empêche l'élimination, en enlevant les reins ou en liant les vaisseaux émulgents, la mort est inévitable et rapide.
» Les conditions précédentes nous expliquent suffisamment pourquoi le diabète artificiel par le curare et par la morphine est essentiellement temporaire; mais celte explication ne peut convenir au cas du diabète par piqûre du système nerveux.
» L'exagération circulatoire des organes abdominaux qui succède à la piqûre du quatrième ventricule est également passagère : on voit après quelque temps diminuer la turgescence, la congestion cesser et, avec elle, cesser le diabète. On a expliqué le diabète artificiel par piqûre, et moi-même j'ai incliné à cette opinion, en supposant une paralysie des nerfs qui rétrécissent d'ordinaire le calibre des vaisseaux. S'il en était ainsi, si la section nerveuse avait pour effet direct la paralysie des vaso -moteurs, le trouble fonctionnel devrait persister aussi longtemps que la lésion : le diabète devrait être permanent. Il n'en est rien, et cette observation me paraît plaider victorieusement contre l'hypothèse d'une action paralysante. Les paralysies durent nécessairement autant que la lésion nerveuse : elles persistent aussi longtemps que le tissunerveux n'e^t pas rétabli dans son intégrité première. Au contraire, l'excitation nerveuse est essentiellement temporaire, elle survit quelque temps à la cause qui l'a déterminée, puis elle s'éteint. Il semble donc que ce soit l'action instantanée de la piqûre du quatrième ventricule et l'irritation résultante qui soient causes de la suractivité circulatoire et du diabète. L'effet persiste autant que l'irritation. Si l'on renouvelle celle-ci, l'effet reparaît également; on peut ainsi répéter plusieurs fois l'expérience sur le même animal, le rendre diabétique et le laisser revenir successivement à la santé.
» Je crois, pour mon compte, que les phénomènes doivent être rattachés à l'excitation momentanée du bulbe produite par la piqûre. C'était d'ailleurs la première idée qui m'avait dirigé dans mes premières expériences.
» .Te résumerai donc mon opinion en disant : Le diabète artificiel est produit par une excitation et non par une paralysie. »
I La diminution d'alcalinité du sang me parait être non la cause de la glycosurie, mais une conséquence qui l'aggrave. L'excès de glycese dans le sang favorise la formation de l'excès d'acide lactique qui est excrété (voyez page 137, la note).
(2 M. Ollivier (Gazette hebdomadaire, mars 1875) a vu qu'immédiatement après une attaque d'apoplexie, les urines devenaient plus aqueuses, qu'elles renfermaient de l'albumine et de la glycose qui disparaissaient après vingt-quatre heures.
\l\l\ DE LA GLYCOSL'RIE OU DIABÈTE SUCRÉ.
je l'ai déjà dit, pour guérir les glycosuriques. Ce sujet a une telle importance pratique, que j'y suis revenu en traitant spécialement de la respiration forcée et de l'exercice forcé, comme moyen d'utilisation des féculents par les glycosuriques.
Je termine ici cette exposition incomplète des causes très-diverses qui peuvent déterminer cette première forme de la glycosurie, et qui rendent vaine la prétention de vouloir aujourd'hui comprendre dans une théorie unique tout ce qui se rapporte à la pathogénie de cette curieuse affection.
Nous venons d'examiner ou d'indiquer les principales conditions qui peuvent conduire à l'insuffisance de la destruction de la glycose. Nous allons maintenant étudier les causes qui peuvent faire apparaître un excès de glycose dans le sang.
