CHAPITRE III
Traitement des ulcères de jambe par les greffes de Thiersch
Les applications des greffes de Thiersch sont, comme nous venons de voir, les mêmes qne celles des autres méthodes autoplastiques.
En présence d'une perte de substance, d'une cicatrice vicieuse, dans presque tous les cas où les greffes sont indiquées, le chirurgien qui se décide à intervenir n aum le choix qu'entre une de ces méthodes.
Il n'en est plus de même quand il s'agit d un ulcère de jambe, pour le traitement duquel on dispose de nombreux moyens. Les indications de la Greffe de Thiersch dans le traitement de ces ulcères méritent donc d'être précisées.
Le nombre considérable de moyens proposés pour guérir ces malheureux malades montre seulement la difficulté que les chirurgiens ont toujours trouvé pour obtenir des guérisons durables : aussi, tous ceux qui ont eu l'honneur de proposer des moyens inédits, ont prétendu obtenir des cicatrices plus solides, "tel Baynton qui combattit le traitement par le repos au lit et proposa la marche.
Quand Reverdin découvrit sa méthode, on se hâta de
l'appliquer au traitement des ulcères, dans Tespoir d'obtenir des cicatrices plus solides; à plus forte raison il était indiqué de recourir dans les mêmes cas aux greffes de Tliierscli ; or, les succès ont été si beaux et si fréquents, que ce procédé a pris la plus large part dans le traitement des ulcères de jambe, dans certains services du moins. Donne-t-il des guérisons définitives ? cela semble douteux chez les malades âgés; ce serait d'ailleurs trop demander ; la greffe subit l'inlluence de la mauvaise nutrition de la jambe, son sort est précaire et elle finit souvent par se détruire quand le malaie ne peut pas interrompre ses occupations, ce qui ordinairement est impossible. On n'a pas moins rendu service au malade ; on l'a débarrassé pour longtemps d'une affection pénible etmême dans quelques cas on l'aura guéri pour toujours. On a évité l'amputation, tout au moins on Ta retardée ; considérée à ce point de vue, la greffe a une réelle importance ; elle a rendu presque exceptionnelle l'indication d'amputer dans les ulcères de jambe.
Si les pauvres ne retirent^ dans un grand nombre de cas, qu'un bénéfice temporaire, les riches et en général tous ceux qui sont jeunes, peuvent être définitivement guéris.
La réparation des ulcères par ce procédé offre l'avantage sur la cicatrisation naturelle de se faire sans rétraction; en outre, elle donne une peau véritable. La résistance de cette peau à la réulcération est même très grande.
Obs. VII (personnellp) service de M. Xicaise. — Joséphine H..., 63 ans, entre salle Chassaignac, le 26 février, ponr un ulcère siégeant à la face interne de la jambe droite^ de forme triangulaire. L'ulcère date de 8 ans et a aujourd'hui 5 cent, de hauteur, 4 de largeur à sa base. M. Delbet fait des greffes de Thiersch le 30 mars.
15 jours après on change le pansement aux bandelettes de plomb pour un pansement à la gaze iodoformée.
On enlève définitivement le pansement 15 jours après l'opération et au vingtième jour on autorise la malade à marcher.
Au commencement do mai, on constate que la ptirtie supérieure voisine de l'ancien ulcère, est en train de s'ulcérer ; l'ulcération s'étend en surface les jours suivants, mais, reste très superficielle et ne gagne pas la partie greffée. Cette ulcération guéxit en 2 semaines. La plaie greffée n'a pas souffert.
23 mai. Résection de 12 centimètres de la saphène interne pour dilatation considérable .
Le G juin la malade quitte l'hôpital, guérie. La jambe reste très gonllée, mais la malade ne souffre pas en marchant.
La cicatrisation naturelle, par le repos au lit combiné aux pansements antiseptiques ou par l'emploi de la bande élastique^ qui pertiiet au malade de vaquer à ses occupations, ne doit pas moins être préférée, dans certaines circonstances, à la réparation artificielle parles greffes. Tout d'abord, on peut faire remarquer que le procédé de Thiersch ne peut pas prendre une large extension en dehors de Thôpital ; ensuite, on pourra hésiter à y recourir si le malade a un âge très avancé.
En général il est inutile de recourir aux greffes pour réparer des ulcères de très petites dimensions ; la greffe peut être indiquée seulement si la cicatrisation tardait à se faire ; elle est encore indiquée si les petits ulcères sont multiples.
On ne peut s'attarder au traitement médical quand la Inerte de substance est très vaste : c'est là la grande indication des greffes de Thiersch dans le traitement des ulcères de jambe. Nul autre procédé ne peut convenir dans ces cas et la greffe s'impose absolument. Elle a souvent donné des résultats merveilleux dans des circonstances où l'amputation semblait inévitable. On n'aura recours à celle-ci que quand les greffes auront échoué, dans les cas où la destruction est si profonde que toute réparation est impossible.
La réparation artificielle des ulcères de jambe compte encore un autre procédé : l'Autoplastie par la méthode italienne, remise en honneur par M. le professeur Berger. Cette méthode donne des résultats plus solides et durables, mais, ses indications sont très limitées et, comme l'a bien dit M. Berger, « ces opérations ne doivent être entreprises que sur des sujets jeunes et bien portants ; aussi sont-elles peu applicables aux véritables ulcères de jambe. »
On pourrait, il est vrai, emprunter le lambeau aux téguments de la fesse^ quand il n'est pas possible de le prendre sur l'autre jambe, mais cette position est intolérable et bien peu de malades l'accepteront.
Cette méthode est presque inapplicable quand l'ulcère dépasse certaines limites, et trop importante pour être appliquée à la réparation d'une petite perte de substance. La seule indication vraiment utile que l'on ne peut pas lui contester est celle d'un ulcère circulaire.
Obs. VIII. — Théodore C..., entre le 22 avril 1894 clans le service de M. Nicaise pour un ulcère circulaire de la jambe gauche.
Opéré le 17 mai par M. Pierre Delbet. On prend un lambeau de 10 cent, sur 4 cent, sur la face antérieure de la cuisse droite, immédiatement au-dessus de la rotule. Réunion aux fils d'argent. Appareil plâtré.
0 juin, enlèvement de l'appareil. Section du pédicule. Le lambeau est parfaitement vivant.
Le 8 août le reste de l'ulcère qui ne se cicatrisait pas est recouvert par des greffes de Tliierscli .
Beau résultat.
L'opération échoua dans un autre cas et on fit alors des greffes de Thiersch avec un brillant succès.
Obs. IX. (Due à l'obligeance de M. Héresco, interne du service). — Joséphine J..., 62 ans, entre le S avril 1896, dans le service de M. Nicaise, pour un ulcère de jambe, datant de 2 ans.
L'ulcère est presque circulaire. Hauteur : 16 cent, à la face externe el. 15 à la face interne. Largeur circulaire, 18 cent. Le pont n'a qu'une largeur de 2 cent.
Le 23 avril, M. Pierre Delbet fait une greffe italienne. Après avoir raclé la surface fongueuse de l'ulcère, l'opérateur taille un lambeau à la face interne de la jambe gauche. Ce lambeau est suturé à la partie postérieure de l'ulcère. Appareil plâtré.
Le 8 mai, on voit que le lambeau n'a pas pris, on le réapplique sur la jambe gauche et on le recouvre d'un pansement sec.
Le 10 mai on recouvre entièrement l'ulcère avec des greffes de Thiersch.
24 mai. Les greffes ont toutes pris.
Ce cas est un des plus beaux succès que l'on a obtenus avec les grefTes dans le traitement des ulcères de jambe.
En moins d'un mois toute la surface de ce vaste ulcèie était nivellée. Ce fait montre que même dans les cas d'ulcères circulaires la greffe de Thierscli peut rendre des services.
D'autres interventions chirurgicales peuvent être indiquées dans le traitement des ulcères variqueux ; je veux parler de la ligature et résections des veines.
On ne peut attribuer directement à ces interventions les résultats heureux qu'elles donnent souvent dans le traitement des ulcères de jambe, mais, il semble qu'elles ont une influence favorable sur la persistance de la guérison, chez les personnes jeunes, tout au moins. Leur utilisation ne dispense pas toujours l'emploi de la greffe de ïhiersch ; il est possible de guérir un ulcère de jamxbe par la résection de la saphène, mais il ne faut pas beaucoup compter avec une guérison définitive, s'il s'agit d'un malade vieux et d'un véritable ulcère de jambe ; et il vaut mieux de combiner ce procédé avec l'emploi des greffes ; il faut, cependant, que l'opération soit indiquée, que la veine soit très dilatée.
En somme les indications de la Greffe de Thiersch dans le traitement des ulcères de jambe sont presque illimitées ; elle peut convenir aussi bien aux petites comme aux grandes ulcérations ; son emploi, toujours utile, devient nécessaire dans les cas extrêmes et peut souvent éviter l'amputation ; la seule circonstance où elle ne semble pas indiquée est celle d'un ulcère circulaire, et encore dans ce cas, elle peut être utilisée avec avantage.
La i3ratiqne de l'opération de Thiersch n'est pas très répandue en France et les communications sur ce sujet aux sociétés médicales de Paris, ont été rares dans ces dernières années.
Quelques maîtres des hôpitaux ont exprimé des doutes sur la souplesse et la résistance du tissu de réparation formé par les greffes, et ont prétendu que ces greffes donnent une cicatrice, quelque chose de fragile, destinée le plus souvent à se détruire.
M. Monod, qui l'un des premiers pratiqua en France cette opération et qui l'a toujours défendue de sa parole autorisée, disait^ il n'y a pas longtemps, en présentant à la Société de Chirurgie un malade opéré par lui, que « l'on a eu tort de considérer les greffes de Thiersch comme infidèles au point de vue du résultat définitif. »
La méthode de Thiersch est une vraie et bonne méthode autoplastique au même titre que les méthodes indienne, française ou italienne. Il serait très utile de rechercher dans quelles circonstances il conviendrait d'utiliser la greffe de Thiersch de préférence aux autres procédés autoplastiques, moins simples, qui demandent
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beaucoup d'habileté de la part du chirurgien et qui exposent souvent en cas d'échec à aggraver les lésions que l'on a voulu réparer ; il est naturel que quand les chances de succès sont égales de part et d'autre, on se décide pour l'opération la plus facile, la greffe de Thiersch qui se recommande en outre par l'absence de traumatisme et par la rapidité de la guérison .
La greffe de Thiersch prend place naturellement à côté de la greffe italienne ; c'est une antoplastie par lambeaux pris à distance ; elle est également destinée à rendre possible la réparation d'une perte de substance qui ne pourrait être faite avec la peau voisine ; la greffe de Thiersch a, en outre de ses indications propres, des indications communes à la greffe italienne ; elle pourra être utilisée dans toutes ou presque toutes les circonstances où la greffe italienne pourrait être indiquée.
T. La greffe de Thiersch se distingue essentiellement des autres méthodes autoplastiques par la possibilité qu'elle offre de réparer en une seule séance la plus vaste perte de substance ; elle est donc indiquée dans des cas où les autres opérations autoplastiques sont impraticables, comme par exemple dans les brûlures étendues du dos.
Par cette indication, la greffe de Thiersch est devenue le traitement de choix de lésions fréquentes, nous voulons parler des brûlures.
IL On peut donc réparer entièrement une vaste perte de substance avec les greffes dermo-épidermiques, mais
il est toujours bon crutiliser le plus que l'on pourra de la peau voisine ou même si le malade s'y prête, faire une gretïe italienne.
La combinaison de ces deux méthodes devient surtout utile quand on peut transplanter au milieu de la surface qu'il s'agit de réparer un lambeau de peau saine pour former un pont.
Obs. X (service de M. Nicaise). — Pierre B..., 38 ans, domestique, entre le 15, janvier 1894, salle Malgaigne, à l'hôpital Laënnec.
Ce malade présente une vaste plaie, comprenant presque toute la circonférence du bras droit, consécuti\e à un érysipèle gangreneux.
Le 22 janvier M. Pierre Delbet, suppléant le chef du service, greffe au milieu de la plaie un lambeau pris sur le thorax (méthode italienne).
8 février. Section du pédicule. Le lambeau a pris en totalité. Greffes de Thiersch pour recouvrir la partie restante de la plaie thoracique.
Le 7 mars, sort avec sa plaie thoracique incomplètement cicatrisée, mais en bonne voie de guérison. Les greffes de Thiersch ont bien réussi sur le bras, en partie échoué sur le thorax.
C'est surtout en cas de plaies du cou, dont on peut facilement mobiliser la peau, que la combinaison de ces deux procédés sera, croyons-nous^ utile.
En cas de plaies étendues, cette conduite est bonne, même, si l'on peut espérer de réparer toute la surface par des opérations successives, pour obtenir une guérison rapide : dans les cas surtout où l'on ne pourrait prendre le lambeau que dans une partie éloignée il serait très difficile de faire accepter au malade pour la troisième ou quatrième fois une immobilisation de plusieurs jours.
III. La greffe peut encore être utile dans des cas où il serait possible de réparer une vaste perte de substance par la méthode indienne ; on a signalé des cas de réparation de cicatrices étendues du cou par grand lambeau pris sur le dos ; on aurait peut-être réussi au moyen des greffes, sans s'exposer à augmenter les lésions ; c'est surtout à la face que Ton a une crainte légitime de produire des déformations; et que l'on peut, pour les éviter, employer plutôt les greffes de Thierscli.
IV. Le greffe de Thierscli peut être utilisée en cas de perte de substance de petites dimensions, dont les bords ne peuvent être rapprochés et qui restent ulcérées ; il sera souvent plus simple de recourir aux greffes pour hâter la cicatrisation trop lente ou rebelle que d'entreprendre des interventions sur le voisinage^ ou d'attendre que la plaie se cicatrise naturellement; c'est ainsi que pour éviter les cicatrices irrégulières d'un anthrax volumineux on pourra à la période de granulation recouvrir la surface de greffes ; dans les cicatrices en partie ulcérées et dont il est inutile de faire l'excision, on pourra employer les greffes avec avantage.
Obs. XI (service de M. Nicmse). — Thomas M..., entre pour des brûlures anciennes très étendues des 4 membres. Aux membres supérieurs, toutes les plaies sont cicatrisées, mais toutes les cicatrices sont chéloïdiennes. Au membre inférieur cicatrisation incomplète ; reste un ulcère large comme la paume de la main.
Seize jours après l'entrée du malade, M. Pierre Delljet, suppléant le chef du service, recouvre la plaie de greffes de Thierscli. Quelques lambeaux se sont détachés et la partie ainsi découverte s'est cicatrisée rapidement.
Cinq semaines après l'opération, le malade est sorti complètement guéri.
Dans le même but de hâter la guérison, les greffes sont souvent indispensables pour réparer la perte de substance laissée à la suite de l'emploi de la méthode italienne.
V. La greffe qui est souvent indiquée pour éviter les cicatrices difformes à la suite de brûlures, est le traitement de choix de ces cicatrices quand elles sont formées. On connaît les difficultés du traitement de ces cicatrices, les interventions multiples et difficiles pour les corriger ; on sait, d'autre part, que les greffes de Thiersch donnent leurs plus beaux succès dans les cas de plaies fraîches ; leur emploi est donc parfaitement justifié, quand après avoir excisée en totalité ou en partie une cicatrice vicieuse, on recouvre la surface cruentée de ces greffes .
Dans les déviations cicatricielles des membres, quand on a dans le voisinage des téguments pouvant suffire à la réparation, on est tenté de s'en servir et il est toujours préférable de le faire, mais, c'est rarement le cas ; le plus souvent on aura recours aux greffes de Thiersch qui ont donné de beaux succès dont un est signalé p . 52. C'est là aussi une des grandes indications de la méthode italienne. Quelques chirurgiens préfèrent y recourir dans ces cas, quoiqu'elle ne puisse pas donner des résultats fonctionnels supérieurs à ceux que donne la greffe de Thiersch. On n'est pas toujours libre de choisir entre
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la greffe de Thierscli ou la greffe italienne : chez les enfants et les personnes nerveuses la greffe italienne pourra rarement être utilisée.
La situation d'une plaie au voisinage d'une articulation n'est pas défavorable à remploi des greffes qui donnent des résultats fonctionnels parfaits.
Obs. XII. — Jules P..., entre le 14 novembre '1891, salle Velpeaii, à la Charité dans le service de M. Duplay.
Brûlure au 3e degré du dos du pied, cicatrisée partiellement. 11 reste à la partie centrale de la cicatrice une plaie qui ne peut pas se cicatriser. La plaie occupe la région du cou-de-pied, elle est à peu près circulaire et mesure environ 6 cent, de diamètre .
Le 6 décembre, M. Pierre Delbet, suppléant, recouvre la plaie de greffes de Thiersch. Succès complet.
La greffe de Thiersch peut souvent être utilisée en cas d'échec partiel ou total d'une transplantation de la peau. Nous avons déjà donné un exemple dans un cas d'ulcère de jambe ; en voici un autre.
Obs. XIII, ~ Charles B. ... entre le 26 août 1891, salle Velpeau, à la Charité dans le service de M. Duplay.
Cicatrice adhérente du genou droit, ulcérée à sa partie centrale. Plaie occupant la région rotulienne et externe, irrégulière.
Le 15 septenbre, opéré par M. Pierre Delbet, suppléant.
Autoplastie par la méthode indienne. Mortification d'une partie du lambeau. Greffes de Thiersch sur la plaie d'emprunt et la partie gangrenée (après élimination). Succès complot.
Obs. XIV (due à robligeance de M. Héresco, interne du service). — Joséphine G..., entre le 3 février, salle Chassaignac, à l'hôpital Laënnec dans le service de M. Nicaise.
Cette malade présente une Ijrùlure de toute la partie postérieure du thorax, à la suite d'une chute sur un fourneau. Brûlure de 3e degré. Fièvre intense. Pas d'albumine, ni sucre.
Le 23 avril Ire opération, faite par M. Pierre Delbet, suppléant. Après le raclage des fongosités, on dédouble le sein droit transversalement et on glisse le lambeau postérieur pour couvrir la surface ulcérée. On fait une incision libératrice sur le flanc droit qui permet le glissement.
Sphacèle des extrémités du lambeau.
Le 28 avril. Greffes de Thiersch prises sur une jambe amputée pour tumeur blanche. Ces greffes sont restées en place plusieurs jours, mais, se sont résorbées.
Le 6 mai. Dédoublement du sein gauche transversalement : on glisse le lambeau antérieur pour recouvrir une partie de la perte de substance.
Le 8 mai on ponctionne le lambeau droit; la sensibilité est nulle en certains points, il s'écoule de la sérosité, puis du sang.
Le 30 mai, on recouvre l'ulcération restante à l'aide de greffes de Thiersch, prises sur lesfaces extérieures des cuisses et les faces postérieures des cuisses et des jambes. Les plus petits lambeaux avaient 16 à 17 cent., 3 avaient 36 à 37 cent., un de 41 et un autre de43.
31 mai. La malade s'est couchée sur le dos dans la nuit, les lambeaux ont été arrachés vers le milieu de la plaie dans une hauteur de 2 à3 cent, ainsi qu'en divers autres points ; la valeur des lambeaux arrachés est à peu près du 1/4 de la plaie.
La guérison de la partie restée couverte est complète au bout de 20 jours : le reste de la plaie s'est recouvert de bourgeons charnus. On attend que l'état général de la malade permette de faire une nouvelle intervention par les greffes de Tliiersch.
