CHAPITRE XIII

TRAITEMENT DE LA GRAîVULIE.

Des indications thérapeutiques générales de la granulie. - ElL^s sont fournies • 1» par la nature même de l'affection ; 2» par le siège des déterminations locales • 3» par l'intensité du molimen inflammatoire ; 4" par l'état physiologique du sujetb° par l'état de simplicité de la maladie ou par son association avec la tubercuhsation. - Moyens de remplir les indications. - Soins hygiéniques. - Expectation. — Moyens thérapeutiques. — Émissions sanguines générales, locales.- Révulsifs, purgatifs, vésicatoircs, séton. - Indications fournies par la prédominence de quelques symptômes. - Céphalalgie. - Tuherculisalion. - Convalescence. — Ses indications. - Traitement des inflammations secondaires.

^ Le traitement de la granulie n'est point la partie de son étude, qui offre le moins de difficultés ; il convient d'examiner, en premier lieu, quelles sont les indications à remplir, et, en second lieu, par quels moyens on peut y satisfaire. La source des indications thérapeutiques de la maladie est multiple ; elles sont fournies tout à la fois : A, par la nature de l'aff'ection ; B, par le siège des déterminations locales ; G, par l'intensité du molimen inflammatoire; D, par l'état physiologique du sujet; E, par l'état de simplicité ou de complication de la maladie.

A. La nature de la granulie tient un rang important dans le traitement de ses diff'érentes formes; il faut, avant tout, ne point perdre de vue que la maladie, à laquelle on a affaire, dépend d'une affection aiguë, dont la durée est limitée; et que les inflammations par lesquelles elle se caractérise, après avoir suivi leur cours pendant un certain temps, sur les dif-

TRAITEMENT. o'o/

férents points de l'économie où elles se sont développées, s'éteignent peu à peu, pour ne laisser après elles que leurs produits fibro-plastiques. Si bien que, si la granulie n'a pas, pendant son cours, désorganisé assez profondément les organes qui sont immédiatement nécessaires à la vie, de façon à faire soudainement périr les individus qu'elle frappe, elle cesse bientôt d'elle-même , et les malades reviennent à la santé.

Il est donc un premier point qui doit dominer toute la thérapeutique de la granulie : à savoir, que l'affection générale, à laquelle se rattachent les diverses inflammations locales, est essentiellement passagère, et qu'après avoir dominé l'organisme pendant un certain temps, elle s'éteint à la manière de presque toutes les affections aiguës ; et, en conséquence, que sa gravité est tout particulièrement subordonnée au siège de ]a détermination locale, et au degré d'acuité qu'elle acquiert.

Un des principes sur lesquels doit s'appuyer le médecin, pour le traitement de la granulie, c'est sa curabilité 1 La confusion qui a existé, jusqu'à ce jour, dans la description de l'affection qui nous occupe, tantôt prise pour une inflammation tuberculeuse, tantôt méconnue sous un nom étranger, et confondue avec toutes sortes de maladies très-différentes, fait qu'on a proscrit, en bloc, du domaine de la curabilité, ses différentes formes, sans faire judicieusement la part des conditions expresses dans lesquelles les unes guérissent souvent, et les autres ne guérissent presque jamais.

La doctrine de l'incurabilité est, d'ailleurs, désastreuse en thérapeutique : enseigner à de jeunes médecins que cette maladie est fatalement mortelle, c'est leur fermer la voie du progrès, et les encourager à demeurer dans une expectation déplorable, alors qu'il y a souvent des indications fort importantes à remplir, pour sauver le malade.

B. Le siège des déterminations locales est pour beaucoup dans la gravité de la granulie ; il fournira donc des indications particulières, pour le traitement de la maladie. En effet, si l'inflammation granulique, en se portant vers l'encéphale^

DE LA GKANLLlt:.

concentre, dès le début de l'affection, tout le processus inflammatoire sur les méninges et sur la pulpe nerveuse, et que, parle peu d'activité de la médication, l'inflammation ne soit ni détournée, ni atténuée, la désorganisation de la substance cérébrale sera si rapide et si complète, que la mort en sera prochainement la conséquence ; mais, si l'inflammation granulique, par le seul effet de la nature, ou la thérapeutique aidant, au lieu de se concentrer tout entière du côté de l'encéphale, se dissémine simultanément sur les poumons, sur les plèvres, sur le péritoine, et sur quelques-uns des organes qu'il tapisse, et que le peu de vivacité et d'intensité de chacune des déterminations locales de l'affection ne produisent que des désordres superficiels, sans désorganisation profonde des organes, la vie résistera à la maladie, et la guérison aura lieu.

Les indications d'agir seront donc d'autant plus pressantes que le siège des inflammations leur imprimera plus de gravité, et menacera plus promptement l'existence.

G. L'intensité et la vivacité avec lesquelles l'inflammation granulique se développera, devront nécessairement fournir des indications dont l'importance sera parallèle à celle des indications déduites de leur siège.

Il ne suffit point, comme je crois l'avoir amplement démontré par les faits cliniques et par l'anatomie pathologique, que l'inflammation granulique atteigne l'encéphale, pour y produire tous les effets de la maladie que M. le professeur Trousseau décrit encore aujourd'hui, sous le nom de fièvre cérébrale ; il faut encore que l'inflammation s'étende au delà des méninges, qu'elle gagne les parties profondes du cerveau , et qu'elle sévisse sur ces organes, avec une certaine puissance désorganisatrice. Si l'inflammation est peu vive, et si elle reste superficielle, elle s'éteindra au bout d'un certain temps, en laissant seulement, comme preuve irrécusable de son passage, des productions fibro-plastiques plus ou moins nombreuses. Ce sera donc doublement, et par son siège encéphalique, et par son intensité , que l'inflammation granulique sera promptement funeste ; et, puisque nous savons actuellement qu'elle peut

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parcourir les méninges et la superficie du cerveau, sans y produire nécessairement des désordres mortels ; et que l'inflammation est beaucoup plus grave par son intensité, que par sa spécificité, quand elle occupe le cerveau. , les indications seront principalement, si l'on ne peut la détourner de la tête, d'en amoindrir au moins l'intensité, par tous les moyens, afin de prévenir les désordres profonds qui pourraient en être la conséquence, et qui, une fois produits, ne pardonneraient plus.

Les indications seront beaucoup moins pressantes, si l'inflammation granulique occupe les organes thoraciques ; il est fort rare, en effet, que, par son intensité, elle menace aussi directement la vie , lorsqu'elle concentre ses effets sur les plèvres et sur les poumons, que lorsqu'elle siège sur l'encéphale. Déjà, à propos de la symptomatologie, j'ai fait remarquer que la plitliisie galopante à forme typhoïde, déterminait la mort bien moins à cause du trouble apporté dans les fonctions respiratoires, par la vivacité de la phlegmasie, que par les effets de celle-ci sur le cerveau.

Quant à la forme asphyxique de la phthisie galopante, j'ai fait voir qu'elle n'appartenait pas à la granulie simple, mais bien à la granulie compliquée de tuberculisation aiguë ; de sorte que, dans cette condition particulière, ce n'est pas encore l'intensité de l'inflammation qui est le plus à redouter, mais bien la tuberculisation rapide des produits granuleux, d'où résulte une multitude de tubercules miliaires, qui encombrent le parenchyme pulmonaire, et qui obstruent, par leur présence, les voies intimes de la respiration.

D. Parmi les indications thérapeutiques, il ne faudra négliger aucune de celles qui sont déduites de l'état physiologique du sujet ; l'âge, le sexe, la constitution, le tempérament, l'état des forces, devront être pris en très-sérieuse considération, pour le choix des moyens à opposer à la maladie, et pour la mesure dans laquelle il conviendra de les employer.

Le praticien sait, de reste, qu'il ne s'agit pas de traiter la maladie dans son sens abstrait, mais qu'il s'agit bien expressément de traiter des malades : « neo pneumoniam generatim,

nec hydropem curamus, sed pneumoniam Sempronii aut TuL- LiiE, sexu^ œtate vidûs génère^ aut temperamento differen- Hum (1). »

E. L'état de simplicité ou de complication de la granulie sera encore la source d'indications importantes; car si la granulie guérit assez souvent, lorsqu'elle est simple, il n'en est pas de même quand elle est compliquée de tuberculisation; dans ce cas, la diathèse tuberculeuse s'approprie les produits de nouvelle formation, et les convertit, plus ou moins rapidement, en tubercules mili aires. Les indications sont alors, d'une part, de modérer l'intensité des inflammations granuliques; de prévenir, autant que possible, la production des granulations; et, d'autre part, d'éviter les médications trop dépressives, qui auraient pour effet de favoriser le développement des manifestations tuberculeuses, et de hâter leur évolution.

Si, comme le pense M. Luys (2), la tuberculisation des granulations n'était due qu'à un défaut d'aptitude à s'organiser de leur partie centrale, cette aptitude à la vie ne saurait être puisée ailleurs que dans l'organisme qui les porte, d'où dériverait cette indication capitale, d'agir sur l'organisme, pendant la convalescence, par une médication stimulante et névrosthénique, capable d'exciter les propriétés vitales de toutes les productions organiques.

Nous ne connaissons jusqu'ici aucun médicament, capable d'exercer un effet spécifique sur la granulie ; la maladie, une fois développée, suit inévitablement son cours, à la manière de l'érysipèle, du rhumatisme, et de tant d'autres affections spécifiques, que nous n'avons aucun moyen d'arrêter sur place ; pour diriger cette maladie, le médecin est réduit à une thérapeutique toute rationnelle, dontles indications principales peuvent se résumer : 1° à entretenir les forces et à prolonger l'existence assez pour que la cause intérieure qui anime et provoque les inflammations^ ait le temps de s'épuiser avant le

(1) Sprengel, PathoL ^én.

(2) Loc. cilat.

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malade; 2^ à diminuer l'intensité de l'inflammation, si elle est trop vive; 3° h la détourner des organes où sa présence menace immédiatement la vie ; 4° enfin, à empêcher les produits granuleux, qui ont été engendrés par l'inflammation, d'être envahis ultérieurement par la tuberculisation, et d'en favoriser la résorption ou l'organisation cellulaire.

Les moyens de remplir ces diverses indications se puiseront dans l'hygiène et dans la matière médicale ; les médications antiphlogistique, révulsive et reconstituante fourniront chacune, aux divers moments de la maladie, des ressources importantes.

Lorsque la granulie se présente, dans sa forme la plus bénigne, sous l'apparence d'une fièvre continue légère, et que l'inflammation ne prédomine encore vers aucune des trois cavités, la médication ne devra pas être plus active, que s'il s'agissait d'une fièvre typhoïde bénigne. Les soins hygiéniques constituent alors, à eux seuls, presque tout le traitement. Placer les malades dans les conditions les meilleurés pour que les inflammations disséminées prennent peu de vivacité, et surveiller soigneusement les organes, où elles paraîtraient prendre un peu plus d'acuité, voilà toute la conduite à tenir.

Garder les malades au lit, dans une température modérée ; éloigner d'eux toutes les causes d'émotion et d'agitation; ordonner le calme autour d'eux; leur donner des boissons légèrement délayantes ; tenir le ventre libre, et permettre une alimentation légère ; tels seront les soins hygiéniques à prendre, et auxquels on devra se restreindre, si, pendant le cours de la maladie, il ne surgit aucune autre indication, relative à la vivacité de l'inflammation ou à son siège vers le cerveau.

Malheureusement , la maladie n'est pas toujours bénigne , et alors môme qu'elle s'est annoncée, dès le début, avec des caractères peu inquiétants, elle peut offrir une extrême gravité, au bout de quelques jours, en se portant violemment vers l'encéphale ; il faut donc surveiller, avec le plus grand soin, les fonctions cérébrales, et se tenir prêt, au premier appel, à combattre énergiquement l'inflammation qui s'y développe.

DE LA GIUNULIE.

Il faut bien savoir, que l'opportunité joue le rôle principal dans le succès des médications, dirigées contre l'inflammation granuliquc du cerveau; si l'on attend, pour agir avec énergie, que la désorganisation cérébrale ne soit déjà produite, on échouera toujours, quelle que soit la vigueur avec laquelle on dirigera la médication; il faut, pour réussir, que le cerveau ne soit pas encore ramolli, et c'est pour prévenir ce ramollisment que, dès l'apparition des premiers signes de l'inflammation encéphalique, on doit employer,- pour la combattre, les moyens les plus puissants. Je ne saurais approuver le précepte de faire usage, en premier lieu, des moyens de médiocre importance, afin de se réserver les plus actifs pour lutter contre les périodes ultimes de la maladie. Dès que le diagnostic est positif, rien ne sert d'attendre que l'imminence du danger soit révélée par des symptômes nombreux. Le danger est dans l'avenir même de la lésion, et c'est pour la prévenir, qu'il faut savoir tout oser, car une fois produite, elle est sans remède, et un cerveau ramolli ne se réorganise plus.

La médication antiphlogistique peut rendre les plus grands services, à la condition d'être appliquée au moment opportun, et dans une mesure suffisante. Il n'y a pas de moyens plus actifs que les émissions sanguines, pour diminuer l'intensité de l'inflammation granulique, et pour amoindrir l'orgasme intlammatoire qui l'accompagne; et, à moins de contre-indications, tirées de la mauvaise constitution du sujet, de son tempérament éminemment lymphatique, de ses maladies antérieures, de son état d'épuisement, ou de complication tuberculeuse, on devra employer les émissions sanguines avec énergie, dès le début des manifestations cérébrales.

La mesure dans laquelle il conviendra d'y avoir recours sera sub(»rdonnée, d'ailleurs, non-seulement à l'intensité de l'inflammation, à son siège et à la période où elle est parvenue, mais aussi à l'âge et à toutes les conditions individuelles du malade.

Les enfants su [(portent souvent les pertes de sang, moins bien que les adolescents et les adultes; cependant, ce n'est

TRAITEMENT

pas une raison pour les proscrire chez eux d'une façon absolue; car il ne faut pas perdre de vue l'étendue du danger qui menace leur existence, et il faut se bien pénétrer de l'idée, que si l'inflammation granulique se propage des méninges aux parties profondes da cerveau, en y conservant un certain degré d'acuité, elle donnera lieu à un ramollissement de la pulpe nerveuse, qui amènera infailliblement la mort.

Les individus fortement constitués, qui sont pris de la maladie, en état de parfaite santé, et chez lesquels, jusqu'alors, il ne s'était montré aucun symptôme qui pût faire penser qu'ils portassent en eux une diathèse tuberculeuse, présentent les conditions individuelles les plus propres au succès des émissions sanguines, pratiquées largement, dès l'invasion de l'inflammation cérébrale.

Les saignées générales peuvent être pratiquées presque indifléremment, pour l'effet que l'on veut obtenir, soit au bras, soit au pied, soit aux veines jugulaires; cependant, la saignée du bras me paraît préférable aux deux autres, par la facilité du manuel opératoire, et par la rapidité avec laquelle, elle permet de tirer, en quelques instants, tout le sang que l'on juge nécessaire.

Les saignées locales, par les sangsues ou les ventouses scarrifiées, sont souvent préférées aux saignées générales, dans le double but d'agir plus particulièrement sur le réseau capillaire au voisinage duquel on les pratique, et de déterminer parfois une certaine révulsion, lorsqu'on les applique à une région éloignée de celle qui est occupée parle mal.

Les sangsues sont surtout utiles pour obtenir un écoulement de sang continu et prolongé ; c'est ainsi qu'en les appliquant deux par deux, au niveau des apophyses mastoïdes, il est possible d'entretenir la saignée aussi longtemps qu'on le désire ; pour lutter contre l'inflammation cérébrale, je préfère appliquer les sangsues, comme je viens de le dire, aux apophyses mastoïdes, que de les faire mettre à l'anus; les avantages réels d'agir plus directement sur la circulation encéphalique, me paraissent préférables ù ceux d'une révulsion douteuse exercée vers l'anus.

Les ventouses scarrifices sont principalement indiquées dans la forme plcurctique de la maladie, car, dans ce cas, leur action, doublement déplétive et révulsive, n'est pas contestable.

L'indication des émissions sanguines, pratiquées largement, et à plusieurs reprises, se présente surtout dans la forme cérébrale de lagranulie ; elle est beaucoup moins pressante dans les autres formes de l'affection, bien que cependant, les saignées y puissent rendre aussi quelques services, quand l'inflammation s'y présente avec une certaine vivacité.

L'état typhoïde qui s'observe assez souvent dans les cas oii l'inflammation granulique est le plus généralisée dans l'économie, n'est pas toujours une contre-indication aux saignées. Lorsque l'adynamie est causée par l'intensité des inflammations locales, et tout particulièrement par celle des organes encéphaliques, qui passe si souvent méconnue dans cette forme de l'affection, elle réclame aussi bien les saignées générales et locales, que la forme expressément cérébrale. 11 faut apporter seulement un peu plus de circonspection dans leur usage, et ne les répéter que si l'effet qu'elles produisent, sur l'état des forces, est satisfaisant. Bien entendu, dans le cas où l'adynamie a plutôt sa raison dans l'épuisement des forces radicales de l'organisme, que dans la prostration des forces en activité, comme il arrive souvent chez les individus affaiblis par des maladies antérieures, par la misère, ou par les effets de la scrofule ou de la tuberculisation, il faut s'abstenir des émissions sanguines, comme de toute médication trop dépressive.

La médication révulsive rend aussi de grands services, contre les différentes formes de l'affection granulique; elle peut être associée à la médication antiphlogistique, dès le début de la maladie, et peut offrir des ressources précieuses, alors que l'état des forces du malade, ne permet plus d'avoir recours aux émissions sanguines.

Pour obtenir de la révulsion tout ce qu'on peut en attendre, il est bien important, de ne pas en amoindrir l'action, en la disséminant dans l'organisme. On se figure souvent qu'en en

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multipliant le sié^e, qu'en frappant à la fois sur plusieurs appareils, en excitant simultanément la muqueuse digestive et le tégument externe, en un mot, qu'en multipliant les points d'attaque, on produit plus d'effet. C'est une erreur ; il ne faut pas oublier le principe fondamental de la médication révulsive, que : de deux actions pathologiques qui s'accomplissent, en même temps, dans l'organisme sur deux points opposés, la plus forte éclipse l'autre.

La révulsion peut être avantageusement dirigée sur le tube digestif et sur le tégument externe contre la granulie ; mais il convient de n'agir, sur l'un et sur l'autre, que successivement, et d'éviter de les frapper tous deux à la fois; car si, pendant que l'on sollicite la fluxion du côté du tube digestif, on détourne aussitôt le mouvement fluxionnaire pour l'attirer vers la peau, on neutralise ainsi les deux actions l'une par l'autre, et on en amoindrit l'ellét.

On croit mieux faire en tirant à la fois de tous les côtés, sans s'apercevoir, faute d'y réfléchir, que la résultante de toutes ces tractions, en sens opposé, devient presque nulle, et qu'on épuise ainsi le malade en pure perte.

La révulsion peut être pratiquée sur le tube digestif, à toutes les périodes de la maladie ; mais elle a d'autant plus de chance de succès, qu'elle est instituée à un moment où l'inflammation granulique est encore assez super(icielle,pour être détournée ou atténuée. Quand on emploie les purgatifs, aune période déjà avancée de l'affection, et lorsque les parties centrales du cerveau sont déjà ramollies par l'inflammation, on n'a plus rien de bon à en attendre.

S'il est mauvais de disséminer la révulsion sur différents appareils à la fois, cela ne veut point dire qu'il ne soit souvent utile d'accumuler, sur le même point, l'action de plusieurs médicaments, doués de propriétés analogues, et qui concourent vers le même but ; l'association de plusieurs purgatifs est une très-bonne chose, et l'on obtient souvent, par leur mélange, une action plus vive et plus prolongée, que si l'on n'avait eu recours qu'à un seul. Je ne suis point d'avis, comme quelques médecins le prescrivent, de commencer la

révulsion par les moyens les plus faibles, afin de se réserver les plus forts, pour une période de la maladie, qui ne laisse plus aucune chance de guérison.

Dès que l'inflammation existe au cerveau, rien ne «ertd'at tendre, pour agir avec énergie sur le tube digestif, de l'avoir lentement préparé à la révulsion par une action purgative progressive; en le touchant d'abord par des laxatifs légers administrés à petites doses, on appelle une tolérance qui diminue l'effet que l'on cherche à produire en frappant plus tard les grands coups; mieux vaut avoir recours de suite aux moyens les plus puissants, et essayer de déterminer à l'aide des purgatifs drastiques, une fluxion intestinale assez intense pour détourner et atténuer celle de l'encéphale ; quand l'inflammation granulique prédomine du côté de la plèvre l'imminence du danger étant incomparablement moindre, on a tout le temps d'agir, et on peut alors diriger sur le tube digestif des dérivatifs légers; mais contre la forme cérébrale de l'affection dans laquelle chaque heure de retard . enlève une chance de succès, il faut se hâter de déployer ses moyens les plus actifs Dans la forme abdominale de la granulie, on devra, par contre, diriger la révulsion intestinale avec une grande'prudence, et se méfler d'exagérer la fluxion qui existe déjà de ce côté; l'action substitutive des purgatifs est au moins discutable dans cette circonstance, et la diarrhée, qui accompagne souvent la péritonite granulique, est une sérieuse contre-indication de l'usage des purgatifs drastiques. Mieux vaut, incontestablement, dans ce cas, avoir recours à la révulsion cutanée qu'cà la révulsion intestinale.

On a beaucoup vanté, contre la méningite granuleuse, le calomel à doses fractionnées, dans le double but, sans doute de déterminer du même coup, un effet antiphlogistique et un effet révulsif; mais l'action purgative du calomel est parfois si légère, qu'il est prudent de lui associer le jalap ou la scammonée, pour être sûr d'obtenir un résultat suffisant. Tous les purgatifs, du reste, peuvent être administrés dans cette maladie, et le choix à en faire sera surtout subô'rdonné à l'intensité de l'effet qu'on désire obtenir.

TRAITEMENT

Lorsque les Yomissemeiits s'opposent à l'administration des purgatifs par l'estomac, ou que, pour d'autres raisons, ils restent sans effet, il faut agir sur le gros intestin par des lavements purgatifs répétés.

La révulsion cutanée peut être aussi très-utile si on sait l'appliquer en temps opportun, et de manière à ne pas amoindrir l'action des dérivatifs intestinaux.

Dès que l'on a jugé convenable d'agir sur la peau, on doit choisir immédiatement des révulsifs assez actifs, pour déterminer rapidement un effet sérieux. Contre une maladie aussi grave que l'est la granulie, il ne faut pas perdre son temps avec des révulsifs légers, capables seulement d'exciter momentanément la peau ; je ne partage pas l'opinion de Guersant (1), qu'il faille commencer par les moins irritants, et réserver les plus énergiques pour une période plus avancée ; les cataplasmes chauds, vinaigrés ou sinapisés me paraissent tout à fait insuffisants, pour l'effet qu'on veut produire, et je suis d'avis de recourir de suite aux larges vésicatoires volants.

Quelques médecins conseillent de les appliquer loin du siège de l'inflammation, c'est-à-dire, à la face interne des cuisses ou sur la peau des mollets ; j'avoue que je ne vois aucun avantage à cette méthode, et je préfère beaucoup les placer sur la peau voisine de la région envahie par l'inflammation. Ainsi dans la forme thoracique, c'est sur la peau même qui recouvre le thorax, que je fais placer de larges vésicatoires volants ; lorsque la maladie prédomine du côté de l'abdomen, et que l'inflammation est surtout péritonéale, c'est sur la peau du ventre qu'il convient le mieux d'agir; enfin, contre la forme cérébrale de la maladie, la plus grave de toutes, il ne faut pas hésiter à raser les cheveux, et à appliquer sur la peau du crâne une large calotte vésicante, dont l'effet est incontestablement plus prompt et plus efficace que si le vésicatoire était mis partout ailleurs.

Guersant dit avoir eu à se louer des frictions avec la pom-

(1) Dict. de méd. en 30 vol., t. XIX, p. m.

DE LA GRANULTE.

made fortement stibiée, faites sur tout le cuir chevelu, surtout dans les cas où elles avaient déterminé des groupes de pustules confluentes, et, par suite, des escharres et des ulcérations circulaires profondes, coupées à pic. Il conseille aussi le séton : « J'ai eu beaucoup à me louer du séton à la nuque (1 ) « écrit l'éminent praticien, dans des méningites, soupçonce nées tuberculeuses, mais plus particulièrement dans des « méningites simples qui avaient résisté à tous les autres « moyens. »

L'huile de croton Tiglium en frictions sur la peau, est aussi un puissant révulsif qu'il est bon quelquefois d'employer.

Des indications particulières peuvent être fournies par la prédominence de quelques symptômes; c'est ainsi que la violence de la céphalalgie, la fréquence des vomissements, la répétition des convulsions peuvent nécessiter l'usage de quelques médications spéciales.

La céphalalgie est un des symptômes qui causent parfois le plus de tourment aux malades; elle peut être tellement intense qu'elle leur arrache des cris; et, malgré l'opinion contraire de M. Trousseau, je crois avec Dance, et avec bien d'autres, que les cris hydrencéphaliques de Coindet ont leur cause, le plus souvent, dans l'acuité de la douleur qu'éprouvent ceux qui sont atteints de granulie cérébrale : ce symptôme est donc de ceux qu'il est souvent utile d'amender, et vis-à-vis duquel le médecin ne saurait demeurer complétetement inactif. Les compresses fraîches sur le front, les appli- " cations de glace, les irrigations, les compresses imbibées d'une solution plus ou moins chargée de cyanure de potassium, le musc, sont autant de moyens qui habilement maniés peuvent être fort utiles.

Un grand nombre de malades se trouvent soulagés de leur mal de tête, par l'application de quelques compresses fraîches sur le front ; si l'on imbibe ces compresses d'eau, à la température de la chambre où est couché le malade, et qu'avant de les appliquer on les comprime assez, pour qu'elles ne laissent

(1 ) Guersant, loc. citât.

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pas écouler d'ecaii autour d'elles, elles peuvent être essayées non-seulement sans le moindre inconvénient, mais avec le double avantage de diminuer parfois la vivacité de la douleur, et de contenter le malade ; dans le cas où elles ne produiraient aucun bon effet, on peut en suspendre brusquement l'usage sans qu'il y ait rien à redouter. Il n'en est pas de même des applications glacées. Lorsqu'on se sert de vessies remplies de glace pilée ou de compresses imbibées d'eau glacée, on ne peut pas supprimer brusquement leur usage, sans avoir à craindre une réaction dangereuse ; aussi lorsqu'on commence cette médication, il faut être décidé à la continuer pendant plusieurs jours de suite ; l'application de la glace est parfois extrêmement douloureuse, et quelques malades n'ont pas assez de courage pour la supporter; c'est un moyen sédatif qui est dirigé plus encore contre l'inflammation encéphalique que contre la céphalalgie; mais comme la douleur a sa raison dans l'inflammation meningo-cérébrale, en atténuant celle-ci, on diminue celle-là. Les irrigations d'eau fraîche sur la tête ont été recommandées par Guersant, comme un bon moyen de combattre la méningite et la douleur qu'elle produit ; il conseille, pour les rendre plus efficaces, de raser la tête, ou tout au moins de couper les cheveux très-courts, afin qu'ils ne s'opposent pas à l'action immédiate de l'eau, puis de commencer avec de l'eau à peine froide, dont peu à peu on diminue la température. Il est très-important, pour pratiquer ces irrigations, ainsi que le prescrit l'illustre médecin de l'hôpital des enfants, de recouvrir exactement la poitrine du malade avec une pèlerine de taffetas gommé, repliée en gouttière en arrière , afin que l'eaul , après avoir arrosé le sommet de la tête, puisse s'écouler au dehors, sans mouiller le malade.

Je me suis très-bien trouvé, pour calmer le mal de tête, de l'usage des compresses imbibées d'une solution de cyanure de potassium ; ce moyen, préconisé par Guersant, n'a aucun inconvénient, et peut être essayé aussi avantageusement chez les adultes que chez les enfants.

Parmi les médicaments qui s'adressent le plus directement

au système nerveux, et qui peuvent abaisser le niveau de son excitabilité, le musc tient le premier rang, et peut être d'un grand secours.

Chez quelques malades, l'invasion de la granulie se signale par une impressionabilité des sens toute particulière, et par un mal de tête accompagné d'une grande anxiété ; les malades ne peuvent rester en place, ils remuent sans cesse ; ils ont ce qu'ils appellent des inquiétudes dans les membres'; ils se sentent émus, attendris ou irrités sans motif. L'excitabilité nerveuse est portée chez eux à un degré tel, que l'occasion la plus légère déterminerait instantanément les hallucinations, le délire ou les convulsions. C'est contre cette surexcitabilité toute pathologique du système nerveux, que le musc réussit très-bien. 11 n'est pas nécessaire, dans ce cas, de le donner à dose élevée ; cinq, dix, vingt centigrammes au plus, sont des doses très-suffisantes pour que le médicament agisse avec succès s'il trouve son opportunité. Le musc agit contre le trouble fonctionnel; il régularise la fonction ébranlée, mais il ne peut rien, absolument rien, contre les lésions inflammatoires; et, conséquemment, contre les symptômes qui s'y rattachent étroitement dans le rapport de cause à effet. On se ferait donc une grande illusion, en espérant obtenir avec ce précieux médicament, la sédation de symptômes qui seraient directement en rapport avec le siège et le degré de l'inflammation encéphalique, comme le sont à une période plus avancée de la maladie, la céphalalgie, l'hypéresthésie, la contracture et la paralysie.

Le musc peut être administré sous différentes formes; il se donne si l'on veut en pilules de cinq centigrammes, dont on porte le nombre de une à quatre dans la journée ; on peut, si l'on préfère, le mettre dans une potion gommeuse, ou bien encore le faire prendre au malade en lavement, délayé dans un jaune d'œuf.

Les préparations opiacées trouvent rarement leur indication dans la forme cérébrale de la granulie, d'une part, à cause de la constipation qui existe si souvent dans cette forme delà maladie, et qui y est si difficile à vaincre : et, d'autre part, à

TRAITEMENT. àb\

cause de la congestion encéphalique qui pourrait être favorisée par l'opium. Elles rendent plutôt quelques services, dans la forme abdominale de l'affection, lorsqu'en même temps qu'il y a péritonite, il y a aussi de la diarrhée ; on peut alors associer quelques préparations opiacées au sous-nitrate de bismuth, que l'on administre à la dose de plusieurs grammes par jour.

Les vomissements prennent quelquefois une telle fréquence, dans l'aflection granulique, qu'ils fatiguent beaucoup les malades, et qu'ils exigent une intervention active. Il est très-important avant de faire une prescription, de distinguer si le vomissement dépend de Vét^ de l'encéphale ou de celui du péritoine. Le vomissement céphalique s'accompagne de mal de tête, de tendance aux vertiges, de constipation et d'aplatissement du ventre; le vomissement péritonéal coïncide toujours avec une sensibilité du ventre plus ou moins vive, avec du météorisme, du ballonnement, et assez souvent de la diarrhée.

Quand le vomissement est causé par l'intensité de l'inflammation céphalique, c'est surtout contre cette inflammation qu'il convient d'agir; après les émissions sanguines locales ou générales, l'indication la plus pressante est d'administrer des purgatifs énergiques, afin d'établir une révulsion active du côté de l'intestin ; souvent, dès les premières garde-robes, on voit cesser des vomissements qui, jusqu'alors, avaient résisté à tous les autres moyens. Quand les malades ont une soif vive, et que les vomissements sont incoercibles, il faut essayer des boissons très-froides prises par très-petites gorgées, et maintenues quelques instants dans la bouche avant de les avaler; on peut essayer aussi de la glace pilée ou en petits fragments que le malade avale avant qu'ils ne soient complètement fondus. Quand les vomissements tiennent à l'inflammation granulique du péritoine, c'est plutôt en agissant sur la peau du ventre qu'on les fait cesser; le meilleur remède, dans ce cas, est l'application d'un large vésicatoire volant entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic ; et, s'il survient de la diarrhée au bout de quelques jours, c'est alors qu'on se trouvera

très-bien de l'usage du sous-nitrate de bismuth, associé à un peu d'opium.

Parmi les symptômes qui jettent le plus d'effroi autour du malade, lors de l'invasion de la granulie ou pendant son évolution, il faut considérer les convulsions. Il est de la plus haute importance de savoir quelle est la conduite à tenir en présence de tels accidents, et par quels moyens il est le plus opportun de les conjurer.

Les indications thérapeutiques sont entièrement subordonnées à la nature des convulsions, et aux conditions pathologiques spéciales dans lesquelles elles surviennent. Selon que les convulsions sont initiales, qu'elles apparaissent dans une période avancée de la maladie, ou qu'elles ont une relation directe avec l'inflammation de la substance cérébrale, leur signification est toute différente, et le traitement qu'elles réclament n'est pas le même.

En effet, au début de la granulie, comme au début de la variole, de la rougeole et de tant d'autres maladies générales, il peut survenir des attaques d'éclampsie, qui n'ont aucun rapport avec le siège particulier des déterminations locales, et qui sont occasionnées par l'ébranlement soudain de l'organisation par la maladie; les convulsions, dans ce cas, conservent leur essentialité, et ne doivent pas être confondues avec celles qui seraient bien expressément symptomatiques de l'inflammation cérébrale; on doit les considérer comme une névrose accidentelle, avec laquelle la granulie n'a d'autre rapport de causalité, que celui d'une condition déterminante.

Les convulsions de cette nature ont, en général, peu de gravité, et cèdent le plus ordinairement assez rapidement à quelques soins hygiéniques et à quelques médications antispasmodiques; il faut donc bien se garder d'entreprendre une médication active, qui, sans aucune utilité contre les convulsions éclamptiques, pourrait nuire considérablement à la marche de la maladie qui en est l'occasion ; on doit réserver pour d'autres indications, les antiphlogistiques, les saignées, les affusious froides, la glace sur la téte et les moyens doulou-

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veux, tels que l'eau bouillante sur les membres, les yésicatoires, etc., etc....

Les seules indications à remplir, sont de placer le malade dans de bonnes conditions hygiéniques; de lui donner de l'air, et de rafraîchir la température de sa chambre si elle est trop élevée ; de le débarrasser de tout vêtement qui pourrait tant soit peu gêner sa circulation, ou entraver ses mouvements; de le maintenir doucement en dirigeant ses actions de façon à ce qu'il ne se blesse aucunement ; et, sitôt après l'attaque, dans le but d'en prévenir le retour, de faire usage de quelques légers antispasmodiques, tels que l'eau distillée de fleurs d'orangers, l'eau de laurier cerise, les préparations de valériane, le musc, etc.

Il n'en est plus ainsi, lorsqu'au lieu d'être accidentelles, les convulsions sont symptomatiques de l'inflammation du système nerveux, et qu'elles occupent les muscles directement en rapport avec le siège des lésions cérébrales; elles surviennent, dans ce cas, non plus au moment même du début de l'affection, mais lorsque l'inflammation envahit la substance nerveuse et avant qu'elle ne l'ait désorganisée ; ces convulsions-ci sont presque toujours localisées sur certains muscles; elles sont beaucoup plus souvent toniques que cloniques; elles consistent dans un peu de rigidité musculaire, ou dans une véritable contracture ; elles se traduisent, tantôt par de la diplopie et par du strabisme, tantôt par de la roideur dans le col ou dans la mâchoire, tantôt encore par de la contracture dans les membres; le symptôme convulsif n'a plus, dans cette circonstance, la mobilité et la fugacité d'une névrose accidentelle ; il est sous la dépendance immédiate de l'inflammation cérébrale, il marche de pair avec les autres symptômes de l'inflammation, et sagraviiéest extrême, en ce qu'il marque la nature du désordre qui s'accomplit dans le système nerveux, et qu'il est avant-coureur de la paralysie, qui témoignera un peu plus tard de la désorganisation de la substance nerveuse.

L'indication thérapeutique à remplir contre le spasme est ici totalement nulle ; c'est contre la lésion qu'il faut agir, et

'îSi DE LA GIUNULIE.

les antispasmodiques ne sauraient avoir aucune action contre elle ; il faut, si faire se peut, arrêter l'inflammation dans sa marche, la détourner de son cours, l'amoindrir dans ses effets et, pour cela, diriger toutes les batteries dans le sens an tiphlogistique et révulsif dont il a été question plus haut.

Lorsque les convulsions, prenant de nouveau la forme éclamptique, apparaissent à la dernière période de la maladie, elles annoncent une fin prochaine et résistent à tous les modificateurs; les attaques se répètent, et se rapprochent de plus en plus jusqu'à la mort qui devient alors inévitable, et que rien ne saurait plus tromper.

Quand la granulie est assez modérée pour ne pas menacer immédiatement la vie par la prédominance de quelques symptômes formidables, et qu'elle se termine d'une manière heureuse, j'ai dit qu'il y avait encore à craindre, pendant la convalescence, de voir la tuberculisation envahir les granulations fibro-plastiques, si le sujet qui les porte est sous l'influence d'une diathèse tuberculeuse. C'est pour prévenir la tuberculisation de ces produits de nouvelle formation, si aptes à se tuberculiser, qu'il convient de favoriser autant que possible leur résorption ou leur organisation définitive en tissu cellulaire. L'iodure de potassium a été fortement recommandé, non-seulement pour aider la résolution de l'inflammation génératrice des granulations, mais encore pour faciliter en même temps leur résorption; on peut administrer l'iodure de potassium pendant l'acuité de la maladie, sans aucun inconvénient; on a conseillé de le faire prendre aux malades à très-hautes doses, ce qui me paraît inutile; la rapidité avec laquelle ce médicament est absorbé et est éliminé par les urines, montre combien il est nécessaire, pour que son action soit également continue pendant un certain temps, d'en répéter l'administration à des intervalles rapprochés ; il vaut donc mieux, pour saturer l'économie, en donner de petites doses à la fois et les répéter souvent, que d'en faire prendre à de longs intervalles une grande quantité, qui serait expulsée par les urines presque immédiatement sans aucun profit.

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Je ne trouve aucun avantage à administrer l'iodure de potassium au delà de cinquante à soixante centigrammes par jour : ce qu'il m'importe le plus, c'est d'en fractionner les doses et de les répéter souvent; je suis d'avis d'en continuer très-longtemps l'usage, c'est-à-dire pendant plusieurs mois après la convalescence, et alors même que la santé est devenue parfaite ; aux doses que je viens d'indiquer on n'a absolument aucun accident à redouter de ce médicament, et il ne saurait justifier les reproches dont on l'a trop précipitamment chargé.

L'imminence du danger, qui s'éloigne à mesure que la convalescence s'établit, ne doit rien faire négliger de ce qui pourrait prévenir une tuberculisation prochaine ; les individus qui sont frappés de granulie sont fréquemment, on ne saurait trop le redire, des individus issus de parents tuberculeux et fort disposés à le devenir eux-mêmes ; il convient donc de les traiter comme tels, non-seulement pendant leur convalescence, mais encore au delà.

Il sera bon d'écarter soigneusement de leur vie toutes les conditions dépressives ; et, par contre, de chercher, par tous les moyens, à exciter chez eux les fonctions nutritives, et à fortifier leur organisation. L'huile de foie de morue, l'exercice au grand air, la gymnastique, les médications thermales, les eaux bonnes, l'hydrothérapie, etc., seront souvent, pour parvenir à ce but, des auxiliaires utiles et bons à se ménager.

Avant de terminer ce chapitre, j'ajouterai un dernier mot sur le traitement des inflammations secondaires dont j'ai parlé précédemment ( I). Le tissu cellulaire de nouvelle formation, qui s'est organisé entre différentes parties des membranes séreuses, est très-susceptible d'inflammation, et lorsque son inflammation a lieu, elle produit facilement une grande quantité de sérosité purulente qui se trouve enkystée plus ou moins exactement au milieu des adhérences.

Ces inflammations, qui occupent tantôt les plèvres, tantôt le péritoine, tantôt probablement aussi les méninges, se compor-

(I) Voy. chap. X, p. 273 el suiv.

tent à la manière des inflammations toutes locales; elles ne sont plus subordonnées à un état morbide général, comme l'étaient les inflammations granuliques qui les ont précédées.

Je suis d'avis, lorsque ces inflammations secondaires se développent, de les attaquer vivement, soit par les saignées locales, si les forces du malade le permettent, soit par les révulsifs cutanés les plus énergiques.

Une ou deux applications de sangsues font souvent trèsbien dans cette circonstance, et préviennent la suppuration. Quand celle-ci a eu lieu, et qu'elle est exactement enkystée au milieu d'adhérences, on peut espérer encore la guérison, soit par la ponction simple, avec le trois-quarts, soit par le drainage, soit par les injections iodées.