II. — Glycosurie permanente ou vrai diabète sucré

La véritable glycosurie est caractérisée, par la continuité dans l'excès de la production de la glycose et par V élimination par les reins de cet excès de la glycose produit. — Cette condition fondamentale est souvent accompagnée d'une insuffisance dans la dépense et d'un excès d'activité dans l'excrétion rénale. Nous reviendrons plus loin sur ces questions.

L'excès de production est sous la dépendance d'une alimentation glycogénique trop abondante de l'action de ferments diastasiqu.es trop énergiques. Nous aborderons successivement ces deux ordres de faits.

Influence de l'alimentation. — L'influence de l'alimentation sur la production de cet excès de glycose a été nettement mise en lumière dans mes premiers travaux; je Vais reproduire ici ce qui se rapporte aux féculents, aux divers sucres, au lait, etc.

Ce que je vais en dire s'applique à la glycosurie déclarée et intense. Je ne saurais trop insister sur cette condition d'intensité. Chaque glycosuiique a son équation personnelle de production et d'utilisation des aliments glycogéniques.

« C'est en déterminant parlabalancelaquantité de chaque aliment prise par les malades dans les vingt-quatre heures, c'est en mesurant la quantité d'urine rendue dans le même espace de temps, et en fixant la proportion de la glycose contenue dans cette urine, que j'ai établi dans mon premier travail la relation entre la proportion de féculents ingérés par les diabétiques et le glycose contenu dans leurs urines. J'ai donné, dans les observations particulières qui suivent le Mémoire inséré dans le Supplément de mon Annuaire de thérapeutique de J8Z»6, des exemples qui ne

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laissent aucun cloute à cet égard (1). Cette application des sciences exactes à la médecine a ouvert une voie qui, j'espère, sera féconde en résultats.

Je crois utile à l'exposition qui va suivre de reproduire ici les passages de mon premier mémoire, de 1838, qui se rapportent à cette question, qui, selon moi, domine l'histoire de la glycosurie.

<( Un fait que plusieurs praticiens ont déjà rapporté, et que j'ai constamment remarqué, est le suivant : quand les diabétiques sont au summum de leur maladie, leur appétit est vraiment extraordinaire, et leur soif ardente est toujours en raison directe de la quantité d'aliments féculents qu'ils prennent. Un autre fait, sur lequel on n'a point assez insisté, c'est le goût prononcé des diabétiques très-fortement atteints, ou pour le sucre, ou pour le pain, ou pour les autres aliments féculents. J'ai remarqué cette prédisposition chez tous ceux chez lesquels la maladie présentait beaucoup d" intensité, et c'est en réfléchissant sur ce point que j'ai trouvé la théorie du diabétisme telle que je vais l'exposer.

» L'existence du sucre de fécule dans les urines diabétiques provient de la transformation de la fécule en sucre de fécule, telle que nous pouvons l'effectuer dans nos laboratoires.

» Il existe dans l'économie des diabétiques un principe qui a sur l'amidon une action toute semblable à celle de la diastase.

» Des expériences m'ont démontré que le ferment glycosique, le gluten, l'albumine, la fibrine, dans de certaines conditions d'altération que j'ai exposées ailleurs (2) , pouvaient exercer sur l'amidon une action tout à fait comparable à celle de la diastase ; ces principes modifiés se rencontrent avec l'amidon dans l'estomac des diabétiques.

» J'ai constamment observé, chez tous les diabétiques que j'ai vus, et chez lesquels la maladie présentait son maximum d'intensité, que la quantité de sucre contenu dans les urines était toujours en raison directe de la quantité de pain ou d'aliments féculents ou sucrés qu'ils avaient pris dans les vingt-quatre heures. Si l'on diminue la quantité de ces aliments sucrés ou féculents, la proportion d'urine rendue et de sucre contenu dans les urines diminue en proportion concordante.

» En supprimant presque complètement l'usage de ces aliments, les urines reviennent peu à peu à leur quantité et à leur composition normales.

» Polydipsie. La soif des diabétiques fortement atteints est en raison

(1) Ces observations sont reproduites dans l'Appendice, note XXX. J'en donne un grand nombre d'autres dans le cours de cet ouvrage qui en offrent la démonstration la plus complète.

(2) Recueil des mémoires du concours de la Société de pharmacie sur la fermentation acide.

directe de? aliments sucrés ou féculents qu'ils prennent. J'ai observé que, pour une quantité d'aliments représentant 1 kilogramme de fécule, ils boivent ordinairement 7 kilogrammes d'eau environ, et rendent à peu près 8 kilogrammes d'urine.

» Si l'on diminue ou supprime les aliments sucrés ou féculents, la soif suit immédiatement une marche rétrograde parfaitement comparable. Un des malades qui a fait le sujet d'une de mes observations était émerveillé de voir sa soif ardente complètement anéantie depuis qu'il ne prenait plus d'aliments sucrés ou féculents, et qu'il mangeait, au contraire, du bœuf rôti et du jambon salé (1) : la théorie populaire sur les substances qui sont regardées comme donnant la soif se trouvait en défaut d'une manière trop manifeste; et, pour faire pénétrer dans son esprit une entière conviction, il a fallu qu'il prît un jour une quantité égale à celle dont il usait autrefois, d'aliments sucrés ou féculents, pour voir reparaître, quelques heures après, la soif ardente et le besoin continuel d'uriner qui, pendant trois ans, avait fait le désespoir de sa vie.

» La soif dont sont tourmentés les malades diabétiques trouve une explication tout à fait satisfaisante dans les faits que nous connaissons sur l'action de la diastase sur l'amidon. Pour que la transformation de l'amidon en dextrine et en glycose soit complète, il faut que la fécule soit dissoute dans sept fois environ son poids d'eau. Eli bien, un phénomène semblable s'observe chez les diabétiques : pour que la transformation d'amidon en sucre, qui est une nécessité forcée de leur état, puisse s'effectuer, il leur faut sept parties d'eau; et tant qu'ils ne sont pas ingérés, ils sont tourmentés d'une soif à laquelle il leur est impossible de résister.

» La théorie que je viens d'exposer est appuyée sur tant de faits, sur tant d'expériences variées de toutes les manières, que je regarde les deux propositions suivantes comme l'expression exacte de la vérité :

» 1° Chez les diabétiques fortement atteints, la soif est en raison directe des aliments sucrés ou féculents qu'ils prennent.

» 2 ° La proportion de glycose contenue dans les urines est chez eux dans un rapport constant avec la proportion des aliments féculents ou sucrés. »

« Les propositions précédentes sont déduites d'observations trop nombreuses pour qu'il soit nécessaired'insister davantage. Je renvoie aux observations particulières qui terminent le travail contenu dans le supplément de mon Annuaire de 1846, reproduites dans l'Appendice, note XXXI, et à celles qui se trouvent dans les diverses parties de ce volume. Mais avant

^1) C'est celte ancienne observation que j'ai rapportée dans mon Mémoire de 1838 qui a été le poin*. de départ de l'emploi du sel dans certaines formes de la glycosurie.

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d'aborder une autre question, je vais appeler l'attention sur les exceptions -apparentes que j'ai mentionnées clans mes précédents travaux, ou que j'ai rencontrées depuis, et fixer les limites dans lesquelles l'expérience est conforme avec la théorie. Les propositions se vérifient dans toute leur rigueur chez les malades fortement atteints et qui consomment une proportion élevée d'aliments féculents; mais chez les malades qui n'ingèrent dans les vingt-quatre heures qu'une proportion très-minime d'aliments féculents ou sucrés, eu égard à la masse totale des aliments, il se peut, et cela se conçoit bien, que le sucre disparaisse dans les urines ou que la proportion en soit plus petite que celle indiquée par les féculents ingérés. Ces malades se rapprochent de l'état de santé, et ils commencent à employer utilement une proportion variable d'aliments féculent?.

» Voici encore une autre exception apparente, mais dont l'explication est aussi facile : les diabétiques qui ont été soumis pendant plusieurs jours à un régime dont les féculents sont exclus, et chez lesquels on a observé successivement la diminution de la soif, la diminutiou dans la quantité et la densité des urines, peuvent être remis brusquement à l'usage des féculents, sans que les accidents diabétiques apparaissent immédiatement aussi formidables. Il semble que l'économie ait perdu l'habitude de se saccharifier, et le pain échappe en partie à la transformation saccharine stomacale trop rapide pendant un temps plus ou moins long. Or le changement qui sépare le régime animal du régime féculent n'est pas saisi par les observateurs qui n'y portent pas la plus sévère attention ; mais si l'on analyse chaque jour avec soin les urines, on ne tarde pas à y voir reparaître le sucre mamelonné, et la proportion des féculents ingérés et de la glycose rendue par les urines se rétablit bientôt.

;>Les principes immédiats qui composent la viande et les autres aliments non sucrés ni féculents peuvent-ils, sous l'influence de la diastase diabétique, fournir du glycose? Les expériences directes que j'ai instituées pour répondre à cette question m'ont toutes donné un résultat négatif (1). Les observations chez les malades ont aussi été presque toutes conformes aux expériences du laboratoire. La suppression des féculents a presque toujours été accompagnée de disparition de glycose dans les urines. Cependant il est quelques exceptions, qui ça et là se sont présentées à mon observation, qui doivent nous commander de la réserve. Un malade, entre autres, soumis pendant quatorze jours à l'abstinence des aliments féculents, rendait, au bout de ce temps, des urines, qui contenaient des traces de glycose ; mais observons que, dans ce cas exceptionnel, la quan-

(1) On peut voir à l'article Glycogénie, p. 132 et suiv, comment les observations ultérieures ont modifié ces conclusions. Voyezaussi dans l'Appendice, note VIII, le mémoire sur les conditions de production de l'urée dans l'économie vivante.

1/lS LE LA GLYCOSURIE OU DIABÈTE SUCRÉ.

tité d'urines, de 12 litres, était descendue à 2 litres, et la proportion des matières solides de l'urine était réduite à 0,1, de ce qu'elle était primitivement.

»Deux suppositions peuvent être faites pour expliquer la présence delà glycose dans les urines de ces malades soumis à un régime exclusif : 1° Ou la viande et les aliments féculents peuvent aussi fournir de la glycose. On sait que la gélatine se modifie, comme la fécule, sous l'influence de l'ébullition et de l'acide sulfurique étendu : mais elle ne se transforme pas sous l'influence de la diastase, comme je l'ai vérifié. 2° Les malades, malgré la surveillance la plus attentive, parviennent souvent à la mettre en défaut, et par se procurer, à l'insu de l'observateur, des aliments féculents, qu'ils désirent souvent avec beaucoup d'ardeur.

» Voilà ce que j'avais écrit dans mes premiers mémoires ; depuis, deuxfaits nouveaux très-curieux sous d'autres rapports, mais qui n'ont aucune importance pour le traitement de la glycosurie, ont été signalés : le premier, c'est l'existence dans la viande d'une matière découverte par M. Sclierer, qu'il désigne sous le nom à'inosite^ et qu'il range dans le groupe des glycoses ou sucres mamelonnés. Par sa composition qui est celle du glycose moins 2 équivalents d'eau, par sa cristallisation qui est celle du sucre de fécule, cette matière est très-voisine du groupe des sucres. Mais l'inosite ne donne point d'alcool par la fermentation, elle ne réduit point le réactif de Trommherz. Voilà deux caractères très-importants qui la séparent des glycoses. Quoi qu'il en soit, on comprend trèsbien qu'en traversant l'appareil digestif et le foie, cette matière puisse être modifiée et produire du glycose qu'on retrouve alors dans l'urine des glycosuriques exclusivement nourris de la viande.

» M. Cl. Bernard a signalé un fait capital, c'est l'existence dans les foies des animaux carnivores d'un sucre particulier. Dans notre mémoire sur la digestion des féculents et des sucres, nous avions, M. Sandras et moi, constaté l'existence du glycose dans le sang, dans le foie, dans la bile à la suite de l'alimentation féculente ou sucrée : cela se comprenait facilement; il était moins aisé, d'après ce que nous connaissions sur les propriétés de la ebair musculaire, de nous rendre compte de ce qui se passait dans le l'oie pour produire du sucre sans autres aliments que la chair musculaire. Maintenant que nous savons que la chair musculaire renferme une substance a\ ant la plus grande analogie avec les sucres, le fait s'explique parfaitement, et on comprend sans peine les différences que présentent à cet égard les foies des différents animaux (1).

(1) Il est également certain que, chez les animaux comme chez les glycosuriques, les matières albuminoïdes peuvent se dédoubler et produire de la glycose. (Voyez, Appendice, la note VIII sur les conditions do la production de l'urée).

PATHOGÉNIE. GLYCOSURIE PERMANENTE. 149

» Je reviendrai plus loin sur ces questions, mais je dois dire que, en égard au traitement de la glycosurie, elles ont une très-minime importance. Le tissu musculaire contient quelques millièmes d'inosite; il n'y a rien là qui puisse être comparé à l'influence des sucres et des féculents.

» Je supplie les amis de la vérité d'attendre avant de se prononcer,de lire mon travail avec attention, et, mieux encore, d'observer s'ils en ont l'occasion. Quelle que soit la cause première de la glycosurie, toujours est-il, et je ne tiens qu'à cela, qu'en suivant exactement ce que j'ai prescrit, les glycosuriques, qui mourraient tous, se guérissent ou se conservent, et qu'une méthode de traitement qui atteint ce but ne doit pas être abandonnée légèrement. Mes travaux s'appuient aussi sur des expériences physiologiques qui, j'espère, ont leur valeur; mais ceci est le point essentiel pour les malades, ils ont reçu leur consécration d'utilité.

» Que le point de départ de la glycosurie soit une altération spécifique du système nerveux, une modification dans la sécrétion du foie, peu importe : nous discuterons toutes ces hypothèses; toujours est-il que le grand phénomène de la digestion est singulièrement modifié dans cette maladie, et que par l'ensemble de moyens hygiéniques que j'ai indiqués, nous pouvons promptement et sûrement rétablir la nutrition de la manière la plus heureuse.

»Il faudrait n'avoir jamais vu les choses les plus faciles à vérifier, il faudrait fermer les yeux à la lumière, pour nier que l'ingestion continuelle des aliments féculents aggrave l'état des glycosuriques, 'et qu'en choisissant avec le discernement que l'expérience, l'observation nous ont donné les aliments qui peuvent tenir leur place, on atteint le but que nous nous proposons tous : conserver, guérir.

»La digestion des glycosuriques est pervertie; ce grand acte n'est point dans cette maladie également divisé dans les différentes parties de l'appareil digestif, c'est dans l'estomac qu'il s'accomplit presque exclusivement. Ainsi les féculents qui, d'après mes expériences, ne sont normalement dissous que dans les intestins, le sont dans l'estomac des glycosuriques. Costa cette perversion dans la digestion des féculents que j'attribue la soif qui les tourmente incessamment après une alimentation féculente ou sucrée : ce qu'on n'observe pas dans les conditions de l'homme en i-anté. Cette suractivité de l'organe principal de la digestion lui communique, quand la maladie est ancienne, des dimensions plus considérables qu'à l'état normal; c'est pour éviter d'augmenter cette disproportion que je prescris toujours aux glycosuriques de manger peu à la fois, d'opérer la mastication le plus complètement qu'ils le peuvent. Les corps gras, qui entrent pour une part plus large dans leur régime, ont aussi pour effet

de favoriser le glissement des aliments et d'éviter leur séjour prolongé dans l'estomac.

Il ressort des faits que j'ai exposés, que l'absorption des féculents dissous ne suit point la même marche chez les glycosuriques que dans l'état normal. Dans les conditions de santé, les féculents, dissous dans les intestins sous l'influence du suc pancréatique, sont absorbés par les plus fins ramuscules veineux du système de la veine porte et transmis ainsi au foie. Cette dissolution est lente et graduée. Chez les glycosuriques elle s'opère rapidement et principalement dans l'estomac. Après vingt-quatre heures et plus, on retrouve les féculents dans les intestins des animaux. Quelques heures suffisent pour qu'ils soient dissous et absorbés chez les glycosuriques.

La soif exagérée des glycosuriques qui ont ingéré des féculents, l'examen des matières après le vomissement provoqué, l'examen plessimétrique de l'estomac après un repas féculent : tous ces faits d'une vérification facile démontrent que le glycosurique ne digère pas les féculents comme l'homme en santé, ainsi que plusieurs auteurs l'ont prétendu. Je reviendrai plus loin sur cette importante question.

Je dois cependant insister de suite sur un fait important.

Dans mon premier travail, je me suis exclusivement occupé des glycosmiques for teinent atteints, qui n'utilisent que les matériaux glycogéniques qui résultent des transformations ou des dédoublements des aliments ordinaires, les féculents et les sucres exceptés ; chez ces malades les résultats que j'ai annoncés se vérifient très-neltement. On comprend sans peine que sous l'influence de l'exercice, sur l'utilité duquel j'insiste depuis un si grand nombre d'années, une quantité variable deglycose puisse être détruite et ne plus se retrouver dans les urines.

( 'haque malade a son équation personnelle . Aussi jerépôtejournellement aux personnes qui viennent me consulter : Chacun a son diabète propre. Les efforts de régime et d'exercice qui sont nécessaires à l'un ne le sont plus à l'autre. C'est l'observation seule qui peut décider. Il faut régler le régime et l'exercice d'après l'état des urines.

Ces malades très-fortement atteints, qu'on rencontrait jadis très-fréquemment, on n'a plus aujourd'hui que de rares occasions de les observer depuis que les détails du traitement hygiénique quej'ai institué sontgénéralement connus et adoptés; dès que la maladie est constatée, les médecins conseillent l'abstinence des féculents et souvent aussi les malades s'y soumettent d'eux-mêmes. On n'a plus affaire ainsi qu'à des glycosuriques déjà modifiés.

Du vole du sucre de canne dans V alimentation des glycosuriques. — Je reproduis un extrait étendu de mon Mémoire de 1851 :

PATHOGENTE.

GLYCOSURIE PERMANENTE. 151

« J'ai bien énoncé, dans mes précédentes recherches, que le sucre de canne augmentait la soif des glycosuriques, la quantité d'urine rendue et leur densité; mais je n'ai point précisé quelle transformation il éprouvait. On pouvait prévoir à priori, ou qu'il passait en nature dans les urines, ou que, modifié dans l'appareil digestif, il arrivait dans les urines à l'état de sucre interverti. L'expérience m'a démontré qu'aucune de ces suppositions, qui paraissent les seules vraisemblables, n'était exacte. J'ai eu depuis cinq ans trois occasions exceptionnelles d'analyser l'urine de glycosuriques soumis au régime exclusif du sucre de canne : la première chez un malade du service de M. Rostan, que j'ai suivi avec mon collaborateur Stuart Cooper; la seconde fois chez un membre illustre de l'Académie des inscriptions; et la troisième avec Marti n-Solon, chez deux malades de son service. J'ai vu que toujours l'urine des glycosuriques soumis au régime du sucre de canne déviait à droite les rayons de la lumière polarisée, et que l'addition des acides ne changeait en rien, ni le sens ni l'intensité de la déviation : cette observation prouve que cetle urine renfermait du sucre identique avec celui qui fournit la fécule ingérée par les glycosuriques. Le sucre de canne en diffère parce qu'il est intervertible par les acides, et le sucre interverti s'en dîstingepar la déviation vers la gauche, déviation qui dépend de l'excès de pouvoir du sucre lévogyre sur la glycose qui constitue le sucre] interverti. Il est bien évident que les sucres sont presque aussi funestes aux glycosuriques que les aliments féculents.

2» Je permettais habituellement aux glycosuriques des semences oléagineuses telles que les amandes douces, les noisettes, les noix; chez les malades faiblement atteints, elles ne font point apparaître de glycose dans les urines, et je continue cette prescription; mais j'ai eu occasion de constater, chez un malade anciennement et très-fortement giycosurique, qu'elles augmentaient la proportion du sucre dans les urines. On sait, en effet, d'après les recherches de M. Boullay, que les amandes contiennent un sucre dont la spécificité n'est point encore nettement déterminée. Dans ces cas exceptionnels, il faut donc ne point permettre ces semences oléagineuses et se borner aux olives. »

Je reviendrai plus loin, à l'article du Traitement, sur l'emploi du sucre de canne comme agent thérapeutique dans la glycosurie.

Avant de terminer ce qui a trait au sucre de canne, je crois bon de reproduire la note sur l'utilisation du sucre d'inuline ou du sucre lévogyre par les glycosuriques, que j'ai imprimée dans mon Mémoire de 1851.

» En poursuivant mes études sur le rôle des divers aliments dans la glycosurie, en comparant ces recherches avec les travaux que j'ai exécutés dans ces derniers temps, sur l'influence du temps, de la chaleur, des

acides, des alcalis, sur le sucre de canne, j'ai fait une remarque qui m'a conduit à la solution d'un des problèmes les plus délicats delà physiologie de la nutrition. Avant de la faire connaître, je dois rappeler en quelques mots comment on se rend compte aujourd'hui du rôle du sucre de canne dans la nutrition des animaux et de l'homme en santé.

» Le sucre de canne et le sucre de fécule, ou glycose, se rapprochent l'un de l'autre de la manière la plus intime par des caractères de la plus grande importance; parleur composition, ils ne diffèrent chimiquement que par un équivalent d'eau ; mis en présence du ferment de la bière, l'un et l'autre donnent naissance à l'alcool et à de l'acide carbonique, et cependant ces deux corps, qui sont si voisins, offrent des différences physiologiques considérables. Si Ton injecte dans les veines d'un chien vigoureux 2 grammes de glycose, on n'en retrouve aucune trace dans les urines. Si, au lieu de glycose, on injecte '2 grammes de sucre de canne, il passe dans les urines sans subir de modification.

» Dans notre Mémoire qui traite de la digestion des sucres et des féculents, nous avons expliqué ces différences par les propriétés chimiques différentielles de ces deux sucres. En présence des alcalis faibles, le sucre de canne n'est pas modifié à la température du corps humain sous l'influence de l'oxygène, comme je l'ai établi le premier dans mon Mémoire sur les sucres (1) . La glycose, au contraire, soumise aux mêmes influences, donne pour produits de sa transformation ultime, de l'eau et de l'acide carbonique.

» Il est facile de se rendre compte maintenant comment le sucre de canne est utilisé dans la nutrition. Sous l'influence de l'acide du suc gastrique, il est transformé en sucre interverti, qui est un sucre composé de glycose et de sucre d'inuline. C'est dans cet état que le sucre de canne est transporté dans le sang, après avoir traversé le foie. Or l'expérience physiologique, conforme aux faits chimiques, nous a démontré comment la glycose était détruite dans le sang, sous l'influence simultanée de l'alcali et de l'oxygène. Or, le second sucre, qui résulte de la transformation du sucre de canne sous l'influence de l'acide du suc gastrique et d'un ferment, que nous nommons sucre d'inuline ou sucre lévogyre, est aussi détruit dans le sang, et avec beaucoup plus de facilité et de promptitude que la glycose. L'économie du glycosurique va nous fournir un appareil admirable pour effectuer cette analyse, à laquelle nous n'arrivons qu'incomplètement par les moyens ordinaires de la chimie.

iî Ainsi chez l'homme en santé, les deux sucres qui résultent de la transformation du sucre de canne sont utilisés, aucun d'eux ne se trouve dans

(i) Journal de pharmacie, décembre 1835.

PATHOGÉNIE. GLYCOSURIE PERMANENTE. 153

son urine ; chez le glycosurique, au contraire, un de ces sucres est utilisé, et l'autre résiste, il est éliminé par les reins.

» Je vais exposer comment j'ai été conduit à saisir la filiation de cette curieuse analyse. J'ai vu (J) que du sucre de canne en dissolution dans l'eau se transformait après plusieurs années en glycose et en sucre d'inuline ; que par suite d'un temps prolongé le sucre d'inuline était peu à peu détruit, tandis que la glycose persistait plus longtemps. La chaleur, comme M. Soubeiran l'a établi le premier (2) , produit le même effet beaucoup plus rapidement; dans l'économie du glycosurique il s'effectue une analyse semblable, mais plus nette est plus complète.

» Quand, dans la première partie de ce Mémoire, j'ai étudié le rôle du sucre de canne dans l'alimentation du glycosurique, j'ai constaté avec surprise que les prévisions, qui me semblaient les mieux fondées, avaient été démenties par l'observation. Puisque, me disais-je alors, les sucres ne sont pas utilisés par les glycosuriques, quand on met un glycosurique à une nourriture exclusive de viande et de sucre de canne; sous l'influence du suc gastrique le sucre de canne est converti en glycose et en sucre d'inuline, qui sont absorbés et doivent être éliminés par les reins. L'expérience démontra que cette explication n'était pasfondée, car l'urine, aulieu de contenir de la glycose et du sucre d'inuline, ne renfermait que de la glycose.

»Ne pouvant expliquer cette étrange anomalie, je m'étais dit: Il faut qu'il se produise dans l'économie animale une transformation du sucre d'inuline en glycose que nous ne pouvons effectuer par les moyens ordinaires de la chimie. Mais quand j'eus constaté depuis qu'un mélange de glycose et de sucre d'inuline, provenant de la transformation spontanée d'une dissolution de sucre de canne, se décomposait inégalement à l'aide du temps, que le sucre d'inuline était délruit partiellement au moins en premier lieu, je me suis demandé alors si dans l'économie d'un glycosurique il ne se passait point un phénomène analogue; l'expérience m'a démontré de différentes manières que telle était la véritable explication de l'étrange anomalie que j'avais constatée.

» Déjà, dans mes expériences sur le rôle du sucre de canne dans l'alimentation du glycosurique, j'avais remarqué que lorsqu'on pesait exactement le sucre de canne ingéré dans les vingt-quatre heures, si l'on y ajoutait la glycose provenant de l'inosite de la viande ou des féculents ingérés dans le même espace de temps, on n'arrivait point à retrouver la somme totale

(1) Mémoire sur les sucres {Répertoire de pharmacie, t. VIII).

(2) Etudes des changements moléculaires que le sucre éprouve sous l'influence de l'eau et de la chaleur (Journ. de pharm., janvier 1842).

dn sucre de canne ingéré , je donnais une explication de cette différence en disant : une partie de la glycose est utilisée, tandis que la plus grande proportion est sécrétée par les reins. Aujourd'hui que nous savons que, sous l'influence du temps et de l'oxygène, les deux sucres résultant de la transformation du sucre de canne sont inégalement détruits, lorsque l'expérience nous démontre que l'on ne retrouve dans les urines que l'un des deux sucres, la glycose, ne -peut-on pas supposer avec raison que le deuxième sucre, celui d'inuline, est utilisé par le glycosurique ?

» Cette couclusion a été corroborée par un fait de la plus grande importance.

» J'ai fait prendre à un glycosurique successivement de l'inuline et du sucre d'inuline : non-seulement ces matières n'ont pas été retrouvées dans les urines, mais elles n'ont pas donné naissance à la glycose.

» Malgré tout l'intérêt qui s'attache à ces curieuses différences, dans la manière dont se comportent dans la nutrition des matières si rapprochées par leur constitution, je n'aurais pas cru indispensable d'ajouter cette note complémentaire à mon Mémoire sur la glycosurie, s'il n'en résultait un enseignement pratique , qui par suite pourra donner de grandes facilités pour l'alimentation du glycosurique.

» Il est bien évident que les aliments divers qui contiennent de l'inuline ou du sucre d'inuline, parmi lesquels je citerai divers produits de la famille des synanthérées, pourront intervenir utilement, pour une plus large part que je ne l'avais primitivement indiqué dans l'alimentation des glycosuriques.

» Je dois cependant, par prudence, faire connaître deux réserves : 4° avant qu'une expérience plus longue ait prononcé, il ne faut pas conseiller sans précaution les aliments inuliques en large proportion, sans examiner chaque jour les urines à l'aide du lait de chaux, réactif qui convient également pour déceler la présence de la glycose et du sucre d'inuline, qu'il colore de même en brun à l'ébullition. Il se pourrait que si le sucre d'inuline se trouvait en trop forte proportion à la fois dans le sang d'un glycosurique, il fût éliminé comme la glycose ; 2° il ne faut pas oublier que dans certains végétaux le sucre de canne accompagne l'inuline; j'ai constaté expérimentalement cette coexistence dans les tubercules du topinambour. »

Rôle de la lacune et du lait. — J'ai constaté par l'expérience, que le sucre de lait ou lactine se transformait en glycose dans l'économie des diabétiques et augmentait la quantité de sucre; c'est pourquoi, dans l'alimentation des glycosuriques, je remplace le lait, qui renferme à peu près 5 pour 100 de lactine par de la crème fraîche, qui n'en contient que très-

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peu et qui est complètement utilisée; tandis que la lactine du lait nonseulement n'est point utilisée, mais augmente le plus souvent les accidents de la glycosurie.

Depuis que j'ai écrit ce qui précède, j'ai eu plusieurs occasions d'en vérifier l'exactitude; j'ai vu qu'en ajoutant au régime d'un glycosurique, dont les urines contiennent déjà du sucre, un litre de lait dans les vingtquatre heures, l'augmentation du sucre rendu dans les vingt-quatre heures était de 50 grammes environ, et correspondait ainsi assez exactement à la quantité de lactine ingérée en sus du régime ordinaire. Je rapporte plus loin dans le livre du Traitement, al' article Exercice, un fait qui confirme les inconvénients de l'usage du lait et son influence pour augmenter la proportion de glycose.

Sucres de diverses natures. — On comprend sans peine que tous les sucres qui ne sont pas plus altérables sous l'influence des alcalis du sang et de l'oxygène que la glycose, doivent chez les glycosuriques passer dans les urines quand dans l'économie ils ne se transforment pas en principes immédiats plus altérables sous les mêmes influences.

Considérations générales sur l'influence des féculents et des sucres sur l'élimination de la glycose par les glycosuriques. — J'ai donné dans mes différents mémoires, des observations que je reproduis dans les différentes parties de cet ouvrage, qui établissent l'influence des féculents et des sucres sur l'élimination de la glycose par les glycosuriques. On a voulu, en invoquant des expérimentations sur les animaux et quelques faits cliniques incomplètement observés, diminuer l'importance de ces découvertes; mais la pratique universelle les a amplement confirmées. Depuis trente ans, tous les médecins, tous les malades qui sont venus me consulter, ont appris par moi les moyens très-simples de contrôler journellement ce que j'ai avancé. Je ne puis résister au plaisir de citer ici un passage de l'ouvrage de l'homme qui, mieux que tout autre, a pu apprécier la vérité et l'importance de ces études.

« S'il est, dit M. Marchai, de Calvi (loc. cit., p. 47), un fait démontré depuis les importants travaux de M. Bouchardat, qui, en instituant le régime des diabétiques, a bien mérité de l'humanité et de la science, c'est l'influence du régime animal, à l'exclusion des amylacés et du sucre, pour amener la diminution et môme la disparition de la glycose dans l'urine. Je pourrais citer à l'appui plus de vingt exemples de ma pratique, et je suis encore à trouver un cas dans lequel la suppression des féculents n'ait pas donné lieu à une notable diminution ou à la cessation de la glycosurie, qui, à la vérité, n'est pas le diabète. Je traite, en ce

moment même , deux diabétiques, chez lesquels cet effet a été d'une promptitude saisissante. Ce sont des hommes de moins de quarante ans, qui avaient subi une grande dépression des forces musculaires et génitales, et chez lesquels le régime exclusivement animal a amené en peu de jours le rétablissement intégral de la force musculaire et des facultés génératives. Je dis en peu de jours, et en effet, il ne s'est pas écoulé plus d'une semaine. Il n'y a donc pas, je le répète, de vérité pratique plus démontrée que l'influence des féculents sur la production du sucre urinaire; et pourquoi n'ajouterais-je pas que l'on éprouve une certaine impatience à voir toucher d'une main légère à des axiomes à la fois si solides et si importante?

» Mais tel est l'empire que le l'expérimentalisme exerce sur les esprits ! Autant les doctrines déduites des faits morbides sont suspectes, autant les doctrines tirées des expériences sont acceptées avec enthousiasme et servilité. Dès qu'il y a eu mort de chien ou de lapin, il semble que la certitude soit de droit. C'est parce que la doctrine expérimenta-liste veut que le sucre soit sécrété par le foie, indépendamment du genre d'alimentation, qu'on a eu l'audace de prétendre que les féculents n'influaient pas sur la production du sucre chez les diabétiques. Et en effet, si, les féculents supprimés, le sucre diminue ou disparaît, que devient la théorie en vertu de laquelle c'est le foie qui crée le sucre, indépendamment des aliments? »

L'influence de l'alimentation sur la quantité de glycose éliminée par les glycosuriques est aujourd'hui un fait incontesté d'observation. Mais? comment s'établit cet état pathologique? Les personnes en santé peuvent consommer et utiliser une quantité de féculents et d'autres aliments glycogéniques égale à celle que prennent les glycosuriques; pourquoi ces derniers l'éliminent-ils par les reins à l'état de glycose? 1° Parce qu'ils digèrent et convertissent en glycose plus rapidement et autrement que les personnes en santé les matériaux glgcogéniques, à l'aide d'un ferment diastasique plus énergique, dont la sécrétion commence dans l'estomac. 23 Parce qu'ils brûlent dans un temps donné moins de glycose qu'un homme en santé.

Ces deux conditions sont indispensables pour établir le véritable diabète sucré.

La grande quantité d'aliments glycogéniques ingérés ne suffit pas pour établir la vraie glycosurie.

Quand on nourrit exclusivement un animal avec du sucre de canne, son sang contient un excès de glycose, ses urines peuvent même en renfermer. Ces faits, nous les avons depuis longtemps démontrés (Bouchardat et Sandras, Supplément à V Annuaire, 1846).

Dans notre Mémoire sur la digestion des féculents et des sucres, nous

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avons encore réussi à faire apparaître des traces deglycose dans les urines de chiens, en leur donnant des féculents unis à ladiastase, mais ce n'était point là devrais diabètes sucrés : pour qu'ils apparaissent, il faut du temps pour saturer l'économie et modifier les fonctions.

Action de ferments diastasiques trop énergiques. Des différences dans la digestion des matériaux glijcogéniques, chez les glycosuriques fortement atteints et chez les personnes en santé (voy. Diastase, p. 100). — Dans ce qui va suivre, je m'occuperai exclusivement des féculents. Les personnes qui sont habituées à traiter scientifiquement des questions de l'ordre de celles que j'aborde, m'excuseront sans peine de m'attacherau point le plus saillant, sans embarrasser la discussion de tout ce qui a trait aux autres aliments glycogéniques, c'est ce que j'ai fait dans mon Mémoire de lSâ6 et dans celui de 1851, dont je reproduis le passage qui suit :

» La question de la digestion normale des féculents domine toutes celles qui se rapportent à la nature de la glycosurie. Les résultats que nous avons obtenus, dans le Mémoire qui m'est commun avec M. Sandras, formeront une base solide à la discussion que je vais actuellement aborder.

» Les glycosuriques digèrent-ils les féculents comme les personnes en santé, ainsi qu'on l'a prétendu, ou bien existe-t-il des différences fondamentales, comme je l'ai avancé?

» Phénomène de la polydipsie. — La soif des malades affectés de glycosurie est en raison directe des aliments féculents qu'ils ingèrent. La vérité de cette remarque fondamentale est facile à vérifier. On n'observe rien de pareil chez les personnes en santé : le phénomène de la soif chez les glycosuriques est donc lié chez eux avec la digestion des féculents. Tous les auteurs de nouvelles théories ne se sont point préoccupés de ce fait capital.

» Une autre remarque que j'ai également consignée dans mon premier mémoire, c'est que la quantité d'eau nécessaire à un glycosurique fortement atteint pour lui permettre de digérer la fécule est précisément égale à celle qu'il faut joindre à la diastase pour convertir la fécule en glycose. Il n'en est pas de même chez les personnes en santé; les féculents ne déterminent pas le besoin de boire.

» Ces faits pourraient déjà suffire pour nous indiquer que les glycosuriques digèrent autrement la fécule que les personnes en santé; mais à ces preuves indirectes joignons-en de directes.

» Excès de ferment diastasique. — Si l'on prend du suc gastrique d'un chien obtenu au moyen du procédé si élégant de M. Blondlot, on remarque qu'il ne dissout pas mieux le pain ou les féculents que l'eau pure. Les matières des vomissements des glycosuriques fortement atteints exercent,

au contraire, ! une action dissolvante très-remarquable, et de la glycose peut-être décelée avec facilité dans ces solutions.

»Si l'on recueille les matières vomies par un homme en santé qui,'deux ou trois heures avant, a pris un repas féculent, on ne trouvera dans ces matières que des quantités très-faibles de glycose ; si au contraire, on fait vomir un glycosurique deux heures après un repas féculent, ou démontrera avec facilité la présence d'une proportion très-notable de glycose dans ces matières vomies.

» De ces faits je conclus que les glycosuriques digèrent autrement les féculents que les personnes en santé. Je pourrais ajouter encore qu'à l'état de santé l'homme ne digère pas la fécule crue ; j'ai observé deux glycosuriques chez lesquels les grains de fécule étaient aussi facilement attaqués que chez les animaux granivores.

» Pourquoi les urines des glycosuriques qui mangent des féculents contiennent-elles de la glycose, et pourquoi les urines des personnes en santé qui mangent également des féculents n'en contiennent-elles pas?

)> On ne peut arriver à la solution de la question précédente que par des expériences précises sur le rôle des substances féculentes et sucrées dans la digestion et l'assimilation. Ces expériences sont consignées dans le travail qui m'est commun avec M. Sandras. Voici les résultats principaux qui peuvent servir à éclairer la question qui nous occupe.

» Si l'on injecte dans les veines d'un chien une dissolution aqueuse d'un demi-gramme de glycose; si l'on recueille, à l'aide d'une sonde dans la vessie l'urine deux heures après cette opération, elle ne contient aucune trace de glycose; mais, si, au lieu de 1 gramme, on en a injecté 5 grammes, l'urine en renferme alors une proportion notable; à 2 grammes, on peut même en découvrir. Si l'on nourrit un chien avec une soupe contenant 1/10 de glycose, ses urines peuvent en renfermer des traces.

» Des faits et des expériences que je viens de rapporter il faut rapprocher les suivants. La dissolution des féculents s'opère à l'état normal principalement dans les intestins, et surtout dans l'intestin grêle; cette dissolution s'effectue avec une très-grande lenteur.

» Lorsque les animaux sont nourris de féculents, le sang de la veine porte contient alors de la dextrine et de la glycose, comme nous l'avons démontré les premiers.

» Si on compare tous ces résultats d'expérience, on peut en déduire les conséquences légitimes que voici, pour résoudre la question que nous nous sommes proposée.

» Chez les malades atteints de glycosurie, on retrouve de la glycose dans les urines quand ils ont ingéré des féculents, parce que, sous l'influence

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de la diastase sécrétée dans leurs estomacs, les aliments féculents ont été convertis, par l'intermédiaire de l'eau qu'une soif ardente les a forcés à ingérer, en une dissolution de dextrine et de glycose; cette dissolution, immédiatement absorbée par les nombreux rameaux veineux, dont les ramuscules capillaires viennent aboutir à l'estomac, est rapidement transportée dans le foie. Cette solution rapide, cette absorption immédiate, ce transport d'une grande proportion de dextrine et de glycose, ont plusieurs conséquences forcées que voici. La masse du sang contient une proportion de glycose supérieure à la proportion nécessaire, ce principe, ne pouvant être détruit dans le sang, est alors éliminé par les reins. Ces aliments féculents étant si promptement dissous et absorbés, les malades éprouvent alors un sentiment de vacuité et le besoin de prendre de nouveaux aliments, qui, s'ils sont encore choisis parmi les féculents, ou autres aliments glycogéniques, ne serviront qu'à employer inutilement pour la nutrition les forces vives de l'appareil digestif.

» Voyons maintenant comment s'opère la digestion et l'emploi des féculents chez les personnes en santé. La dissolution des féculents cuits commence dans l'estomac ; mais elle y est lente et bornée, et une quantité extrêmement faible de dextrine et de glycose est absorbée à la fois. La plus grande partie des aliments féculents non dissous parviennent dans l'intestin grêle; là leur dissolution est plus rapide, mais, malgré tout, infiniment moins que chez les glycosuriques. Voici des observations précises qui prouvent cette différence qui, dans la question que nous agitons, a la plus grande importance. Si vous ouvrez un animal vingt-quatre heures après un repas féculent abondant, vous retrouvez de la fécule dans ses intestins. Chez plusieurs glycosuriques, douze heures après un repas féculent, les urines ne renferment plus de glycose; il est bien évident qu'elle a dû être digérée beaucoup plus rapidement que dans l'état de santé. Outre cette digestion lente, pour graduer cette absorption des féculents, la nature a disposé un appareil admirable pour ne permettre que l'introduction lente et successive dans la grande circulation de ces matériaux alimentaires. Ce n'est pas, comme on l'avait cru avant nos recherches, par l'intermédiaire des chylifères que les féculents convertis en dextrine et en glycose sont absorbés; pris dans les intestins pnr les capillaires qui se rendent dans les rameaux de la veine porte, ils sont ainsi transmis au foie. Cet appareil modérateur ne verse qu'une faible quantité de glycose à la fois dans la grande circulation et retient l'excédant, comme on peut s'en assurer par l'analyse de cet organe chez les animaux.

» Pour résumer en quelques mots la comparaison entre les glycosuriques et les personnes en santé, nous devons dire : Clvz les premiers, la dissolution des féculents est rapide; chez les secondes, elle' est lente; chez les

premiers, elle s'effectue dans l'estomac, et la glycose qui en résulte est immédiatement en grande quantité transmise dans le sang, parce que le foiequ'elle traverse en est saturé; chez les secondes, elle s'opère principalement dans les intestins, et elle ne parvient dans la grande circulation qu'après%avoir traversé le foie, qui n'en est pas saturé, et avoir éprouvé un utile ralentissement à l'aide de cet admirable appareil modérateur. Or, si l'on se rappelle que si la quantité de glycose est supérieure de 2 grammes à la l'ois dans le sang à la quantité nécessaire, on en trouve dans les urines, on comprend alors sans peine pourquoi les urines des glycosuriques doivent contenir de la glycose, et pourquoi les urines des personnes en santé n'en renferment pas.

» Depuis que MM. Cl. Bernard et Barreswil eurent démontré l'existence du sucre dans le foie d'animaux soumis à un régime exclusivement animal, plusieurs personnes, prêtant à M. Bernard une opinion que, dans ce qu'il a publié, rien n'indique être la sienne, ont avancé que cette constatation de sucre clans le foie détruisait l'importance que j'avais attachée à l'abstinence d'aliments féculents et sucrés dans la glycosurie tant qu'ils ne sont pas utilisés. Puisque le sucre peut normalement exister dans l'économie vivante sans l'intervention des féculents; et des sucres, à plus forte raison, disent-ils, doit-il s'en produire sans aliments féculents, quand il existe une cause prédisposante aussi remarquable que celle qui donne naissance à la glycosurie. Envisageons d'abord le côté pratique de la question.

» Avant de vous prononcer, faites comme j'ai fait depuis vingt ans : au lieu de discuter, observez, expérimentez ; vos discussions et vos théories sont fatales, car lorsqu'elles partent d'hommes savants, elles inspirent de la défiance aux praticiens qui n'ont ni le temps ni les moyens d'expérimenter. Et cette défiance les conduit à ne pas étudier tous les détails d'un traitement qui n'a de valeur que par des détails; elle les conduit à ne pas gouverner leurs malades avec un esprit intelligent et ferme; elle les conduit à leur permettre l'usage des aliments féculents et sucrés, quand ils ne sont pas utilisés; elle les conduit enfin à aggraver leur mal et à ne pas guérir une maladie qui est incurable par les raisonnements, mais qui aujourd'hui peut être le plus souvent guérie quand on sait le vouloir. De grâce, sur un sujet aussi grave, où la vie des hommes est enjeu, préférez les faits aux théories.

» Si vous donnez des sucres et des féculents aux glycosuriques, prenez la balance, pesez les sucres et les féculents ingérés, mesurez le sucre contenu dans les urines de vingt-quatre heures à l'aide de l'appareil de M. Biot; si vous observez bien l'influence du régime sur votre malade, je suis convaincu que vous reviendrez aux prescriptions que j'ai posées.

» Comment peut-on comprendre que la digestion, en ce qui regarde les

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aliments féculents, puisse être modifiée de telle façon qu'elle s'exécute, non plus dans les intestins, mais dans l'estomac, qu'elle soit rapide au lieu d'être lente?

«Avant de rechercher les causes qui peuvent produire cette perturbation, rappelons que la dissolution des aliments féculents dans l'appareil digestif s'effectue sous l'influence de ferments spéciaux qui peuvent différer beaucoup d'activité. Chez l'homme, le ferment digestif le plus actif des féculents (diastase) se trouve dans le suc pancréatique ; mais la plupart des autres liquides digestifs contiennent un principe albuminoïde qui, comme tous les autres principes de cet ordre, agit sur l'amidon. Dès 1832, dans mon Mémoire sur les ferments et les fermentations, j'ai insisté sur cette multiplicité de ferments glycosiques et sur leur variété d'action ; depuis, ce fait fondamental a été confirmé par les expériences de Magendie, et étudié plus spécialement par moi dans mon Mémoire sur la fermentation glycosique. (Supplément à Y Annuaire de thérapeutique pour IS/iG.)

» Puisque la plupart, ou, pour parler plus exactement, toutes les matières albuminoïdes des sécrétions peuvent dissoudre les féculents, convertir la dextrine ou matière glycogène en glycose, qu'elles ne diffèrent sous ce point de vue que par leur intensité d'action, on peut facilement admettre que cette faculté dissolvante puisse successivement s'accroître sous l'influence de causes très-diverses.

» Citons des exemples qui feront mieux comprendre cette pensée : Dans: l'état normal, chez le chien, chez le pigeon, c'est le suc pancréatique qui est presque exclusivement chargé de la dissolution des féculents ; si vous liez le canal pancréatique d'un chien, si vous enlevez le pancréas d'un pigeon, le suc pancréatique ne sera plus versé dans l'intestin, et cependant ces animaux pourront, quand ils seront rétablis, digérer les féculents. Cela tient uniquement à ce fait, que les matières albuminoïdes qui sont contenues dans le suc intestinal, dans le suc gastrique, se rapprocheront insensiblement, par leurs propriétés dissolvantes de la diastase contenue dans le suc pancréatique. On le voit, ce n'est pas seulement dans le grand appareil de la circulation que la nature a ménagé des moyens d'action accessoires qui deviennent principaux quand le moyen principal vient à manquer ; les ferments digestifs peuvent se suppléer les uns les autres, et, sous l'influence de conditions qui ne sont point encore toutes appréciées, ils peuvent acquérir des propriétés qui étaient tout à fait latentes.

Nous pouvons maintenant nous appuyer sur des faits pour montrer comment il peut arriver que le glycosurique digère autrement les féculents que les personnes en santé.

Admettons l'existence d'une atrophie du pancréas ou d'une affection organique de cet appareil sécréteur, la diastase pancréatique ne sera plus

versée dans l'intestin ; la digestion des féculents pourra d'abord être plus difficile, mais peu à peu les fermente du suc gastrique (gastérase) prendront les propriété;- spécifiques du ferment du pancréas (diastase), et la digestion dus féculents s'exécutera dans l'estomac au lieu de- s'accomplir dans les intestins. Une objection, dont je suis loin de ne pas reconnaître l'importance, se présente naturellement. Si j'ai observé chez quelques glycosuriques une altération bien manifeste du pancréas ou de ses conduits, il est d'autres observateurs (et je suis moi-même de ce nombre) qui, pour la grande majorité des cas, n'ont rien trouvé d'anormal dans le pancréas des glycosuriques.

» Il est d'autres causes qui peuvent nous amener à comprendre comment la digestion des féculents peut être transportée des intestins à l'estomac.

Les glycosuriques se font souvent remarquer par la rapidité avec laquelle ils digèrent les aliments et par leur mastication incomplète. Ces différences expliquent comment les aliments féculents peuvent rester beaucoup plus de temps dans leur estomac que dans l'état normal ; ce séjour prolongé peut encore être favorisé par une diminution dans l'activité des fibrescontractiles de l'estomac, diminution qui s'explique par une dilatation anormale de ce viscère. L'observation m'a, en effet, toujours prouvé que X estomac est beaucoup plus développé chez les glycosuriques que chez les personnes en santé.

Si les féculents restent plus longtemps dans une partie déterminée de l'appareil digestif, et si ce séjour prolongé se renouvelle incessamment, il arrive une modification dans la nature du suc sécrété, qui prend des propriétés dissolvantes de plus en plus énergiques. Ce fait s'applique à toutes les matières alibiles et à toutes les parties de l'appareil digestif ; mais la vérification en est surtout facile pour les féculents, car une modification très-légère suffit pour transformer les divers ferments digestifs en diastase, agissant précisément sur les féculents. Il est une autre circonstance sur laquelle je dois encore insister. Si l'on interroge avec soin les malades atteints de glycosurie, on apprend presque toujours qu'ils mangent trop vite, qu'ils avalent le plus souvent sans mâcher, qu'ils ont depuis longtemps un goût très-prononcé pour le pain et pour les autres aliments féculents. Je n'ai trouvé que très-peu d'exceptions à ce fait que j'ai déjà publié depuis longtemps. J'ai même rencontré depuis deux exemples curieux uù ce désir de féculents allait jusqu'à la dépravation du goût. Je rappellerai ce malade qui mangeait des pommes de terre crues ; j'ai vu une glycosurique qui, depuis l'enfance, avait la singulière manie d'avaler chaque jour de l'amidon cru en proportion notable.

Lorsqu'un organe est mis en activité d'unefaçon exagérée et continue dans un sens déterminé, il acquiert dans ce sens un développement fonc-

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tionnel anormal ; on peut raisonnablement admettre que, l'estomac d'un individu qui a de la disposition à la glycosurie étant continuellement sollicité par la présence d'aliments féculents en excès, insensiblement la nature du suc gastrique se modifie. Ce liquide, au lieu de contenir, comme cela a lieu à l'état normal, une substance n'exerçant sur les féculents aucune action dissolvante, en renferme une qui agit sur les féculents comme la diastase.

» Si l'on adopte ces idées, la cause la plus importante de la glycosurie serait l'usage continu des féculents à dose exagérée, coïncidant avec une dilatation anormale de l'estomac et une perversion dans la nature du ferment digestif contenu dans le suc gastrique, ou, pour me résumer en une phrase, da?is la production d'un ferment diastasique trop abondant et trop énergique. La maladie consisterait alors dans une exagération et dans le transport d'une fonction normale.

» 0 n comprendrait alors très-bien comment la maladie présenterait le plus souvent une marche insidieuse et progressive, car cette exagération fonctionnelle commence insensiblement et ne s'accroît que successivement. La maladie une fois enracinée, on en trouve une explication satisfaisante dans l'application de la loi de continuité d'action. On sait, en effet, que lorsqu'une transformation s'exécute, lorsqu'une fonction pathologique est établie, elle se continue par le seul fait qu'elle existe dans des conditions où elle n'aurait pas pris naissance, et dans la direction où le mouvement est imprimé.

» Ajoutons une dernière considération. Chez les glycosuriques anciens, fortement atteints, le développement d'énergie du ferment diastasique peut persister après la suppression des aliments riches en substances propres à se transformer en matière glycogène ; ce ferment absorbé par l'appareil digestif est transmis au fuie, et versé dans le sang. Son pouvoir spécifique n'étant pas épuisé, il l'exerce sur la matière glycogène du foie et des autres organes. On comprend alors comment un glycosurique fortement atteint peut produire et perdre de la glycose formée aux dépens de sa propre substance. Il me paraît indubitable que là se révèle encore l'action d un ferment diastasique plus abondant et plus énergique dont j'ai démontré l'existence dans mon premier Mémoire de 1838 , en examinant les matières des vomissements des glycosuriques fortement atteints (>). (Voyez page 100.)

I On m'a objeclé que celte diata?e que j'ai trouvée dans les matières des vomissements des glycosuriques provenait delà salive avalée; mais deux réponses peuvent être faites à cette objection : la première, c'est que ces matières des vomissements chez les personnes en santé n'ont jamais la même puissance diastasique que chez les glycosuriques ; la seconde, c'est qu'en dehors des repas, la bouche des glycosuriques est sèche, et que les glandes salivaires ne sécrètent rien.

«Une théorie, pour être jugée, a besoin d'être mise en présence de? faits; résumons par ce parallèle les opinions que nous venons de développer.

» Si nous appliquons à la question qui nous occupe ce vieil adage médical : Xoturam morborum curationes ostendunt, les faits nous donneront complètement raison sous ce point de vue capital. Il n'est pas de maladie dans laquelle on obtienne, à l'aide d'un traitement rationnel, des effets plus nets, plus rapides, plus décisifs, que lorsqu'on applique dans la glycosurie le traitement que j'ai indiqué.

» La soif, ce phénomène si remarquable de la glycosurie, s'explique parfaitement dans l'hypothèse que j'ai développée. La soif se lie é\idemment avec les besoins de la digestion stomacale ; or, comme les aliments, pour être dissous, exigent de sept à dix fois leur poids d'eau, que le suc gastrique suffit à peine pour dissoudre les aliments fibrineux, gélatineux, albumineux, si la digestion féculente, au lieu de s'effectuer dans les intestins, comme celase fait à l'état normal, s'opèredans l'estomac, l'eau contenue dans le suc gastrique sera insuffisante pour cette double fonction, et le phénomène de la soif apparaîtra avec une intensité d'autant plus grande que la somme des féculents ingérés sera plus considérable.

» La rapidité de la digestion des glycosuriques trouve une explication satisfaisante dans l'énergie de la diastase diabétique, dans l'ampleur de l'estomac de ces malades, dans les quantités considérables d'eau qu'ils ingèrent.

s La présence du sucre dans les urines se comprend aisément par la rapidité de la digestion, par l'existence de la giycose dans le sang des glycosuriques en quantité beaucoup plus élevée que dans l'état normal, par la saturation glycogénique complète de tous les organes, et surtout du foie.

» Quand on soumet un glycosurique à l'abstinence des sucres et des féculents, la giycose disparaît presque toujours des urines. Si elle persiste chez quelques rares malades soumis à l'alimentation exclusive des viandes, cela tient : 1° à une maladie développée à un haut degré ; 2° à l'existence de principes très-voisins des sucres, l'inosite, la matière glycogène, etc., qui se trouve en petite proportion dans les viandes, ou à d'autres principes qui se convertissent en giycose sous l'influence d'un ferment diastasique énergique dont l'action n'est pas épuisée; 3° à quelques écarts de régime dont on ne s'est pas bien rendu compte.

» La disparition du sucre desurineschez les glycosuriques agonisants, la disparition fréquente du sucre des urines des glycosuriques en proie à une fièvre vive, déterminée, soit par l'application d'un large vésicatoire, soit par d'autres causes, est tout à fait inexplicable quand on admet que la glycosurie est produite par un défaut d'alcalinité du sang ou par une lésion du svstème nerveux. Rien n'est changé, chez un agonisant, à l'alcalinité

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du sang; la lésion du système nerveux n'a pas dû cesser. Cette disparition s'explique, au contraire, parfaitement dans l'hypothèse que j'ai admise d'une activité plus grande dans la digestion des féculents dans l'estomac et d'une diminution dans la destruction. On sait, en effet, que chez les agonisants, chez les malades en proie à une fièvre intense, les sucs gastrique, pancréatique, intestinal, ne contiennent plus les ferments digestifs susceptibles de dissoudre les aliments ; la digestion est impossible dans ces conditions. Le môme effet s'observe chez le glycosurique agonisant ou fébricitant : les provisions étant épuisées ou les phénomènes principaux de la digestion étant interrompus, le sucre doit disparaître de l'économie et des urines.

> On le voit, l'hypothèse principale que j'ai développée explique les phénomènes les plus importants de la glycosurie, dont on ne peut se rendre compte d'une manière satisfaisante en adoptant les théories qui ont été mises en avant depuis mes premiers travaux. »

Tout ce que je viens d'exposer est parfaitement exact chez les glycosuriques fortement atteints ; des observations chaque jour renouvelées me le confirment depuis trente-cinq ans. Mais les choses se passent-elles ainsi au début de la glycosurie? J'arrive, on va le voir, à un problème d'une difficulté extrême : très-rarement, en effet, les glycosuriques viennent réclamer les soins du médecin au début de la maladie ; presque toujours elle est si insidieuse , qu'elle a échappé pendant bien longtemps aux hommes les plus attentifs sur les modifications de leur santé. Quoi qu'il en soit, par un examen scrupuleux de mes malades, par une étude persévérante des commémoratifs, par la comparaison des faits, je suis arrivé, je l'espère au moins, à trouver la vérité.

Chez beaucoup d'individus arrivés au versant occidental de la vie, quand on étudie le régime au point de vue des aliments glycogéniques ingérés par vingt-quatre heures, et que l'on compare la somme de ces aliments avec la somme des produits qui résultent de leur destruction, un arrive le plus souvent à cette conclusion forcée, que la saturation de l'économie en aliments glycogéniques doit bien souvent exister.

Pourquoi un excès de glycose n'apparaît-il pas dans le sang? Il faut reconnaître que les ressources de l'économie pour éviter cet excès sont admirables. Le foie agit comme modérateur de la matière glycogène (dextrine), matière qui s'accumule, en outre, dans beaucoup d'organes; pardessus tout, la transformation des aliments glycogéniques en graisse qui est déposée dans différentes parties du tissu cellulaire: voilà comment nous pouvons comprendre que la glycose n'apparaisse pas plus souvent dans les urines en proportion notable.

Admettons maintenant que, chez ces individus saturés de matériaux

glycogéniques, survienne une cause qui entrave la destruction de la glycose dans le sang, ce principe immédiat apparaît dans les urines. Si l'état de saturation continue, la glycosurie se constitue. Quand la voie d'élimination est établie, les conditions de production rapide augmentent, et cette aberration dans la digestion des féculents, qui est le phénomène principal de la glycosurie, devient évidente ; je suis loin de prétendre qu'il soit le phénomène primitif.

Voici maintenant, en résumé, les faits cliniques les plus nets qui démontrent que, chez les individus saturés, la glycose apparaît dans les urines quand survient une cause qui s'oppose à la régularité de sa destruction.

Trop souvent j'ai pu rattacher la production ou l'augmentation de glycose dans les urines à des troubles du système nerveux, pour qu'il soit possible de ne pas reconnaître la réalité de cette influence. L'évolution ou l'aggravation de la glycosurie sons l'influence de vifs et profonds chagrins, est un fait clinique dont je vérifie presque journellement la vérité. Ces profonds chagrins conduisent au repos, d'où diminution dans la destruction de la glycose. La glycose augmente ou apparaît de nouveau dans les urines, sous l'influence déprimante d'abus vénériens. Toutes les fois que l'énergie de la respiration est diminuée, soit par une bronchite, soit par la paresse dans la gymnastique pulmonaire, la glycose apparaît ou augmente dans les urines. C'est à l'époque de la vie où la capacité active du poumon est diminuée, où les phénomènes de combustion respiratoire décroissent que la glycosurie se montre le plus fréquemment.

J'ai admis que l'excès de glycose dans le sang d'un individu saturé de matière glycogène provenait le plus vraisemblablement d'un défaut dans la destruction ; je vais dans un instant revenir sur les faits principaux qui m'ont conduit à cette conclusion, mais je ne veux pas affirmer qu'il ne puisse exister des causes d'un tout autre ordre qui donnent naissance à cet excès de glycose dans le sang.

La glycose urinaire existant dans l'économie vivante résulte de l'action d'un ou plusieurs ferments sur la matière glycogène (dextrine); ne peuton pas admettre, comme je l'ai établi depuis longtemps, que ohez les glycosuriques, la glycose apparaît en excès dans le sang, parce que le ferment qui transforme la dextrine en glycose urinaire prend une plus grande énergie et continue son action dans le sang ?

Polyphagie. — On sait que chez les glycosuriques/brtemerc/ atteints, malgré la satisfaction donnée à leur faim dévorante, l'amaigrissement est quelquefois rapide et considérable. L'autophagie est une fonction normale : nos liquides, nos tissus se renouvellent incessamment; nous vivons exclusivement aux dépens de notre propre substance quand nous sommes à la diète.

PATHOGÉNIE. GLYCOSURIE PERMANENTE. 167

Chez les glycosuriques, cette autophagie normale s'accroît très-probablement par l'action de ferments diastasiques trop énergiques, sécrétés par le pancréas et aussi par les glandes de l'estomac, action s'exerçant non-seulement sur les aliments, mais sur tous les principes immédiats du corps, qui, par leur dédoublement sous l'influence de ces ferments, peuvent donner naissance à la glycose. Mais, par un régime et un exercice conduits avec intelligence et persévérance, les ferments diastasiques reprennent leur activité normale, tout rentre dans l'ordre, et le phénomène inquiétant de la consomption progressive est conjuré.

11 est certains glycosuriques qui ne semblent pas perdre leur embonpoint. Ces cas se rencontrent assez fréquemment; mais si on les observe longtemps et avec soin, on constate une diminution progressive dans le volume et la puissance des muscles, s'ils ne les exercent pas.

Insuffisance de la dépense de la glycose. — Chez les glycosuriques fortement atteints, l'insuffisance de la dépense de la glycose se révèle à l'observation attentive parles caractères les plus nets. Je vais résumer ici tous les faits concordants sur lesquels j'insiste dans différentes parties de cet ouvrage, pour établir cette vérité.

Cette insuffisance de la destruction du principal aliment de la colorification est accusée, chez les glycosuriques fortement atteints, par un abaissement dans le chiffre de Ja température, par la rapidité du refroidissement de la périphérie, par la diminution dans la production de l'acide carbonique. Il est d'autres faits d'une très-grande importance qui viennent corroborer ceux-ci. Chez les glycosuriques jeunes, fortement atteints, on ne voit que trop la fréquence de la complication de la tuberculisation pulmonaire : ce sont précisément les malades chez lesquels il est le plus difficile de faire disparaître la glycose des urines; leurs poumons sont en partie inhabiles à remplir leurs fonctions. Cette respiration incomplète commande l'insuffisance de la destruction de la glycose. Ajoutons encore que l'examen de la poitrine des glycosuriques m'a fait constater, comme un caractère pour ainsi dire constant, l'insuffisance du murmure respiratoire au sommet des poumons.

L'influence si évidente, si puissante de la gymnastique des bras produisant de la chaleur, de la sueur, et contribuant si nettement à la disparition de la glycose des urines des glycosuriques, est une preuve saisissante de l'insuffisance de la dépense.

Excès d'activité de l'excrétion urinaire. — Onsait que Rayer rangeait la glycosurie parmi les maladies des reins; quoique cette manière de voir ne soit plus adoptée aujourd'hui, on ne peut cependant se refuser à admettre que, dans les glycosuries anciennes et intenses, les reins n'aient

subi de remarquables modifications, non-seulement dans leur constitution anatomique (voy. page 111), mais encore dans leur fonctionnement. Xonseulement ils laissent passer la glycose, mais encore une certaine quantité de matières albuminoïdes, qu'ils n'éliminent pas normalement. Ces changements correspondent à quelques modifications que nous ne pouvons saisir par l'observation anatomique de l'organe, mais qui n'en sont pas moins réelles. Cette aptitude à séparer la glycose du sang peut dégénérer en une habitude morbide, et peut servir à nous rendre compte de la difficulté qu'on éprouve à faire disparaître les dernières traces de glycose chez lesglycosuriques fortement atteints ei chez certains malades dont les reins sont secondairement affectés. J'ai dans ma mémoire plusieurs faits attentivement observés qui donnent une grande vraisemblance à cette supposition.

Conclusions. — J'espère qu'on admettra avec moi les conclusions suivantes, qui résument synthétiquement les causes si variées de la glycosurie :

1° La prédisposition la plus évidente à la glycosurie, c'est l'insuffisance de la dépense coïncidant avec l'abus journalier des aliments glycogéniques (les féculents en premier ordre).

2° La glycosurie éclate quand survient une cause qui agit en diminuant la destruction de la glycose dans l'économie.

3° Quand elle a éclaté, elle devient habitude morbide (diabète sucré des auteurs), quand à l'insuffisance de la dépense, à l'excès de la recette, vient se joindre une aberration dans les phénomènes de la digestion des féculents, sous l'influence du ferment diastasique devenu plus énergique.

Il me reste, en interrogeant les faits cliniques qui se sont produits journellement à mon observation, à montrer que tous les résultats que nous révèle une étude attentive sont conformes à la théorie que je viens de résumer et dont j'exprime les principales conditions dans la phrase suivante :

Alimentation yhjcocjéniqiie trop abondante, production d'un ferment diastasique trop énergique, dépense insuffisante, d'où excès de glycose dans le sang, voilà les conditions principales de la genèse du diabète sucré.