CHAPITRE Vn

Considérations relatives axi diagnostic et au pronostic.

Diagnostic. — On soupçonne aisément, au lit du malade, la présence du sucre dans l'urine, quand la soif du patient est insatiable, (|uand il est en proie à une faim dévorante. Ces deux symptômes, polydipsie, boulimie, entraînent avec eux une pensée diagnostique nécessaire, qui impose l'examen des urines. La

polyiirie, qiuinil elle siirvienl à son tour, complèlc pour ainsi dire lo trépied des indications diagnosliques de la glycosurie.

Mais alors la maladie apparaît avec tant d'évidence qu'elle attire le diagnostic bien plutôt qu'elle n'impose un problème.

Personne, à coup sûr, ne méconnaîtra la glycosurie quand la sécrétion du sucre s'élève à JOO grammes, dans les vingt-quatre beurcs, par exemple ; mais, comment soupçonner, saisir au passage la glycosurie commençante, épbémère, peu abondante, mais dont la constatation est capitale cependant pour déterminer la, nature de tous les accidents singuliers que présente le malade? Là est la didiculté, là est le talent du vrai clinicien qui sait surprendre de simples indices, interpréter des données vagues pour leur attribuer la valeur d'un pbénomène décisif.

L'inconnue véritable qu'il s'agit de dégager, c'est le symptôme du symptôme, c'est ce je ne sais quoi de prémonitoire qui vous dit qu'il faut clierclier vers un point où rallenlion ne s'est pas encore dirigée.

Le pbénomène glycosurie ne s'associe pas toujours à un groupe invariable d'autres accidents, aussi devait-on méconnaître longtemps la glycosurie normale, celle des femmes en coucbe, celle qui naît des aiïcclions cérébrales.

Il s'agit donc :

1" Ds recherclier le symptôme g-lycosurie; 2" De l'interpréter.

\° Hecherche du symptôme. — Il existe un certain nombre d'accidents morbides (jui imposent au clinicien la nécessité de recbercber la glycose dans l'urine, sous peine de traiter, pendant longtemps, au liasard, une maladie dont il ne connaîtrait pas la nature.

Un nuilade réclame les soins de la cbirurgie pour une amblyopie dont on ne peut trouver la cause dans aucune des influences qui la déterminent liabitucl!emcnt. C'est alors qu'il faut songer à la possibilité de la glycosurie, en faire la recherclin, et l'apparition du sucre viendra confirmer l'bypothèse (]ue l'on avait légitimement pu concevoir.

Ailleurs, ce seront des manifestations buccales, comme une gingivite, un ébranlement des dents et même leur clmte, qui semblaient réclamer exclusivement des soins spéciaux; ou bien ce seront des nécroses ulcéreuses, qui pourront aussi exiger uniquement l'intervention du cbirurgien, et là encore, par exclusion ce n'est que la recherche du sucre qui rendra véritablement compte de la nature des symptômes observés.

Que, dans le cours d'une arthrite goutteuse, le malade présente un amaigrissement rapide et que l'émacialion arrive à son plus haut degré dans un court espace de temps, l'attention devra se porter sur la glycosurie, et ce n'est toujours qu'après l'examen des urines que se révélera le caractère de la maladie.

Certaines affections cutanées comme les furoncles, les anthrax, l'eczéma, quelques cas particuliers de gangrène déjà signalés appellent, au même tilre, l'attention sur l'examen des urines.

2" Interpréter le symptôme. — Lorsque l'analyse chimique a révélé au clinicien la présence du sucre dans l'urine, il doit songer immédiatement à en rapporter l'origine à l'une quelconque des sources que nous avons indiquées.

Mais auparavant il doit surtout avoir égard à la glycosurie normale; il doit se rappeler qu'à l'aide d'une analyse délicate, il est presque toujours possible de constater du sucre dans l'urine, particulièrement dans certaines conditions d'alimentation, et ne pas donner à ce phénomène une interprétation grave.

Il doit se souvenir qu'une proportion, même assez forte, de sucre caractérise l'état de grossesse et de lactation, et la décrépitude du vieillard.

En dehors de ces conditions, et lorsqu'il s'est assuré que la présence du sucre est réellement pathologique, soit en raison de son abondance ou de sa persistance, soit par sa coexistence avec quelques autres phénomènes morbides, il doit en chercher ailleurs l'origine.

C'est ici que les notions palhogéniques nombreuses et variées dues aux investigations modernes lui serviront de guide, car il ne devra plus, s'il veut rester à la hauteur du mouvement scientifique, limiter sa pensée à l'hypothèse du diabète, mais au

contraire, l'étendre à la supposition de chacune des conditions dans lesquelles l'organisme produit la glycosurie.

C'est alors que naturellement il portera son attention vers les troubles qui auront pu intéresser le foie, le poumon, le cerveau, etc.

Si, après avoir parcouru attentivement toutes les causes dont nous avons montré les principales, si, ayant passé en revue les hypothèses les plus admissibles, il ne trouvait nulle part la cause véritable du symptôme glycosurie, alors, mais seulement alors, il serait en droit de se demander s'il n'a point affaire à un de ces vrais diabètes, dont l'origine réelle, inconnue de nos jours, sera peut-être révélée plus tard, et dont !e pronostic, par cela même, devra être plus réservé.

Pronostic. — Le pronostic emprunte ses éléments à deux sources différentes : Vétiologie et les complications.

Sous le premier point de vue, il convient de suivre la méthode d'exposition qui nous a servi pour le diagnostic.

Les diverses formes de glycosurie ne sont aucunement comparables entre elles ; elles ne se ressemblent que par un caractère commun, la présence du sucre dans l'urine; elles diffèrent h tous les autres égards. Si l'on considère la cause qui a été leur point de départ, l'importance de l'organe qui a été le promoteur du trouble de la sécrétion urinaire, on voit que, selon l'espèce, on aura à redouter tel accident déterminé, telle marche ou telle issue probable de la maladie. On ne saurait donc confondre toutes les formes dans un pronostic commun.

Nous importe-t-il, par exemple, que l'urine normale contienne du sucre, et que celte matière soit plus abondante après les repas que dans leur intervalle? En aucune façon. D'abord, si cela est naturel, nous devons accepter le fait et ne pas autrement y arrêter notre pensée. Ensuite, cela nous menace-t-il de quelque accident, soit vers les yeux, soit vers les poumons; avons-npus à craindre quelque gangrène f Mais l'expérience de ^ tous les jours nous répond négalivemenl. Il y a plus même; si la minime quantité de sucre que nous rendons dans le liquide urinaire n'apparaissait pas, nous aurions le droit de nous éton-

ner et même tle nous inquiéter; nous devrions supposer que nous ne sommes plus dans l'élal normal, que quelque rouage de notre organisu^.e est dérangé; n'avoir plus de sucre dans l'urine serait un signe de maladie. Nos organes pourraient-ils s'habituer à ne plus être baignés de cette matière légèrement sucréeque leur apporte le liquide sanguin, et, sans vouloir comparer deux substances aussi différentes dans leur importance, demandons-nous si le sang privé de sucre ne serait pas dans des conditions nutritives défavorables, de môme que s'il était dépouillé de ses substances alcalines? Nous ne cherchons pas à résoudre la question; mais il résulte de ce qui précède. que nous considérons la présence dans le sang et dans l'urine d'une petite quantité de sucre normal comme un fait qui ne doit pas inspirer d'effroi, et qui ne doit point évoquer le fanlumo du diabète.

La femme enceinte, chez laquelle se manifestent les premiers phénomènes de la sécrétion lactée, n'a rien à redouter, non plus, do l'apparition contemporaine du sucre dans les urines. La glycosurie assez marquée (jui survient alors sera passagère; elle durera autant que rallailemcnl , et elle cessera graduellenieni ensuite avec rexlinclion de cette fonction. Donc, pas de danger actuel, pas de craintes non plus à concevoir pour l'avenir, et nous ne sachions pas que jamais celte glycosurie passagère se soit transformée en glycosurie permanente ou diabète.

Par opposition, il semble que la glycosurie due à un mode vicieux d'alimentation ne soit pas aussi bénigne. L'abus des féculents, des spiritueux, produit manifestement et de l'aveu de tous les physiologistes une sécrétion abondante de sucre; elle peut être suspendue par la suppression du régime mal dirigé , mais elle revient facilement, et il paraît nettement établi que le diabète véritable et permanent peut dériver de cette origine. Il semble que l'économie, môme en Fabsence de nouvelles causes stimulantes, ait pris l'habitude de l'exagération imprimée à la fonction glycogénique, et il est désormais impossible de la maîtriser. Ici, comme on le voit, l'origine pathogénique de la maladie étant d'un autre ordre que dans les cas précédents, nous l'ait porter un pronostic d'une gravité plus grande.

Que si , dans nos recherches dirigées vers l'étiologie , nous

soniines amené à rattacher la présence du sucre urinaire à un excès (l'action du foie; que si le malade a reçu une contusion sur riiypochondre droit, nous pourrons penser que la glycosurie sera passagère-, car on a vu expérimentalement et une fois ciiniquemenf, la glycosurie cesser au bout do peu de temps et lorsque, selon toutes probabilités, l'ébranlement éprouvé par l'organe hépatique et la perturbation fonctionnelle concomilanle s'étaient effacés. Peut-être même pourrions-nous en conclure que la lésion du foie n'a pas été grave et n'est point arrivée jusqu'à l'état inflammatoire, car on a constaté, d'une manière formelle, l'influence négative des lésions sérieuses du foie dans la production de la glycosurie.

Lorsque nous verrons celte afléction liée à un (rouble de l'hématose, nous formulerons un semblable pronostic. Si la glycosurie semble liée aux mauvaises conditions de respiration ([u'engendre la sénilité, nous n'aurons à craindr*; (|ue la persistance du symptôme; mais rien de plus d'ailleurs, car l'observation clinique nous a appris combien rarement le diabète se développe dans la vieillesse. Que si, d'autre [)ai l, la glycosurie a trouvé son origine dans nné maladie |)ulmonaire, [)leurésie , bronchite, ou dans un commencement d'aiïection asphyxique, ou enfin dans l'inhalation des anesthésiques , nous n'éprouverons pas d'autres appréhensions.

La gravité est-elle dilîérente quand il s'agit d'une glycosurie d'origine cérébrale / Un individu l'ait une chute sur la tête et son urine devient sucrée! 11 est bien manifesle qu'il a éprouvé dans les centres nerveux une modification par commotion ou par contusion de la masse cérébrale, équivalente à la piqûre du quatrième ventricule. Dans ce cas, il faut faire ses réserves. A la vérité, dans quelques-uns des faits encore trop peu nombreux que l'on possède à cet égard , les choses se sont heureusement terminées par la guérison du malade et la suppression de la glycosurie. Mais d'autres résultats sont possibles. Le trouble notable des centres nerveux (jui , nous le répétons, équivaut ù la piqûre du quatrième ventricule, ne peut-il s'accroître, amener de l'inflammation et du ramollissement d'une partie de l'organe encéphalique, soit au niveau de la moelle et du quatrième venlri-

cule, soit dans tout autre point, car il importe peu, nous l'avons vu, que la lésion porte sur le point expérimental (ïon^mQ de la glycosurie ? S'il en était ainsi , un double résultat pourrait être prévu. Ou la lésion serait capable d'entraîner la mort, ou bien elle pourrait , après guérison , laisser dans l'encéphale un état permanent en vertu duquel la glycosurie s'établirait définitivement et s'éterniserait dans l'économie : la glycosurie se transformerait en diabète. On trouve, dans les anciennes observations de diabète, des cas où la maladie a été rapportée à des contusions sur la tête, à une contusion à la nuque; nous savons bien que l'on s'est demandé si les malades n'étaient pas diabétiques auparavant, mais cependant ils n'en présentaient ni les symptômes physiques, ni les signes rationnels avant leur accident, et il faut au moins admettre que celui-ci a agi comme adjuvant énergique, en forçant l'économie à révéler sur-le-champ une affection qui jusque-là était restée latente.

D'ailleurs, pourquoi voudrions- nous qu'une cause de cette nature fût moins puissante que les émotions morales, auxquelles on a fait jouer un si grand rôle dans la production du diabète? Si une perturbation de ce genre se traduit par un résultat aussi grave, il ne répugne pas d'admettre qu'une contusion puisse avoir un effet de même puissance. En résumé-, il est à craindre qu'une glycosurie suite de violence sur la tête, ne se transforme en diabète. Elle peut, aussi bien qu'une émotion morale, constituer les centres nerveux dans un état particulier, qui se continue de lui-même et exerce, en permanence, un effet semblable à celui que l'on produit passagèrement par la blessure du quatrième ventricule.

Mais lorsqu'on présence d'un cas de glycosurie on a parcouru toute la série des influences patlîogéniques que nous venons de rappeler, et que l'on n'est pas parvenu à rattacher ra* lionnellement l'origine du symptôme à l'une d'entre elles ; lorsque, d'ailleurs, le sucre est abondant, la quantité d'urine exagérée, lorsqu'il y a polydipsie, boulimie et cependant émacialion prononcée, doit-on conserver quelque espoir? Il est trop évident que la réponse est peu favorable, et qu'ici le diabète vrai, permanent, avec ce qu'il y a encore de mystérieux dans son essencCj

se dessine dans toute sa pureté et en même temps dans toute sa gravité.

Cependant il ne faut pas encore désespérer : tout diabète n'est pas mortel ; la proportion des cas de guérison est encore assez grande et il peut y avoir quelques chances pour le malade. Seulement ces chances se subordonnent alors à quelques considérations particulières que nous allons maintenant examiner.

Nous avons dit, en commençant ces considérations, que le pronostic se tire des conditions pathogéniques et des complications ; nous avons parcouru les premières, voyons actuellement les secondes.

La glycosurie est établie et les symptômes qui l'accompagnent forment un ensemble que l'on ne saurait méconnaître pour celui du diabète; quelle est la situation du malade? Il convient d'établir des distinctions. Il est des diabétiques qui sont promptement réduits à la dernière extrémité; ils sont épuisés par des pertes incessantes, qu'un appétit dévorant ne répare pas; ils sont frappés de phthisie ou de bronchite chronique. Dans un pareil état, il n'est pas permis de conserver le plus léger espoir ; une pneumonie ou une gangrène pulmonaire terminale justifie ce pronostic. Mais d'autres malades supportent avec plus d'énergie et de résistance un diabète confirmé ; s'ils ne sont pas phthisiques, ils peuvent lutter avec avantage. On peut beaucoup espérer dans une situation aussi avantageuse et aussi pure de complications; un régime bien entendu peut les guérir. Mais si l'on n'a pas à redouter momentanément d'accidents généraux et d'épuisement total de l'économie, on a encore à craindre que celle-ci ne fasse des pertes partielles. Redoutez les affections des yeux qui se montrent à peu près une fois sur quatre cas; redoutez aussi la sénilité prématurée des organes génitaux qui ne parait pas être moins fréquente, ou enfin, leur excitation qui ne peut pas valoir mieux, car elle doit entraîner à des abus funestes.

Pour apprécier le degré de gravité de semblables accidents, il convient de rappeler brièvement ce que nous avons dit plus haut. S'il s'agit d'une amblyopie légère, développée au début de la maladie, il y a lieu d'espérer qu'elle n'aboutira pas à l'amaurose; si c'est dans une période avancée qu'elle a paru, elle

esl grave dès l'abord cL iiienacc d'une [)crlc prochaine do la vision. Quant aux organes génitaux, nous avons vu leur afîaiblissemcnl persister très souvent après la guérisou du diabète ; il est donc prudent de ne pas poser un pronostic trop favorable à cet égard.

Appuyé sur l'imposante autorité de le professeur Rayer, et conformément à tout ce que nous savons aujourd'hui sui' l'albuminurie, nous croyons que l'on doit considérer l'apparition de l'albuminurie comme un symptôme généralement fâcheux dans le diabète. D'abord une cause de déperdition nouvelle s'ajoute à celle qui existe déjà dans réconomicj et ensuite il est à craindre que des lésions rénales se soient ajoutées à la glycosurie, complication dont l'albumiimrie serait le synq)lùme ou la cause; or, en supposant la diminution ou la suppression du sucre, le malade n'aurait eu qu'une substitution de maladie, nullement une amélioration de son état.

Que si des furoncles, des anthrax, des phlegmons dill'us, des gangrènes s'ajoutent à la glycosurie, on pourrait croire que le pronostic va s'aggraver de toute; la gravité propre à ces afléclions considérées isolément. Mais il se présente ici un point délicat : si l'on ne constate la glycosuiié que pendant le cours d"uue affection anlliracique, l'aul-il considéicr le malade comme ayant eu un diabète antérieur; faul-il seulement le regarder comme frappé d'une glycosurie intirmitlcnle et produite directement par l'anthrax lui-même? La disparition de la glycosurie, à la suite de l'anthrax, pourrait faire considi'rer les choses à ce point de vue; mais la question est moins sinq)le ([u'elle ne paraît au premier abord. Bence Jones pense qu'il s'agit d'une forme intermittente de diabète, moins grave en général que la l'orme continue. Or, il se pourrait que l'anthrax fût venu réveiller le diabète, ou, plus probablement, que le retour aigu du diabète eût déterminé l'anthrax par l'apparition inopinée et rapide de la glycosedans les tissus. Hâtons-nous de dire (jucla question n'est pas résolue et qu'elle exige de nouvelles observations. Toutefois tirons des faits observés la seule conclusion que l'on puisse affirmer, c'est la bénignité relative des aiïeclions anlhracoïdes, furonetdeuses, ()hlegnmneuses et gangréneuses. dans le cours

desquelles on voit survenir le diabète; exceptons-en pourtant la gangrène pulmonaire.

Considérant maintenant les affections étrangères dans leurs rîipporls avec le diabète, nous avons vu que la goutte en particulier se montre assez volontiers avec lui , et que ces maladies forment une association alternante, sur laquelle M. Rayei- et M. Cl. Bernard ont appelé l'attention. 11 semble qu'il n'y ait là rien que de très beureux pour le |)ronostic.

On doit enfin tirer un signe pronostic de la plus haute importance de l'abondance même du sucre dans l'urine; fabriquer beaucoup de sucre est le signe irrécusable d'une grande puissance de l'économie; à mesure qu'elle s'affaiblit, le chiffre du sucre s'abaisse et finit par se réduire à zéro.

Les maladies intercurrentes suspendent le symptôme de la sécrétion du sucre. Les malades ont-ils lieu de s'en féliciter? Non, car le diabète n'est que suspendu, et il reparaîtra lorsque la maladie transitoire sera guérie. Nous ne savons pas si jamais une affection intercurrente a guéri le diabète et aurait joué ce rôle de maladie critique, sur lequel les anciens auteurs aimaient tant à fixer leur attention.

Pour terminer ces considérations sur le pronostic, il faudrait encore jeter un coup d*œil sur toutes les influences d'un ordre secondaire qui, selon leur nature, apportent leur contribution de bien ou de mal à toute maladie. Mais comme nous n'aurions à indiquer que des généralités, nous croyons devoir nous abstenir. Pour conserver à notre travail un caractère d'unité, nous ne devions faire ressortir le pronostic que des conditions exclusi vement propres au sujet.

Racle.

CI1APITUI<] VIII.

Quelques considérations sur le traitement.

La tliérapeulique. représenle fidèlement les doctrines qui régnent à chaque époque de la science ; elle en est l'expression la plus frappante, elle en offre, en quelque sorte, la représentation matérielle, puisque la conception intellectuelle passe du domaine des idées dans celui de Tapplicalion.

La glycosurie et le diabète ne se traitent plus en vertu de considérations chimiques ; les indications se tirent , en gi ande partie, au moins , de la physiologie ; nous verrons la part qui reste à la médecine.

Dans l'état actuel de la science, il ne convient pas de s'opposer à l'apparition de ce sucre normal que l'on trouve dans l'urine, particulièrement après le repas. C'est un fait de l'ordre [)hysiologique qui ne menace d'aucun danger; peut-être jetterait-on l'économie dans un état morbide réel, si l'on entravait ce phénomène. Pour les mêmes motifs , il importe de respecter la glycosurie des femmes enceintes et celle des vieillards en état de décrépitude.

Mais la question change si l'on se trouve en présence de ces faits de glycosurie que l'on peut attribuer, tour à tour, soit à une altération du foie, soit à un trouble des fonctions respiratoires, soit à une de ces maladies des centres nerveux, dont l'action est équivalente à la piqûre du quatrième ventricule. Toute la question se réduit à restituer à l'économie son état normal. Si le foie se congestionne sous l'influence de la goutte ou d'une action traumalique, il conviendra de le décongestionner, et d'elle-même la production exagérée du sucre se modérera. Si l'on est fondé à attribuer à une maladie-des voies respiratoires, ou à une condition asphyxique quelconque, la production du sucre , on s'attaquera à cette cause glycopoiétique 5 enfin, il ressort aussi des longs développements dans lesquels nous sommes entré , à l'égard de l'influence des centres nerveux sur la production du sucre, que nous devons nous attaquer à toutes les

circonslanccs qui pcuvciil l'aire penser que la glycosurie procède d'une affeclion cérébrale.

Ainsi posée, la question thérapeutique est simple, et il serait à désirer qu'elle pùt demeurer établie en ces termes; elle aurait l'avantage de soustraire définitivement les médications à l'influence exagérée el souvent exclusive des doctrines chimiques. Recont)aissons, cependant, que ces dernières ne sont plus prédominantes comme il y a quelques années.

Mais aussi, la physiologie n'a pas encore dit son dernier mot. 11 reste bien des cas de glycosurie et de diabète qui échappent à l'une quelconque des explications des physiologistes , en sorte que le médecin est obligé de réclamer de l'étiologie commune dc.> inspirations plus ou moins confuses. Selon le cas, il accusera, tour à tour, l'âge ou le climat, l'influence de l'alimentation ou celle de l'hérédité; ici, sans doute, il se ti'ouvera aux prises avec quelques-unes des données du problème, mais il ne sera [)lus aussi voisin de la solution que s'il était en possession d'une influence pathogénique.

C'est ici, il l'aut bien le dire, que la thérapeutique cesse de puiser ses indications dans des explications rationnelles et qu'elle se réfugie dans l'empirisme. Sans aucun doute, toute recherche empirique trouve toujours son origine dans un fait et sa justilîcalion dans un essai plus ou moins heureux d'explication. INous l'admettons volontiers, mais c'est toujours de l'empirisme, en ce sens que le [)oint de départ est dans un flagrant antagonisme avec toutes les données scienlihques.

Que reste-l-il a ajouter, lorsque le problème thérapeutique flotte dans cette incertitude? Uien d'autre que ce que nous avons dit à propos de la pathogénie : tout voir et tout examiner, ne négliger aucun fait particulier, avec celte espérance, qui ne doit jamais abandonner le médecin, qu'il se révélera, un jour, une ou plusieurs explications nouvelles, non point antagonistes des anciennes, mais propres à leur servir de complément. Aussi, dans Cette pensée, ne sommes-nous nullement hostile àl'expérimcnlalion qui, parlant du régime azoté et de la suppression des féculents, parcourt toule la matière médicale pour arriver jusqu'à l'huile de foie de morue, en passant par les alcalis et les acides,

par le sucre candi (Piorry) el les rnercuriaiix , par la leirilure d'iode et le reste. '

Mais n'oublions jamais que le médecin doit toujours rester médecin, qu'il ne doit pas abdiquer; en effet, la clinique lui offre à son tour des problèmes que ni la physiologie, ni la chimie ne sont en état de résoudre. En supposant que l'on ait trouvé le mode de traitement le meilleur au point de vue physiologique, encore faut-il que le médecin en surveille l'application. Le malade ne peut-il pas se trouver dans des conditions telles que l'application du remède, physiologiquemenl ràtionnel, soit, en clinique, impossible ou inopportune? Ne peut-il pas encore, par une de ces conditions qui nous échappent si souvent, être impressionné en mal par le médicament le plus logiquement indiqué? C'est alors le rôle du médecin de subordonner cette thérapeutique raisonnée à l'état du malade; c'est alors qu'il faut consulter l'état des forces, les complications et toutes ces conditions qui semblent accessoires au point de vue théorique, tandis qu'au point de vue pratique , elles sont essentielles et dominantes.

Est-il besoin de faire remarquer que si la thérapeutique a un problème principal ;i résoudre, combattre les causes pathogéniques de la glycosurie, elle en a d'autres qui sont partiels : combattre les éléments graves qui se surajoutent au fond de la maladie, tels que les affections oculaires, éruptives, gangréneuses, la phthisie, l'albuminurie, etc.? Malheureusement, par ce conflit de conditions variées, le médecin se trouvera souvent dans l'impuissance d'arriver à la curation de la maladie. C'est alors qu'il cherchera de nouvelles inspirations, car il ne s'agira plus de combattre une maladie ou un groupe d'accidents morbides incurables, il s'agira désormais de faire vivre le malade le plus longtemps possible, en cherchant pour lui les meilleures conditions d'existence dans l'hygierje, la « Clinique de l'homme sain (1). »

(1) Michel Lévy, Traité d'hygiène, 3« cdit., préface, paj^e 7. Paris, 1857.