KYSTES DE L'OVAIRE PENDANT LA GROSSESSE

Avec Heiberg (p. 75) nous dirons que les changements dont les tumeurs de l'ovaire sont susceptibles pendant la grossesse existent aussi bien en dehors de l'état de gestation. Il fait remarquer, avec raison, que, lorsqu'on voit une tumeur grandir, se rompre, il faut bien se garder d'en accuser absolument la gravidité, car toute tumeur de l'ovaire a une tendance plus ou moins grande à s'accroître ; la rapidité dans la croissance dépend de la nature de la tumeur et de sa vascularisation. Il ne faut pas oublier que les différentes variétés de kystes n'ont pas la même marche dans leur accroissement. Le kyste dermoïdese développe plus lentement que le kyste multiloculaire, le kyste uniloculaire moins rapidement, en général, que le multiloculaire. En règle générale, les cas à marche lente où la maladie dure vingt et trente ans sont exceptionnels. Généralement, les kystes de l'ovaire ont une évolution assez rapide et pour 80 p. cent des malades ainsi atteintes, on ne compte guère que trois ou quatre ans entre la manifestation des premiers symptômes et la terminaison fatale (de Sinéty, Gyn., p. 717).

Il faudra donc s'attendre à trouver des différences importantes au point de vue clinique. Les kystes dermoïdes se développent très lentement, tandis qu'un kyste proliférant a une évolution de beaucoup plus rapide.

Bien des cas ont une histoire très courte, mesurée par des mois et non par des années (Barnes).

Cette réserve étant faite, cherchons la solution de la question dans les auteurs.

Heiberg (p. 81) pense que les cas où la tumeur ovarique grandit considérablement au début comme à la fin de la gestation sont trop peu nombreux auprès des cas où la même observation n'a point été faite, pour qu'on en puisse inférer que l'accroissement des tumeurs bénignes de l'ovaire soit hâté par la gestation. Il estime que plusieurs femmes portaient leur tumeur avant la grossesse sans en être incommodées, et que la grossesse a été l'occasion de la découverte de la tumeur. Pour lui, il ne suffit pas de constater que le volume de l'abdomen ait considérablement augmenté, il s'appuie sur Martin (1), qui pense que l'accroissement de l'abdomen est causé parce fait que la tumeur est poussée en avant par l'utérus qui se développe. Heiberg invoque encore le fait qui a été constaté par Schrœder, à savoir que le kyste présente parfois un état de flaccidité après l'accoument, état qui serait sous la dépendance du retour de la tumeur à sa forme primitive, après qu'il a été comprimé par l'utérus gravide. Heiberg croit voir dans ce fait l'explication de la tendance qu'ont certains kystes à disparaître ou môme à diminuer pendant et surtout après la grossesse.

Péan {Gaz.méd. de Paris, 1880, p. 269) pense aussi que les kystes de l'ovaire ne se développent que peu pendant la grossesse et que même quand l'œuf atteint un certain volume le kyste reste absolument stationnaire, la compression exercée par l'utérus étant la cause de cet arrêt.

Schrœder pense « que la grossesse n'est pas sans influence sur le kyste. Que ces kystes ordinairement pendant la grossesse s'accroissent fortement, c'est ce que l'on ne peut mettre en doute ».

Lomer (2) dit qu'il ne faut pas oublier que les tumeurs de l'ovaire prennent habituellement un volume rapide pendant la grossesse. 01shausen(3) {§ 63), avance que « Spiegelberg (4), par

(1) Zeilschrift f. Geb. und Frauenkr., Bd. I, Hft. 1, p. 21.

(2) Ueber Complication der Geburt darch ovarien Tumoren. {Arch. f. Gyn., XXX, p. 301 et suiv., 1882.

(3) Olshausen. In Handbuch der Frauenkrankhcilen. [Die lù-ankheiten der Ovarien, p. 99 et suiv.)

(4) Lehrb. d. Geb., 1877, p. 29ô.

ses propres observations, a acquis la conviction que les tumeurs ovariqucs prennent fréquemment un accroissement rapide sous l'influence de la grossesse à la suite de l'augmentation delà congestion des organes génitaux. Je crois, dit Olshausen, que celte opinion est juste. »

Beaucoup d'auteurs pensent, par analogie, que, pour les kystes de l'ovaire, il doit y avoir une augmentation de volume, tout aussi bien que cela se passe pour les autres tumeurs, comme les fibromes utérins, les carcinomes, les tumeurs du sein.

Toporsky (1) admet l'augmentation rapide des kystes pendant la grossesse ; il rappelle que Litzmann, le premier, a émis cette opinion, confirmée par Olshausen et Spiegelberg.

Ne voulant pas trop étendre ces citations, nous pouvons conclure que, parmi. les auteurs, les uns considèrent l'augmentation de volume comme étant très faible dans beaucoup de cas, et que ce que l'on constate peut être attribué au déplacement des kystes de l'ovaire qui, se plaçant au devant ou à côté de l'utérus gravide, donnent cette rapide augmentation du volume de l'abdomen. Pour les autres, cet accroissement de volume existe en réahté, il est plus ou moins variable, varie avec chaque cas, mais l'action de la gestation est réelle.

En étudiant les observations qui ont été publiées, on voit de suite qu'on ne peut pas révoquer en doute cette augmentation de volume qui existe de la façon la plus manifeste dans beaucoup de cas ; mais aussi, il est d'autres kystes pour lesquels le même phénomène n'est plus noté. Nous donnerons comme exemple d'accroissement rapide le cas de M. le p^-ofesseur Gross : le ventre n'était absolument pas tuméfié avant la grossesse et pendant celle-ci il prit un énorme développement. L ovaire avait été trouvé auparavant un peu gros par un spécialiste, et cette tumeur kystique, comme endormie, s'était réveillée et avait pris une marche très rapide à l'occasion de la grossesse. L'examen de la pièce a parfaitement démontré à M. le professeur Gross qu'il s'agissait d'une variété de kyste essentiellement maligne,

(1) Dissert, inaug., Breslau, 1884.

— alla variété végétante qui contracte iacilement et rapidement des adhérences.

Rosenthal, dans une observation, note qu'il y eut deux périodes bien marquées d'augmentation de volume, et correspondant toutes deux exactement aux deux grossesses seules. Dans leurs observations, nous voyons Spencer Wells, Simpson, Stoltz, Atlce, Homtz, Keith signaler l'accroissement de volume du kyste ovarique. Falck vit la tumeur augmenter dans la seconde moitié d'une grossesse ; un degré plus élevé d'évolution rapide est noté par Sp. Wells, par P. Ruge, Pollock et Schrœder. D'autre part, Veit put observer un développement énorme du kyste, Atlee une augmentation rapide de la tumeur ovarienne. Ce phénomène observé par tous ces chirurgiens n'estdonc pas une rareté, il a été enregistré non par un seul, mais par plusieurs, consigné dans les observations. On peut donc conclure que la grossesse est souvent la cause d'une augmentation de volume du côté d'un kyste de l'ovaire. Si cet accroissement n'est pas toujours signalé, ce peut être parce qu'il n'existait pas ou parce que le médecin n'a pas suivi la femme pendant sa gestation, ne pouvant pas enregistrer alors ce qui s'était passé de ce côté. Il est des tumeurs kystiques qui ne s'accroissent pas, le fait a été consigné par John Edwards ; Murray signale que, chez une malade, la croissance de la tumeur s'est bien arrêtée pour reprendre activement après. Nous avons dit d'ailleurs que Schrœder avait signalé un certain degré de mollesse du kyste après l'accouchement, ce qui parlerait en faveur d'une certaine diminution de volume. Quant à admettre la disparition complète, on ne peut guère la comprendre que par rupture du kyste, surtout s'il est parovarique. L'augmentation de volume du kyste devra donc jouer un grand rôle pendant la grossesse, elle sera la cause de malaises plus ou moins sérieux, c'est ce que nous aurons à examiner un peu plus loin.

Nous devons maintenant nous occuper de la question de la situation des kystes de l'ovaire par rapport à l'utérus gravide. Deux facteurs entreront ici enjeu : d'une part, le volume et l'élévation de l'utérus gravide, et d'autre part, le volume du kyste et ses adhérences avec les parois et avec les organes contenus

dans la cavité abdominale. En règle générale, les kystes petits siègent dans le cul-de-sac de Douglas. Pour expliquer ce fait, il faut faire intervenir la pesanteur et surtout une disposition anatomique de cette région : l'aileron moyen des ligaments larges est le plus élevé des trois, il part d'une des cornes de l'utérus, sous forme d'un cordon épais, se termine sur la ligne innominée en s'étalant après avoir laissé libre le pavillon de la trompe qu'il contient. Il maintiendra donc derrière lui l'ovaire et son aileron. En outre, derrière l'aileron postérieur et au-dessus de l'ovaire, le péritoine pelvien forme dans l'angle compris entre les ligaments utéro-sacrés et les ligaments larges, une fossette appelée par Sappey fossette rétro-ovarienne, qui recevra l'ovaire tuméfié et ainsi un kyste finira par entraîner l'organe par son poids, Cusque dans la partie inférieure du cul-de-sac postérieur péritonéal. Ces données anatomiques nous expliquent pourquoi le kyste repose dans la loge postérieure du bassin, déprimant plus ou moins le cul-de-sac postérieur de Douglas, symptôme important à connaître au point de vue du diagnostic. Ce n'est pBS seulemet cette loge postérieure que les kystes peuvent occuper, mais ils peuvent siéger sur un côté de l'utérus, fixés quelquefois par des adhérences dans la fossette appelée par Olshausen du nom de bursa ovarica, comprise entre l'aileron postérieur et l'aileron moyen. Quelques observations indiquent que la tumeur déprimait le cul-de-sac latéral et postérieur du vagin ; dans un cas, il était dans le petit bassin et placé devant l'utérus ; pendant les premiers mois de la grossesse, il abandonna ce siège. Ainsi placé, il doit provoquer des phénomènes particuliers pendant la grossesse, la rétroversion utérine, par exemple, dont on trouve quelques cas.

Ainsi, les kystes petits présentent donc, en général, ce fait particulier d'être situés dans l'excavation pelvienne. Or, c'est là un fait excessivement important qui doit être bien connu du médecin, car ces tumeurs intra-pelviennes peuvent être la cause des plus grandes difficultés, parfois pendant la grossesse, mais surtout pendant l'accouchement puisque ces tumeurs rétrécissent l'aire pelvienne. Quand il n'y a pas d'adhérences, ou s'il en existe, quand elles sont très très faibles, l'utérus, sous l'influence de

son hypertrophie gravidique, tend à occuper toute l'aire du bassin, il repoussera la plupart du temps ces petits kystes audessus du détroitsupérieur, et en s'élevant graduellement dansla cavité abdominale, les déplacera, et ces kystes occuperont le plus souvent un des côtés de la cavité abdominale. Mais si ces kystes sont fortement adhérents, ils conserveront leur situation primitive, pouvant ainsi gêner le développement de l'organe gestateur, ou du moins le dévier s'il ne l'était déjà antérieurement, le maintenir le plus souvent en antéposition, phénomène qui donnera lieu à des signes particuliers au toucher et qui exposera parfois à des méprises, quand il s'agira de poser un diagnostic.

Pour les gros kystes, leur siège est le plus souvent dansla cavité abdominale, parce que leur base est trop large pour occuper l'excavation pelvienne. Ils reposent sur le détroit supérieur et sur les fosses iliaques, et si des adhérences trop serrées de ces kystes n'empêchent point l'utérus de s'élever au-dessus du détroit supérieur, ils se laisseront déplacer par lui, se logeant dans un côté de la cavité abdominale, et l'utérus se placera de l'autre côté, les deux tumeurs, utérus et kyste, seront appliquées l'un contre l'autre, par une de leurs faces latérales. L'abdomen présentera dans ces cas une largeur extraordinaire. Le plus souvent on reconnaît par la palpation un sillon de séparation très net entre les deux tumeurs, plus marqué que celui que présente parfois l'utérus renfermant deux jumeaux placés l'un à droite l'autre à gauche. On sent parfois une dépression angulaire très nette, qui sépare très distinctement la partie supérieure de l'une et de l'autre tumeur. Mais quelquefois le kyste se moule sur l'utérus et des difficultés peuvent surgir au point de vue diagnostique.

On peut croire avoir affaire à un utérus très développé, soit par Une une hydrammios ou par une grossesse gémellaire. Ce sont des faits qui trouveront surtout leur place dans le chapitre du diagnostic. Mais telle n'est pas toujours la disposition réciproque de l'utérus et du kyste. Celui-ci peut se placer devant en même temps qu'un peu sur le côté. Le kyste, en masquant l'utérus qui s'élève par derrière lui, expose le médecin à commettre des erreurs, U moins que l'aménorrhée, des phénomènes Rémy. 3

sympathiques, le ramollissement du col aient pu le mettre sur la voie du diagnostic. Nous donnons ici, comme un exemple de kyste masquant l'utérus gravide, l'observation communiquée par M. le professeur Heydenreich, à la Société de médecine de Nancy, séance du 25 mars 1885. {Revue mid. de VEst, 1885, p. 410.)

Observation I.

M. Heydenreich relate l'histoire d'une femme qui a présenté simultanément un kyste de l'oyaire et une grossesse.

Cette femme, âgée de 32 ans, s'est mariée à l'âge de 24 ans et est devenue bientôt enceinte ; l'aocouchement s'est fait à terme, très facilement, et les douleurs ont duré à peine cinq tieures. Pendant la grossesse, le ventre était beaucoup plus volumineux qu'il ne l'est d'ordinaire. Après l'accouchement, il ne revint pas à son état normal ; en même temps, la malade continuait à vomir et à ressentir des douleurs dans le ventre et dans la région lombaire ; les règles reparurent bientôt, mais très abondamment et se reproduisant tous les quinze jours.

Cinq mois après l'accouchement, la santé de la malade était rétablie ; le ventre se mit alors à diminuer peu à peu de volume, et bientôt il ne resta qu'une tumeur de la grosseur de deux poings, arrondie et siégeant dans la partie latérale droite de l'abdomen. Cette tumeur ne tarda pas à grossir de nouveau et devint énorme.

Un médecin, que consulta la malade, diagnostiqua un kyste de l'ovaire et pratiqua une ponction qui donna issue à 25 litres de liquide de couleur foncée. Le kyste n'avait pas été vidé complètement ; trois semaines après, une nouvelle ponction donna issue à 10 litres.

Depuis cette époque, le kyste a été ponctionné une série de fois. Les intervalles de temps entre les ponctions successives sont devenus de plus en plus grands ; le liquide était le plus souvent transparent. La dernière ponction, qui est la 8^ depuis le début, remonte à près de dix-huit mois.

Le 5 mars, celte femme s'est présenté à l'hôpital pour être ponctionnée de nouveau. Son ventre paraît distendu par une tumeur qui remonte bien au-dessus de l'ombilic et qui a tous les caractères d'un kyste uniloculaire; la sensation de flot est des plus nettes dans la tumeur. La malade a eu ses règles pour la dernière fois au mois d'août; mais elle n'a, du reste, éprouvé aucun phénomène différent de ceux qu'elle éprouve depuis des années.

Le 6 mars, M. Heydenreich pratique, avec un trocarl de 5 millimètres de diamètre, une ponction sur la ligne blanche, entre l'ombilic et la symphyse du pubis. La ponction donne issue à k litres de liquide couleur

chocolat. A mesure que le liquide s'écoule, la poche qui se Yide, laisse apparaître derrière elle une tumeur, contre la paroi antérieure de laquelle elle se trouve appliquée à la manière d'une demi-sphère.

Cette tumeur a l'aspect d'un utérus gravide de 6 à 7 mois. La malade pressée de questions, avoue alors que depuis deux mois elle sent remuer dans le ventre peut-ôire plus vivement qu'elle n'avait senti avant ses ponctions précédentes. Du reste, le col de l'utérus est mou et laisse pénétrer par son orifice externe la dernière phalange de l'index ; l'orifice interne est fermé. L'aréole du mamelon est fortement pigmenté et la pression du mamelon fait sourdre un liquide laiteux. L'auscultation de la tumeur fait entendre un bruit de souffle isochrone aux battements du pouls. De peur de nuire à la malade, M. Heydenreich ne pousse pas l'examen plus loin ce jour-là.

Le lendemain, l'existence d'une grossesse est confirmée par la perception très nette des mouvements dufœtus; d'ailleurs, ces mouvements sont accusés également par la femme. Quant à l'auscultation, elle fait toujours entendre le bruit de souffle ; mais les battements du cœur du fœtus ne sont perçus nettement par aucune des personnes présentes. Le résultat négatif est peut-être dû à la présence des parois du kyste de l'oyaire en avant de l'utérus gravide.

Malgré les recommandations formelles qui lui ont été faites, la malade a quitté l'hôpital le surlendemain du jour oîi la ponction a été pratiquée.

D'autres fois, mais plus rarement, le kyste, lorsqu'il est volumineux se place derrière l'utérus gravide (nous savons que c'est fréquent pour les kystes petits). Il est évident que toutes ces variétés de position dépendent soit d'adhérences qui s'étaient formées avant la grossesse ou dans ses premières semaines, soit du développement simultané d'un petit kyste et de l'utérus gravide. Le kyste a déplacé de bonne heure l'utérus en le mettant en antéposition, l'utérus s'est développé dans cette déviation primitive. Le kyste, dans cette situation postérieure, peut s'élever suffisamment pour que rien ne vieime gêner l'engagement du segment inférieur dans l'excavation pelvienne, dans les dernières semaines de la grossesse. C'est ce que nous démontre parfaitement le cas suivant, qui a été observé par M. le professeur agrégé Alphonse Herrgott, qui a bien voulu nous le communiquer :

Observation II.

K7jste de l'ovaire et grossesse; Accouchement normal; suites de couches

régulières

La nommée A... (Lucie), Agée de 33 ans, pluripare, entre le 25 février 1886, à la maternité de Nancy.

Blonde, de taille moyenne; constitution bonne ; tempérament lymphatique. Habituellement bien portante. Elle aurait eu à l'Age de 11 ans des rhumatismes articulaires qui l'auraient retenue au lit pendant deux mois; mais, depuis cette époque, elle aurait toujours été bien portante.

Première menstruation à 12 ans, régulière depuis et peu abondante.

Enceinte pour la troisième fois.

Première grossesse à 28 ans. Malaises sympathiques, vomissements surtout au début. OEdème des membres inférieurs dans les deux derniers mois.

Accouchement à terme d'un enfant qui mourut quelques minutes après sa naissance. Puerpéralité bonne.

Deuxième grossesse à l'âge de 31 ans.

Elle a été bien portante pendant toute la durée de la gestation. Accouchement facile ; enfant bien portant. Suites de couches normales.

Vers le 12 mai 1885, la nommée A... (Lucie) eut ses règles pour la dernière fois, et, bien qu'elle éprouvât des malaises comparables à ceux que l'on observe au début d'une gestation, vomissements, gastralgie, etc., elle n'y attacha pas une grande importance ; elle crut que ces troubles gastriques étaient le résultat de la présence d'une tumeur dans la cavité abdominale.

Dès l'âge de 20 ans, déjà, cette femme avait été frappée par ce développement anormal de son ventre ; quelques années après elle avait même été consulter un médecin qui lui prescrivit quelques diurétiques. Une amélioration s'ensuivit. Malheureusement, elle ne fut que passagère.

Le ventre de cette femme ne tarda pas à se développer de' nouveau, à tel point que, bien qu'elle ne ressentît aucune douleur, il lui était impossible de faire quelques mouvements sans être extrêmement oppressée. Il lui était également impossible de porter le moindre fardeau.

Alarmée par celte difficulté de se mouvoir, elle était venue le 25juiIIet 1885 à l'hôpital civil de Nancy, dans le service de M. le professeur Gross. On lui fit une ponction à la suite de laquelle il s'écoula une grande quantité de liquide : une dizaine de litres environ.

M. le professeur Gross dit à la femme A... de revenir au mois de no- / vembre pour se faire examiner à nouveau, et peut-être même se faire opérer d'un kyste de l'ovaire qui était la cause probable de cette collection de liquide.

Elle quitta quelques jours après l'hôpital, très soulagée et très heu-

reuse de pouvoir marcher sans être obligée de s'arrêter à chaque instant. Cependant, son ventre se mit à augmenter peu à peu, mais d'une façon moins régulière que précédemment.

En efiel, au-dessus de la symphyse, on voyait une tumeur arrondie nettement délimitée par un sillon, formée par une dépression de la paroi abdominale qui séparait celte première tumeur sus-pubienne d'une seconde tumeur plus volumineuse, plus molle et située au-dessus de la première.

A la fin de septembre, elle perçut des mouvements comparables à ceux qu'elle avait perçus dans ses grossesses antérieures; ces mouvements étaient localisés dans la tumeur sus-pubienne.

Nul doute, elle était enceinte et ses règles n'avaient plus reparu depuis le mois de mai, précisément parce qu'elle était dans cet état, et non pas parce qu'elle avait une tumeur kystique, comme elle le supposait.

Gomme, en juillet, la grossesse était encore bien récente, elle avait passé inaperçue quand on avait pratiqué cette ponction évacuatrice imposée par l'état général de cette femme.

L'existence de la grossesse étant reconnue, la femme A... (Lucie) résolut d'attendre le terme de sa gestation avant d'aller dans un service de chirurgie ; toutefois, comme elle était assez inquiète, elle demanda à entrer à la Maternité de Nancy le 25 février 1886 pour y faire ses couches.

A son entrée, nous trouvons la femme A... Lucie relativement en bonne santé; elle marche facilement et n'est nullement oppressée, malgré le développement considérable de l'abdomen. Ce qui nous frappe surtout, c'est une dépression linéaire transversale située à 6 centimètres au-dessus de l'ombilic.

Examiné de profil, le ventre, à sa partie inférieure surtout, est très fortement projeté en avant (venter pendulus), et de plus il est comme séparé en deux étages par le sillon transversal dont je viens de parler.

Par le palper, on reconnaît facilement que ce sillon correspond à la limite du fond de l'utérus dont la forme est régulière et dont le grand diamètre est longitudinal.

Au-dessus du pubis, on trouve un corps dur, arrondi, la tête. Les petites parties et le siège en haut et à gauche. Plan résistant à droiie et assez en arrière. Utérus dépressible du côté gauche. Le maximum des bruits du cœur est perçu à droite et au-dessous de l'ombilic. Nous pouvons donc conclure que celte femme est enceinte et que son fœtus se présente en 0. L D. P.

Par le loucher, on trouve lo col en arrière et légèrement à gauche. Il est cylindrique, complètement ramolli et a sa longueur normale.

On perçoit la lête coiffée par le segment inférieur, mais l'examen le plus minutieux ne permet pas de constater l'existence d'une autre tumeur engagée simultanément dans l'excavation.

Ainsi, le canal génilo-pelvien est libre et rien, ne vient encombrer la iiliôre que devra parcourir le fœtus.

Ce fait important établi, nous recherchons la cause de la proéminence si considérable do l'utérus en avant et celle du développement si anorma de la région sus-utérine de la paroi abdominale.

Par la palpation, on sent une tumeur molle, dépressible, mal délimitée. On perçoit, par contre, nettement la fluctuation. Par la percussion, on obtient en avant une matité absolue qui se prolonge de chaque côté de l'utérus dans les hypocondres; toutefois, cette matité se prolonge en bas plus à droite qu'à gauche où l'on trouve la sonorité.

Le décubitus latéral ne modifie nullement les sensations perçues, comme cela aurait eu lieu si la matité avait été produite par de l'ascite.

11 y avait donc en arrière et au-dessus de l'utérus gravide une tumeur kystique probablement d'origine ovarique.

L'examen du thorax ne dénote rien de particulier. La respiration se lait régulièrement, cepenaant l'auscultation du cœur fait découvrir l'exi s tence d'un souffle très net à la base et au premier temps. Ce souffle se prolonge jusqu'à la pointe, mais en diminuant d'intensité.

Le pouls est régulier, mais assez petit.

Il n'y a pas de varices, ni d'œdème des membres inférieurs.

Les urines, claires et abondantes, ne contiennent pas d'albumine.

L'état vraiment satisfaisant de cette femme, qui ne semble pas incommodée par ses deux tumeurs utérine et ovarique, nous permet d'espérer que la parturition s'effectuera sans entraves. Le bassin est libre, la tumeur ovarienne étant extra-pelvienne.

Le volume considérable de ce kyste qui aurait dû gêner le fonctionnement du diaphragme, ne troublait cependant pas* la respiration, et cela, probablement, parce que les parois abdominales qui avaient été plus distendues quelques mois auparavant, quand une ponction évacuatrice avait été imposée d'urgence, n'avaient pas eu le temps de revenir complètement sur elles-mêmes.

Grâce à leur laxité relative, les muscles abdominaux comprimaient peu l'utérus et le kyste ovarique et consécutivement ne gênaient pas le jeu du diaphragme.

Le 14 mars, à 4 heures du soir, la îerameA... (Lucie) ressentait les premières douleurs. Le travail s'effectua rapidementet facilement et, deux heures après, elle accouchait d'une fllle pesant 2,580 grammes. Le mouvement de rotation de la tête qui se présentait en 0. I. D. P. s'exécutait rapidement et l'expulsion du fœtus se lit très régulièrement sans la moindre difficulté.

La délivrance fut normale.

Immédiatement après l'accouchement, on vit le kyste, qui n'était plus contenu par les muscles abdominaux, s'étaler de chaque côté du ventre. L'utérus, revenu sur lui-même, était toujours appareal et nettement dé-

limité par le sillon transversal dont nous avons parlé précédemment.

Les suites de couches furent normales, l'abdomen resta souple et insensible ; aussi, quelques jours après, la femme demanda à quitter la Maternité. A son départ, l'utérus était presque complètement revenu sur luimême, et le kyste de l'ovaire n'avait 'subi aucun travail inilammatoire à la suite de l'accouctiement.

Les tumeurs très mobiles, dont le pédicule est long, peuvent être repoussées vers la partie supérieure de la cavité abdominale, s'y fixer par des adhérences et rester ainsi élevées après le retrait utérin, c'est ce qui a été bien observé dans un cas, par Stahl (1); sinon, le kyste suit le retrait de l'organe utérin. La tumeur de l'observation n° 2, d'Howitz (thèse de Heiberg), fut repoussée peu à peu de la fosse iliaque gauche et se trouva, dans les derniers mois de la grossesse, dans la région postérieure rénale gauche, puis redescendit après l'accouchement.

Nous avons laissé supposer que les petits kystes occupaient seuls l'excaVation pelvienne, et les gros la cavité abdominale. En règle générale, il en est ainsi, mais cependant les gros kystes peuvent quelquefois rétrécir l'aire de la cavité pelvienne, lorsqu'une dé leurs loges s'était développée primitivement dans la fosse de Douglas, le kyste se mettant à proliférer, l'a fait vers la cavité abdominale, mécanisme que Kempf a étudié dans sa dissertation (Strasbourg, 1880), ou lorsqu'une loge s'est développée secondairement du côté de la fosse de Douglas, s'y est fixée ou non par des adhérences.

De grands kystes uniloculaires pourraient-ils donner un prolongement dans le cul-de-sac péritonéal postérieur? C'est ce que des observations exactes seules établiraient, mais il semble qu'ils pourraient par une extrémité inférieure un peu saillante occuper le détroit supérieur et créer des difficultés au point de vue de l'engagement du fœtus. C'est ce qui semble être arrivé dans un cas observé par Hein (2), l'accouchement put se faire spontanément après l'évacuation du contenu du kyste au moyen d'une ponction faite du côté de la paroi abdominale.

(1) Centr. f. Gyn., 1879, p. 78.

(2) Berl. Deitr. zur Geb. und Gyn., 1872.

Nous pouvons actuellement faire remarquer que le siège, le volume, les adhérences du kyste joueront un rôle des plus importants dans les complications qui pourront surgir. Aussi établit-on une distinction clinique de la plus grande utilité, distinction basée sur le siège occupé par la tumeur.

La tumeur siège-t-elle dans l'excavation pelvienne, et cela est le cas tout particulièrement pour les petits kystes séreux et les kystes derraoïdes, la tumeur, si elle n'est point repoussée dans la cavité abdominale, rétrécira l'aire pelvienne : pendant la grossesse, les phénomènes seront peu ou point apparents, mais il en sera autrement pendant l'accouchement, puisque ces tumeurs créeront un véritable rétrécissement qui pourra entraîner les plus grandes difficultés pour l'engagement du fœtus à travers la filière pelvienne.

Si le kyste siège dans la cavité abomînale, le volume, la mobilité de la tumeur joueront le rôle le plus important : un petit kyste passera inaperçu, mais un kyste volumineux ajoutera son volume à celui de l'utérus et il en résultera un tel développement du ventre que les plus grands malaises, les plus grands toubles surgiront dans le cours de la grossesse.

Si on voulait donc résumer ce que nous venons de dire en une formule, on dirait : kystes intra-pelviens, troubles, accidents pendant l'accouchement; kystes abdominaux, malaises, accidents pendant la grossesse.

Il ne faudrait cependant pas oublier que des kystes volumineux peuvent être abdominaux et en même temps intra-pelviens par une loge ou un prolongement.

Cette distinction clinique, qui se comprend parfaitement après l'étude que nous avons faite des rapports du kyste et de lutérus gravide, trouvera sa justification dans l'étude des accidents qui peuvent résulter de la situation et du volume des kystes, nous y verrons d'une façon parfaitement nette que les kystes petits s'ils sont intra-pelviens sont la cause des plus grandes difficultés pendant letravail tandis qued'autres kystes, cette fois volumineux détermineront des malaises d'une autre nature, par surdistension de l'abdomen. Le traitement des premiers, sera compris dans le

traitement du travail, celui des seconds, sera le traitement pendant la grossesse.

Nous avons tenu à faire de bonne heure cette distinction clinique, car à notre avis, elle doit être l'idée dominante dans ce travail oii nous étudions la grossesse compliquée de kyste ovarique. C'est autour de cette distinction que pourront se grouper les faits cliniques, les méthodes de traitement.

Telles sont les modifications qu'on pourrait appeler les modificatiom physiologiques . Ce moi physiologique peut paraître choquant appliqué à une tumeur, c'est-à-dire, à une production pathologique des ovaires. Mais, si nous l'employons, ce n'est que dans l'intention d'exprimer ce qui se passe d'une façon habituelle du côté des kystes, d'examiner les modifications communes à peu près à tous les kystes pendant la gestation et sous la dépendance de cet état spécial.

En opposition de ces modifications physiologiques ou communes généralement aux kystes pendant la gravidité, nous établirons qu'il peut survenir pendant la grossesse des modifications pathologiques, c'est-à-dire de véritables complications ou accidents de ces kystes, accidents qui en forment pour ainsi dire la pathologie. Ces accidents peuvent se présenter en dehors de l'état gravidique ; ils semblent se produire assez fréquemment sous l'influence de la gestation : c'est pourquoi ils méritent d'attirer l'attention.

Nous les étudierons donc dans un paragraphe spécial dans le but de bien les séparer des modifications habituelles du kyste. Sans quoi nous nous exposerions à assombrir le tableau plus qu'il n'est juste. Il peut y avoir des accidents ; quand cela arrive on publie l'observation. Mais un kyste pendant la gestation, même pendant plusieurs grossesses chez la même femme, ne produit-il aucun phénomène saillant, le cas n'est point publié : c'est là un inconvénient des statistiques faites avec des cas isolés, elles exposent à attribuer trop d'importance, trop de frébuence à un accident ou à un phénomène. Cet inconvénient est trop connu pour que nous insistions; nous devions cependant le signaler.