C. Troubles vers les organes respiratoires

Dans le cours du diabète, et à une époque plus ou moins avancée, on observe, du côté des organes respiratoires, laphthisie, la pneumonie ou la gangrène du poumon. Conmic nous devons nous occuper des affections gangréneuses dans un chapitre particulier, nous ne parlerons ici que des deux premières maladies.

La phlhisie n'apparaît en général que lorsque la maladie est avancée; mais on l'observe presque constamment pendant cette période d'épuisement qui précède la terminaison fatale, et, à ce compte, les tubercules pulmonaires sont moins une complication du diabète qu'une manifestation morbide dont les symptômes complètent le cadre sémiologique de cette affection. Les auteurs n'ont guère insisté sur la marche de la phtliisie dans le diabète; il est permis toutefois d'avancer que chez les glycosuriques comme chez tous les sujets aflaiblis, les tubercules

(1) Gaz. des hûp., 1849.

(2) Ibid., 1853.

suivent rapidemenl, en général les phases de leur évolution. Quant aux causes de leur production, ne serait-il pas rationnel de les chercher avec M. Bouchardat (1) dans le ralentissement des fonctions respiratoires, dont les malades éliminent sans cosse le principal aliment sans l'utiliser?

Un observateur allemand, M. W. Griesinger (2), a fait sur la fréquence de cette phthisie concomitante, des recherches d'après lesquelles elle comporterait environ la moitié des diabétiques (!i^-hh p. 100). L'auteur fait remarquer qu'il ne comprend pas dans cette évaluation tous les malades qui ont présenté à l'autopsie des traces de tuberculisation, mais seulement ceux qui ont succombé manifestement aux progrès de Taffection pulmonaire, de la tuberculose. Relativement à l'époque de son apparition, M. Griesinger expose avec quelques détails le résultat de ses propres observations. Dans la grande majorité des cas qu'il a eus sous les yeux, les tubercules sont apparus vers la fin du diabète, et lorsque la constitution du malade était déjà fort affaiblie. Aussi lui paraît-il juste de considérer dans ce cas la phthisie comme une conséquence des effets désastreux produits sur l'organisme par le diabète. Pourtant dans quelques cas isolés, un rapport différent lui semble exister entre ces deux affections. Ainsi le diabète peut apparaître, comme épisode, dans la première période d'une phthisie transmise par hérédité. Il appelle aussi l'attention sur ce fait que la phthisie peut demeurer stationnaire, tandis que l'aflection glycosurique continue à faire des progrès. « C'est aussi ce que montre un cas déjtà cité par » moi; le malade, qui était pléthorique, ne toussa point et ne » présenta aucun autre signe de tuberculisation, tant que je » l'observai à la clinique. Il y resta encore environ deux mois, » puis s'en retourna chez lui, et là, par l'effet d'une mauvaise » nourriture ne tarda pas à s'affaiblir considérablement. Il me » revint alors avec une gangrène spontanée des jambes. Depuis » son départ, il avait présenté tous les symptômes de la

(1 ) Rour.hardal, Mémoire sur l'dliologie des tubercules imlmonaires {Gaz, mdd., juillet 1861).

(2) W. Griesinger, Hudieniiber Diabète {Arch. fUrphysiol. HeiUcunde. Slnltgnrt, 1859).

>; plitliisie. Mais, dès son retour à la Clinique, el sous rinllueuco » d'un régime ibrlifiant, celle affection, ainsi que la gangrène, » resta slalionriaire ou rétrograda, tandis que le diabète pour- » suivait son cours. »

Pour terminer ce qui a rapport aux tubercules chez les glycosuriques, disons que l'on a signalé la présence du sucre dans leur expectoration. Leurs crachats ont en général une saveur douce qui finit par dégoûter le malade.

La imeumonie est une afTection des plus graves chez les diabétiques, qu'elle emporte parfois avec une rapidité foudroyante. Elle présente surtout ce caractère quand le diabète est avancé, et quand l'aiTection inflammatoire vient s'ajouter à une affection tuberculeuse des poumons; c'est là une terminaison relativement fréquente du diabète : elle a été signalée notamment dans le cas, intéressant ù beaucoup d'égards, observé sur un prisonnier, par M. Fricke, de Baltimore (1), Chez ce malade, les mucosités bronchiques étaient manifestement chargées de sucre, et réduisaient énergiquement la liqueur cupro-potassique. La pneumonie a généralement pour effet, comme toutes les autres complications aiguës, de modifier plus ou moins les caractères de rafièction glycosurique ; elle peut même faire croire à une réaction favorable. En effet l'appétit, longtemps exagéré, diminue, les urines cessent de contenir du sucre; mais l'illusion, si elle existe, est de courte durée, et les rapides progrès du nouveau mal ne lardent pas à renverser les espérances que ses premières manifestations avaient fait concevoir.

D. — Accidents vers l' appareil de la vision.

Comme dans plusieurs cachexies, comme dans la néphrite albumineuse, il peut survenir dans le cours du diabète des troubles de la vision, et si tous les auteurs ne sont pas d'accord

(1) Ch. Friekc (de Ballimore), Anmkan médical Journal, july 1852. Ce Tait fie la diminulion dii sucre dans les mines en présence d'une complication fébrile était déjà signalé en 1811 par Laliiani (Facls and opinions concerning diabeles. London, 181 1 , p, 3).

sur Ift fréquence de ces phénomènes et sur les lésions nralél ielles dont ils sont la traduction, on peut dire que la coïncidence des altérations de la vue avec la glycosurie persistante est (le nos jours un fait iricontestable et incontesté. La fréquence (le ces altérations ne permet pas de les considérer comme des complications fortuites; elles rentrent dans le cadre symptomatologique du diabète, et prêtent au diagnostic, quelquefois au pronostic, des ressources importantes.

En vertu de quel mécanisme ces phénomènes viennent-ils se lier à la glycosurie? C'est là une question épineuse, controversée, et cependant inhérente à notre sujet. En parcourant une description succincte de ces troubles de la vue, nous aurons l'occasion d'exposer quelques-unes des explications qui ont été imaginées en vue de leur interprétation.

En premier lieu, deux genres principaux d'altération delà vue ont été signalés : l'amblyopie et la cataracte. Nous rattachons à la première la diplopie et l'amaurose complète qui n'a pas été, il est vrai, souvent observée.

Pour ce qui est de Tamblyopie, tous les auteurs sont d'accord. Si M. Garrod n'a jamais noté de troubles de la vision dans le diabète sur un certain nombre de cas soumis à son observation [Giildstonian lectures^ on Diabètes, in British medicalJournal, 1827), il faut croire, en présence de l'unanimité des auteurs, que c'est bà une circonstance purement fortuite. Nicolas et Gueudeville élèvent môme à 2/3 la proportion suivant laquelle l'emblyopie viendrait compliquer le diabète; Gunzier iixe le chiffre 3/5; M. Boucbardat n'évalue qu'à 1 sur A le nombre de diabétiques qui sont affectés d'affaiblissement de la vue. M. Lécorché admet cette dernière proportion dans ses articles de la Gazette liebdomadaire [Gaz. licbd., 1861). A côté de ces auteurs, nous pouvons nommer MM. Mialhc, Landouzy, Marchai (de Calvi) , Desmarros (Traité théorique et pratique des maladies des yeux, 1858); Fauconneau-Dufresne (Journal des connaissances médicales et pharmaceutiques, 1860; Existe-t-il une cataracte diabétique?)-^ chez les Anglais Willan, Leigh, Prout, qui considère l'amblyopie comme un fait habituel dans le diabète; chez les Allemands, MM. Jaegcr [Beitraege zur Patholof/ic des Auges,

Wi©n, 1855), de Graele [Ueber mit Diabètes mellitus vorkommenden Seh-Stochmgen, in Arch, fur Ophth.^ 1858).

M. Lécorché dislingue une amblyopie légère el une aniblyopie grave. La première se montre dans les premiers mois du diabète, et quelquefois c'est celle qui attire la première l'attention du malade, et qui met le médecin sur la voie du diagnostic. Elle se manifeste par des troubles d'abord légers et fugaces de la vision; puis ces troubles deviennent plus considérables et continus, si ce n'est qu'on les a vus s'exaspérer d'une manière évidente pendant le travail de la digestion, alors que la proportion de glycose est augmentée dans l'urine. Les deux yeux sont ordinairement aifeclés. Le malade ne peut lire qu'à l'aide de verres grossissants; les objets lui apparaissent enveloppés d'un voile plus ou moins épais; quelquefois, il y voit double. Ces phénomènes peuvent durer longtemps à l'état stationnaire, disparaître, récidiver. S'ils se manifestent à une période avancée de la maladie, ils s'aggravent rapidement, se compliquent quel- (juel'ois de cataracte, mais le plus souvent, ils aboutissent à l'amblyopie grave.

Celle-ci n'est qu'un degré plus avancé de l'alTaiblissement visuel; elle est quatre fois moins fréquente que Tamblyopie légère (Lécorché, loc. cit.); elle n'apparaît que dans le diabète persistant, et, une fois établie, elle ne rétrograde pas. Ordinairement, les deux yeux sont affectés, mais inégalement. Tantôt c'est un brouillard épais, gris ou jaunâtre , qui gaze au malade la forme et la couleur des corps avoisinants ; tantôt il existe une diplopie prononcée ; d'autres fois les objets sont vus renversés. La démarche devient incertaine, l'amblyopie suit sa marche croissante, et d'ordinaire les malddes succombent avant d'avoir été plongés dans une complète cécité.

Les dillérences que nous venons de signaler dans l'amblyopie légère et l'amblyopie grave, se continuent dans les lésions anatomiques, quand elles existent. Etablissons d'abord que, d'après quelques auteurs, les altérations matérielles seraient à peu près nulles dans les deux cas. M. Follin nous a dit n'avoir jamais rien noté de particulier dans l'organe de la vision, chez les sujets affectés d'amblyopie glycosuri(|ue. AL Karl Stelhvagvon Carion

s'exprime ainsi: « Indépendammenl de la cataracte» l'amblyopio peut se manifester chez les diabétiques. Ces troubles visuels seront d'autant plus considérables qu'au milieu de la dépression nerveuse el musculaire inséparable du diabète avancé, il existera une paresse ou une paralysie véritable de l'appareil de l'accommodation. )) [LehrbiichderpraktischenAugenheilkuncle, Wien, 4861.) Cet ophlhalmologiste semble donc accorder à la faiblesse nerveuse la plus grande part dans la production des troubles visuels. Le plus grand nombre des auteurs adoptent cette opinion pour ce qui concerne l'amblyopie légère. M. de Graefe invoque la paralysie du muscle de Bruecke {loc. cit.). M, Mialbe pense que l'humeur aqueuse est d'alcaline devenue acide par suite de la fermentation du sucre qu'elle contiendrait, mais d'abord est-il prouvé que cette humeur renferme de la glycose? M. Cl. Bernard exprime son doute formel à ce sujet [Traité de phys. expérim. appliquée à la médecine^ 1855, t. I, p. 311). Dans une analyse cbimique faite à Strasbourg par M. Heppe, les résultats ont été négatifs. En second lieu, en admettant la présence du sucre dans l'humeur aqueuse, on ne voit pas en vertu de quelle loi physiologique reconnue, ce sucre viendrait à fermenter dans l'œil. Il est des auteurs qui, sans formuler leur opinion avec des détails aussi précis qu ; M. Mialbe, attribuent l'amblyopie légère à un trouble de l'humeur aqueuse causé par l'bypersécrétion du sucre. Nous préférons à ces interprétations plus ingénieuses que solides, les explications judicieusement proposées par la majorité des auteurs: perversion fonctionnelle, anesthésie incomplète delà rétine, atonie de l'appareil de l'accommodation, dont l'existence à litre de muscle, nous le disons en passant, ne fait pas un doute pour M. Follin.

D'après M. de Graefe {loc. cit.) l'amblyopie grave reconnai- Irait pour cause directe tantôt des lésions propres à l'encépbalo, tantôt des altérations delà réline. Nous examinerons plus tard les lésions encéphaliques remarquables qui ont souvent coïncidé avec la glycosurie, et nous ferons remarquer immédiatement que les troubles de la vision, ne leur ont pas été toujours encliainés. Quant à la rétine, roplillialmoscope et les autopsies ont quelquefois montré le fond de l'œil un peu pâle et grisâtre, les

vaisseaux lorlueux , los artères moins voIumii)euscs que les veines, la papille d'un blanc nacré, diminuée de volume, parfois excavéc, déformée à son pourtour. Ce sont là des lésions vagues et banales que l'on rencontre fréquemment, même à l'état normal, comme M. Follin le faisait remarquer il y a peu de jours dans ses leçons cliniques. Toutefois nous avons cru devoir les mentionner parce qu'elles ont été signalées par un assez grand nombre d'auteurs. M. Jaeger {loc. cit.) et M. Desmarres [loc. cit.) ont noté des traces d'bémorrhagies rétiniennes, des suH'usions sanguines aboutissant à la dégénérescence graisseuse ou à la résorption plus ou moins complète de la rétine, des amas de grains de fécule et des granulations graisseuses contenus dans la papille excavée et dans le nerf optique lui-même. 31. Karl Steliwag von Carion [loc. cit., p. 2/iO) s'exprime en ces termes: «Peul-ètre cxisle-t-il entre la rétinile d'une part, la glycosurie, riiypurie et Toxalurie d'autre part, une certaine dépendance étiologique. Mais la certitude est complète pour ce qui concerne, l'albuminurie. » M. Lécorcbé va plus loin, il met en doute les observations de MM. Jaeger el Desmarres ; il croit que les lésions notées par eus auteurs sont très probablement exclusives à l'albuminurie, du reste fréquente à une période avancée du diabète. M. Follin nous a confié qu'il partage en entier cette manière de voir. Disons enfin que dans quelques cas oiJ l'amblyopie diabétique grave s'était manifestée pondant la vie, il a été impossible de découvrir, soit à l'opbtbalmoscope, soit à l'examen nécroscopiquc, aucune lésion qui pùt en rendre compte.

Nous ne saurions mieux terminer celte description, ou plutôt cet exposé de doctrines, qu'en citant textuellement les conclusions qui terminent le travail de M. Lécorcbé sur l'amblyopie diabétique :

« 1° L'amblyopie doit être à juste titre regardée comme une des manifestations du diabète.

» 2° Elle n'an'ecte pas toujours la même forme : elle est tantôt légère et tantôt grave. Cbacune de ces formes est nettement caractérisée par son éliologie, sa symptomatologie et sa terminaison.

» 3" L'amblyopie légère se rencontre à toutes les périodes du

iliabèle, mais surtout au début. Elle paraît tenir à plusieurs causes réunies (appauvrissement des liquides de l'œil, atonie du muscle de Bruecke, anestliésie incomplète de la rétine). Elle guérit facilemeni, peut récidiver plusieurs fois et précède assez souvent l'amblyopie grave.

» h" L'amblyopie grave fie se montre qu'à la période ultime ilu diabète. Due parfois à des troubles dynaruKjues, elle s'accompagne assez fréquemment de lésions lélinieniies ou cérébrales (de Graefe) qui la rendent inguérissable, et se complique quel- (|uefois d'o|)acité du cristallin. »

Si l'amblyopie diabétique est admise sans contestation, il n'en est pas de nléilie de la cataracte. Vallcix la considère comme une simple coïncidence (Guide du médecin jiraticien). M. Fauconneau-Dufresne a publié un travail intitulé : Existe-t-il une cataracte diabétique ? (Journal des connaissances médicales et pharmaceutiques), et répond à cette (jueslion parla négative. AlaisMM. Desmarres, Siebel, Cl. Bernard, M. France en Angleterre {Guy s liospital Meporls, 1859), M. de Graefe en Allemagne [Dmtsch Klini/i,18ô9), croient que parfois la cataracte vient se lier au diabète. M. Lécorclié a observé cinq cas de ce genre, en un petit nombre d'années [Archives de médecine, JSOl).

La cataracle diabétique se manifeste seulement à une période avancée du diabète. C'est déjà une preuve qu'elle ne vient pas fortuitement et qu'elle est bien encbaiiiée, par quelque lien palliologique, à la glycosurie; sans cela, on ne comprendrait pas [loui quoi on ne l'a jamais observée au début de la maladie. Elle a aussi une marcbe spéciale : en quelques jours, en quelques semaines, elle est complètement développée, et elle atteint jeunes et vieu:^ indilTéremment. Par ses caractères extérieurs elle ne dilTère pas assez d'une cataracle ordinaire pom- qu'un opblbalmologiste aussi distingué que M. Siebel puisse, sans renseignements,, reconnaître sa nature (Gaz. hebdomad., 1860, 11" 1). Cependant jMM. France et Lécorcbé sont convaincus que, dans la très grande majorité des cas, elle revêt la forme molle ou dciïii-molle, tant par ses symptômes que par l'examen microscopique du cristallin opaque.

Les (luestions qui touclient le plus intimcmeiit à notre sujet

liACLt. *j

sont les suivantes : Par quel mécanisme la cataracte vient-elle compliquer le diabète ? Quelle est la cause directe qui la produit?

Nous nous bornerons à citer les explications fournies par quelques auteurs. Nous ne nous arrêterons pas à l'opinion de Cohen, qui admet un dépôt de sels de chaux entre les fibres du cristallin. MM. France et Lécorché n'ont jamais trouvé ce dépôt dans leurs autopsies. Hasner pense que l'humeur aqueuse, saturée par le sucre, agit directement sur la trame du cristallin pour la rendre opaque. Nous avons déjà dit, à propos de l'amblyopie, que les analyses n'avaient jamais démontré la présence de la glycose dans l'humeur aqueuse ; toutefois, l'opinion de Hasner semblerait recevoir quelque secours des expériences suivantes, récemment entreprises en Amérique et en Angleterre.

Au commencement de 1860, H. S. Weir Milchell injectait environ 3 grammes de sirop de sucre sous la peau d'une grenouille. La mort survint en cinq heures. L'expérimentateur se convainquit, par plusieurs expériences, que le sucre peut devenir toxique dans certaines conditions, et que cette sorte d'empoisonnement amène constamment l'opacité du cristallin (1).

M. Richardson suivit l'impulsion donnée. 11 plongea deux grenouilles et un poisson dans de l'eau sucrée ; au bout de quelques heures, la cataracte était survenue. Sur un grand nombre d'autres animaux, il injecta, soit sous la peau, soit dans la cavité péritonéale, des solutions de sucre de canne et de glycose, des urines diabétiques, des sels divers, et, presque toujours, il obtint la cataracte, avec ce caractère que l'animal, abandonné à lui-môme, guérissait au bout d'un temps variable. M. Richardson se crut en droit de conclure que, toutes les fois qu'on fait passer, par endosmose, dans le torrent circulatoire, un liquide d'une densité supérieure à celle du sang, 1,045, le cristallin devient opaque.

Mais, comme lui objecte M. Dechambre {Gaz. hebcL, 1861), le [)oids spécifique du sang n'a pas irivariublement le chiflre que vous lui assignez. Il oscille, d'après Liebig» entre l.OAô et 1,075,

(I) The amcrican Journal of Iho médical science, ISQQ.

et vos liquides injectés avaient souvent une densité de beaucoup inférieure à celle du liquide sanguin.

De plus, M. Lécorché a injecté une dissolution sucrée, directement dans les chambres de l'œil, et n'a pas obtenu de cataracte. Il se range à l'avis de M. Lehenmeyer, qui attribue, un peu vaguement, l'opacité du cristallin à l'appauvrissement des liquides et à leur altération. Il croit que la môme débilitation qui a donné lieu aux tubercules, aux gangrènes, aux furoncles, aux phlegmons, produit aussi la cataracte, et voici sa conclusion :

«Etrangère aux altérations diverses des liquides de l'œil (saturation de l'humeur aqueuse par le sucre, acidité de cette humeur), elle doit être considérée comme une des manifestations de la détérioration profonde de l'organisme 5 elle tient sans doute à l'appauvrissement des liquides nourriciers. »

E. — Eruptions et affections gangreneuses.

Posée par tous les auteurs modernes, la question des affections gangréneuses, dans leur rapport avec le diabète, éveille tout de suite un double problème dont la science ne peut encore, à celte heure, affirmer la véritable solution.

Les deux données peuvent se résumer ainsi :

Existe-t-il, dans le cours du diabète, des affections gangréneuses?

Existe-t-il toujours, dans les affections gangréneuses, du sucre à l'examen des urines?

Sur le premier point, tout le monde est d'accord, et si ce n'est pas à M. Marchai (de Calvi) (1) qu'il faut attribuer l'honneur de la découverte de ces singuliers accidents, au moins faut-il lui laisser le mérite d'avoir éveillé le premier l'attention sur une question tombée en oubli en Angleterre, et à peu près inconnue en France.

(I) Comptes rtndua de l'Âcnd.y 1853-1856 ; Union méd.,^ juillel, 8 seiUcmbrc

— Sh —

M. Charcot (i), en eflfct, dans une noie riche en citations, a élucidé d'une façon irréfragable toute cette partie historique.

Des documents qu'il apporte, et que contrôla, quelque temps après lui M. Jordâo (2), dans une polémique avec M. Marchai (de Calvi), il résulte que, bien avant 1852, nombre d'auteurs avaient entrevu et signalé, d'une manière assez explicite, une relation entre le diabète et certaines affections inflammatoires ou gangréneuses; ces documents, M. Charcot les groupe en trois catégories, répondant à chacune des formes principales sous lesquelles la gangrène peut se montrer liée au diabète :

1° Phlegmon diffus ; 2° Gangrène sénile; 3" Furoncle et anthrax.

M. Charcot publie des faits et observations d'après Duncan, Vogt, Carmichael, Adams, H. Marsch, Hodgkin, Prout, Chesclden et Wagner (3), d'après lesquels les accidents que nous signalons plus haut ont été remarqués chez des diabétiques.

Voila de nombreuses observations, auxquelles il faut ajouter celle que, depuis ce mémoire, a relatée avec détail M. Trousseau [h), observation d'une dame américaine, atteinte d'un diabète non douteux, et celle que publiait, le 2 septembre 1862, M. Fritz, cas remarquable recueilli dans le service de M. Lasègue, à Saint-Antoine. M. Charcot, reconnaissant la difliculté, sinon l'impossibilité d'interpréter, à ce niomenl, les faits de ce genre, se demande s'ils diffèrent essentiellement du diabète proprement dit, et s'ils doivent, en conséquence, constituer une catégorie à part, ou bien s'ils sont tout simplement des exemples de la forme

(1) Gaz. hebd,, 1861, n» 34, p. 539.

(2) Gazela medka di Lisboa, septembre 1861 .

(3) Nous n'avons pas voulu priver le lecteur de l'indication des sources historiques de celle importante question; nous l'empruntons au remarquable travail de M. Charcot, et à celui de M. Jordâo : Duncan {Traus. of mcd. vhir. Edinb., 182A).

— Vogl (Zeit fùrmed. rat. Zurich, 18^),— C.armicliael {Dublin Quarlerly Journ., 1846, t. II).— Adams (W.). — Marsch (W.).— Hodgkin Hosp. Go^., 1858).

— Proul {Xîaladies de l'estomac et des voies urinaires, ISAS). — Cheselden {Amtomy. London, 1768).

(4) Clinique de l'Hôlel-DiiU, 1862, l, II.

inlermiltente rolativcment bénigne du diabète , sur laquelle M. Bence Jones a appelé spécialement l'attention.

L'observation de Prout, dans laquelle, à cbaque éruption fu.ronculaire, la quantité de sucre augnienlait daiis les urines, quand, dans l'intervalle des éruptions, elle diminuait au contraire, et disparaissait même complètement, ferait pencher pour cette deuxième hypothèse, qui réunirait en sa faveur un certain nombre d'exemples analogues.

M. Charcot se demande encore si l'antbi-ax produit chez le diabétique une excitation par quelque action réflexe, ou s'il est causé par la perturbation organique elle-même, ou s'il n'est qu'une conséquence directe de la brusque apparition du sucre dans le sang, et par suite dans les tissus.

Griesinger, dans une expérimentation thérapeutique qu'il fit chez un de ses malades atteint de diabète, rapporte un fait qui serait favorable à cette dernière opinion.

Signalons encore qu'on a vu les symptômes du diabète s'amender ou disparaître au moment de l'éruption ou peu de jours après. Deux observations ont été données à l'appui. (Observations du docteur Goolden, chez un niédccin. Cas de J. P. Frank.)

Ainsi donc, à cette question déjà soulevée en 1845 par le Dublin quar ter hj journal, à l'occasion des faits reconnus par Carmichael , Adams et H. Marsch , reprise savamment par M. Charcot, et que pose dans les mêmes termes M. Griesinger, les faits nouveaux ne permettent point encore de répondre, et l'on ne peut que reconnaître, commel'avait fait M. Marchai (de Caivi), s'appuyant sur ses observations personnelles et sur celles que lui avaient communiquées MiM, Landouzy et Cbampouillon, (ju'il existe certainement des relations intimes entre le diabète et les alTections gangreneuses, quion peut les dire liées entre elles comme cause, à effet.

Mais, comme le fait remarquer Griesinger, ce qui offre un intérêt tout particulier, ce sont les cas où un anthrax apparaît sans cause connue, chez des personnes qui n'offraient auparavant aucun symptôme du diabète, et oîi, pendant l'existence de

l'anthrax, on constate la présence du sucre dans les urines, avec ou sans forte soif et diurèse.

Reste maintenant la deuxième partie du problème.

Existe-t-il, dans les affections gangreneuses, du sucre à l'examen des urines? La solution de cette question, si elle nous appartenait, lèverait bien des doutes.

Mais, comme l'ont fait remarquer MM. Philipeaux et Vulpian, dans une note sur un cas de diabète passage?' survenu pendant le cours du développement d'un anthrax, toutes les observations connues offrent la même lacune.

Avant l'apparition de l'anthrax on n'a jamais examiné /'«nne. Juste critique, à laquelle de l'aveu môme de ces auteurs, n'échappe point la nouvelle observation qu'ils apportent. Regrettable lacune qu'avait déjà signalée M. le docteur Reynaud, quand il écartait le diabète des causes de la gangrène symétrique des extrémités.

Ici donc encore, nous pourrons nous demander si ces inflammations malignes sont la conséquence ou l'effet de la glycosurie, ou si l'une et l'autre sont produites par une cause commune à nous encore inconnue ?

La réponse sera la même.

Ce sont des questions qu'il faut poser, mais qu'il est actuellement impossible de résoudre. Les faits n'en existent pas moins, et leur étude a droit à toute l'attention du médecin, puisqu'ils sont, pour quelques auteurs, des symptômes qui éveillent l'idée de diabète, symptômes qui font que le plus souvent, au début, les malades réclament les secours de la chirurgie.

A l'étude des complications sur lesquelles nous avons cru devoir insister plus particulièrement, vient encore s'ajouter celle de quelques affections spéciales observées chez des diabétiques par différents auteurs.

Le docteur Cabanellas a vu survenir, chez les malades, des plaques d'induration, auxquelles ont succédé des abcès fisluleux suivis de la nécrose des os et de l'élimination des séquestres.

Siemsen avait indiqué l'existence d'afl'ections nécrosiques ou ulcéreuses des os.

Barsley rapporte le fait d'un diabétique atteint de phimosis et d'une affection particulière des gencives, affection que d'autres observateurs et surtout Griesinger avaient constatée, en même temps que la chute des dents.

Buxton a vu se manifester une vive tendance à l'érysipèle.

On doit à Latham le cas d'un diabétique, observé dans le service du docteur Pitcairn, et chez lequel la morsure d'un rat, au doigt, amena des abcès ot des furoncles qui se généralisaient en véritables éruptions pendant lesquelles les urines furent fortement sucrées.

Nauman, comme von Stosch, parle d'affections impétigineuses et lichénoïdes de la peau, et l'angine gangréneusea été constatée dans une observation de Kuechenmeister. (Abeille, p. 715.)

Mais une complication qui, par sa gravité, inquiétera les praticiens, c'est celle qui résulte de la gangrène pulmonaire que l'on voit survenir dans le cours du diabète, et notée dans un certain nombre de cas.

Griesinger, M. Monneret, Scott, Hodgkin et M. Gharcot en ont donné des exemples remarquables, mais comme l'indique ce dernier observateur, il s'agit très vraisemblablement, dans tous ces cas, d'une forme particulière de gangrène non fétide du poumon. Cependant une nouvelle observation de M. Fritz, dans ces derniers temps, infirmerait la justesse de cette remarque, car il aurait trouvé, à l'autopsie, cette horrible fétidité caractéristique de la gangrène pulmonaire .

Quoi qu'il en soit, il résulte de ces faits qu'il existe chez les diabétiques une gangrène pulmonaire, sans doute à caractère spécial, qui se montre primitivement ou consécutivement aux tubercules, mais qui, jusqu'à présent, n'a pas été suHisamment décrite.

Ainsi, sur tous les points, ces dernières observations même tendent encore à cette conclusion : que, quelque prématurée que nous paraisse, pour le moment, toute tentative sérieuse d'explications, ces affections gangréneuses n'en restent pas moins un (les attributs du diabète.

Nous no terminerons |)as ce cliapilro sans djre un mot régard de l'influence des maladies intercurrenles sur la glycosurie. Tous les auteurs ont reconnu que l'invasion d'une maladie et spécialement d'une affection aiguë fébrile, dans le cours du diabète, diminue ou suspend la sécrétion du sucre, et simultanément les symptômes de la soil", de la boulimie et de la polyurie. Cette remarque s'applique uniquement aux maladies qui troublent l'économie dans son ensemble et avec un certain degré de gravité; ainsi, une pneumonie ou une variole fora disparaître le sucre des urines. Mais cette influence ne s'étend pas au delà du moment où la maladie intercurrente vient à cesser; alors le sucre reparaît et nous n'avons pas connaissance que la maladie accidentelle ait jamais mis un terme définitif au diabète.

Les maladies chroniques n'ont pas la même influence, car nous avons vu que l'albuminurie et que la pbthisie pulmonaire ne mettent point d'obstacle à la sécrétioti du sucre; d'ailleurs, un remarquera qu'il ne s'agit pas ici de maladies intercurrentes proprement dites, car ces deux alTections ont avec le diabète une corrélation évidente et des rapports non douteux de filiation.

Rapprochons de ces faits une remarque importante de M. Cl. Bernard, c'est que, chez les animaux rendus artificiellement diabétiques, la glycose diminue ou disparaît, à mesurequeles forces s'épuisent. Le môme résultat se manifeste, chez l'homme, à la fin du diabète proprement dit, et il est important de faire remarquer que cette suppression du pbénomène morbide est du plus fâcheux augure.