LÉSIONS IDIOPATHIQUES DU COU

Les lésions des tégumens du cou et du tissu cellulaire sous-jacent offriront quelque gravité, si elles sont de nature à produire une tuméfaction capable de gêner les vaisseaux qui se rendent au cerveau ou qui en proviennent, les nerfs, les conduits aériens eu digestifs. Elles léseront encore par leur proximité avec les deux cavités situées

gu-dessus et aü-dessous ; car rafiection pôufrâ së prôpager par con-

tinuité.

Ainsi l’érysipèle simple détermine facilement une congestion cérébrale qui demande l’attention du praticien.

Les piqûres d’animaux venimeux , les moesuaes les plaies par déchirure, l’anthrax, la pustule maligne, celte maladie toujours grave, l’est bien plus dans celte région.

Les plaies- peuvent acquérir quelque gravité à cause de la mobilité des tegumens dans cette partie ; la nécessité d’employer la suture dans les solutions par instrumeq^, tranchant , donne souvent lieu à l ‘érysipèle de cette région, efprolonge afsÂla durée de cette maladie ; de plus, fllcpeut avoir les conséquences que nous venons de faire craindre.

Bes ab^s s’y forment facilement , à cause de la laxité du tissu cellulaire eMa mobilité signalée. ^

Les plaies contuses seront légères , si réellement elles n’intéressent que ces deux ordres de tissus.

Les brûlures qui n’intéressent que les tégumens procurent, lorsqu’elles ne sont pas superficielles, des cicatrices désagréables. L’on pense bien que je ne vais pas énumérer toutes les maladies cutanées, puisque toutes peuvent siéger au cou. Il suffit d’avoir dit plus haut quand et pourquoi elles offraient plus de gravité relative.

Dans l’appréciation des lésions de la peau du cou, il faut avoir egard à 1 inconvénient résultant de l’obligation de certains individus de montrer cette partie ; tel acteur sera privé de sa profession , à ■ cause d une lésion qui produira une cicatrice de nulle importance chez un autre individu.

Les tuméfactions inflammatoires ou autres qui se développent au dehors du fascia cervicalis et du peaucier , se portent vers la peau, et ne gênent les fonctions des organes du cou que quand elles ont

acquis un volume considérable. Lorsque ces lésions se produisent à la partie intérieure de cette aponévrose , elles s’enfoncent profon ement vers les conduits aérien et digestif , et gênent leurs fonctions. Souvent même l’innervation et la circulation cérébrale sont lésees par des tumeurs dans ce^ parties.

Je connais une fSm^atteinte d’une grosse tumeur enkystee , occupant les parties antérieure et latérales du cou , qui ne peut prendre la position horizontale sans éprouver des phénomènes graves du cote des organes contenus dans le crâne et dans la poitrine. Elle se refuse à toute tentative chirurgicale , et u^rouve du calme que. par

les évacuations sanguines eh alvdnes.

Les abcès du cou , outre leur gravité propre , tendent ç filer vers

la cavité thoracique.

Les lésions traumatiques du fascia cervicalis seront plus^^raves^re-

lativementyque celles de la peau.

Quelques auteurs ont avancé qu’elles gênent la respiration.

Ce sera par l’examen de toutes les circonstances que nous avons présentées, surtout par celui des prédispositions, de la constituUon régnante , des accidens dans la marche des maladies , que le me ecin prononcera sur la gravité et sur l’existence du suicide, des accidens ou de l’état morbide , si la mort résultait de la lésion des tissus dont nous parlons.

Lésions de l’os hyoïde. La fracture de cet os a été rencontrée dans la strangulation.

Let lé$iomgram du larynx a de la trachée sont : l’angine de ces

régions, l’œdème de la glotte ou angine laryngée œdémateuse, le croup, la phthisie laryngée.

Ces lésions peuvent être la conséquence indirecte d’une violence extérieure.

II pourrait encore se faire qu’elles fussent prises pour une suffocation produite par un corps étranger introduit dans les voies aériennes. Chez les enfans naissans, il arrive souvent que la respiration ne s’établit pas parce que la langue est renversée vers l’arrière-gorge. M. le professeur Delmas nous a dit avoir, dans ce cas, donné accès à l’air en abaissant subitement la langue.

. J.-L. Petit rapporte le fait des nègres, qui renversent leur langue pour se donner la mort.

D’un autre côté, on a pris l’introduction d’un corps étranger pour une suffocation par état morbide. Un entozoaire a été trouvé dans la trachée, s’avançant jusque dans la bronche droite, chez un enfant mort suffoqué ( Blandin ). Chez un autre , mort avec des symptômes de suffocation, le ver fut trouvé dans la partie supérieure de l’œsophage. Dans ce cas, l’on avait employé des moyens antiphlogistiques sur la région du larynx. (Bullet. de thérap. )

L’on sait que les personnes atteintes de lésion interne du cou , sont prédisposées à porter l’instrument du suicide sur cette partie.

L’on a vu des individus, atteints d’angine laryngée œdémateuse, de croup, choisir le cou pour le lieu des blessures par lesquelles ils voulaient finir hurs souffrances.

Un fait semblable est arrivé à Montpellier : un allemand qui rendait de fausses membranes par l’expectoration , se suicida en s’ouvrant la gorge.

' Le docteur Kühnhoitz (i) extrait des acta pliysico-medica un fait d’ossification de l’épiglotte. Cette lésion doit nécessairement amener des altérations graves des fonctions auxquelles est destiné cet organe.

(i) iMém. sur lu diuih. osseuse.

Il n’est pas possible de confondre celte lésion avec le résultat d’im acte meurtrier ; mais elle peut le complifjULr,

Ici , on le voit , pour distinguer ces faits selon le but de notre travail, il est nécessaire d’étudier non-seulement les causes, les symptômes, les choses environnantes, mais encore l’aspect anatomique.

C’est donc toujours l’ensemble de la maladie qui nous guide.

Les piqûres du larynx et de la trachéc-artere ne sont pas dangereuses par elles-mêmes ; elles le seraient s’il y avait quelque vaisseau ouvert, et que le sang s’épanchât dans le conduit de la respiration.

Ces plaies peuvent être suivies de fistule, et devenir graves consécutivement.

L’ emphysème qui les accompagne n’est pas ordinairement considérable, et alors il n’est pas dangereux.

C’est rarement à l’aide d’un instrument piquant , proprement dit’, que l’individu cherche à se suicider.

Les plaies par instrument tranchant sont fort graves ; si elles guérissent , elles peuvent entraîner la perte de la voix. Dans le cas où l’instrument porte sur le cartilage thyroïde, cet accident est plus fréquent à cause de la lésion des cordes vocales.

Il est arrivé que l’instrument, pénétrant au-dessus du cartilage thyroïde , a coupe les ligamens de l’épiglotte ; celle-ci s’abaissant sur l’ouverture du larynx , il en est résulté de fâcheux accidens ( Blandin ).

Les plaies du larynx sont aggravées par l’inflammation qui se propage aux bronches et aux poumons.

Des blessés ont vécu jusqu’à la période inflammatoire.

D’autres fois l’inflammation s’est portée au cerveau , et a donné

lieu au délire furieux. Un exemple de cette nature s’est offert dans les salles de M. Lisfranc.

Ces blessures peuvent produire aussi des fistules ; si elles sont placées au-dessous de la glotte, elles s’opposeront à la production de la voix.

Cependant le fait suivant prouve que la phonation peut n’ètre pas entièrement perdue.

On trouve, dans le tome IX , à la page 119 du journal de physiologie de Magendie, l’histoire d’un forçat à vie au bagne de Toulon , qui , aj'ant voulu se suicider après sa condamnation , prit sou larynx avec la main gauche , enfonça un bistouri transversalement de droite à gauche et un peu d’avant en arrière dans l’espace compris entre le thyroïde et le cricoïdc , puis incisa avec force toutes les parties qui se trouvaient en avant sur le tranchant de l’instrument.

L’hémorragie qui s’ensuivit fut peu considérable , mais la lésion fut assez profonde pour intéresser la cavité du pharynx. Après un traitement de quinze jours , les alimens ne sortaient plus par la plaie, et celle du larynx était réduite à quelques lignes de diamètre; mais en même temps la circonférence supérieure de l’incision s’était com sidérablement rétrécie.

La respiration étant difficile et pénible , il est résulté de cette plaie une fistule aérienne à la partie antérieure et moyenne du cou , d’un diamètre transversal et longitudinal de sept à huit lignes environ.

L’ouverture faite au tiers inférieur du larynx est oblitérée en haut parle rapprochement des deux parties du thyroïde, par l’adhérence entr’elles de la portion droite du cricoïde et de ce qui reste de la portion gauche du même cartilage, enfin par une cicatrice en forme de voûte , se continuant avec la peau et la paroi postérieure du conduit de l’air, rougeâtre dans toute son étendue, insensible au contact des corps étrangers.

Ce n’est qu’à un pouce de profondeur dans le conduit que la membrane qui le tapisse est sensible; lorsqu’on la touche, le besoin de tousser se fait sentir.

L’oblitération de cette partie du larynx étant parfaite, Leblanc ne

respire que par la fistule ; c’est par cette voie aussi qu’il rejette les mucosités bronchiques.

Alalgré ces altérations de l’organe de la phonation , Leblanc peut parler , mais comme une personne qui parle à voix basse et en crachotant ; les mots qu’il articule sont obscurs , souvent non finis. 11 peut siffler, mais le coup de sifflet est court, et le larynx est porté subitement en haut par les muscles de la région sus-hyoïdienne.

Pour se moucher , il ouvre la bouche , puis la referme , en fesant monter rapidement le larynx.

Leblanc ne peut plus cracher que d’une seule manière, en serrant fortement les lèvres et en fesant monter brusquement le larynx ; probablement alors il oblitère l’ouverture postérieure des fosses nasales avec le voile du palais.

Dans le bâillement , il ouvre la bouche et fait les mêmes efforts que dans l’état normal ; mais l’air n’entre et ne sort que par la fistule.

Leblanc , qui était menacé de suffocation , résolut de nouveau de quitter la vie : il employa les mêmes moyens de la même manière , et divisa les mêmes parties.

Cet homme ne voulant pas se laisser panser , la nature fit tous les frais de la seconde guérison.

Les alimens sortirent par la plaie pendant sept ou huit jours ; seulement , après un laps de temps qu il ne peut préciser , il s aperçut que la respiration redevenait difficile (la circonférence supérieure de la lésion se rétrécissait encore ).

11 introduisit alors, dans l’oUverture de la plaie, un tuyau de plomb , à l’aide duquel il respira avec facilite.

Ce tuy'au , de deux pouces de longueur et de circonférence, légèrement recourbé à son extrémité supérieure, est absolument nécessaire pour que la respiration puisse se faire librement.

Les fistules de celte région proviennent quelquefois d un abcès dans le voisinage de la trachée-artere , et altèrent la phonation.

A. Paré rapporte qu’une plaie de celte région procura un emphysème qui céda à des moyens thérapeutiques.

’ir

La dénudation du carlllage amènera une fistule incurable si elle n’est traitée avec soin.

Chez les vieillards maigres et décharnés, la peau se roule sous l’instrument qui la divise inégalement; plus tard elle se fronce et la cicatrice est longue et difficile (Lisfranc ).

Devaux a vu une plaie d’arme à feu pénétrant la trachée-artère , suivie de gonflement oedémateux qui empêchait le passage de l’air, prêt a étouffer le malade s il n avait conseille la scarification , qui ^ pratiquée aussitôt, rétablit la respiration.

Ce fait rappelle celui observé par Habricot, qui sauva la vie à un individu atteint de plusieurs blessures d’arme à feu au cou^menacé d’être suffoqué par l’épanchement du sang dans les voies aériennes.

M. le professeur Roux conserva les jours d’un jeune sujet qui, dans «ne opération de la laryngotomie, allait suffoquer par la chute du sang dans les voies aériennes ; cet habile opérateur aspira aussitôt ce fluide épanché dans le larynx.

L’opération de la laryngotomie et trachéotomie prouve la possibilité de guérir une plaie de ces régions , car la circonstance peut faire que le malade soit dans des conditions aussi favorables que celles où Ta mis l’opérateur.

Les contusions, par l’ébranlement qu’elles causent, peuvent déterminer l’inflammation , la stupéfaction des parties , amener la nécrose de ces cartilages.

Les plaies par armes à feu et les plaies contuses seront encore plus graves.

Lorsque le larynx est complètement divisé par un instrument tranchant ou par une plaie d’arme à feu, ces blessures sont graves, mais elles ne sont pas toujours mortelles. M. Lisfranc cite le fait d’une personne qui, dans un duel , reçut une balle qui intéressa le larynx dans une assez grande étendue ; il en résulta une fistule qui guérit par la suture.

Dans ces plaies^ ce n’est qu’aidé des circonstances environnantes que l’on peut préciser le fait de l’homicide , suicide ou accident. Parmi ces circonstances, il est à noter que le suicide ne dirige pas ordinairement l’arme à feu vers le larynx. Mais si cette circonstance existait , elle ne suffirait pas pour se refuser à admettre la possibilité de ce genre de mort.

L’espace thyro-hyoïdien n’est pas le siège de maladie particulière ; il souvent celui des plaies : c’est surtout le lieu que parcourt l’instrument du suicide.

Ces plaies donnent issue à la salive, le gosier se sèche, les malades sont tourmentés par la soif, et quelques-uns meurent en peu de jours avec une disposition gangréneuse du fond de la solution.

Les mêmes phénomènes et la même terminaison arrivent dans les blessures qui ont leur siège ^i^dessus de l’os hyoïde.

La thérapeutique demande des soins attentifs et minutieux, dont l’absence doit fixer l’attention de l’expert.

Les lésions du pharynx et de C œsophage sont : l’inflammation par cause'interne ou générale, par un poison irritant, par le séjour d’un corps étranger. Ces maladies offrent des analogies , il convient de chercher par quels caractères elles diffèrent.

Les lésions par le poison sont surtout très-importantes à distinguer^

Avant d’entrer dans la discussion des analogies et des différences qu’offrent celles-ci par rapport à d’autres états pathologiques, il est nécessaire de dire que l’aspect des symptômes et des lésions matérielles observés sur la seule partie dont l’étude nous est échue , sont loin de fournir les données suffisantes pour distinguer l’empoisonnement des lésions précitées; qu’il faut bien d’autres élémens quilne nous appartient pas d’envisager.

Dans un cas ou fes traces de l’acide nitrique ne furent suivies que jusqu au quart supérieur de 1 œsophage, le docteur Ollivier (d’Augers) conclut qu il ny avait pas empoisonnement, parce que le poison n a\ait pas pénétré dans I estomac , mais mort par sufTocalion , parce que la cause et quelques phénomènes se rapportaient à ce genre do mort. Le jury adopta ces conclusions.

Les caractères de 1 action des substances vénéneuses sur l’économie ne sont pas assez précis, et comme ce n’est que par un ensemble de circonstances résultant de 1 histoire naturelle de l’empoisonnement que Ion peut en décider l’existence, ce n’est pas à nous, qui ne

fesons que le voir passer sur notre terrain ,‘ d’en donner le tableau complet.

Il est cependant necessaire d’en fournir quelques-uns des plus saillans, pour nôtre pas accusé de scinder notre question.

Si au commémoratif se joignent des symptômes d’irritation des voies digestives, une saveur acide, alcaline, âcre, métallique, vomissement de matières bouillonnant sur le carreau calcaire ; si , sur les parois du pharynx et de l’œsophage, l’on trouve des taches variant du blanc.au jaune, au gris* noires dans les premiers momens lorsque cest 1 acide sulfurique, s’il se dégage par la bouche des fumées épaisses, blanches et piquantes; l’on pourra croire cà l’empoisonnement , et diriger les recherches en conséquence.

Si le caustique était appliqué seulement sur le pharynx et l’œsophage, et qu il ne produisît qu’une légère excoriation de ces parties, la chute des escarres serait suivie de guérison.

Si son action était prolongée, il en résulterait la gangrène de ces conduits et la mort.

Les caractères énumérés ci-dessus établiront cette grande distinction de l’état morbide d’avec l’action du poison qui aura été pris, selon 1 un des trois chefs delà seconde partie de la question, dans des vues homicides, suicides ou par accident. Quant à la distinction entre chacun de ce^ chefs, elle s’opère à l’aide de la méthode générale.

L œsophage peut être atteint de gangrène par suite de l’inflamma-

tion causée par un corps étranger ou par une cause interne. Les caractères indiqués plus haut feront distinguer la cause de celle du poison.

Mais répétons que cette distinction est excessivement incomplète quand on se borne au cou.

La perforation de l’oesophage peut être produite par la compression d’une tumeur dans son voisinage. Ainsi l’on a vu les parois d’un anévrisme et de l’œsophage détruits dans des points juxta-posés , et le malade mourir de vomissement de sang.

En pareil cas , la moindre secousse donnée au cou du sujet pouvait hâter cette fin funeste.

Le docteur Veron a rapporté, à l’Académie de médecine, une observation de muguet, chez un enfant de trois jours, qui avait produit la perforation de l’œsophage.

Cette cause, quoique visible, produit trop rarement un pareil résultat pour que ce fait ne doive pas être noté.

Enfin , quelquefois la cause est cachée et n’est découverte qu’à l’autopsie. Les symptômes n’avaient pu en donner certitude.

C’est dans des cas pareils qu’un^xamen j udiciaire demande l’attention du médecin.

La rupture dans laquelle les parois de l’œsophage sont intéressées brusquement par rellét de vomissemens violens , peut faire croire à l’homicide par empoisonnement. L’autopsie éclaircira le fait par l’absence de tout autre signe de ce genre de mort violente. Ici il est facile de distinguer la déchirure de la perforation ulcérative.

Il y aurait néanmoins à considérer si les etforts du vomissement n’avaient pas été provoqués par une substance vénéâieuse ou nuisible. Alors l’ensemble des circonstances aiderait à faire présumer l’un de nos chefs.

La dysphagie est de plusieurs espèces ; elle peut être par une cause située hors de l’œsophage et du pharynx. Telle était une tumeur purulente développée entre le pharynx et le rachis, qui gênait cousi-

dérablement la déglutition jusqu’au moment où elle s’ouvrit dans le premier. Toutes les maladies avec gonflement qui siègent dans les régions entourant le pharynx , sont susceptibles de le rétrécir et de causer une altération de la déglutition et de la respiration.

Le développement inflammatoire ou squirrheux des amygdales, ainsi que celui de la glande thyroïde , rentrent dans ce genre de causes!

Cette sorte de dysphagie et celles qui vont suivre pourraient être confondues avec celles résultant de l’action de la volonté d’autrui.

On a trouvé, dans le pharynx d’un enfant de naissance, un bouchon de terre et d herbe qui avait pénétré dans l’œsophage et avait été refoulé dans la partie postérieure des fosses nasales. L’enfant fut déclaré avoir vécu. ( Gaz. des trib. )

La i/ysp/iûffte peut être produite par une cause existante dans l’œsopbage , comme inflammation spasme ^ paralysie, ou par cause inconnue.

L inflammation peut être le résultat du séjour ou du passage d’un corps irritant, liquide ou solide, qui aura occasioné un travail inflammatoire, et de là, le rétrécissement et l’oblitération plus ou moins complète de 1 œsophage. Ces altérations organiques viendront aussi à la suite d’une œsophagite aiguë ou chronique. 11 s’agira de déterminer si le poison en a été la cause.

Cette présomption ne sera admise que si d’autres caractères y concourent.

La dysphagie spasmodujne peut être attribuée à une émotion forte ; et le sujet peut en inculper autrui. Les substances vénéneuses peuvent ' aussi la déterminer.

La dysphagie a lieu par paralysie. La cause en sera cachée ou apparente. Parmi les causes apparentes , nous signalerons les elTels d’une terreur subite, et 1 action prolongée d’un gargarisme dans lequel entre 1 acétate de plomb. Dans ce dernier cas , une action pourrait être dirigée contre le médecin qui l’a prescrit ; tandis que, dans le premier,

Ion pourrait accuser la personne que l’on supposerait avoir occasioné cette terreur.

L’invasion quelquefois brusque de celte lésion, pendant le repas (Van-Swiclen), ou apres le vomisscnienl (lulpius), peut faire naître

une accusation d’empoisonnement.

Cette paralysie coïncide quelquefois avec une lésion du cerveau.

La dysphagie provient quelquefois d’un rétrécissement par cause

inconnue, congéniale ou acquise.

L’œsophage et le pharynx sont parfois le siège d’un corps étranger. La gravité qui en résulte est en raison de la forme, du volume, de la constitution chimique de ce corps.

11 peut obstruer le passage aux substances alimentaires et à lair , et déterminer la mort en peu de temps. S’il perfore l’œsophage , il occasione une inflammation , un abcès grave , des soulFranccs et peut-être la mort.

Il n’est guère admissible que le meurtrier opère la suffocation , chez l’adulte, à l’aide de tampons introduits par celte voie.

Le fait cité plus haut prouve que l’infanticide peut être commis

par ce moyen.

Les lésions traumatiques n’atteignent le pharynx et surtout 1 œsophage qu’en intéressant d’autres organes imporlans.

Devaux donne un rapport sur une blessure par un coup d epec, située à la partie moyenne et latérale gauche du cou, qui avait pénétré^ jusqu’à l’œsophage; il s’en assura en fesant avaler du bouillon dont .une partie passa par la plaie , et l’autre fut rejetée par le vomissement : c’était chez une servante qui portait cette plaie depuis dix jours. Devaux ajoute qu’elle était atteinte d’une forte fièvre avec hoquets fréquens, ce qui l’engagea à conclure que la blessée était en danger de mort.

Ce fait prouverait qu’il est possible qu’un instrument piquant parvienne par le côté gauche du cou jusqu’à l’œsophage sans blesser des vaisseaux principaux. L’on sait que ces derniers fuient quelquefois devant rinslrumont, surtout lorsqu’il est peu acéré.

La plaie de l’œsophage est grave, mais elle n’est pas incurable lorsqu’il n’a été blessé que dans une partie de sa circoutérence , qu il n’y a pas perte de substance. Si une portiou de l’œsophage a été

détruite, roiiverturc reste fistuîeuse. L’on connaît le fait cité dans

Trioen, d’un individu dont la trachée-artère et l’œsophage avaient

été en partie détruits par une balle, et qui oiïrait à ce dernier conduit

une fistule livrant passage aux alimens introduits par la bouche;

pour les faire parvenir à l’estomac, il usait d’un entonnoir dont le

bec pénétrait dans l’œsophage par l’ouverture fistuîeuse.

J. Bell dit que la secllon complclc de la trachée-artère et de l’œsophage est essentiellement mortelle, à cause de sa complication avec la lésion des artères carotides primitives, des veines jugulaires internes et des nerfs vagues.

Il fait observer que, dans certains cas de guérison, on a cru que la plaie intéressait la trachée-artère et l’œsophage parce qu’elle livrait passage à l’air et aux alimens, tandis qu’ils ne provenaient que de l’intérieur de la bouche, ces plaies étant situées immédiatement audessous du maxillaire inférieur.

J. Bell parle ici de la section complète de l’œsophage et de la trachéeartère. En admettant ce qu’il dit, cette assertion n’improuve pas la possibilité du passage d’un instrument piquant pénétrant jusqu’à ce premier conduit, et occasionanl une blessure grave sans doute, mais curable si elle n’est pas trop grande , si le sujet est bien prédisposé et docile, si l’inflaraniation ne se propage pas dans ce conduit et dans les parties ambiantes , si l’on prend tous les moyens prescrits par la saine thérapeutique.

Le médecin ne doit jamais, à la première vue, déci<Ier l’avenir d’une blessure; il doit se réserver de faire un second rapport. Ce principe est constant depuis A. Paré.

Voici un exemple extraordinaire de survie, malgré l’absence probable de soins thérapeutiques ou de leur insuccès.

Plaie pénétrante du pharynx par instrument tranchant. Le muséum du Collège des chirurgiens de Londres renferme une pièce anatomique consistant en la partie antérieure du cou d’un homme qui ,

après s’èlre largement ouvert la gorge au-dessous de l’os hyoïde,' à l’aide d’uu rasoir, a vécu plusieurs années en conservant une ouverture à la partie antérieure du cou , par laquelle il respirait : l’histoire de ce fait extraordinaire est très-incomplète; l’on sait seulement que cet individu était obligé, lorsqu’il voulait parler, de boucher cette ouverture avec la main.

Le diamètre vertical de cette ouverture est de deux pouces au moins ; le pourtour et même l’intérieur sont garnis de poils; la muqueuse a pris tout-à-fait l’aspect de la peau ; l’épiglotte adhère avec les bords de la plaie; la trachée-artère communique avec l’ouverture extérieure.

L’on connaît des déchirures de l’œsophage , faites par accident ou pour extraire un corps étranger à l’aide d’un crochet ; l’on a vu aussi un fuseau et un fil d’archal , tenus à la bouche , s’enfoncer dans le pharynx pendant une chute.

La gravité des contusions du pharynx, des plaies conluscs de cette région, soit par armes à feu ou autres, seront d’autant plus graves que la commotion aura été plus violente et 1 étendue de la plaie plus grande , ce qui ne dispense pas le médecin de l’examen de toutes les autres circonstances.

Souvent l’arme à feu parcourt cette région dans des vues suicides lorsque le sujet la dirige vers la base du crâne. Pour ce qui nous regarde , dans ce cas , relativement à son passage sur le lieu dont nous avons à nous occuper, la direction verticale ou à peu près sera un des points essentiels à examiner, en ayant toujours égard à toutes les circonstances capables de constater 1 homicide ou le suicide,

11 pourrait se présenter le cas d’examiner si une plaie d’arme à feu de cette région n’est pas le résultat d un accident produit par son explosion entre les mains de celui qui la tenait.

Je répéterai encore que, sans autres données que celtes de 1 inspection de la blessure, il sera impossible d’établir les distinctions que l’on nous demande,

Nous ne nous occuperons que d’une manière passagère de la gra-

vité de ce genre de légions trtUimaliques de l’ccsophage; car lorsque le corps vulnérant aura porté sou action jusqu’à cet organe, asse? d’autres auront été atteints pour expliquer suffisamment la gravité de la maladie.

LÉSIONS DES VERTÈBRES CERVICALES ET DES ORGANES QU’eLLES RENFERMENT.

L élude des lésions de la partie du raehis qui parcourt le cou sont réellement peu séparables de celles du cordon spinal qu’elle renferme.

En effet, toutes les lésions organiques ou physiques du rachis agissent d une manière plus ou moins intense ou prompte sur la moelle épinière et sur ses enveloppes.

Cependant on a vu la luxation de la quatrième vertèbre cervicale sur la cinquième, avec fracture de l’apophyse articulaire, être suivie de paralysie des mouvemens et de la sensibilité; néanmoins les accidens ayant disparu , la guérison eut lieu au bout de trois mois. Mais une nouvelle fracture qui survint fut suivie de mort (docteur Ollivier ).

Nous nous arrêterons donc peu sur les lésions de chacune des parties constituant la colonne cervicale. Il nous suffit de noter ce fait pour signaler les cas exceptionnels que présentent les blessures, ordinairement graves dans cette région , et tenir le médecin légiste sur ses gardes.

Les prédispositions individuelles, générales ou locales, peuvent aggraver toute lésion qui atteint cette partie du cou.

Ainsi , le rachilis ou ostéomalaxie , la carie , le mal de Pott , la diathèse cancéreuse, etc., pourront rendre les fractures ou les luxations plus faciles.

L’on a vu , à l’hôpital S'-Éloi , un malade atteint du mal de Pott à la région cervicale, succomber en mangeant la soupe. L’ouverture du cadavre montra la destruction des ligamens odontoïdiens par l’effet de la maladie, et l’apophyse odontoïde comprimant la moelle.

Le docteur Ilogneüa rapporte aussi un cas de mort survenue chez une jeune fdle au moment où elle mangeait sa soupe. L’on trouva uue divulsion de l’apophyse odontoïde.

Assurément ces faits sont d’une haute importance pour la médecine légale.

Si un léger coup du plat de la main ( une taloche) avait été donné à ces sujets , la mort pouvait etre instantanée , et la vindicte publique poursuivre l’auteur de ce coup.

Ziltmau rapporte deux cas de luxations de la colonne vertébrale , occasionées par de violens soufflets ; mais il ne fait pas mention de lésions organiques préexistantes.

Des lésions internes, telles que l’inflammallon du cordon rachidien ou de Ses membranes, la surabondance du fluide cérébro-spinal, les vices rhumatismal , goutteux, etc. , sont autant de causes prédisposantes capables d’aggraver une lésion physique.

L’ouverture de la colonne épinière montre souvent des lésions auxquelles l’on n’avait pas droit de s’attendre.

Sur des sujets morts dans les salles de l’inllrnierie de la maison centrale de Nîmes, j’ai trouvé des traces d’inflammations consirlérables des méningés rachidiennes, soit que les sujets présentassent d’autres lésions des cavités splanchniques, soit sans autres fésions que celles dont nous parlons.

3é signale ce fait pour montrer combien il est utile de ne négliger l’inspeclion d’aucune partie dans une autopsie juridique , quand même la cause de la mort paraîtrait certaine ,par les lésions déjà trouvées ; car toute altération antérieure agit comme élément de la destruction de la vie.

Avant d’entrer dans les détails des causes, par rapport à la gra^ i'ilé des lésions qui nous occupent , voyons ce que dit Hippocrate nu sujet des plaies de ces parties :

Ex vaincre ferè 7nors conligit, si eut vulneratum fuerit, spînalls medalla. { Coac. Soq. j

Vbi resccatar ( medalla spinalis ) dolor caput occupât^ cervieem, lum-. bos ^ masculosqae lambares^ et cruram articulas^ ita al flectere nequeat ^ alvus sislitar, et arina non tiisi ægre reddilur. ( De int. ajf. )

Ejus lasionem seqaitur impotenlia craram ^ slupor , alvi et urmœ 7 eteniio 3 tandem mictioj et alvi solutio involunta7'ia,y nec longo post in-* tervallo 3 7iiors. ( Prœd, )

Les lésions du canal vertébral peuvent être par instrument piquant. Celles-ci n’ont pas ordinairement des suites graves lorsqu’elles ne j^éneU’ent pas la substance médullaire. L’expérience a appris que

exil action d un corps enfoncé dans la moelle épinière , a été suivie de mort prompte , et qu’il faut livrer son expulsion à la nature. L’oubli do ce précepte peut changer l’état de la lésion et la position de son auteur.

Un instrument acéré peut pénétrer entre les lames des vertèbres , jusque dans le canal rachidien. Cette pénétration est surtout facile entre l’occipital et la première vertèbre ; elle est ordinairement suivie de mort en quelques instans : ce fait est connu des bouchers.

Quelle que soit la cause de la compression de la moelle rachidienne, soit qu’elle provienne d’épanchement sanguin ou séreux, de déplacement des vertèbres, de leurs esquilles, cette compression est d’autant plus dangereuse et plus promptement mortelle qu’elle est plus subite et plus rapprochée de l’encéphale.

Lon sait que des individus ont pu vivre avec une compression assez considérable de la moelle rachidienne très -près du trou occipital, lorsqu’elle était produite graduellement.

Boyer cite le fait d une plaie, faite à la partie supérieure et postérieure du cou , qui détermina aussitôt la flexion des extrémités inférieures et la chute du blessé. Cette plaie avait à l’extérieur plus de deux pouces. Le membre supérieur droit perdit bien vite scs mouvemens, mais il conserva sa sensibilité; tout le côté gauche fut paralysé. La plaie guérit, mais le malade resta frappé de cette double infirmité. 11 y avait cela de remarquable, qu’il éprouvait, au côté

droit de l’abdomen, les impressions faites au côté gauche de cette partie, bien qu’affaiblies.

Les piqûres et plaies superficielles sans complication grave sont cependant susceptibles de guérison. L’opinion de Casper, qui les regarde comme absolument mortelles, n’est pas fondée. ( Ollivier. )

L’épanchement de sang provenant d’une blessure produira la compression de la moelle rachidienne. Si le malade survit assez longtemps à cette blessure pour que la réaction puisse s’opérer, il se développera un état inflammatoire de la moelle et de ses dépendances, qui pourra aussi déterminer la compression et ses conséquences , qui sont la paralysie des parties situées au-dessous, et plus tard la mort. Ainsi on a vu un individu atteint d’une paralysie générale à la suite d’une blessure de la moelle épinière près de son origine (i).

Si l’instrument tranchant pénètre dans la colonne vertébrale, ce n’est qu’en détruisant une partie de son canal osseux. Alors la blessure offrira plus de danger que dans la piqûre, puisque, dans le plus grand nombre de cas , la solution sera plus étendue. Si elle est complète , la mort instantanée n’est pas douteuse.

- La question d’homicide et de suicide présente ici une solution assez facile , à cause de la difficulté qu’a le blessé de porter atteinte à cette partie, et qu’il est peu probable qu’il vienne à la pensée de la frapper préférablement à toute autre.

Cependant la question pourrait devenir embarrassante si le mort avait eu quelques connaissances anatomiques , ou si , par sa profession , il avait eu l’habitude d’user de la blessure de la moelle rachidienne dans sa partie supérieure.

L’on a vu un suicide consommé par un coup de pistolet dans la région mastoïdienne ; pourquoi l’adresse et le hasard combinés ne produiraient-ils pas le suicide par la blessure de la moelle épinière?

Si la lésion de la moelle rachidienne ou de ses méninges consiste

(i) ftlorgagni.

dans une altération chronique, si elle est , par exemple, accompagnée de carie , de mal de Pott , il sera évident quelle est le résultat d’un état morbide. Et s’il était prouvé que le sujet a été victime de Tiolences dans un temps éloigné, il ne serait pas hors de doute que l’agresseur est la seule cause des accidens. Car l’on sait que ees maladies ne viennent pas sans prédisposition apparente ou cachée.

Si les organes dont nous parlons étaient le siège d’inflammation chronique, d’épanchement de sérosité sanguinolente ou naturelle, et qu’aucune trace extérieure ne démontrât positivement une violence sur cette région , ce ne serait que dans des relations précises entre l’époque où les coups auraient été portés et celle où la lésion observée aurait pris naissance , que le médecin expert pourrait acquérir quelques présomptions.

Mais comme rien n’est moins certain que la connaissance précise de l’âge d’une maladie, surtout si l’on n’avait que l’une de ses faces, la lésion matérielle, le médecin se garderait bien de rien affirmer; il pourrait dire seulement que l’altération lui paraît indiquer une lésion qui aurait eu telle durée ou telle autre, on laissant un assez long espace entre les deux durées de temps.

Souvent il aura à rendre service à l’humanité , en déclarant que la naissance de la lésion ne lui semble pas se rapporter à l’époque soupçonnée.

Que toujoui’S le médecin ait présent à l’esprit l’humanité dans son ensemble aussi bien que dans les intlividus.

La distinction entre l’homicide et le suicide, si la question en était posée , offrirait toujours les difficultés qui accompagnent ces sortes de recherches. 11 n’y a ici,. en faveur de l’homicide, que le siège de la lésion. Mais nous avons dit plus haut que toute région pouvait être choisie pour le suicide.

Ne peut-il pas arriver que l’individu qui veut se suicider ait dirigé un corps capable de léser cette partie , et que la faiblesse de sa main, ou le peu de facilité d’exécuter son projet, ait seulement donné occasion au développement d’une maladie chronique ?

L’accident peut être aussi présumé avec plus de raison. L’étude

de sa disllnclion n’oftrira pas de règle spéciale , parce qu’un accident qui occasionerait une violence sur la région cervicale, pourrait produire les plicnomcnes semblables j et les accidens de natuio à produire des lésions de cette partie ne sont pas rares.

Lorsque la commotion produit rapidement une altération profonde de la moelle cervicale dans sa partie supérieure, la mort ne tarde pas à arriver.

Si cette lésion n’est pas produite par un coup direct sur la région cervicale , et qu’elle ait lieu a la suite d une chute , il est difficile de préciser le siégé de 1 alteration. D ailleurs la commotion proprement dite ne produit pas toujours d’altération; elle n’est pas, en général , aussi constamment mortelle que la compression.

L’on comprend que la compression par hématorachis compliquera souvent la lésion qui nous occupe actuelleoient.

La fracture des vertèbres peut résider dans les apophyses épineuses, sans être accompagnée d’autres accidens graves.

La lésion de la moelle épinière par fracture, avec déplacement et luxation , est à peu près constamment mortelle. Cependant il y a des exeeptions'.

Les déplacemens qui surviennent au-dessus de la troisième vertèbre cervicale sont immédiatement mortels ; quand la fracture avec déplacement a lieu au-dessous de cette vertèbre, la mort arrive à une époque plus ou moins éloignée.

Un si grand nombre de faits prouvent la gravité des lésions de la moelle épinière cervicale par fracture ou luxation des vertèbres, qu il ect inutile d’en citer ici : il est des choses si vraies, que c’est leur nuire que de vouloir ajouter à leur démonstration.

L’on a vu un individu chez lequel il y avait rupture des six dernières vertèbres, déchirure des ligamens et luxation incomplète de la première vertèbre sur la seconde, ne mourir qu’au dix-neuvième jour ; tous les organes situés au-dessous des points fracturés, et qui

ne reçoivent d’autres nerfs que ceux provenant de la moelle cpinicre, étaient paralysés.

A. Cooper n’a admis que la luxation de la première et de la seconde vertèbres cervicales ; tandis que la plupart des a.uteurs pensent que cet accident est commun à toutes les vertèbres de cette région^ Cette dissidence d’opinion peut tenir au sens qu’on attache au mot luxation. Il est évident que si on entend par là le déplacement des surfaces articulaires et la déchirure des ligamens, on est forcé d’admettre qu’un effort qui tendrait à porter violemment la tête sur la poitrine , peut occasioner un désordre pareil entre les surfaces articulaires de toutes les vertèbres cervicales.

J’ai souvent opéré, sur le cadavre, la luxation des vertèbres du cou, et j’ai pu constater que la luxation des troisième, quatrième et cinquième vertèbres cervicales était plus fréquente que les autres.

Je ne l’ai jamais observée entre la^ première et la seconde ; mais j’ai toujours vu que la plupart des espaces inter-vertébraux avaient souffert.

Schmid rapporte, dans sa thèse, qu’il tient d’une personne digne de foi que les orientaux, du royaume de Camboge, quand ils veulent guérir un homme de douleurs rhumatismales, de vertiges, font faire à la tête une pirouette avec une telle rapidité, qu’ils la luxent, et réduisent aussitôt la luxation par un mouvement opposé au premier.

Je suis loin de rapporter ce fait pour qu’on y ajoute plus de foi que je n’y en ajoute moi-même ; mais il est de nature à faire penser que l’on peut prendre pour luxation ce qui ne l’est pas.

La luxation et la fracture peuvent être occasionées par des coups portés directement, par une chute sur cette partie ou sur la tête.

L on a attribué la mort d’un enfant à de violens tiraillemens et des mouvemens de torsion au cou; à l’autopsie, l’on trouva les ligamens qui unissent les 2* et 5* , 5* et 4' à peu près déchirés , les vertèbres désunies et mobiles les unes sur les autres (P. Orfila).

Quand on examine la colonne cervicale chez un nouveau né, U faut observer avec soin si aucune lésion de cette partie et de celles qui sont contenues n’a pu s’opposer à l’exercice de la vie extra-utérine.

Un accident a produit la séparation des cînalrièmc et cinquième vertèbres, au point de mettre un intervalle d’un pouce entre leurs apophyses épineuses. Il n’j'' avait aucvme fracture aux os. L individu , étant ivre, tomba d’uu escalier sur la rampe, où sa' tête fut embarrassée, comme suspendue, taudis que le corps était à terre. 11 vécut plus de vingt-quatre heures après avoir été enlevé de cet endroit.

( Schmid. )

La divulsion des condyles de l’occipital peut amener la mort par une cause souvent légère : comme une botte de foin reçue sur le cou.

Nous ne parlons pas ici de la luxation des vertèbres dans la suspension; il en sera traité plus bas.

L’on a vu le déplacement de l’une des apophyses obliques d une vertèbre par un mouvement brusque du cou. U s ensuivit une rotation et une inclinaison latérale permanentes de la tête et du cou. Dans ce cas, les muscles sterno-niastoïdicus sont relâchés , ce qui les distingue des torticolis.

Ce qui vient d’être exposé précise assez la gravité des fractures et luxations des vertèbres cervicales.

Des causes internes, le mal de Pott, par exemple, peuvent pioduire le déplacement de ces os , les lésions des cartilages et des ligamens.

Celle dernière maladie ne sera pas prise pour 1 acte d une main étrangère , à moins , comme nous l’avons dit plus haut , qu on veuille attribuer à cette main l’occasion de son développement.

Les blessures par contusions , plaies contuses , sont graves en raison de la violence du choc. Elles produisent alors luxation , fracture j commotion.

Les plaies par armes à feu ne sont pas constamment et instantanément mortelles. Elles le sont d’autant plus qu’elles propagent leur - action au cerveau.

Il est donc des exemples de fracture par accident et par homicide. La distinction caractérislic|ue de ces deux genres de causes, prise localen;ient , n’en est pas très-facile , si l’on ne s’aide des circonstances ambiantes et des autres lésions sur le corps. Les unes comme les autres peuvent n’en présenter aucune autre que celle du cou.

Il faut être en garde contre toutes les circonstances : car qui assure que le -suicide n’a pas imaginé un genre de mort capable de produire fracture, luxation, ou qu’il n’a pas pu se servir d’arme à feu?

Une considération importante dans l’examen des fractures des vertèbres cervicales , est de s’assurer si l’on n’a pas fait des tentatives de réduction, afin de ne pas mettre sur le compte de l’auteur de la fracture des suites fâcheuses qui ne sont pas de sou fait, et qui auraient pu ne pas survenir sans des tentatives proscrites par l’art.

Lésions des nerfs. Après l’examen du rachis et de son contenu , nous sommes naturellement conduit aux lésions des nerfs qui eu proviennent.

Des douleurs aiguës, des convulsions, le tétanos , accompagnent souvent les lésions des nerfs, quandfclles^e suffisent pas pour en détruire les fonctions. Ces accidens se remarquent souvent à la suite de piqûre, déchirure, et mçme de compression, lorsque le nerf phrénique est atteint.

Les phénomènes , la gravité de cette lésion se passent principalement hors de la poitrine : nous en parlerons au sujet des lésions consécutives.

Les lésions, par quelle cause que ce soit, des autres nerfs de la région du cou , du grand hypoglosse et de ses rameaux , des nerfs laryngés supérieurs et inférieurs , des nerfs du plexus cervical superficiel , ont rarement lieu isolément. Ces lésions agissent en altérant les fonctions des organes où ces nerfs se rendent. Les plus remarquables sont celles des nerfs récurreus qui portent atteinte à la voix. Un détenu de uotre Maison centrale s’était fait une plaie transversale

au cou, à l’aide d’uii traiichel de cordonnier ; celle solulion, qui offrait trois pouces de longueur, guérit; la peau située au-dessous du menton resta insensible.

Le nerf sympathique est aussi rarement malade tout seul ; cependant il peut être atteint d’inflammation ; ses ganglions peuvent acquérir un développement morbide. Sa solution de continuité , regardée comme mortelle , ne peut l’être nécessairement.

XYI.