ACCIDENTS DU KYSTE PENDANT LA GROSSESSE

Si bien souvent le kyste ne subit aucun accident pendant la grossesse et l'accouchement, il n'en est malheureusement pas toujours ainsi. Le kyste, avons-nous déjà dit, a sa pathologie. Mais la grossesse et l'accouchement ont-t-ils une action bien évidente sur la production des accidents du kyste ? Certainement, d'après tous les auteurs.

A leur tour, ces accidents retentiront sur la grossesse et d'une façon très fâcheuse, c'est ce que nous devrons aussi étudier.

La présence d'un kyste pendant le cours de la grossesse peutelle déterminer une péritonite en dehors des accidents de rupture du kyste, de torsion du pédicule, suppuration du kyste? Telle est la question préliminaire que nous devons nous poser. Les frottements du kyste avec la séreuse peuvent-ils déterminer de la péritonite locale et adhérence consécutive. ■ Megrat (1) admet avec Schrœder (2), que : « de gros kystes de l'ovaire peuvent donner lieu pendant la grossesse à des péritonites partielles avec formation d'adhérences. Ces sortes de greffes sont déterminées sans doute par le frottement des deux tumeurs, utérine et ovarienne, qui se gênent réciproquement. » Les frottements entre la tumeur ovarique' et le péritoine font naître des adhérences. Howitz a rencontré, d'après Heiberg, des adhérences assez considérables chez des femmes qui affirmaient n'avoir jamais eu de douleurs dans l'abdomen, ni symptômes de péritonite.

Heiberg fait jouer un grand rôle aux adhérences vasculaires dans les cas oii un accroissement important du kyste a été noté dans le cours de la gestation. Les nombreux vaisseaux de ces adhérences, d'une part, et l'augmentation de volume du pédicule pendant la grossesse, d'autre part, telles seraient les causes de cet augmentation de volume des kystes.

Le plus souvent la péritonite est la conséquence d'accidents

(1) De la péritonile développée pendant la grossesse. (Annales de gynécologie,

(2) Page 366, in Traité.

du kyste, comme rupture, torsion, etc. ,• elle n'est alors qu'un résultat, qu'un signe de ces accidents ; mais elle a été notée en dehors d'accidents de ce genre. Tel est le cas, par exemple, dans cette observation de Olshausen (1).

OBSEaVATION III.

Femme Mogling, 30 ans, est accotfchée il y a quatre ans de son troisième enfant. Peu après le ventre augmenta. Depuis onze semaines, absence des règles. Il y a huit semaines aurait eu unQ péritonite qui a duré quatre semaines. On trouve une tumeur du volume d'un utérus à terme avec fluctuation nette. Parois de la tumeur assez molles; nulle part de parties solides. L'utérus ne peut ni par l'extérieur ni par l'intérieur être perçu comme développé. L'exploration interne fait reconnaître qu'il est situé derrière la tumeur. Deux mois après expulsion d'un fœtus de six mois. La marche ultérieure resta inconnue.

Cette observation nous montre une péritonite survenant vers la troisième semaine d'une grossesse, durant quatre semaines, et ne déterminant pas l'interruption du cours de la gestation. L'expulsion vers le sixième mois tient-elle à des adhérences consécutives, ou bien à la compression exercée par le kyste sur l'utérus. Cette dernière hypothèse nous semble plus satisfaisante.

Schultze (2) a examiné une femme arrivée au cinquième mois d'une grossesse compliquée de kyste ovarique; elle avait une péritonite ancienne qui céda rapidement à un traitement convenable. Ccttcfoisencore ily eut expulsion prématurée du fœtus, au huitième mois. Nouvelle péritonite à la troisième semaine des couches. Une malade de Habit (.^), portant un kyste du volume d'une tête d'enfant eut une périmétrite et avorta à quatre mois. Scott (4) aussi a vu une péritonite au sixème mois d'une grossesse ; elle dura sept semaines. L'ovariotomie faite six mois après l'accou-

(1) Dîe Krankheilen der Ovarien, obs. n« 2.

(2) Du diarjnoslic des grosses tumeurs ovariques. [Centràlhl. f. Gyii,, 1880, pagel.)

(3) Wien. Zcitsch. Neuo Folgo, 1860, p. 659.

(4) The Lancet, 1872, vol. II, p. 323.

chement à terme montra une torsion (un tour et demi) du pédicule.

S'il est rare de trouver la péritonite qui n'est point sous la dépendance d'un des accidents qui peuvent atteindre le kyste ; il n'en est plus de môme quand il se produit une rupture du kyste, une torsion du pédicule, une suppuration du kyste. L'épanchement du contenu, la lésion, l'inflammation de la tumeur entraînent, pour ainsi dire, fatalement l'inflammation de la séreuse. On comprend facilement qu'il en doit être ainsi ; seulement il faut savoir que des poussées de péritonite peuvent aussi se faire en dehors de ces accidents du kyste.

Eèmorrhagie du kyste. — Il peut encore se faire des hémorrhagies dans le kyste et cela sans torsion du pédicule. Selon la plus ou moins grande quantité de sang épanché, on aura les signes d'une hémorrhagie interne ou bien rien ne traduira au dehors cet accident- Habit (1) trouva à l'autopsie d'une femme une hémorrhagie du kyste et une péritonite. Cette femme, qui portait une tumeur de l'ovaire du volume d'une tête d'adulte, après avoir souffert de beaucoup de malaises, avorta au sixième mois de sa gestation. Elle ressentit immédiatement après la sortie du placenta de vives douleurs dans l'abdomen et tomba dans le collapsus.

Boye (2), retira par une ponction une quantité considérable de liquide sanguino-purulent tout au début de la grossesse, puisque deux ou trois mois après il fit l'ovariotomie au troisième mois de la grossesse, la mère guérit.

Suppuration du kyste. — Elle est quelquefois la conséquence de ponctions du kyste; ce n'est pas de cette variété que nous voulons parler, car dans ce cas il ne s'agit plus d'une complication survenant sous l'influence gravidique, cette suppuration du kyste après la ponction peut survenir aussi bien en dehors de la grossesse que pendant l'état de gestation ; mais, il s'agit de la

(1) Wien Zeitsch. N. F., III, 1860, p. 659.

(2) IIowUx Gynàkol. og Obstetric. med, delklser, Bd. 2, Hft. I, p. 13.

suppuration sans intervention opératoire pendant la gestation. Voici un exemple de celte complication, dont nous donnons le résumé (1). Hccker a observé une jeune femme de 26 ans, secondipare. Elle présentait un grand kyste uniloculaire de l'ovaire gauche. Elle eut pendant une grossesse des douleurs abdominales, de la fièvre, et la tumeur prit un accroissement rapide. Ponction au quatrième mois, on retira 8,000 centim. cubes de liquide mêlé de pus. Dix-huit jours après, nouvelle ponction qui donne issue à 5,000 centim. cubes de liquide fétide, purulent. Trois semaines après, nouvelle ponction qui donne issue à 3,500 centim. cubes de liquide mêlé de gaz. Avortement au commencement du sixième mois, huit jours après la dernière ponction. La femme mourut sept jours après l'avortement. On trouva le kyste adhérent aux intestins, à l'épiploon et à la paroi abdominale. Cette femme avait mis au monde un enfant à terme deux ans avant l'avortement.

Nous savons que la suppuration du kyste peut se produire sous l'influence de la ponction. Ce n'est plus un accident spontané, c'est le résultat malheureux d'un traitement, aussi ce point trouvera-t-il mieux sa place dans le chapitre du traitement.

Rupture du kyste. — Le kyste de l'ovaire peut se rompre aussi bien pendant la grossesse qu'en dehors de l'état gravidique. On considère même la grossesse comme cause prédisposante. Sur 257 observations de kystes compliquant la grossesse ou la puerpéralité, nous avons trouvé que 49 femmes avaient présenté 52 ruptures de kyste ; l'accident s'est produit soit pendant le cours de la grossesse, soit pendant le travail, soit pendant les suites de couches (l'accident semblant se rattacher au traumatisme du travail). Nous devrons tout particulièrement nous occuper des ruptures du cours de la grossesse et du travail, puisque c'est là notre sujet d'étude. Cependant, en raison des rapports qui unissent les ruptures se produisant pendant la puerpéralitô avec les phénomènes du travail, nous donnerons très brièvement les résultats des ruptures produites dans les suites de couche.

(1) Klinik der Geburtsk., p. 35, (D'après Helborg, tab. Illi cas 159.)

La grossesse complique la tumeur ovarienne, et à leur tour les accidents du kyste ovarien, en retentissant sur l'état gravidique, compliquent la grossesse. Nous allons étudier en premier lieu l'influence de la grossesse sur la production de la rupture du kyste. Nous aurons aussi h rechercher l'eiïet de la rupture sur le cours de la grossesse- La rupture d'un kyste ovarique reconnaît des causes prédisposantes et des causes efficientes. Quand les parois du kyste sont épaisses et solides, l'accident est peu à redouter; mais on trouve une véritable cause prédisposante dans le peu d'épaisseur des parois de certains kystes ; c'est un fait sur lequel il n'est pas nécessaire d'insister. L'inflammation du kyste est une cause fréquente de rupture, mais c'est surtout pendant la puerpéralité qu'on voit se produire cette rupture des kystes qui se sont enflammés à la suite des contusions qu'ils ont supportées pendant le travail de l'accouchement, tandis que nous ne connaissons pas d'exemple d'inflammation primitive d'un kyste pendant la grossesse entraînant la rupture du kyste. A la suite du traumatisme, le kyste s'enflamme, le ramollissement de la paroi entraîne la rupture et le contenu, mélange plus ou moins abondant de liquide kystique, de pus, de sang, de matières solides s'épanche soit dans la cavité abdominale, soit dans la cavité d'un viscère voisin, si des adhérences plus ou moins anciennes ont fixé le kyste à ces viscères. On cite bien, il est vrai, un cas d'élimination du contenu d'un kyste dermoïde pendant la grossesse par la vessie (cas de Delpech), mais autrement fréquentes sont les observations dans lesquelles on voit ces communications s'établir après l'accouchement avec les viscères voisins, le vagin, le rectum. Parmi les causes prédisposantes, il faut encore compter la rotation du kyste sur son pédicule. C'est ce que nous voyons se produire dans cette observation de Spencer Wells (1).

Observation IV.

Le 26 juillet 1864, je voyais une dame de 29 ans, femme d'un médecin et mère de trois enfanls dont le plus jeune avait 11 mois. Depuis quatre

(1) Spencer WcllSj Des tumeurs de l'ovaire, traduct. Rodct, p. 401.

mois el demi, ses règles avaient cess6 ea même temps qu'apparaissaient les symptômes habituels du début d'une grossesse, mais accompaitnés d'accès de douleur intense dans l'aine et le côl6 droit de l'abdomenî Le Dr Ballard, qui avait vu la malade le 13 juin, m'informa de ce qu'il avait constaté : « Tumeur dure, irrégulière, en partie fluctuante, légèrement sensible, située dans le flanc droit, mobile, mate à la percussion : on distinguait à la palpation le fond de l'utérus hypertrophié remontant audessus du pubis, et entre lui et la tumeur, on constatait de la résonnance. A mesure que la tumeur augmentait de volume, elle s'étendait en travers de l'hypogastre et masquait l'utérus, déterminant ainsi des modifications dans les signes physiques et augmentant les souffrances ; différentes opinions furent émises au sujet de la nature de cette distension abdominale, et enfin on me fît demander en consultation. Comme on ne savait pas du tout si la tumeur, située sur la ligne médiane entre le pubis et l'ombilic était ou n'était pas l'utérus hypertrophié, j'introduisis par le col une sonde à 15 centimètres de profondeur, après avoir préalablement discuté et résolu par l'affirmative l'opportunité de i'avorlement qui serait la conséquence de cette manière de faire. Comme on n'entendait ni les bruits du cœur, ni le souffle placentaire, on en vint à douter que l'hypertrophie de l'utérus fût due à la grossesse. L'utérus était repoussé un peu à gauche, tandis qu'à droite il ne dépassait pas la ligne médiane ; une tumeur élastique remontait sous les fausses côtes et ne pouvait êlre distinguée du foie par la percussion. Je proposai de ponctionner cette tumeur si l'avortement ne se faisait pas, Je n'ai pas revu la malade, mais j'ai appris que, quinze jours après ma visite k on sentait distinctement les mouvements du fœtus à gauche et au-dessous de l'ombilie. La malade avait beaucoup maigri, mais ses douleurs étaient supportables et même avaient disparu pendant quelques jours. Le 26 septembre, elles reparurent avec beaucoup d'intensité et avec des symptômes évidents de péritonite. Le 28, on crut qu'elle était en travail. Les membranes faisaient saillie, on les rompit, et quelques heures après, naissait une fille, qui vécut vingtquatre heures. Les symptômes de péritonite s'accentuèrent et la malade mourut quatre jours après cire accouchée. »

A l'autopsie, on trouva un kyste volumineux de l'ovaire droit, occupant tout le côté droit de l'abdomen et s'étendantà O'-.iO de la ligne médiane. Il élait flasque, puisqu'il était en partie vide. A la partie inférieure de la cavité abdommale, on trouvait une grande quantité de sérosité liquide. Le pédicule, long de 0">.035, était tordu comme une corde et les parois du kyste étaient infiltrées de sang. La cavité contenait beaucoup de sérum sanguin et des caillots très durs. Il était évident que l'ouverture située à la paroi postérieure avait donné passage à une partie du contenu et avait déterminé une péritonite mortelle.

rupture s'était donc produite pendant la gestation déter-

minant aussitôt des phénomènes de péritonite, l'autopsie fl découvrir la cause de cette rupture, c'était une torsion du pédicule.

Les causes efficientes de la rupture sont les pressions, les traumatismes que supporte le kyste. 11 faut tenir compte tout particulièrement de la pression exercée par le fait de son augmentation de volume. Pendant le travail la tumeur peut être contusionnée, comprimée de diverses manières. Le traumatisme peut venir de l'extérieur : telle fut la cause de la rupture du kyste chez une femme enceinte dont l'observation a été publiée par Barnes (1). La femme étant enceinte, au cinquième mois, reçut d'un enfant un coup de pied dans le ventre, ressentit de suite de légères douleurs ; dix-huit jours après survinrent des douleurs violentes, de la fièvre, des vomissements, et enfin la mort. Ce fut une chute, dans le cas de Casate (2), qui entraîna le développement rapide du kyste, puis la suppuration et son ouverture par la paroi abdominale. L'arrachement d'un tube de drainage et une longue marche chez une femme observée par Barth (3), déterminèrent très rapidement la mort. La grossesse est considérée par tous les auteurs comme exposant la femme aux ruptures. Cet accident a été signalé par tous ceux qui ont écrit sur la question soit dans les traités, les mémoires ou différentes thèses, Barnes, de Sinety,P.Cousin(4),Grognot(5),Osterloh (6), Mary Waite (7), Hue (8), Nepveu (9), Megrat (10), Aronson (11). La rupture peut se produire dans les premiers mois comme dans les derniers de la gestation. Pour la rupture qui se produit dans les premiers mois, Nepveu trouve l'explication dans le fait que les deux tumeurs, utérus et kyste, se gênent dans »

(1) TheLancet, 1861, vol. II, 105.

(2) Raccoglitore medic, 1861. (Gaz. méd.

(3) Union médicale, 1856.

(4) Thèse de Paris, 1877.

(5) Thèse de Paris, 1871.

(6) Arch. de tocoL, 1884, p. 453.

(7) Thèse do Paris, 1883.

(8) Thèse de Paris, 1883.

(9) Annales de gtjnécolof) e,t. ÏV, T^. U.

(10) De la péritonite pendant la grossesse. (Annales de gynécologie, 1885.)

(11) Dissert, inaug., Zurich, 1883.

l'étroite filière du bassin et « chose remarquable, dit-il, c'est toujours à cette époque, lorsque l'utérus est confiné comme le kyste dans le petit bassin, que la rupture a lieu. Dans deux cas, la rupture, arrivée, dans les premières semaines de la gestation (Sangalli'et Schmidt) a amené la mort. »

Quand les kystes sont relativement volumineux, ils distendent excessivement la cavité abdominale. Ils sont donc exposés à une compression de tous côtés qui les expose à éclater vers le point le plus faible. Doumairon(l) rapporte dans' sa thèse l'opinion de Kœberlé, qui pense que chaque fois qu'un kyste supporte sur un point de sa surface une pression un peu forte, il y a danger de rupture ; c'est ainsi que chez des femmes qui portent des ceintures hypogastriques, on a déjà vu le kyste éclater à sa partie supérieure. L'utérus gravide comprimant une face latérale du kyste peut le faire éclater par ce mécanisme.

Pendant raccouchement, la cause efficiente de la rupture du kyste est presque toujours la compression éprouvée par le kyste enclavé dans le petit bassin. Pressé de toutes parts, supportant l'effort de la contraction utérine et de la pression abdominale , le kyste se rompt, même lorsqu'il est de nature dermoïde, c'està-dire à paroi épaisse. L'épanchement peut se faire dans la cavité péritonéale ou s'échapper au dehors par le vagin comme dans le cas de Brewer (2) ou par un autre viscèref

Cet événement, toujours redoutable, a eu parfois, cependant, des conséquences heureuses, comme nous le verrons dans l'observation XIII de Fischel, rapportée p. 93. Il est à supposer, comme beaucoup d'auteurs le pensent, que dans plusieurs de ces cas de rupture suivie d'aucun accident, il s'agissait de kystes parovariques dont le contenu peut être très bien supporté par la séreuse péritonéale. Malheureusement la contusion du kyste, l'épanchement intra-péritonéal entraînent bien souvent des conséquences excessivement graves. Nous en trouvons un exemple très intéressant dans la thèse de Nolting (Berlin 1884).

(1) Loc. cit., 42.

(2) Obstetr. trans., XX, p. 184.

Réray.

Obseiivation V.

Femme Fuchs, cigarière, 34 ans, Vllpare, est accouchée déjà de six enfants vivants sans intervention médicale. Dernières règles au début d'octobre. Grossesse normale non troublée. Le dimanche 24 juin 1883, début des douleurs, col dilaté à 11 heures du matin. Comme l'accouchement n'avançait plus, on envoya cherchera 4 heures du soir uq médecin qui essaya inutilement d'appliquer leforceps. Sur son conseil, on m'envoya chercher, et je trouvai, à mon arrivée, une personne grande, forte, qui était en travail depuis ,12 heures.

Diamètres du bassin normaux ; palpaption abdominale difficile et incomplète à cause de la sensibilité ; du reste, elle n'aurait pas donné de » résultats, vu les contractions intenses de l'utérus. A l'exploration interne,

je ne pus constater, vu l'indocilité de la parluriente, que la dilatation du col et la situation de la tête au-dessus du détroit supérieur.

Après avoir donné 0,02 de morphine, la parturiente ne devint qu'un peu plus tranquille, et je pus alors reconnaître une première position de l'occiput et une tumeur réni lente dans le cul dc sac postérieur. Comme l'obstacle à l'accouchement résidait évidemment dans cette tumeur, j'envoyai à 10 heures 1/2 du soir à l'hôpital pour demander du secours.

Les contractions devinrent de plus en plus fortes, je donnai de nouveau 0,01 de morphine, sans résultat appréciable ; après avoir vidé la vessie par le calhétérisme, un anneau de contracture apparat entre l'ombilic et la symphyse. Après l'arrivée du médecin assistant, le D'' V. Campe, la tumeur fut d'abord ponctionnée, mais on ne retira qu'un peu de sang, si bien que le diagnostic précédent devint douteux et qu'on admit l'existence de dilatation de veines variqueuses. Comme la version paraît impossible en présence de l'anneau de contracture, on fit une application de long forceps et la tête fut engagée dans le bassin. Pendant ce temps, la muqueuse rectale fit procidence (volume d'un œuf d'oie} mais fut réduite avec succès. Comme le long forceps fut alors enlevé pour qu'on pût faire une application de l'instrument ordinaire, la tête recula et le cordon qui présentait encore des battements fit procidence. Après une réduction heureuse du cordon, on essaya de nouveau d'engager la tète dans le bassin. Le cordon fit de nouveau procidence, et il ne présentait plus de pulsations. On fit alors la perforation vu la nécessité de terminer l'accouchement pour l'intérêt de la mère et l'enfjint fut extrait. Pendant le passage de la tête, la muqueuse rectale lit de nouveau procidence, fut repoussée et le reste de l'extraction réussit sans difficulté. Après l'expression du placenta, on fit une injection phéniquée à 3 0/0. Le jour suivant, la femme se trouva bien ; le lundi matin je trouvai l'abdomen très tuméfié et sensible ;■ l'urine extraite par le cathétérisme était trouble.

Jo donnai 0,02 de morphine et fis faire des applications froides. Le soir

à 6 heures, la douleur était insupportable, la température à 39o2, le pouls petit et fréquent. Injection de morpliine, la femme fut transportée à l'hôpital. La première nuit, elle reposa assez tranquillement, sous l'influence du chloral, mais déjà le mardi elle perdit connaissance. Dans la nuit du mardi au mercredi, fort délire, la malade sauta deux fois hors du lit. Vers le matin coma et mort à 11 heures.

A l'autopsie : femme bien constituée, grande, panicule graisseux, épais, muscles brun-rougeâtre. Intestins très hyperémiés avec flocons grisâtres, de même pour le péritoine pariétal. Dans la cavité péritonéale, environ 1 litre de liquide rouge-brunâtre, louche (sang, pus). L'ovaire droit est transformé en une tumeur du volume du poing, qui représente une poche flasque qui est adhérente au bord droit de l'utérus par son pédicule long de 12 centimètres, large de 5 millimètres et tordu deux fois sur son axe. Dans le fond du cul-de-sac de Douglas, se trouve une perte de substance de la grandeur d'une pièce de 5 marks environ, avec fond à couleur hideuse et à bord inégal; on ne peut à ce niveau trouver de communication ni avec le vagin, ni avec le rectum. Au milieu de l'insertion du pédicule à la tumeur, on trouva un grand trou à bords déchirés de la grandeur de 1 à 5 millimètres. Ce trou conduisait dans une cavité vide du volume d'une noix.

Diagnostic : péritonite purulente généralisée. Rupture du kyste ovârique.

La rupture du kyste peut encore se produire sous l'influence des pressions qui résultent des contractions abdominales. Nous donnerons comme exemple de ce fait l'observation d'un kyste rompu pendant le travail ; le liquide semble à l'auteur s'être écoulé par la trompe.

Observation VI.

Schauta. Insbriick {Wien. méd. Blâtter, 1882, n° 291, et Centr. f. Gyn.. 1882, p. 619.

Pemcae 19 ans, qui n'avait jamais conçu, présenta en janvier '1874, un kyste de l'ovaire droit, du volume du poing, très dur, paobile, sans fluctuation. Dans l'espace de trois mois, la tumeur atteint le volume d'une tète fœtale, utérus dévié à gauche. En septembre 1876, on revit la malade qai était enceinte au neuvième mois lunaire. Première position de l'occiput, déviation de la tête à gauche.

A droite et en arrière, tumeur élastique du volume d'une tête fœtale, obstruant presque complètement l'entrée du bassin, et dont le sommet descend un peu au-dessous du niveau du détroit supérieur. Le 30 septembre, expulsion, hors des parties génitales d'une grande quantité d'eau

au moment de l'accouchemenl ; l'examen clinique d'une partie de celle eau ne put démontrer s'il s'agissait de liquide amniotique et kystique.

Première position de l'occiput. — A droite, on sent une tumeur élevée non séparable de l'utérus et proéminant seulement légèrement dans l'excavation pelvienne. Le restede l'accouchement est normal. Fille vivante. Pendant l'accouchement, il y eut expulsion encore de beaucoup d'eau ; on n'avait plus senti de poche. La souplesse des parois abdominales permit de faire une exploration bi-manuelle minutieuse. De l'ancien kyste on ne trouva qu'une résistance assez modérée à droite de l'utérus, Schaula pensa que le kyste s'était vidé dans la trompe et de là dans l'uléras. Il s'appuie pour cela sur la quantité d'eau qui a été expulsée, quoiqu'on ait remarqué peu de liquide amniotique pendant la grossesse, et sur l'absence de liquide appréciable dans la cavité péritonéale. Pendant la puerpéralité normale, le kyste se remplit rapidement à nouveau et avait atteint le 9 octobre de nouveau le volume d'une tête foetale,

En janvier 1878, il revit cette femme qui était encore enceinte. Mêmes symptômes qu'auparavant, seulement le fœtus était placé plus transversalement, le siège dans la fosse illiaque gauche. Au début des douleurs, le kyste tendu descend dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Au bout de peu de temps, la lête descend légèrement dans le petit bassin, et on ne sent plus le kysle. Après la rupture delà poche, écoulement d'une grande quantilé de liquide. Accouchement normal. L'utérus est ensuite sur la ligne médiane. L'exploration minutieuse ne permet de sentir aucun kyste. Le dixième jour, le kyste est de nouveau rempli, et du volume d'une tête fœtale. Schaula croit que dans le deuxième accouchement, le contenu du kyste s'est vidé dans la cavité péritonéale. On ne dit pas si on a pu y sentir du liquide.

Cette particularité que présente cette observation de Schauta, est une chose qui a été déjà signalée, mais en dehors de la gravidité.Barnes s'exprime ainsi (1) : « Les kystes ovariques peuvent aussi s'ouvrir dans la trompe. Richard cite des cas dans lesquels une longue portion de la trompe avait été comprise dans le kyste et dont le contenu avait fait son chemin par la trompe dans l'utérus, la partie de la trompe intéressée avait augmenté en longueur et en largeur et les plis de la muqueuse étaient en partie effacés, on trouva une large ouverture de communication entre le kyste et la trompe. »

Les symptômes de cet accident ne présentent rien de spécial

(1) Maladies des femmes, p. 292. (Trad. française.)

chez la femme gravide. Nous les résumons : la rupture est quelquefois précédée de malaises, elle s'accuse soit par une douleur, ou une sensation bizarre, par une sensation de rupture, de pesanteur. La tumeur disparaît, la paroi abdominale est molle, dépressible, on. ne sent plus le globe formé par le kyste. A la percussion on trouve un son clair où il y avait de la raatité. Si le kyste occupait la fosse de Douglas, on ne trouve plus la tumeur qui faisait bomber le cul-de-sac postérieur du vagin ; l'accouchement, qui était impossible, s'achève spontanément. La palpation peut faire reconnaître les signes d'un épanchement abdominal. Des mictions copieuses, une salivation abondante peuvent éliminer les liquides.

Quelquefois des accidents graves se déclarent immédiatement. On peut observer même la mort subite. Sp. Wells (1) rapporte deux cas de terminaison aussi funeste : « Un matin, dit-il, la femme, après s'être retournée brusquement dans le lit, s'écria qu'elle venait de sentir quelque chose se rompre dans elle, et mourut presque instantanément, » et l'autre femme, « après s'être trouvée très bien la veille, s'éveilla au bout de trois heures de sommeil, se plaignit de grandes douleurs, toussa, tomba sur son dos et mourut subitement. » En dehors de tels événements, le plus souvent une péritonite est la conséquence de l 'épanchement du contenu kystique dans la cavité péritonéale. La rupture des kystes dermoïdes expose tout particulièrement les jours de la femme. Cependant les cas dans lesquels les kystes dermoïdes se sont vidés dans un viscère présentent un pronostic bien moins défavorable. Il en -est de ijiême pour toutes les variétés de kystes, dont le contenu s'échappe au dehors.

La péritonite peut faire défaut quand c'est le liquide d'un kyste séreux qui s'épanche dans la cavité abdominale. Le liquide étant moins irritant pour la séreuse peut être résorbé au bout de quelque temps : dans les cas de ce genre on ne voit aucun accident fâcheux survenir après la rupture. Quelques femmes ont présenté set accident dans deux grossesses.

Malgré ces exceptions, c'est toujours un accident grave qui expose très sérieusement les jours de la femme.

(1) Des tumeurs de l'ovaire, etc. (ïrad. de P. Rodot, p. 404 et 405.)

Au point de vue général, Nepveu a trouvé 63 morts pour 127 cas de ruptures inLra-abdominales, c'est-à-dire une mortalité de 50 p. 100. Aronson (1) trouve une mortalité de 41.13 p. 105, guérison 37,66 p. 100, amélioration 21,21 p. 100.

C'est donc une complication très grave pour l'état gravidique. Nous trouvons pour les ruptures en général, grossesse, travail et puerpéralité :

Quarante-neuf femmes ont eu cinquante-deux ruptures. — 23 guérisons, 24 morts, 2 fois sort inconnu.

(Nous n'avons pas trouvé indiqué le moment de la rupture pour trois malades de Fetscherin, 2 vivantes, 1 morte qui sont comprises dans les chiffres précédents).

Pour le cours de la grossesse :

Dix-neuf femmes ont eu vingt et une ruptures. — 10 guérisons, 8 mortes, 1 (sort inconnu).

Pour le travail :

Quinze femmes, seize ruptures. — 7 guérisons, 8 mortes. Pour la puerpéralité :

Douze femmes, douze ruptures. — 4 vivantes, 7 mortes, 1 (sort inconnu).

Ces chiffres nous permettent de suite de dire que cet accident est beaucoup plus dangereux quand il est sous la dépendance du traumatisme de l'accouchement, les chiffres delà mortalité nous le démontrent d'une façon évidente.

L'influence de la rupture sur la femme enceinte est sérieuse. Cependant les cas de guérison semblent l'emporter sur ceux de la mortalité, 10 vivantes pour 8 mortes.

Une femme guérit après l'ovariotomie et alla jusqu'au terme normal (Sp. Wells). Chez celles qui survécurent, on trouve : 2 qui avortèrent, 4 allèrent au terme, parmi lesquelles l'une (la malade de Tuffnell) malgré une péritonite put conduire sa grossesse jusqu'au terme [normal. Pour les autres nous manquons de renseignements.

Si des adhérences ont pu se former soit avec un viscère ou avec la paroi abdominale et qu'une rupture se fasse à ce niveau,

(1) Diss. de Zurich, 1883.

le danger couru par la mère sera bien moins grand ; mais elle est exposée à une longue suppuration du kyste.

8 femmes moururent dont une subitement (cas de Sp. Wells).

Nous trouvons signalé 1 avortement, 1 accouchement.

Bartscher fit l'opération césarienne po5i mortem. L'étude de l'influence de la rupture >omme complication du travail nous montre que la mort n'est point survenue pendant le travail, mais quelquefois immédiatement après, une demiheure après (Battey), trente-six heures après (Camden), le deuxième jours après l'accouchement (Ashwell)... La péritonite consécutive cause le plus souvent la mort de la femme; on doit ajouter à cette cause de mort l'épuisement de la femme causé par les difficultés de l'accouchement. Des manœuvres faites pour refouler le kyste doivent être incriminées dans le cas de Camden. L'accident, comme nous l'avons dit a pu permettre ensuite un accouchement spontané ou une application de forceps couronnée de succès.

Certains kystes ont disparu pendant le travail, sans conséquences fâcheuses. Le contenu a été résorbé.

Nous concluons donc que la rupture du kyste est toujours une complication grave pour la grossesse, et que son pronostic est beaucoup plus grave quand l'accident est le résultat des lésions supportées par le kyste sous l influence du travail.

Je ne ferai que signaler l'expulsion des kystes de l'ovaire après l'accouchement par une fente transversale du vagin (Berry, Mangenot), il s'est produit une véritable ovariotomie vaginale, le médecin n'ayant plus qu'à jeter une ligature sur le pédicule, le phénomène s'étant produit pendant les suites de couches dans ces cas ; il peut cependant aussi se montrer pendant le cours du travail (cas de Harting).

Torsion du pédicule. — La tumeur peut tourner sur son axe et le pédicule présente quelquefois deux ou trois tours de torsion. ,

C'est un accident qu'on rencontre quelquefois pendant la grossesse et la puerpéralilé. Les observations ne sont pas bien nom-

breuses puisque nous n'avons pu en réunir que 18 dont 11 pour la grossesse.

Aronson (1) dans son étude générale sur la rupture, la suppuration et la torsion des kystes de l'ovaire, a réuni 72 cas de torsion sur lesquels il a trouvé 33 guérisons, 27 morts, 12 fois sort inconnu. On a fait 36 fois l'ovariotomie, 28 fois avec succès, 6 fois avec insuccès, 2 fois sort inconnu.

On peut rencontrer pendant la grossesse deux variétés cliniques de torsion du pédicule, la forme lente et la forme brusque. Dans la forme lente l'enroulement se produit petit à petit, la circulation se fait encore, mais plus faiblement. Aucun phénomène apparent ne survient : c'est à l'examen pendant une ovariotomie ou pendant une autopsie qu'on découvre la torsion du pédicule. Spencer Wells (2) pense qu'il doit y avoir des cas où cet accident passe inaperçu. Schrœder trouva dans une ovariotomie un tour de torsion sans qu'il y ait eu d'accidents. Nolting trouva deux tours dans son cas. (une rupture du kyste pendant l'accouchement avait entraîné la mort). D'autres fois, les vaisseaux veineux sont plus comprimés, le sang arrivant par les artères détermine de la congestion et des hémorrhagies consécutives. Spiegelberg, enlevant un kyste pendant la grossesse vit un tour complet et une hémorrhagie fraîche du pédicule. Wilson, opérant de même, trouva aussi une rotation et une hémorrhagie intra-kystique, Les conséquences sont parfois plQS sérieuses : Scott fit une ovariotomie chez une femme six mois après son accouchement, le pédicule présentait un tour et demi de torsion. Cette femme avait souffert de péritonite. Une femme observée par Muller ressentait trois jours après son accouchement des douleurs, des phénomènes de péritonite suivis d'amélioration ; deux mois et demi après, à l'ovariotomie on trouva deux tours et demi de rotation et une hémorrhagie intra-kystique. Mais malheureusement c'est la forme brusque qu'on observe dans quelques cas, elle est très dangereuse : « Les grosses veines sont comprimées, et le sang continue à affluer vers le kyste par les artères. Gon-

(!) Loc. cit.

(2) Traduction de Rodet, p. 68.

gestion, exsudation de sérum, extrcavasalion du sang dans les kystes et leur rupture, telles en sont les conséquences et tel est l'ordre dans lequel ces phénomènes se succèdent et si l'on n'intervient pas à temps par l'ovariotomie, la malade succombe promptement. Si la rotation est complète et persistante, les artères du pédicule sont étranglées et la gangrène est inévitable » (Sp. Wells) (1). Cet accident a été observé pendant la grossesse par Sp. Wells au huitième mois, par Thornton chez une femme à l'occasion d'un mouvement pour se retourner dans son lit, par Barnes, deux fois parSutton, parGooch; pendant la puerpéralité par Veit deux fois, par John Edwards, par Stansbury, par Lawson Tait pour un kyste parovarique, parE. Martin, par Môl- 1er. On peut se demander s'il n'existait pas déjà chez ces femmes une torsion qu'on pourrait appeler latente, et qui s'est encore augmentée sous l'influence d'un mouvement brusque. Les symptômes sont ceux qu'on observe dans tous les cas en général. Les observations signalent des douleurs vives abdominales, des symptômes de péritonite, parfois des coliques, du shock et la mort ne se fait pas souvent beaucoup attendre, à moins qu'une intervention rapide ait pu écarter les dangers.

On peut se demander si la grossesse prédispose à la torsion du pédicule et comment elle agit. Etant donné les conditions de mobilité d'un kyste non adhérent, quand le pédicule n'est pas trop court ou large, tous les déplacements, tous les mouvements qu'il subira pourront le faire tourner sur son axe. Ce sont les déplacements du kyste par l'utérus que nous trouvons signalés comme cause par Barnes, Olshausen, Heiberg. Ces déplacements existent en réalité : l'utérus soulève le kyste, le pousse ensuite sur un côté, le kyste quitte la fosse de Douglas ou le plan du détroit supérieur; ces déplacements peuvent s'accompagner d'un certain degré de rotation sur l'axe vertical du kyste. Après l'accouchement, le retrait de l'utérus laisse de la place au kyste, celui-ci tend encore à se déplacer, sa face antérieure peut devenir latérale sous l'influence de la pression exercée par les muscles de la paroi abdominale, un certain degré de rotation peut

(1) Loc. cit , 69.

encore se produire. Le mouvement de rotation ainsi commencé pourra s'accentuer à l'occasion d'un mouvement plus ou moins brusque (observations de Thornton), la constriction des vaisseaux peut être alors suffisante pour déterminer les accidents qui vont quelquefois jusqu'à la gangrène (cas de Gooch, de Lawson Tait, Thornton, Stansbury). Il est évident que deux tours de torsion (Nolting), que trois tours (Thornton), ne peuvent se produire tout d'un coup. Nous sommes donc autorisé par des faits du genre de ceux de Schrœder, de Spiegelberg (un tour de rotation sans symptômes), à penser que bien des fois l'apparition d'accidents n'est que le résultat d'une augmentation subite du degré de torsion. Cependant, un demi-tour (Stansbury), un tour et demi (John Edwards), ont pu suffire déjà pour occasionner des accidents mortels.

Thornton (1) considère la ponction comme pouvant favoriser la rotation, parce que les mouvements des intestins et les mouvements du fœtus peuvent agir sur le kyste qui est flasque et sans adhérences. On comprend assez difficilement l'action des mouvements de l'enfant.

Cet accident semble-il plus fréquent pendant la grossesse?

Pour répondre à ces questions, il faudrait des statistiques basées sur un très grand nombre de cas, ce qu'on ne possède pas, et les comparer avec celles de la fréquence de cet accident se produisant dans les circonstances ordinaires. C'est là un désideratum.

Tous ceux qui ont étudié ce phénomène de la torsion du pédicule s'accordent à considérer la grossesse comme une cause de cette rotation sur l'axe. On peut expliquer assez facilement par les différents déplacements que subit le kyste, les différents degrés de torsion que signalent les observations. Il est donc légitime de penser qu'en réalité la grossesse et le travail prédisposent à cet accident. D'ailleurs, les 18 cas que nous avons pu réunir représentent déjà une proportion relativement élevée comparée à la fréquence d'accidents d'un autre genre.

C'est, comme on le sait, un accident très grave et qui sera tout particulièrement sérieux en raison de l'état gravidique.

(1) Med. Times, vol. II, p. 83.

Pour être complet, je ne dois pas manquer de citer l'enroulement possible des intestins autour du pédicule déterminant un iléus pendant la grossesse, comme cela a été observé par Hardey (1) et par Richards (2).

Y a-t-il là un simple effet de coïncidence avec l'état gravidique ou y a-t-il une relation de cause à effet? c'est ce que nous ne pouvons dire.

Hecker (3) rapporte un cas très curieux d'étranglement du kyste dans le canal crural. L'accident survint le sixième jour des couches. On peut se demander si vraisemblablement le prolongement herniaire ne s'était pas produit pendant la grossesse ou le travail : c'est à ce titre que nous plaçons à cet endroit cette observation.

Observation VU.

Au commencement du mois d'octobre, une femme de 42 ans, enceinte pour la dix-neuvième fois, consulta Hecker, en raison d'une grande gêne de la respiration. D'après ce qu'elle disait, ses accouchements antérieurs ont été fréquemment irréguliers, et elle dut demander le secours de plusieurs accoucheurs de la ville. Un prolapsus complet de l'utérus aurait été la conséquence de ces accouchements difficiles. La grossesse actuell'î aurait commencé au milieu du mois de février, et elle pensait accoucher au milieu du mois de novembre. L'exploration attentive ne donna que les résultats suivants : Le bas-ventre était si développé, qu'il parut ail moins douteux que ce développement fût provoqué par la grossesse seule. On ne pouvait nulle part sentir nettement l'utérus ; il se perdait sans limite précise dans une tumeur tendue, élastique, s'étendant jusqu'à la région épigastrique ; on ne pouvait non plus sentir de contours nets de celte tumeur, qui se perdait en haut et dans les régions latérales. A la percussion, on entendait sur la ligne médiane, depuis la symphyse pubienne jusqu'au creux épigastrique un son mat ; sur les régions latérales, la matité se transformait dans les régions de Thypochondre gauche et de l'hypochondre droit en un son lympanique ; on pouvait même entendre un son tympanique sur une largeur de deux travers de doigt à droite, entre le foie et la tumeur. En faisant changer la position de la femme,

(1) Ohsletr. trans., \ol. y, ^. 211.

(2) Virchov's Jahresbericht, 1874, p. 735, Bd. II,

(3) Monatschrift fur Geàurtsku7ide, VII, 98,

les résultais de la percussion ne furent point modifiés. La fluctualioa était très nette partout ; sensation de flot. On ne constata rien à l'auscultation ; on ne put nulle pari entendre des battements du cœur fœtal quoique la femme sentît les mouvements actifs du fœtus. Par le loucher vaginal, on trouva que l'ulérus, qui était prolaijé avant la grossesse, élail remonté ; on pouvait cependant facilement sentir la portion vaginale du tîol. Le col était échancré ; l'orifice externe très ouvert; on pouvait introduire l'index à travers l'orifice interne, et on senlait ainsi nettement la tête fœtale, mobile, qui se présentait; celte léte était également accessible à travers le cul-de-sac antérieur du vagin. On ne pouvait constater aucune tumeur autre que l'utérus, ni dans le cul-de-sac antérieur, ni dans l'espace de Douglas. Enfin, les extrémités inférieures étaient très infiltrées; les autre organes, même les organes thoraciques étaient sains. L'exislence d'une hydramnios dans le cas particulier était une hypothèse qu'on devait rejeter, parce que l'hydramnios n'est que rarement accompagnée d'un développement de l'abdomen aussi considérable que dans ce cas. On ne pouvait donc songer qu'à deux choses : à l'ascile et à I hydropisie de l'ovaire. Plusieurs faits parlaient contre l'exislence de l'ascile : d'abord les résultats de la percussion, la malité s'élendant à toulela paroi antérieure de l'abdomen et ne se modifiant pas dans les.changemenls de position de la femme, étaient en désaccord avec l'hypothèse de l'ascile ; en outre, les organes dont les troubles peuvent donner naissance à l'ascile, comme le cœur, le foie, étaient sains. (L'œdème des membres • inférieurs m'a décidé à analyser l'urine, qui ne contenait pas de traces d'albumine). On dut donc accepter le diagnostic d'une hydropisie de l'ovaire, maigre le dire de la femme, qui prétendait n'avoir pas eu le ventre volumineux avant cette dernière grossesse. La femme ne se plaignait que de gêne de la respiration dans les derniers temps ; elle ne pouvait resler couchée au lit, mais était obligée de rester assise, sans pouvoir dormir. Elle urinait peu et avec grandes difficultés. Ces phénomènes de compression, faciles à comprendre en raison du développement de l'abdomen, devinrent très intenses ; la quantité d'urine émise chaque jour devint très peu considérable ; le cathétérisme ne donnait issue qu'à quelques gouttes d'urine; la respiration était accélérée, pénible; à certains moments, il y avait da l'orthopnée très pénible pour la malade. Les symptômes n'étaient pas alors assez alarmants pour nécessiter une intervention énergique, d'autant plus que les organes thoraciques étaient sains, et que le système vasculaire était encore intact; le pouls ne dépassait pas 80 pulsalions par minute. Mais ces symptômes prirent rapidement une telle intensité, qu'il devint nécessaire de provoquer l'accouchemenl prématuré pour diminuer le volume du ventre, et faire cesser au moins en partie la compression que le développement du ventre déterminait au niveau des organes thoraciques. On décida, le 12 octobre, de provoquer le travail prématuré, quoiqu'on ne connût lage du fœtus et sa viabilité que d'après

l'époque des dernières règles, les limites de l'utérus étant impossibles à déterminer. D'après la malade, le terme normal de la grossesse devait avoir lieu dans quatre semaines. Le choix de la méthode de provocation du travail fut bosé sur la perméabilité complète de l'orifice interne du col et la présentation de la tête. A midi, je perforai les membranes à l'aide d'une aiguille à tricoter, pendant que la malade était debout, puis j'élargis l'ouverture, ainsi faite, à l'aide du doigt; il s'écoula une quantité assez considérable de liquide amniotique. Vingt-quatre heures après l'opé ration, survinrent des contractions utérines, et au bout de quatre heures le 13 octobre, à 7 heures 3/4 du soir, la femme accoucha, par conséquent trente-une heures après la ponction des membranes. L'enfant, pesant 4 livres et demie, long de 16 pouces, du sexe féminin, dont le développement correspondait aux indications de la mère, cria aussitôt après son expulsion et continua à vivre. L'exploration de la malade, qui se trouvait soulagée après l'accouchement, démontra l'existence d'une tumeur dans l'abdomen. Le ventre n'avait que peu diminué de volume et présentait à peu près les mêmes symptômes qu'auparavant.

La puerpéralité fut très régulière pendant les premiers jours; la dyspnée diminua; bientôt la femme émit une grande quantité d'urine et l'œdème des extrémités inférieures diminua; les lochies furent peu abondantes; il n'y eut pas de tension des seins. L'état se modifia subitement le 19 oc tobre, le sixième jour de la puerpéralité, d'une façon étonnante. On trouva que le visage exprimait la douleur; l'abdomen était plus tendu que les jours précédents et sensible au moindre contact extérieur; le pouls était fréquent et dur. Comme il était survenu, en outre, des vomissements spontanés de masses verdâtres, on ne douta "pas de l'existence d'une péritonite très aiguë. Cet état, surtout en raison de l'insuffisance des soins donnés à la malade, rendit désirable l'admission de la malade dans unhôpital. Elle fut transportée le jour suivant dans la maison de santé tielhanien, vu l'aggravation du mal, malgré le traitement employé. Elle mourut le 21 octobre, à 6 heures du matin. La veille, on avait constaté une toute petite tumeur sortant du canal crural droit, et en raison des douleurs intenses dans l'abdomen, et les vomissements continuels, on avait diagnostiqué une hernie crurale étranglée. L'autopsie, faite le 22 octobre, à 6 heures du soir, donna les renseignements suivants : l'abdomen était rempli par une tumeur, qu'on reconnut être formée par un liyste de l'ovaire gauche ; ce kyste, h parois minces, uniloculaire, était rempli d'une énorme quantité de liquide clair, aqueux. Son pédicule était large; il semblait mobile dans toute son étendue, à l'exception d'une place. Cet endroit oii le kyste était fixé correspondait au canal crural droit : on voyait même parfaitement une partie de la paroi kystique engagée dans ce canal, et par des tractions prudentes sur le kyste, on réussit à rendre libre la partie étranglée dans le canal et à l'attirer dans la cavité abdo-

miuale. Un examen plus altemif do la partie qui avait été étranglée montra qu'elle avait l'étendue d'une pièce de deux lhalers et qu'elle était facile à distinguer des parties voisines en raison d'un cercle dû à la compression qui s'y était produite. On ne put constater au niveau de crjtte partie de la paroi kystique aucune des modifications qui sont habituellement le résultat de l'incarcération. Sur le péritoine, on trouva les produits d'une inflammation aiguë, car non seulement la surface du foie, des intestins et des ovaires était couverte d'un exsudât récent, mais encore la cavité abdominale contenait une grande quantité de liquide jaune, mêlé de flocons. Dans aucun autre organe on ne put trouver d'anomalie ; l'utérus avait une involution normale, ses annexes étaient saines; dans l'ovaire droit, couvert de cicatrices, on trouva un corps jaune, large de 4 millimètres environ, qui correspondait donc certainement à la grossesse. — Il s'agissait donc ici d'un cas très rare, d'une hernie crurale, formée par la paroi d'un kyste ovarique. On pouvait se demander si réellement la péritonite si rapide était due au passage de la paroi kystique dans le canal crural, ou si celte péritonite n'était pas indépendante de cette hernie. Pour admettre la production de la péritonite sans influence de la hernie, il aurait fallu qu'il existât une autre cause de péritonite, car en raison de la conformation tout à fait normale des organes génitaux, abstraction faite du début subit et de la marche rapide de la maladie, on ne pouvait songer à une péritonite puerpérale ; quant aux autres causes possibles de la péritonite, elles manquaient complètement. Il était donc bien plus probable que sous l'influence de la hernie de la paroi kystique, il s'est produit une irritation qui a eu la péritonite pour conséquence. Le moment de la production de cette hernie resta inconnu. Dans tous les cas, les conséquences de la kélolomie auraient été favorables ; mais il n'y avait plus aucune indication à faire cette opération au moment où l'on a posé le diagnostic. On aurait nécessairement pris la paroi kystique pour le sac herniaire; on l'aurait ouverte, et par l'ouverture se serait écoulé le contenu de l'ovaire dégénéré. Sous l'influence de circonstances favorables, le mal aurait pu guérir peut-être de cette manière.

Nous devons encore signaler la marche rapide que prend l'évolution de certains kystes. Méconnus absolument avant la grossesse, ils se développent avec une rapidité excessive, prennent rapidement des adhérences avec la paroi abdominale, avec les organes intra-abdominaux. Le stroma des kystes peut prendre un développement considérable, le tissu conjonctif adulte qui le compose peut être le point de départ de néoformations plus embryonnaires : sarcomateuses, myxomateuses, etc. L'affection

est grave pendant la grossesse par les adhérences, parles ruptures qui peuvent se produire en des points ramollis, et aussi par les difficultés opératoires qui peuvent compromettre le succès dans une ovariotomie, comme cela est arrivé dans le cas de M. le professeur Gross que nous relatons à l'occasion de l'ovariotomie.