CHAPITRE I

Historique.

La ffrcffe de Reverdîn.

La formation spontanée d'ilôts cicatriciels à la surface des plaies ulcérées, fait bien connu avant Père antiseptique, était considérée à cette époque comme ayant une heureuse influence sur la marche de la cicatrisation ; ces ilôts s'agrandissaient rapidement, rejoignaient les bords de la plaie et hâtaient d'une façon notable la cicatrisation. Billroth a donné une explication de ce fait; il prétendait que ces ilôts épidermiques se développaient aux dépens de petits points du réseau de Malpighi restés intacts. Cette explication est trop exclusive ; on comprend qu'en cas de brûlure ce réseau puisse être épargné par endroits, mais on a observé aussi l'apparition de ces ilôts à la surface de moignons d'amputation et pour ces cas il faut admettre que la cicatrisation des plaies par seconde intention peut, exceptionnellement, commencer par le centre.

La connaissance de ce fait- inspira à J. L. Reverdin,

alors interne de M. le professeur Guyon, l'idée de greffer sur les plaies ulcérées de petits lambeaux d'épiderme, enlevés au bistouri, dans l'espoir que ces lambeaux auraient la même influence favorable sur la cicatrisation ; sa première tentative réussit pleinement et fut commuquée à la Société de Chirurgie dans la séance du 15 décembre 1869 par M. Guyon.

Le malade sur lequel a été pratiquée cette eypérience est un homme de 35 ans, qui, le 16 octobre dernier, en tombant d'une échelle, essaya de se retenir avec le coude gauche fléchi à une barre de fer ; la peau fut coup.ée au niveau du pli du coude, décollée dans toute son épaisseur jusqu'au milieu de l'avant-hras et forma ainsi un grand lambeau qui ne tarda pas à se mortifier dans son entier. La surtace mise à nu était formée par le tissu cellulaire sous-cutané et à la partie externe du membre par l'aponévrose éraillée par places. Cette plaie se mit bientôt à bourgeonner, mais ce n'est que le 14 novembre qu'on commença à distinguer sur ses bords un petit liseré épidermique. Les jours suivants le liséré s'étendit lentement.

Le 24 novembre, je tentai l'expérience suivante ; j'enlevai avec la pointe d'une lancette au bras droit du malade 2 petits lambeaux d'épiderme, en ayant soin de raser autant que faire se pouvait le derme sans l'entamer. Le premier lambeau était très petit, le second avait à peu près un millimètre carré ; la petite plaie ne présenta qu'une rosée sanguine. Je plaçai mes deux lambeaux au milieu de la plaie, leur face profonde appliquée sur les granulations, à une petite distance l'un de l'autre et je les maintins avec une des bandelettes de diachylon qui servaient au pansement du malade. Le lendemain les lambeaux sont restés en place malgré une suppuration assez abondante : ils paraissent un peu gonflés et plus blancs.

Le 27 novembre, les lambeaux sont encore restés en place. Je détache par le même procédé que la première fois un lambeau épidermique un peu plus grand-, il présente environ 3 à4 millimètres

carrés d'étendue et je le dispose sur la plaie à distance des 2 premiers.

Le 28 novembre les trois lambeaux paraissent adbérents; on peut frotter la plaie à leur niveau avec un peu de cbarpie sans les détacber.

Le 30 novembre, les deux premiers lambeaux semblent plus pâles, comme amincis et paraissent s'étendre sur leurs bords. Le le«" décembre les deux premiers lambeaux sont réunis et forment une petite plaque blanche pâle; il s'est évidemment formé une petite zone épidermique autour de chacun deux. Le troisième tient bien, ses bords présentent un petit liséré pâle. Les jours suivants ce liséré pâle s'étend de plus en plus, en conservant le même aspect ; l'ilot formé par les 2 premiers lambeaux réunis s'étend également. Enfin le 7 décembre les 3 lambeaux se sont réunis de manière à former un petit Ilot blanchâtre, mince, tout à fait analogue au liséré épidermique qui s'est formé sur les bords de la plaie.

Aujourd'hui, 8 décembre, on constate que l'ilot s'est notablement étendu depuis hier.

Cette communication révélait toute une méthode nouvelle qui, dès sa première application, se montrait supérieure aux procédés alors en vogue pour la cicatrisation des plaies : on pouvait déjà entrevoir les importants services qu'elle pourrait rendre par la suite : aussi le retentissement en fut grand.

La priorité de la découverte fut bientôt contestée à Reverdin par un chirurgien américain. Franck Hamilton. Hamiltonavait déjà fait, plusieurs années avant Reverdin, des greffes cutanées et il avait même inventé 4 procédés, que M. Marduel, dans un excellent article du Lyon Médical 1872, nous décrit ainsi :

« I*^"" Procédé. On fait dans les granulations de la plaie « une petite incision profonde et l'on y greffe un lambeau

« cutané pris ordinairement sur le bras. Ce lambeau a « de 2 à 3 millimètres carrés

« 2^ Procédé. Pour avoir une rétention plus sûre des « greffes, on enfonçait celles-ci soas les granulations « dans une incision de 1 à 2 millim. de profondeur.

« Dans le 3'' procédé^ un fil était passé à travers la (1 greffe, conduit par une aiguille à travers les bourgeons « charnus, puis à travers la peau saine ; la greffe se trou- « vait ainsi fixée sur les bourgeons charnus.

« 4^ Procédé. On avivait superficiellement un point de « la plaie bourgeonnante, on étanchait le sang avec soin, « puis avec le doigt oji appliquait la greffe qui ne tardait « pas à adhérer ; loule la plaie était ensuite recouverte de « cérat. »

Aucun de ces procédés ne ressemble à celui de Reverdin ; Hamilton greffait de la peau totale et non l'épiderme seul ; sa méthode était inconnue en Europe et il est même probable que ce chirurgien ait abandonné ces expériences presque toujours infructueuses.

Une autre réclamation a été produite avec moins de fondement encore ; c'est celle d'un journal italien qui revendique pour le professeur Tigri, de Sienne « l'honneur de laconception, sinon de la pratique de la greffe humaine » ; ce professeur rappelle, dans un article.au sujet de la vitabilité des tissus le fait bien connu qui s'observe quand on applique un vésicaloire : l'épiderme, détaché du derme, continue à vivre et peut de nouveau se souder au derme ; Tigri parle là d'un fait connu et il n'a jamais eu l'idée de greffer l'épiderme soulevé par un vésicatoire, mais, d'autres l'ont essayé, plus tard, sans aucun succès.

Nous pouvons dire, donc, que la méthode des greffes humaines est née en France et que c'est avec raison que Fon attribue à J. L. I\everdin Phonneur de l'avoir crée de toutes pièces.

La conception de la greffe humaine était nouvelle et originale : on ne saurait prétendre que cette méthode s'inspire des autres procédés de greffe, des greffes autoplastiques, de la greffe végétale ou des curieuses expériences de Paul Bert. Reverdin en greffant un petit lambeau épidermique, que l'on croirait incapable de vivre, ne pouvait pas espérer — est-il besoin de le dire ? qu'il se développerait comme une greffe végétale ; il ne recouvrait pas toute la surface et ne pouvait pas prétendre aux mêmes résultats qu'avec un grand lambeau, comprenant toute la peau, à large pédicule, bien nourri, comme c'est le cas dans les opérations autoplastiques.

Après Reverdin, le premier chirurgien qui communiqua des observations de greffes épidermiques, futPollock de Londres. C'est à lui que l'on doit la vulgarisation de la méthode.

La pratique de la greff'e, écrit Reverdin, a surtout commencé à se répandre depuis que Pollack l'eut essayé avec succès à Londres .

Lagreff'e de Reverdin a été l'objet d'un nombre considérable de travaux, publiés surtout en Angleterre et en France. Quoique cette question ne soit plus d'actualité, j'ai cru bon de faire dans cet historique, que l'on trouvera peut-être un peu long, l'exposé aussi complet que possible des intéressantes recherches faites sur les greffes, des efforts de quelques chirurgiens en vue de

perfectionner la méthode, jusqu'au jour où Thiersch décrit une opération parfaite qui devait rendre àla méthode toute l'importance qu'elle commençait à perdre David Page, de Londres, qui fut aussi un des premiers à étudier la question, observa que la greffe de Reverdin ne donnait des succès que dans le cas où la plaie était recouverte de bourgeons charnus deî bonne nature, petits, solides, vermeils, suppurant peu ; le succès était rare quand les bourgeons étaient volumineux, mollasses, saignants, de mauvaise nature et que la suppuration était abondante. Tous les chirurgiens se rangent à ces idées et il fut admis qu'il fallait préparer la plaie pour recevoir la greffe et attendre le moment favorable, indiqué par l'auteur anglais.

Cette, idée d'un moment favorable, qui entraînait la conservation des bourgeons charnus, devait paralyser les efforts faits par les chirurgiens pour perfectionner cette méthode, dont on commença à contester les bienfaits dès les premiers temps ; en effet, on ne tarda pas à s'apercevoir que les i^laies réparées par ce procédé se réulcéraient souvent ; or, nous savons aujourd'hui que la cause de ces échecs était, comme Thiersch Ta démontré, la conservation de la couche de bourgeons. Nous reviendrons sur ce point. A défaut de i3laies dans les conditions que l'on croyait favorables, quelques chirurgiens conseillaient de déposer les greffes sur les bourgeons qui semblaient les plus propres à les recevoir, s'il s'en trouvait dans la plaie. Des moyens très divers étaient préconisés pour modifier l'état de la plaie et tarir la suppuration : le repos, les pansements au diachylon, les solutions phé-

niquéeSjles cautérisations au nitrate d'argent, etc. Reverdin déconseillait fortement les topicjues irritants.

L'état général semblait avoir aussi, comme l'état local, une grande influence sur le succès de l'opération ; chez les gens vieux, les tuberculeux très affaiblis^ les cachectiques en général, l'insuccès était à craindre et pour l'éviter on a quelquefois pris les greffes sur des hommes jeunes et vigoureux ; chose curieuse, ces greffes prises sur une autre personne ont réussi dans des cas où les greffes prises sur le malade, vieillard ou cachectique, avaient échoué.

Voyons maintenant la formation et le développement des ilôts épidermiques. Je laisse la parole à Reverdin.

Le lambeau greffé s'il est bien appliqué et si l'expérience réussit, au bout de 2^4 heures se trouve adhérent ; il paraît plus blanc, plus épais, comme gonflé, est ramolli et quelquefois un peu ridé. Au bout de 48 heures il est déjà bordé d'une petite zone d'un gris pâle, très étroite, souvent séparée de lui par un cercle exces.5ivement mince plus transparent. Puis au bout d'un temps variable, mais qu'on peut en moyenne fixer au troisième ou quatrième jour, on distingue sur le bord une zone plus ou moins large, présentant des caractères particuliers ; elle est d'un rouge plus foncé que les bourgeons, elle est lisse et devient plus apparente en se desséchant à l'air, tandis que les granulations voisines restent plus humides.

Dès que cette zone rouge commence à se former, on voit le lambeau et son aréole s'enfermer au-dessous du niveau de la plaie. Le lendemain, la zone rouge de la veille a pris une coloration grise nacrée et une nouvelle aréole lisse et rouge s'est formée tout autour et ainsi de suite. Un ilôt cicatriciel est ainsi formé et peu à peu les parties centrales deviennent graduellement plus blanches. Les phénomènes qui se passent autour d'une greffe sont donc semblables à

ceux qui se passent sur le bord d'une plaie en voie de cicatrisation.

Pendant ce temps que devient le lambeau transplanté ? cela varie suivant les cas; tantôt, en effet, il reste longtemps blanc et saillant, facilement reconnaissable ; tantôt, au contraire, la desquamation abondante qui se fait à sa surface, le met rapidement de niveau et on ne peut plus le distinguer.

La succession des phénomènes, la rapidité avec laquelle ils se produisent, la marche des ilôts, varie du reste beaucoup. En général cette marche est parallèle à celle de la cicatrisation marginale : plus celle-ci se forme rapidement, plus les ilôts se développent vite.

Le procédé de Reverdin a subi quelques modifications.

Pollock, au lieu de déposer les greffes à la surface, faisait une incision et déposait les greffes dans le sillon.

Durham, chirurgien anglais, employait un procédé ingénieux ; il taillait de petits lambeaux sur les bords de la plaie, les tordait et rabattait sur la surface ulcérée.

David Fiddes, autre chirurgien anglais, greffait, au lieu de lambeaux dermo-épidermiques, de simples écailles d'épiderme, qu'il prenait en raclant la peau, et il a obtenu^ parait-il, des succès ; il est peu probable qu'il ait pris du tissu corné pur, comme il a prétendu, car tous les auteurs qui ont essa^^é de greffer du tissu corné, pris sur la paume de la main ou la plante des pieds, ont échoué.

M. le professeur Ollier avait observé que les résultats obtenus avec les lambeaux de quelques millimètres étaient souvent mauvais, que la cicatrice était fragile et se laissait détruire sous l'influence de la moindre irritation, et il proposa en 1872, de tailler les lambeaux plus longs, de 3 à 6 centimètres, et plus épais.

M. Ollier prétendait qu'il était plus facile de maintenir

les grands lambeaux, qu'ils avaient plus de chances d'adhérer aux bourgeons, et que l'on pourrait même recouvrir la plus grande partie de la plaie ; la cicatrisation était plus rapide et la cicatrice était plus solide et pouvait « remplir le rôle d'une véritable peau. » On lui objecta que l'opération était douloureuse et assez grave, que la plaie faite à la peau pour prendre les greffes^ se cicatrisait difficilement et pourrait amener des complications dangereuses, que les lambeaux, grâce à leur élasticité, diminuaient de moitié dans les jours suivants, que le succès était incertain et que l'on ne pourrait pas recommencer en cas d'échec.

Le procédé à grands lambeaux a trouvé peu de partisans, croyons-nous, et Ton continua généralement à employer le procédé de Reverdin. Cependant, le pmcédé de M. Ollier était un progrès, la première amélioration apportée à la technique opératoire et nous verrons j^lus loin que Thiersch emploie aussi les grands lambeaux ; mais, M. Ollier, comme tout le monde, continua à épargner les Ijourgeons charnus, et par là son procédé ne mettait pas plus à l'abri de la réulcération que les autres.

Le manuel opératoire était simijle ; on se servait de l'ancien couteau à cataracte, à large lame plate. « La peau est tendue avec les doigts et le couteau appliqué parallèlement à la surface. Une fois la lame introduite audessous de l'épiderme dans la portion superficielle du derme, M. Ollier imprime à l'instrument un mouvement rapide de va et vient. De cette façon et avec un peu d "habitude on enlève rapidement de longues bandelettes de quelques centimètres. ^

MKDEIROS 2

La façon de procéder de Reverdiii est décrite en peu de mots dans l'observation citée plus haut ; donnons-là tout au long.

C'est à la face interne de la jambe que je prends ordinairement mes lambeaux; avec le pouce et lïndex, je tends bien la peau sur la surface plane du tibia et j'introduis alors la pointe d'une lancette à saignée un peu large, parallèlement à l'os, à une très petite profondeur, à 1/3 millimètre environ; je pousse ma lancette, toujours parallèlement, et sa pointe ressort à 3 au 4 millimètres plus loin ; en continuant à pousser, le petit lambeau achève de se couper sur les bords de l'instrument. La petite plaie esfle siège d'une fine rosée sanguine. J'applique ma lancette chargée de sa greffe sur les bourgeons charnus que j'ai choisi et je fais glisser sur eux le lambeau avec la pointe d'une épingle ; il se trouve ainsi en rapport avec les bourgeons par sa face profonde ; je m'assure en le faisant un peu cheminer de côté qu'aucun de ses bords n'est enroulé, car il est nécessaire qu'il soit bien complètement étalé. Ce résultat une fois obtenu et toutes mes greffes en place, je les recouvre de ]jandelettes de diachylon qui ne sont enlevées qu'au bout de 24 heures . (Reverdin. Archives générales de Médecine, 1872.

Les instruments les plus divers ont servi aux chirurgiens pour prendre les greffes : la lancette à saignée, les ciseaux, l'aiguille à séton, le couteau lancéolaire, etc : Crisp, de Londres, inventa un instrument spécial, « composé d'une paire de ciseaux courbes au côté concave desquels était adapté une pince courbe » ; on commençait par ouvrir les ciseaux., la pince s'abaissait, et prenait un pli delà peau ; on les fermait ensuite, la pince soulevait la partie saisie, qui était alors sectionnée.

Pour maintenir les greffes, on se servait généralement de bandelettes de diachylon ; ce pansement avait un dé-

savantage ; il se collait aux petits lambeaux et il arrivait parfois qu'en changeant le pansement, on enlevait les greffes ; pour éviter cet accident, on a pansé les plaies avec du parchemin, de la baudruche, du taffetas, des tampons d'ouate, de petites plaques de bois, etc.

Le pansement était changé tous les jours ou tous les deux jours.

L'opération était presque indolore, et les malades l'acceptaient volontiers ; on a eu bien rarement recours à l'anesthésie locale ; le procédé de M. Ollier nécessitait l'anesthésie locale et c'est encore un reproche qu'on lui a fait, la réfrigération pouvant compromettre la vitalité des lambeaux.

Il arriva à plusieurs chirurgiens de prendre les greffe ^ sur eux-mêmes pour décider des malades pusillanimes à se laisser opérer. On lésa encore prises sur des membres amputés et même sur des cadavres, mais le plus souvent on les prenait sur le malade lui-même ou sur une personne complaisante, de préférence jeune et bien portante ; cette manière d'agir a été condamnée par Czerny, qui signala des cas de tuberculose pulmonaire transmise par les greffes : il est permis de douter que les greffes puissent transmettre la tuberculose, mais, par prudence il est bon encore aujourd'hui de ne pas les prendre sur des membres amputés pour tumeur blanche. La syphilis a été quelquefois transmise par les greffes, et cela n'a rien qui nous puisse surprendre.

La petite plaie qui résultait de l'enlèvement de la greffe guérissait toujours très simplement.

— -in —

Le i3rocédé de Reverdiu a trouvé de multiples applications.

Jacenko, de Kiew, s'occupa l'un des premiers de poser les indications de la greffe ; il la croyait indiquée « quand il manquait une grande quantité de peau et que la cicatrisation ne pouvait pas se faire ; dans les ulcères calleux de la jambe ; pour éviter une trop grande tension de la peau, par exemple dans les lambeaux d'amputation avec revêtement cutané insuffisant, dans les cicatrices rétractées : on excise alors la cicatrice et on applique la greffe sur la surface bourgeonnante, et pour la réparation des désordres produits par la gangrène. » Reverdin ajouta d'autres indications : dans les brûlures et plaies siégeant près des articulations, des extrémités, de la face, du cou, de la bouche, despaupières, etc.; dans les plaies rebelles à la cicatrisation, dans les plaies à cicatrisation lente comme celles qui avoisinent les articulations, etc. On a encore guéri par ce moyen des sypliilides ulcéreuses, des chancres, et même des ulcères cancroïdales.

Hamilton prétendit que la greffe pourrait, dans certains cas, être préférée à l'autoplastie.

Ces auteurs et quelques autres ont voulu donner à la méthode de Reverdin une large place dans la pratique chirurgicale, mais, leur enthousiasme n'était pas partagé par la majorité des chirurgiens.

Quelques chirurgiens, sans contester absolument l'utilité des greffes, prétendirent que les soins que Ton mettait à faire les pansements étaient pour beaucoup dans la réussite de l'opération ; d'autres ont nié, carrément, sans preuve à l'appui, toute utilité à la nouvelle méthode

9t prétendirent que des rondelles de diacliylon ou tout autre corps étranger produirait le même efïet, donnerait lieu à la formation d'ilôts cicatriciels, sans exposer le malade à Térysipèle ; cette crainte d'ouvrir une porte à l'érysipèle, en faisant l'emprunt d'un petit lambeau à la peau du malade, ne s'est jamais réalisée. L'action propre des greffes a été mise hors de doute par les succès obtenus avec des lambeaux greffés sous un verre de montre.

Cette méthode a donné des insuccès nombreux, cela va sans dire, que nous savons déjà à quoi il faut attribuer : mais, que de résultats étonnants ! La première observation en est un bel exemple et je me dispense d'en citer d'autres.

Il nous serait très difficile de parler des avantages et des résultats qu'a donné cette méthode, que nous n'avons jamais vu appliquer, si des observations nombreuses n'en faisaient foi ; ces observations nous permettent mieux de nous faire une idée de ce que valait cette méthode que les apréciations, moins impartiales, qui les accompagnent.

La greffe, nous l'avons dit, échouait presque toujours, quand la plaie suppurait abondamment, quand la couche de bourgeons était en mauvais état ; par contre, l'insuccès était rare quand on attendait le moment favorable pour opérer, que la plaie fût recouverte d'une belle couche de bourgeons charnus de bonne nature. Cette opération exigeait donc pour réussir, une préparation souvent très longue du malade.

Ce procédé de cicatrisation s'est-il montré supérieur aux procédés analogues employés à la même époque ?

Pouvait-on hâter la cicatrisation par les greifes quand elle était commencée, ou la faire apparaître dans les cas où tous les traitements avaient échoué ?

La rapidité de la cicatrisation était un avantage incontestable de la greiîe dermo- épi dermique à grands ou petits lambeaux ; cela seul suffirait pour justifier son emploi. Par ce procédé on a souvent obtenu en 30 jours, moins encore, la guérison de plaies qui auraient mis plusieurs mois à se réparer par les procédés ordinaires.

Pour juger de la rapidité de la cicatrisation par l'emploi des greffes, nous avons des observations concluantes ■ de plaies multiples^ d'égales dimensions, chez le même malade, traitées comparativement par les gretïes et par les procédés alors en usage : on voit les premières guérir plus vite que les autres.

La cicatrisation était naturellement d'autant ]3lus rapide que les greffes étaient plus nombreuses. La greffe n'agissait pas seulement sur son voisinage immédiat pour déterminer la formation d'ilôts 5, 10 fois plus grands qu'elle, elle exerçait en outre une influence curieuse sur la cicatrisation des bords de la plaie, qui était plus active au voisinage de la greffe qu'ailleurs ; « la cicatrice des bords, dit Reverdin, pousse souvent un prolongement vers la greffe et tend à s'unir à elle >-. L'ilot aussi, quand il était situé près d'un bord, s'allongeait de ce côté, tandis qu'il restait circulaire quand il était bien au centre de la plaie.

La greffe de J. Reverdin a donné de beaux succès dans le traitement des ulcères de jambe et des brûlures;

on a guéri par ce procédé de vieux ulcères rebelles à tous les traitements.

Les autres avantages que l'on a attribué à la méthode sont contestables : il n'y a pas de doute que l'on ait obtenu souvent une cicatrisation très rapide, et la guérison de plaies rebelles, mais, il est permis de douter que la cicatrice ainsi obtenue fût plus souple et plus résistante que celles qui se formaient naturellement. Ce procédé n'empêchait pas, comme on Ta prétendu, la rétraction des cicatrices.

Les résultats immédiats étaient bons quand on opérait au moment favorable ; la cicatrice se formait dans un temps relativement court ; le malade était guéri, mais ce n'était qu'une guérison apparente dans la majorité des cas ; la plaie ordinairement se réulcérait, pour peu qu'elle fût tiraillée ; c'est qu'au-dessous de la cicatrice, les bourgeons charnus continuaient cà se rétracter, « obstruant les vaisseaux capillaires et diminuant la résistance de la greffe en la privant des éléments nécessaires à sa vie ».

On se rappelle que la cicatrisation se formait autour des greffes, en même temps que les bords de la plaie se mettaient à cicatriser ; or, quand la cicatrice s'ulcérait, c'était toujours la cicatrice des bords la première détruite ; les ilôts formés autour des greffes étaient doués d'une résistance singulière et on signala des faits où ces ilôts avaient été épargnés par un érysipèle qui avait détruit tout le reste ; un ulcère cancroïdale fermé par l'emploi des greffes récidive, et chose extraordinaire, les ilôts correspondant aux greffes restent intacts ; dans un cas. par mégarde. on cautérise les greffes avec un crayon de ni-

trate d'argent, les greffes ne continuent pas moins à se développer.

Le processus histologique préoccupa beaucoup les chirurgiens .

L'hypothèse la plus simple qui se présente tout de suite à l'esprit pour expliquer l'action des greffes, c'est celle de la multiplication des cellules du lambeau transplanté. Deux ou trois auteurs seulement, à cette époque, ont observé la multiplication des cellules du corps de Malpighi ; pourtant, certains faits cliniques semblent donner raison à cette hypothèse ; Pollock ayant greffé de la peau de nègre sur un blanc, a vu le lambeau grandir sans changement de couleur. Il faut ajouter qu'au bout de quelques semaines, le lambeau perdait sa couleur et devenait blanc. On a démontré que cela ne prouvait pas que les cellules se soient multipliées.

N'ayant jamais observé la multiplication des cellules du lambeau transplanté, les observateurs ont attribué à la greffe une sorte d'action de présence, mal expliquée, que l'on a appelé tour-à-tour force catabiotique, force homœoplastique^ analogie de formation ; en vertu de cette action, les cellules embryonnaires des bourgeons charnus se transformeraient en cellules épithéliales. Cette action serait exercée, pour les uns, par l'épiderme,, « seule partie active des greft'es », dont les cellules « offriraient aux cellules embryonnaires un modèle sur lequel ces cellules, vu leur indifférence se mouleraient pour former de l'épiderme » ; et pour les autresj parle derme. David Fiddes avait prétendu que les cellules cornées

étaient actives et pouvaient se greffer ; mais, il est hors de doute que ces cellules n'avaient aucune action dans Je 13rocessus histologique .

Golrat de Lyon, a décrit un réseau particulier siégeant entre la greffe et les bourgeons : ce réseau, que Reverdin n'a jamais vu, « jouerait un rôle important dans la formation de l'épiderme ».

On a encore prétendu que les greffes ne faisaient que protéger les bourgeons charnus. Enfin on a parlé de blastème.

Je veux maintenant parler de tentatives très curieuses, inspirées par la méthode de Reverdin, pour obtenir la cicatrisation des plaies au moyen de greffes, empruntées non plus à la peau, mais, aux muqueuses, au tissu musculaire^ etc.

Il y a peu de chose à dire sur la greffe muqueuse, dont Gzerny a eu Tidée. Dans un cas cet auteur observa la transformation curieuse de l'épithélium à cils vibratils de la muqueuse nasale en un épithélium pavimenteux. Ces expériences sont assez curieuses, mais n'ont rien de bien surprenant. Reaucoup plus extraordinaires sont les deux observations de greft'e musculaire, communiquées par Howard de New-Yorlv. Dans la première, il s'agit d'une plaie delà jambe produite par un boulet, qui enleva un morceau du mollet jusqu'à l'os.

La plaie avait 4 pouces de long et un de large quand fïoward vit le malade. Il pratiqua dabord « des greffes épidermiques qui produisirent pendant quelque temps un excellent eff"et, mais, leur progrès s'arrêta ».

Il 23ratiqua une nouvelle intervention qu'il raconte en ces termes.

Je fis sur la plaie trois excavations à bords nets, équidistantes et grandes de manière à pouvoir contenir, la première lin grain de lin, la seconde, un grain d'orge, la troisième, un pois. L'écoulement sanguin ayant cessé, un aide souleva la peau qui recouvrait la partie moj^enne du biceps brachial droit du malade,, la sectionna sous forme de lambeau triangulaire, de manière à mettre le muscle à nu; saisissant alors celui-ci avec des pinces, il en excisa un morceau mesurant un peu plus qu'un quart de pouce carré ; le morceau fut divisé en 3, correspondant au volume des trois petites excavations, dans lesquelles on les inséra de manière à ce que leurs surfaces fussent au niveau de la surface de l'ulcère; ils y furent fixés au moyen de l'emplâtre à l'ichtyocolle et traités comme les greffes épidermiques. Le lendemain ces greffes musculaires adhéraient si solidement qu'il fut impossible de les détacher avec la pointe du bistouri. Le deuxième jour la surface primitivement pâle de l'ulcère était devenue si vasculaire qu'elle rivalisait de rougeur avec les greffes musculaires. A ma grande surprise cette vitalité plus grande était partagée par une portion de la plaie originelle, séparée de la partie principale et des greffes musculaires par une large bande de tissu cicatriciel. Les bords de la plaie se cicatrisaient en même temps au point que le malade disait y voir un progrès tous les jours. Cette cicatrisation centripète marchait surtout rapidement dans le point le plus rapproché de la greffe musculaire la plus considérable, sur laquelle et au delà de laquelle la peau nouvelle s étendit rapidement, le point d'implantation de la greffe demeurant reconnaissable ensuite par une saillie circulaire sur le promontoire nouvellement formé .

Les autres greffes eurent une action moins vigoureuse; la seconde en volume fut couverte au bout de dix-huit jours par la peau provenant des bords. La plus petite devint exhubérante, resta saillante au-dessus de la surface et fut la dernière à présenter une cicatrisation complète.

La deuxième observation ressemble à celle-ci, avec la dififérence que l'on n'avait pas d'abord pratiqué des greffes épidermiques.

M. Ollier essaya aussi avec succès la greffe périostique, par le même procédé de petits lambeaux, sans pédicule.

Hamilton fit des greffes avec de minces tranches d'éponge, coupées au microtome.

Enfin il nous reste à signaler la greffe animale, pratiquée d'abord par Jacenko, Filippe et Litiévant, qui lui a donné le nom de zoogreffe. Cette greffe, autour de laquelle on a mené beaucoup de bruit, n'a pas donné les résultats que l'on a annoncé ; quelques rares succès furent obtenus avec de la peau de poulet et de grenouille.

Ces différentes greffes donnent le tableau suivant ;

Greffes humaines cutanées :

cornée (Fiddes)

dermo épiderraique :

à petits lambeaux (Reverdin)

à grands lambeaux (Ollier) Greffe muqueuse (Gzerny) Greffe musculaire (Howard) Greffe périostique (Ollier) Greffe éponge (Hamilton; Greffe animale (Jacenko etc).

Nous venons de décrire ce que l'on pourrait appeler la première période de l'histoire de la greffe humaine, qui va de la découverte de Reverdin à la communication de Thiersch au 15^ congrès de chirurgie de Berlin en

Dans cette communication Thiersch signale les causes d'échec du procédé de Reverdin et décrit un nouveau procédé.

La méthode des greffes^ qui avait beaucoup perdu de sa vogue des premiers jours, rentre alors dans une nouvelle période fertile en succès.

J'ai déjà signalé dans le chapitre précédent la cause des échecs si fréquents après l'emploi des greffes par les anciens procédés ; je veux y revenir avec plus de détails et j'emprunte les passages suivants d'une anal5^se du mémoire de Plessing, élève de Thiersch^ analyse faite par M. Heydenreich.

Dès 1874 TJiiersch attirait Fattention sur la cause de ces écliecs. 11 faisait remarquer que la guérison d'une plaie bourgeonnante dépend de deux facteurs : il faut d'abord que les bourgeons richement

Aasculaires, mous et volumineux se transforment en papilles cica. tdcielles pauvres en vaisseaux, sèches et grêles, processus qui aboutit à la diminution d'étendue de la surface bourgeonnante et au rapprochement des parties voisines de la plaie ; il faut ensuite que les bourgeons ainsi modifiés, se recouvrent de cellules épidermiques. Or, d'après Thiersch, si la greffe est pratiquée à une époque où la surface bourgeonnante n'a pas encore atteint son maximum de rétraction, cette rétraction continue sous la greffe, mais, on a hâté, peut-être de plusieurs mois, la cicatrisation extérieure de la plaie Si au moment de la greffe, les bourgeons ont atteint leur maximum de rétraction, le même phénomène ne peut évidemment plus se produire, mais, les bourgeons charmes persistent au-dessus de la greffe avec leur vascularisation et leur fragilité et des causes mécaniques minimes suffisent pour amener des hémorrhagies ou des exudations et par suite la chute de la greffe .

D'après cette théorie, ce sont les bourgeons charnus qui sont la cause des résultats malheureux, observés souvent après les greffes de Reverdin. Or, lorsque l'on incise une surface bourgeonnante, on y distingue nettement deux couches superposées ; une couche profonde plus ou moins résistante dont le réseau vasculaire affecte une direction horizontale et une couche superficielle, comprenant les bourgeons charnus proprement dits, qui, avec leur riche vascularisation, s'implantent perpendiculairement sur la couche profonde. C'est la couche superficielle qui joue le rôle important au point de vue qui nous occupe. Aussi Thiersch est-il arrivé à cette conclusion que la greffe ne doit-être faite qu'après destruction de cette couche.

Ainsi Thiersch résolut, d'une manière bien simple, la difficulté que l'on avait d'obtenir des guérisons définitives avec les greffes, en proposant de détruire cette couche de bourgeons charnus que l'on croyait jusqu'alors utile de conserver. C'est là, à première vue, le trait saillant du nouveau procédé.

La préparation des plaies, d'une importance capitale,

avant cette découverte, devient, sinon inutile, mais beaucoup plus courte ; le mauvais état des bourgeons n'arrête plus longtemps le chirurgien, grâce aussi, il faut le dire, au pansement antiseptique ; toute plaie devient bonne à être greffée presque sans retard.

La méthode de Thiersch se distingue encore par d'autres caractères importants.

Thiersch recouvre complètement la surface malade avec ses greffes, chose que l'on ne faisait pas avant lui et l'on croyait même inutile et dangereux de faire, on devine bien pourquoi. Le tissu de réparation, formé entièrement par les greffes, doit être, par conséquent, plus solide et résistant que la cicatrice formée par les greffes d'OUier ou Reverdin. On peut prévoir que la réparation se fera plus vite, puisque les lambeaux n'auront qu'à adhérer pour que la plaie soit complètement fermée, tandis que par les anciens procédés la cicatrisation devait se faire autour des lambeaux et au niveau des bords, ce qui prenait souvent de longues semaines, pour peu que la plaie fût grande, et pouvait s'arrêter dans sa marche.

Thiersch taille de longs lambeaux de plusieurs centimètres, comme le faisait déjà M. Ollier ; mais, ce n'est pas là une imitation da procédé du chirurgien de Lyon, comme on l'a prétendu : c'est une nécessité de l'opération qui est rendue ainsi plus facile et surtout plus rapide ; dans le procédé de M. Ollier la grandeur des lambeaux faisait toute la nouveauté de cette modification duprocédé de Reverdin, tandis que l'on peut pratiquer l'opération de Thiersch avec de petits lambeaux de 2 à 3 centimètres et

Ton est même forcé de le faire quand la perte de substance ne dépasse pas ces limites.

En réalité le procédé de Thiersch diffère complètement des anciens procédés, sauf en un point, croyons-nous : c'est l'épaisseur des lambeaux qui reste la même que du lempsdeReverdin. On a beaucoup discuté, en ce temps là, la question de l'épaisseur des lambeaux, les uns disant qu'il était indispensable de comprendre le derme dans la greffe, les autres prétendant que seul l'épiderme était actif, et d'autres encore soutenaient que l'on pourrait réussir avec la couche cornée seule. Thiersch, sans se préoccuper de savoir quelle était la partie active de la greffe, démontra qu'il fallait '< comprendre dans la greffe une partie de la couche dermique d'où émergent les papilles. (( Gommeils'agitd'obtenir que la circulation s'éta- « Misse rapidement dans la greffe, on a plus de chances « d'arriver à ce résultat si la greffe comprend une partie (( du derme dans laquelle les vaisseaux cheminent hori- (( zontalement. Si la greffe ne comprenait que les papilles, « rétablissement de la circulation serait plus difficiJe: « il faudrait qu'il s'étaljlîtune communication vasculaire « au niveau de chaque papille, car les vaisseaux de cha-- « que papille, se trouveraient tout-à-fait indépendants de rt ceux des papilles voisines (Heydenreich).

Ce passage laisse comprendre que Thiersch taillait ses lambeaux un peu épais ; il est bon d'observer qu'il n'est pas absolument indispensable de comprendre dans les lambeaux une grande portion du derme ; on peut obtenir les mêmes résultats avec des lambeaux plus minces, ne comprenant que l'épiderme et le sommet des pa})illes.

L'opération de Thiersch n'est guère plus difficile que celle de Reverdin, et olïre, comme elle, Tavantage de pouvoir être recommencée en cas d'échec, sans inconvénient.

Thiersch a souvent opéré sans chloroforme. Nous ne dirons pas que cette conduite soit mauvaise, mais elle nous semble peu pratiquable. L'anesthésie locale compromet, paraît-il, la vitalité des grelfes.

La greffe de Thiersch est une grelTe dermo-épidermique comme celle de Reverdin ; mais, la méthode de Reverdin n'était qu'âne méthode de cicatrisation par seconde intention qui se rapprochait beaucoup de la cicatrisation naturelle ; la greffe de Reverdin donnait une cicatrice, dont la nature faisait presque tous les frais, tandis que la greffe de Thiersch, par le recouvrement total de la surface malade, après destruction des bourgeons charnus, réalise une véritable autoplastie. Cette méthode, en effets peut être mise en parallèle avec les anciennes métliodes autoplastiques.

La pratique des greffes n'a pas seulement bénéficié des travaux du professeur de Leipzig, elle a subi aussi l'heureuse influence de l'antiseptie et surtout de l'aseptie moderne. L'antiseptie a facilité la préparation des plaies destinées à être greffées, et a permis de faire, sans crainte, des emprunts considérables à la peau pour réparer ces plaies.

Manael opératoire

La greffe de Thiersch n'exige pas, nous l'avons dit, une longue préparation de la plaie que l'on se propose de

greffer ; les plaies fraîches doivent être greffées immédiatement ; pour toutes les autres il est bon d'attendre quelques jours ; en général, 2 à 7 jours suffisent, même quand les plaies sont infectées et ont des bords spliacélés ; on attendra plus longtemps si la suppuration ne s'est pas arrêtée, si Tétat de la plaie ne s'est pas amélioré par les pansements antiseptiques .

Les auteurs allemands Plessing et Urban donnent à cette préparation une très grande importance ; ils prétendent que les résultats sont meilleurs que par une intervention liàtive, surtout sll s'agit d'ulcères dejambe^pour lesquels ils comptent trois à quatre semaines de préparation. Je n'oserai pas reprocher cette pratique, mais je ferai observer que M. Pierre Delbet, qui a une longue pratique des greffes de Thiersch, opère ses malades le plus vite possible. Nous ne saurions mieux faire que de conseiller la conduite de ce maître.

Passons à l'opération.

Les instruments nécessaires sont un rasoir à large lame plate, une curette de Volkmann et des aiguilles lancéolées. Il faut bien se garder de mettre ces instruments dans un bain antiseptique ; ces substances, parce qu'elles sont coagulantes, dit-on, compromettent la vitalité des lambeaux, comme Thiersch l'a démontré, ^es instruments baignerontdans de l'huile qui est ordinairement aseptique, comme l'on sait. La toilette de la plaie et de la surface où Ton prendra les greffes sera faite aseptiquement ; la plaie sera brossée, savonnée et lavée avec la solution de Na Cl à 6/1000, recommandée par Thiersch ; la surface qui doit fournir les greffes sera d'abord rasée, ensuite

préparée comme la plaie. C'est à la face externe de la cuisse que Ton taille ordinairement les lambeaux ; au besoin on les prendra sur la face postérieure de la cuisse et sur la jambe du même côté et même, s'il le faut pour recouvrir une très vaste perte de substance, on les prendra sur l'autre membre ; il est plus difficile, dit-on, de tailler les lambeaux sur le bras.

L'opération se fait en deux temps ; dans le premier temps on fait le curettage de la plaie et dans un second temps on prend et onpose^ à mesure, les lambeaux.

'P' TEMPS. Rien n'est plus simple que de faire un curettage complet avec la curette de Volkmann et d'enlever toute cette couche molle et sale de bourgeons charnus, audessous de laquelle on trouve une surface résistante qui crie sous la curette ; il est bon, parfois, de gratter les bords, s ils semblent malades. On peut enlever les bourgeons au bistouri ; la curette est préférable.

Le curettage de la plaie n'est pas toujours indispensable : il est inutile quand la plaie est fraîche.

La surface grattée donne du sang par une multitude de petits points ; cette hémorrhagie est insignifiante ; elle s'arrête au bout de 5 à 6 minutes par une compression avec des éponges bien exprimées et débarrassées de la solution antiseptique par un lavage ; d'ordinaire on pose les éponges sur la plaie et on les recouvre d'une compresse ; la compression devient plus facile.

Quand riiémorrhagie est complètement arrêtée on passe au

2" TEMPS . La prise des greffes est assez délicate et il est préférable avant d'entreprendre cette opéi'ation sur

le vivant, de s'exercer sur le cadavre. Le cliii'urgieii habile est facilement reconnu à ce qull réussit à tailler de longs lambeaux ; il est écrit dans une leçon faite sur ce sujet quïl faut une grande habileté pour tailler des lambeaux de 20 à 25 cent, de longueur , or, nous avons vu M. Pierre Delbet tailler des lambeaux de 37, 41, 43 cent.

Le succès de Popération dépend beaucoup de Thabileté de l'aide ; l'aide doit tendre la peau de façon à offrir au chirurgien une surface résistante, unie, bien tendue ; il appuie ses mains ouvertes sur les faces latérales du membre et tire fortement en bas. Il peut sembler puéril de dire que la tâche de l'aide est souvent difficile ; pourtant cela est vrai ; la paume de la main appuie bien et tend facilement la peau, mais, il est plus difficile d'exercer une pression forte et prolongée avec les doigts étendus. L'opérateur pose sa main libre sur la cuisse un peu au-dessus de la surface qu'il a choisi, et tire la peau du côté utile, de son côté; ensuite il applique le rasoir par sa face plane sur la surface que Laide lui présente ])ien tendue ; le tranchant du rasoir très légèrement incliné pénètre dans la peau et par des mouvements rapidesde va et vient (ou de scie si Ton aime mieux) l'opérateur taille des lanières minces, étroites, d'une longueur variable ; cà mesure que le lambeau se coupe, il se recroqueville et se dépose sur la face concave du rasoir.

Quand la peau est bien tendue le chirurgien trouve beaucoup de facilité pour tailler les lambeaux très longs et évite le seul accident possible de l'opération : une plaie des parties molles ; le rasoir, qui est toujours très bien effilé et qui est manié rapidement, pourrait faire une

profonde entaille, si Taide faisaii un mouvement et relâchait les tissus. Il est bon, pour cette raison, de ne pas choisir pour prendre les greffes la peau qui recouvre l'artère fémorale .

Les greffes ont environ 1 cent, cà 1 cent. 1/2 de largeur; le chirurgien ne peut faire varier à son gré cette largeur ; les lambeaux sont facilement plus larges chez les femmes grasses.

Le lambeau étant taillé et ramassé sur le dos du rasoir, est ensuite déposé sur la plaie. Prenons le cas d'une plaie de o cent, carrés siégeant à la jambe ; on placera les lambeaux dans le sens de l'axe du membre ; avec une aiguille lancéolée on fixe Textrémité libre du lambeau sur le bord inférieur de la plaie ; en retirant le rasoir lentement, vers la racine du membre, le lambeau se déplisse et se couche sur la plaie, parallèlement au côté vertical de la plaie ; ce premier lambeau sera placé de façon que son grand bord se superpose sur un des bords latéraux de la plaie, qui devient ainsi rectangulaire de carrée quelle était ; le lambeau peut avoir été taillé trop long, dépasser la longueur de la plaie ; alors un aide coupe d'un mouvement rapide des ciseaux la partie qui dépasse ; le bout qui est resté sur le dos du rasoir n'est pas perdu, même s'il est très petit.

Le lambeau ne s'étale pas toujours bien ; ses bords s'enroulent souvent; il faut le déplisser très délicatement avec des aiguilles ; cela prend du temps et le chirurgien confie cette besogne délicate à un aide habile. La première greffe est en place ; on prend une autre et on la dépose à côté de la première. Il est nécessaire que

les gretfes soient imbriquées très légèrement par leurs grands bords; c'est un précepte qu'il ne faut pas oublier.

M. Pierre Delbet conseille de ne pas tailler les lambeaux de façon à avoir une plaie unique ; il est bon de laisser entre les plaies un intervalle de quelques millimètres ; la cicatrisation est plus facile.

La plaie d'emprunt saigne par une multitude de petits points. Cette hémorrhagie insignifiante s'arrête d'ellemême ou par compression avec des éponges .

Quand toutes les greffes sont en place, la plaie prend une belle teinte violacée ; les greffes étant très minces laissent voir la surface sous-jacente, imbibée du sangrépandu parla destruction des bourgeons.

L'opération est longue et un peu monotone; elle dure facilement trois quarts d'heure quand la plaie est grande .

Telle est l'opération décrite par Thiersch. Aucune modification digne d'être conservée n'y a été introduite.

Pansement.

Le pansement de la surface où l'on a pris les greffes sera fait à la gaze iodoformée.

Thiersch pansait la plaie avec des bandelettes de protective trempées dans la solution salée à 6/1000 ; il plaçait par dessus une couche d'ouate trempée dans la solution salée ; une nouvelle couche de protective et enfin une couche d'ouate non mouillée.

Socin^, de Bâle, a simplifié ce pansement. Il recouvre

la plaie de bandelettes de papier argenté de trois à cinq centimètres de largeur, plus longues que la plaie s'il est possible. Les bandelettes sont formées de 4 à5 couches de papier, et trempées dans l'huile. On les imbrique par les deux bords.

On les recouvre de gaze iodoformée et de coton hydrophile.

Suites opératoires

Plaies d'emprunt. — Ces plaies, ou plutôt ces écorchures, guérissent très simplement sous un pansement iodoformé, dans la grande majorité des cas. Il est préférable, comme le fait M. Pierre Delbet, de laisser ce pansement en place pendant plus de quinze jours. Au bout de ce temps, il n'est pas rare de voir que la réparation n'est pas complète, que quelques segments de plaie ou même des plaies entières ne sont pas épidermisées, quoiqu'elles ne suppurent pour ainsi dire jamais. La réparation de ces plaies demande en général, plus de temps que la réparation de la plaie greffée ; il ne faut pas s'en inquiéter, elle finit toujours par se faire^ il suffit de surveiller le pansement que l'on ne changera que la veille du départ du malade.

Nous n'avons jamais observé la suppuration de ces plaies ; il est bon de constater que l'aseptie suffit pour éviter la suppuration dans ces cas ; il est donc inutile d'employer les solutions antiseptiques fortes ou faibles

pour le lavage de la surface d'emprunL La seule complication que nous avons observée est rirritation des plaies par l'iodoforme, se traduisant par une exsudation abondante. Le remède est bien simple.

Dans un cas où la réparation tardait à se faire, 2 mois après Lopération, nous l'avons vu marcher très rapidement après que Ton eut changé le pansement iodoformé pour un pansement humide ; il s'agissait d'un ulcère de jambe; c'est presque toujours dans ces cas que nous avons vu ce retard. La grandeur et le nombre des lambeaux empruntés à la peau ne semblent avoir aucune influence sur la durée de la réparation. Nous avons vu enlever au dix-septième jour le pansement d'une malade sur qui M. Pierre Delbet avait pris des greffes dans les deux membres inférieurs ; or, tout était cicatrisé.

Ces plaies se cicatrisent sans réctraction et ne peuvent plus s'ulcérer.

La peau du membre reste pour longtemps, peut-être pour toujours, marquée de lanières rosées, blanches plus tard, où l'on voit de minuscules petits trous correspondant aux conduits des glandes coupés. Dans ces cavités, la poussière s'amasse chez les personnes peu soigneuses.

Voilà tout ce que nous avons observé digne^de remarque.

Plaie greffée. — Le pansement de la plaie greffée doit être changé souvent. Thiersch, qui faisait un pansement humide, le changeait tous les jours. M. Pierre Delbet emploie le pansement au papier argenté et il le change tous les 2 jours, pour éviter la macération fréquente avec

les pansements rares. Pins tard, qnand la plaie est sèche et en bonne voie de réparation, on supprime le papier argenté et on se contente de changer le pansement tons les 3 ou 4 jours.

Prenons pour exemple un ulcère de jamhe traité par les greffes et vo^^ons ce qui se passe.

Obs. I (personnelle). — Philippe Ro..., âgé de 60 ans, entre dans le service de M. Nicaise pour un ulcère de jambe, le 23 mars et est opéré le 30 par M. Pierre Delbet, remplaçant.

Le 1er avril le pansement est changé. Toutes les greffes sont en place, bien adhérentes, bien étalées et lisses, d'un rouge violacé ; on dislingue facilement leurs bords qui restent pâles. La plaie est un peu humide.

3 avril. La plaie est humide et dégage une odeur fade. Même aspect, on remarque seulement que les bords des lambeaux commencent à jaunir.

5 avril. La plaie ne dégage plus d'odeur. Les bords des lambeaux sont jaunâtres et gonflés, quelques-uns sont flottants et se laissent enlever. Les greffes sont moins colorées.

7 avril. On enlève avec un tampon les bords macérés des lambeaux. La plaie n'est presque plus humide.

9 avril. L'élimination des bords des lambeaux est complète. La plaie est sèche et devient rosée. On remarque un siJlon rouge, très étroit de 1 millimètre, entourant toute la plaie et séparant les greffes centrales des bords de l'ancien ulcère. L'élimination des bords imbriqués a laissé aussi entre les greffes quelques lignes rouges très étroites, d'un quart de millimètre à peu près. Ces lignes ne se voient pas entre tontes les greffes, ce qui montre que pour quelques unes l'élimination a été rigoureusement limitée aux parties imbriquées et a passé inaperçue.

11 avril. Les lignes qui séparent quelques greft'es sont rouges ; le

grand sillon a une belle teinte vermeil. La plaie est bien sèche. On fait un pansement à la gaze iodoformée .

13 avril. Le sillon a une couleur moins éclatante.

15 avril. Le sillon est très effacé :1a cicatrisation commence au niveau des bords. Les lignes qui séparent les greffes semblent se soulever légèrement au-dessus de la surface: elles sont toujours rosées: il se forme dons entre les greft'es une couche linéaire, d'une élroitesse à peine apréciable, de bourgeons charnus.

17 avril. Le sillon est disparu; la cicatrice des bords s'est réunie complètement aux greffes. Les étroites couches de bourgeons qui séparent quelques greffes commencent à jaunir. La plaie est un peu luisante, et commence à se desquamer par places.

19 avril. Les lignes de bourgeons sont jaunâtres et sèches ; on a ainsi des croates très étroites, verticales, séparant les lambeaux greffés.

La surface est très sèche et luisante ; elle est en grande partie recouverte de squames, blanches, très adhérentes, que l'on ne peut pas enlever complètement. Cette desquamation est plus prononcée au niveau des bords de la plaie.

La surface est irrégulière, et reste au-dessous des parties voisines. La cicatrice est adhérente aux parties profondes. Cette cicatrice, ou plutôt cette peau nouvelle, est sensible et n'est pas rétractée.

On ne fait plus de pansement et on autorise le malade à marcher

Les choses se passent en général comme nous venons de les décrire ; les greffes adhèrent rapidement ; leurs bords Imbriqués s'éliminent, en laissant une séparation plus ou moins appréciable entre les greffes^ d'ordinaire plus visible au niveau des bords de la plaie ; dans quelques cas, cette élimination se fait sans macération des bords des lambeaux et passe presque inaperçue ; la plaie d'abord humide devient sèche, perd sa couleur rouge foncée, plus tard devient luisante et se recouvre de

squames ; la surface n'est pas rétractée, mais reste, dans les cas d'ulcère de jambe, déprimée ; daus les autres réparations, la surface greffée se met rapidement au niveau des parties voisines ; la guérison demande ordinairement 20 jours, quelle que soit l'étendue de la surface greffée ; il y a là un terme de 20 jours que nous n'avons presque jamais vu dépasser; nous l'avons plutôt vu diminué.

L'opération réussit toujours ? Nous sommes tenté de répondre par ^affirmative, en faisant quelques réserves. Gomme il s'agit d'une réparation faite avec des lambeaux multiples, on peut à la rigueur dire que l'opération a réussi même si quelques lambeaux n'ont pas pris, ce qui n'est pas rare ; or, il est exceptionnel qu'aucune greffe ne prenne.

L'échec partiel peut être dû au soulèvement d'un ou plusieurs lambeaux par un léger épanchement sanguin ; cette complication n'amène pas toujours la perte du lambeau. Une autre cause d'échec partiel, que l'on ne pourra pas toujours éviter, est due à la situation de la plaie sur des parties exposées au frottement, comme le dos : il faut défendre à ces malades de se coucher sur le dos pendant les premiers jours seulement, car plus tard^ quand les greft'es sont bien adhérentes, elles ne peuvent plus se détacher.

L'emploi des antiseptiques pendant l'opération et la suppuration de la plaie sont encore des causes d'échec partiel et même complet, qui ont été signalées, mais que nous n'avons jamaisobservé chez les malades de M. Delbet ; pourtant les lambeaux ne sont pas aseptiques.

L'observation YII de la thèse de Clievillot ''Paris, 1889) montre bien la mauvaise inlluence des antiseptiques. 11 s'agit d'un ulcère de jambe : la surface malade a été gratée et lavée ensuite avec la solution phéniquée au 20'' ; or <( quatre jours après Topération, on constate que les greffes ne sont pas prises dans leur totalité ; rà et là on voit des petites parties rosées, entourées d'une zone blanche. Trois jours après, les portions blanches de la greffe se détachent et on aperçoit une quantité d'ilôts, qui subsistent. » L'auteur attribue lïnsuccès au mauvais état général plutôt qu'à Temploi des antiseptiques. C'est sans nul doute le contraire qu'il faut penser.

Nous n'avons jamais observé rien de semblable; nous avons toujours vu les greffes se détacher toutes entières ou par segments entiers.

Le mauvais état général passe encore comme une cause d'échec souvent total.

La syphilis et la tuberculose sont particulièrement incriminées. Il est à remarquer que l'on disait déjà du temps de la grefle de Reverdin, que les greffes prenaient mal chez les gens très afi'aiblis. Nous ne sommes pas eu mesure de le contester, mais nous dirons que l'insuccès complet ne reste pas moins rare, même dans ces cas et, surtout, qu'il ne faut pas voir dans un mauvais état général une contre-indication à la greffe ; si l'on obtient une réparation partielle, c'est toujours cela de gagné;, on aura diminué de plusieurs jours le séjour du malade à l'hôpital.

L'état local, et surtout Tétat de la nutrition du membre sur lequel siège une plaie greffée, exerce une influence

plus considérable sur les résultats de ropératioii. Cette intluence s'exerce surtout sur la qualité de laréparation, sur les résultats éloignés. Les grelfes prennent très bien sur les ulcères variqueux, pourtant le terrain est très mauvais ; mais, l'aspect de ces ulcères réparés par des greffes n'est presque jamais aussi beau que Taspect d'une brûlure réparée de même et surtout n'inspire pas l'entière confiance dans la durée de la guérison que dans les cas de plaies fraicbes réparées également par les greffes.

L'observation suivante démontre qu'un mauvais état local peut être cause d'un échec complet .

Obs. II (personnelle;. — L. Os... âgé de 33 ans, entre le 4 juin dernier dans le service de M. Nicaise, pour des ulcères siégeant à la moitié inférieure delà jambe droite, au nombre de six, dont le plus grand atteint à peu près les dimensions d'une pièce de 5 francs. Les plaies sont en mauvais état, sanieiises, leurs bords sont décollés et sphacélés, la peau qui les entoure est érytliémateuse. On traite les plaies par la liqueur de Labarraque, on régularise leurs bords et 9 jours après M. Pierre Delbet opère.

Le lendemain, 14 juin, on change le pansement. On s'aperçoit que l'on a taillé les lambeaux trog grands, qu'ils sont déplacés, flottants et n"adliérent que par leurs centres. Le 16, les greffes sont blanchâtres et s'éliiitinent par larges morceaux. Le pansement de la cuisse est mouillé ; la peau est érythémateuse ; ou fait un simple pansement avec du coton hydrophile. Le 18, les greffes qui recouvrent les quatre plus petits ulcères sont complètement détachées. Les deux autres sont encore en place, mais n ont adhéré que par une petite portion au centre des plaies : le reste est éliminé : les deux ilôts centraux qui restent semblent très minces, sont blancs. Les plaies se recouvrent de Ijourgeons charnus.

Le 20, on ne voit plus de greffes. La plaie se met à suppurer.

Les lambeaux étant trop grands, n'ont pas pu s'appliquer bien sur les surfaces un peu déprimées de ces petites plaies ; cela peut expliquer l'échec ; mais on peut l'expliquer aussi par l'intlammation de la plaie et de ses alentours, qui n'était pas complètement éteinte et qui s'est réveillée quelques jours après l'opération d'une manière très active, amenant une suppuration abondante et prolongée.

Sur 15 cas, M. Pierre Delbet n'a eu que deux échecs complets qui ne peuvent pas être attribués à la méthode, mais à des circonstances particulières ; dans le second cas, il s'agit d'une brûlure réparée par des greffes prises sur une jambe amputée pour tumeur blanche : le malade qui a donné les greffes était en outre très âgé (voirTobs. XIVj.

Thiersch avait prétendu que les greffes qui ont adhéré ne se détachent plus ; on a cependant signalé la chute tardive des greffes, provoquée par la suppuration, etc. Nous avons remarqué que quand les greffes sont trouvées flottantes le lendemain de l'opération, elles se détachent toujours, mais, nous n'avons d'autres observations de chute tardive que celle du n° XIV. Chez cette même malade on refit l'opération ; les greffes qui recouvraient une large portion de la plaie, ont été déplacées par les mouvements de la malade ; on les trouva flottantes le lendemain de l'opération et elles sont toutes tombées ; trois lambeaux seulement sont restés en j^lace et encore pas entiers ; une couche de bourgeons charnus poussa sur la partie découverte : or, ces lambeaux isolés ont longtemps tardé à prendre l'aspect satisfaisant des lambeaux qui recouvraient la partie qui n'avait pas souffert • on a

craint leur chute ; ils étaient blancs et minces : mais ils ont fini par prendre un bel aspect ; et, chose curieuse, ils ne sont pas devenus des centres de cicatrisation.

En somme, le succès est la règle et on peut le tenir pour assuré quand les grefïes sont bien prises dans les premiers jours qui suivent Topération.

Les résultats éloignés sont plus importants à connaître ; c'est par eux que l'on peut juger la méthode: ils sont bons, je me hâte de le dire.

Les greffes de Thiersch donnentune peau souple^ solide^ résistante, sensilde et nullement retractée. Ces qualités du tissu de réparation formé parles greffes ne sont pas toujours bien sensibles quand le malade, après un séjour de 30 à 40 jours, quitte l'hôpital 5 on n'a pas toujours une impression rassurante sur la résistance de cette peau nouvelle ; cette peau mince, sèche, adhérente, recouverte de squames, est loin d'avoir la belle apparence de vie et de solidité qu'ont les plaies restaurées par un vrai lambeaucutané. Mais, si pour une raison quelconque, le malade reste à l'hôpital plusieurs semaines après la guérison apparente, l'amélioration très lente, mais sensible, de l'état de la plaie greffée, vient rassurer le chirurgien sur le bénéfice que retirera le malade de son intervention. L'absence complète de rétraction est aussi d'un bon augure.

Suivons un de ces malades, opéré pour un ulcère de jambe. Au 20^ jour après l'opération l'ulcère est guéri ; le malade ne porte plus de pansement et se promène dans la salle ; la surface est déprimée et irrégulière ; la peau est adhérente, recouverte de squames très minces j