PENDANT LA. GROSSESSE, AVANT LE TRAVAIL

Lorsque nous étudiions les modiflcations qui peuvent survenir du côté du kyste pendant la grossesse, nous faisions remarquer que si ces modifications peuvent exister, elles ne se présentent pas toujours .au même degré. Nous avons vu que l'accroissement de volume n'était pas un fait qu'on pouvait mettre en doute, qu'il existait assez souvent. D'autres fois il fait défaut, et même le contraire pourrait exister, c'est-à-dire que sous l'influence des pressions, d'un certain degré de torsion du pédicule, le kyste pourrait même diminuer de volume. Cette constatation nous permet donc de penser que la grossesse compliquée de kyste de l'ovaire ne se présentera pas toujours avec les mêmes phénomènes. Si des malaises, si des accidents, des dangers et même la mort peuvent être les différents faits qu'on trouve dans les observations, il n'en est pas moins vrai que la grossesse peut se passer, alors même qu'il existe un kyste, sans présenter de phénomènes importants. Il ne faudrait pas croire que dans tous les cas, il survienne quelque chose d'assez important pour amener la femme vers le médecin. Bien des femmes qui se présentent au médecin avec de gros kystes de l'ovaire lui apprennent qu'elles ont eu un certain nombre de grossesses, depuis le moment où elles ont remarqué que leur ventre avait pris un développement qui n'était pas habituel, qu'entre les grossesses elles restaient avec un abdomen plus volumineux qu'autrefois. Plusieurs fois le médecin a été à même de vérifier ce lait, lorsqu'il savait telle malade porteur d'un kyste de l'ovaire et qu'il voyait se dérouler sous ses yeux une série de grossesses sans qu'il soit besoin d'aucune intervention. Spencer Wells (1) dit lui-même,

(1) Ovariotomie pendant la grossesse, p. 215. (Traduction doKcsor.) Rémy. 5

qu'il peut citer plus d'un cas en faveur de cette manière de voir. « Je me rappelle entre autres, dit-il, celui d'une femme quisbien qu'atteinte d'un kyste ovarien, devint enceinte cinq fois et eut cinq enfants sans aucun accident ; le kyste s'était développé lentement et n'avait jamais été ponctionné. Il n'y avait eu ni avortement ni accouchement prématuré. » Il cite encore le cas d'une femme qu'il opéra au sixième mois de sa septième grossesse, et qui avait eu six enfants depuis le moment oii la tumeur avait été reconnue. On pourrait citer ainsi beaucoup d'observations oiî il est mentionné que la femme avait eu une ou plusieurs grossesses depuis l'apparition du kyste jusqu'au moment où elles se sont présentées au médecin.

Spencer Wells donne la véritable raison de cette innocuité relative du kyste pendant la grossesse, quand il dit que le kyste s'était développé lentement et n'avait jamais été ponctionné. C'est qu'il faut, en effet, tenir le plus grand compte du volume du kyste, de la rapidité de son développement, du traitement qu'il nécessite. Si son développement se fait insensiblement, l'organisme s'habitue peu à peu à la gêne qu'il détermine; mais vient-il à se développer rapidement pendant que, d'un autre côté, l'utérus à son tour subit ses modifications gravidiques, l'effet sera tout autre, la gêne sera excessive, ou bien le kyste cédant sous la pression se déchirera.

Telle est l'opinion qu'avait soutenue Ruge (1) quand il eut soumis, comme il le dit, à la critique ce qu'il a trouvé dans la littérature. Heiberg, comparant les résultats qu'il trouve au point de vue de l'interruption du cours de la gestation, pour les observations qu'il a réunies avec ce qui se produit en dehors delacom plication de la grossesse par kyste ovarique, partage aussi la même opinion.

Nous sommes loin de nier que les kystes ne soient une véritable complication dangereuse, mais nous pensons que si l'on ne considérait que les observations publiées relatant des faits de rupture, de suppuration, de torsion, de dyspnée extrême, on se laisserait diriger par cette idée qu'il faut se tenir prêt à toujours

(1) Berliner klin. Wochenschrift, 1874, p. 572. (Soc. obst. do Berlin.)

(2) Geselîschaft. Gyn. in Berlin, 16 juin 1874.

intervenir quand un kyste complique une gestation. II y a là un fait important à connaître au point de vue du traitement à employer pendant la grossesse; c'est de l'idée qu'on se fait de ce qu'il peut survenir qu'on fait découler sa thérapeutique. Nous aurons occasion de voir plus loin, que c'est en raison des dangers qui peuvent survenir, que certains chirurgiens se sont pro noncés d'une façon catégorique pour une méthode de traitement.

Si nous voulions donner des chiffres pour montrer que les kystes ovariques peuvent permettre à la grossesse d'aller à terme, nous dirions que 257 femmes qui ont eu ensemble 321 grossesses sont allées 246 fois à terme.-

Si nous admettons que dans beaucoup de cas la femme peut aller jusqu'au terme sans être incommodée d'une façon bien importante par son kyste, nous .sommes loin de dire qu'il faut s'attendre à voir les faits se présenter toujours de la sorte. Gela pourra surtout se produire quand le kyste sera peu volumineux, comme une orange, comme le poing, comme une tête de fœtus, tels sont les points de comparaison qu'emploient les auteurs. Un kyste de ce volume, placé a côté de l'utérus et même dans la cavité pelvienne, passera bien des fois inaperçu pendant le cours de la gestation, et la femme arrivera à terme alors qu'on n'aura pas même soupçonné l'existence d'une tumeur qui va peut-être devenir la cause des plus grandes difficultés.

Il n'en sera plus de même si le kyste présente un volume plus important; nous allons voir que V élément volume va jouer maintenant un rôle important. Quand une femme arrive au terme d'une gestation normale, que l'utérus a atteint le volume qu'il doit prendre dans le dernier mois, la femme est incommodée; sa démarche, la fréquence de sa respiration, tout traduit la gêne qu'occasionne l'utérus gravide. Mais la gêne sera beaucoup plus sérieuse, la marche plus pénible, la respiration plus difficile quand à cet utérus à terme s'adjoindra une autre tumeur d'égal développement sinon supérieur.

C'est l'augmentation de volume du ventre qui va devenir la source de tous les malaises ; c'est la surdistension abdominale qui attirera tout de suite l'attention de la femme enceinte. Un premier fait, qui sera noté par les personnes qui l'entourent,

c'est que de bonne heure, rtès les quatre ou cinq premiers mois, cette femme présentait un abdomen aussi volumineux que celui d'une femme arrivée au terme de sa grossesse. Tant que le phénomène de développement abdominal ne dépasse pas un certain degré, i! y a peu de malaises, ceux qui existent dépassent à peine ceux que toute femme gravide supporte. Mais si le kyste dépasse le volume d'une tête d'adulte, au phénomène de développement extraordinaire du ventre, s'ajoutent des phénomènes pénibles.

Ce kyste, surtout quand il atteint des dimensions telles qu"il contient 20, 30, 40 litres de liquide, devient excessivement gênant, il doit se loger dans la cavité abdominale, et il ne peut le faire qu'en en augmentant la capacité, en la surdistendant, en forçant l'élasticité des parois : il refoule les organes, les comprime. Il résulte donc de cet état de choses, des malaises, des souifrances. Dans quelques cas il peut se faire une sorte d'habitude, et malgré un développement déjà bien prononcé, la femme n'est pas trop incommodée, mais quand le kyste vient à s'accroître d'une façon continue, les malaises peuvent devenir insupportables et nécessitent absolument une intervention de la part du médecin. Ruge (1) a rapporté l'observation d'une femme enceinte qui portait un énorme kyste de l'ovaire. Elle avait eu un accouchement naturel huit ans auparavant, cette fois, avec ce kyste, elle avait eu une grossesse très pénible, la tumeur avait pris un grand développement ; la femme souffrit de nombreux malaises, constipation, palpitations, dyspnée, douleurs de côté, amaigrissement, dilatation énorme des veines; l'ombilic faisait une saillie, l'abdomen était pendant. Tous ces phénomènes avaient fait porter le diagnostic d'hydramnios; aussi proposa-t-on l'accouchement prématuré, mais la femme s'y refusa. Elle accoucha ensuite naturellement mais un peu trop tôt. Dans la puerpéralité il y eut prolapsus utérin, et l'on fit l'ovariotomie peu après l'accouchement, la femme mourut dix-sept heures après.

Yoilàun exemple qui montre bien tous les malaises que peut

(1) Beitriige zur Geb. und Gyn., Bd. 11, 131.

produire un kyste ovarique: ce sont des phénomènes qui se passent du côté des organes compris dans la cavité abdominales, ou du côté des organes en rapport de voisinage avec l'abdomen. Je laisse de côté, à dessein, actuellement l'influence du kyste sur l'utérus gravide, par conséquent l'influence sur le produit fécondé que renferme ce viscère.

• Il n'est pas nécessaire de longtemps s'étendre sur le mécanisme de production des différents malaises que nous avons vu énumérés dans l'observation de Ruge : il se comprend très facilement.

La cause des douleurs réside dans la distension de la paroi abdominale : cette sangle élastique se prête pendant un certain temps, mais à un moment donné, le tiraillement au niveau des attaches musculaires, le déchirement des flbres du tissu musculaire et du tissu connectif produisent des phénomènes douloureux. Si on ajoute à cela la compression des organes, la compression directe des filets nerveux, on s'expliquera aisément les douleurs sourdes et continues ressenties du côté de la cavité abdominale, les points de côté.

Le kyste refoule les intestins, qui se logent oii ils peuvent: vers la partie supérieure de la cavité abdominale, dans les flancs: l'estomac lui-même est plus ou moins comprimé ou refoulé ; il en résulte que les fonctions digestives ne se font que difficilement, péniblement : c'est un symptôme que l'on a trouvé noté dans les observations. Les réservoirs contenus dans la cavité abdominale sont plus ou moins comprimés ou gênés dans leur fonctionnement, de là, des difficultés du côté de la miction, parfois des envies fréquentes d'uriner, des compressions du rectum ou de l'S iliaque, qui se traduisent par de la constipation.

Le kyste peut encore comprimer les vaisseaux qui se rendent de la cavité abdominale vers les membres inférieurs, gêner la circulation de retour, favoriser ainsi la production de l'œdème, de varices, des circulations collatérales à travers les parois abdominales.

Ce n'est pas seulement sur les organes contenus dans la cavité abdominale que la compression exercée par le kyste se fera

sentir, mais ce sera aussi sur les appareils renfermés dans la cage Ihoracique. Le kyste lui-môme ou les intestins refoulés vers la partie supérieure, refouleront à leur tour le foie et le diaphragme ; celui-ci ne pourra plus fonctionner normalement , il ne pourra plus s'abaisser ; de cette façon, la cage thoracique perd dans le sens de sa hauteur, les poumons sont refoulés, le thorax diminue de capacité ; et cela se traduira par de la gène de la respiration, delà fréquence des mouvements respiratoires, et si les malaises augmentent, il y a une véritable dyspnée inquiétante, des accès de suffocation et dans quelques cas de l'orthopnée, de la cyanose. Le cœur est dévié par le fait de ce refoulement du diaphragme, et son état de souffrance se traduit par des palpitations.

En somme, nous avons là tous les malaises qui peuvent se produire toutes les fois qu'il existe une surdistension de l'abdomen, aussi bien avec l'hydramnios qu'avec une forte ascite. Aussi les signes de grossesse joints au développement excessif du ventre et à tous ces malaises ont-ils fait croire dans plusieurs cas à une hydramnios (Guéniot)(l), et l'accouchement provoqué fut considéré comme le traitement véritablement utile. Nous avons vu Ruge le proposer.

Nous sommes heureux de pouvoir donner un exemple de kyste ovarique en ayant imposé pour une hydramnios, nous devons l'observation à l'obligeance de M. le Professeur Tarnier, qui nous a permis de puiser dans les registres de la Maternité.

Observation VIII.

Kysie de l'ovaire.

La nommée F. M..., entrée à la Malernitée le 17 mai 188-4, est bien oonslituée et d'une bonne constitution. Menstruée pour la première fois à l'âqe de 15 ans, ses règles reviennent tous les mois et dureni trois jours environ, pendant lesquels elle perd abondamment. Elle est déjà accouchée 6 fois spontanément ; 6 enfants, dont 3 garçons et 3 filles sont tous venus par le sommet et à terme.

Interrogée sur sa dernière époque menstruelle, elle ne donne que des

(1) Gazelle des H6pitaux,lS12, p. 906.

renseigaemenls incertains, sur lesquels on ne peut se baser pour diagnostiquer l'âge de sa septième grossesse. Celle-ci fut troublée par des nausées suivies de vomissements, de. la rachialgie, de la somnolence, et par un énorme kyste de l'ovaire.

Examinée dès son entrée, on fut frappé par le développement exagéré de son abdomen, développement produit par l'état pathologique de l'ovaire, et un utérus rempli du produit de conception.

Le 18 mai, vers 7 heures du soir, le travail se déclara, et le 19, vers midi reconnaissant une présentation en 0.1. G.A,, une dilatation sufflsaniment grande, on crut à une hydramnios et l'or déchira les membranes pour soulager la malade qui se plaignait d'une dyspnée très intense. Le travail fut long, ce ne fut que le 21, vers 1 heure 30 du soir, que M™"^ Henry put tenter la version podalique. L'enfant naquit vivante, pesant 1,120 gram. le poids et l'aspect indiquaient une enfant de 7 mois environ, qui placée dans la couveuse, mourut quelques jours après.

Quant à la mère, elle fut délivrée naturellement dix minutes après l'extraction de l'enfant; le placenta était sain, de forme circulaire, il pesait 41b gram., le travail avait duré soixante-neuf heures, trente minutes. Quelques heures après l'accouchement, M. Marchand fit une première ponction, le liquide évacué était filant et onctueux, de couleur verdâtre, pourtant vers la fin, il était rosé : 10 litres environ.

M. Marchand fit encore depuis trois autres ponctions. La malade fut placée à la salle Lenet, trente-neuf jours après son accouchement, où elle resta jusqu'au 30 mars 1885, jour de son décès.

Autopsie: Tumeur kystique multiloculaire d'un ovaire; mal de Bright; néphrite parenchymateuse ; œdème généralisé. Le kyste était adhérent dans toute son étendue. Pèse 7 kilogr., après l'ouverture d'une de ses poches qui renfermait environ un litre de pus. Il paraît bosselé, irrégulier ; présente des parties molles, fluctuantes. Dans les autres loges ; liquide citrin et jaune foncé. — Les intestins refoulés présentent des adhérences anciennes. (Péritonite chronique ; encore un peu de pus.)

Plus le kyste se développera vite, plus rapidement surviendront les malaises, plus ils seront pénibles, plus ils seront dangereux.

iVlais le kyste sera exposé aux dangers de compression qu'il supportera de la part de la paroi et des viscères qui réagissent aussi de leur côté : c'est de cette façon qu'il peut devenir lui-môme le siège d'accidents; les frottements pourront déterminer des poussées de péritonite locale ; mais surtout il pourra se rompre, éclater au point le moins soutenu (Kœberlé) . Il sera donc nécessaire d'agir par une thérapeutique rationnelle. On pourra agir soit sur la

grossesse, soit sur le kyste : méthodes d'intervention que nous aurons à discuter. Certains médecins enlèvent par la ponction le liquide, et la quantité soustraite s'éleva dans quelques cas h 11, 17, 18 pintes, 40 litres (Steinbrenner) ; d'autres, pour agir plus radicalement, enlèvent le kyste pendant le cours même de la grossesse ; d'autres enfin préfèrent mettre la femme à l'abri de ces malaises et des accidents en interrompant le cours de la gestation.

Jusqu'à présent nous n'avons eu en vue que les désordres causés par le volume du kyste : il nous reste à nous demander si le siège de ce kyste a une influence au point de vue de la production de malaises ou d'accidents pendant la gestation. Les tumeurs volumineuses ne peuvent occuper que la cavité abdominale à moins quelles aient un prolongement vers la cavité pelvienne. En général, donc, les tumeurs qui siègent dans la cavité abdominale sont des kystes plus ou moins volumineux, et c'est par leur volume quelles produiront une influence défavorable.

Les petits kystes peuvent être soulevés par l'utérus dans son évolution gravidique et déplacés sur un côté de l'abdomen. Mais ils peuvent aussi rester dans la fosse de Douglas et s'y rencontrer au moment du travail. Le plus souvent ils ne sont diagnostiqués' qu'au moment de l'accouchement quand on procède au toucher. C'est qu'ils trahissent rarement leur présence par des malaises, ou, s'il en existe, la femme les rapporte à son état gravidique. Cependant, ils peuvent déterminer des douleurs sacrées et lombaires, des douleurs dans les reins (Berry) (1), une sensation de tension et douleurs dans la région hypochondriaque (Hargreaves) (2), des difficultés du côté de la miction (Godefroy) (3).

Les kystes ovariques qui compliquent la grossesse agissent aussi sur l'utérus, et, par conséquent, sur le produit de la conception. C'est un point que nous allons maintenant examiner. Il mérite une attention toute particulière, car le fruit de la conception sera d'autant plus exposé que l'utérus sera plus gêné par le développement, le volume, la situation du kyste.

(1) Obst. trans., vol. III, p. 263.

(2) The Lancet, 1878, vol. II, p. 47G.

(3) Gazette obstétricale de Paris, 1875, p. 310.

Le kyste peut déplacer l'utérus gravide, produire ce qu'on appelle une déviation. Nous avons vu précédemment que le kyste pouvait se placer à côté de l'utérus, quelquefois devant cet organe, quelquefois derrière lui. Il peut aussi se placer à la partie supérieure de la cavité abdominale, d'autres fois au-dessous et en arrière.

Le kyste, lorsqu'il est volumineux, se place le .plus souvent dans un des côtés de la cavité abdominale, tandis que l'utérus occupe l'autre côté. La tumeur pousse l'utérus, l'incline sur un côté ; il y a inclinaison latérale de l'utérus : c'est ce que M. le professeur Stoltz a décrit dans ses deux observations publiées dans la thèse de Doumairon, c'est ce que nous avons vu chez la malade du service de M. le professeur Herrgott (1). Les deux tumeurs, utérus et kyste, sont appliquées l'une contre l'autre par une de leurs faces latérales. On reconnaît parfois très bien leur séparation tantôt par un véritable sillon, tantôt par une dépression qui sépare la partie supérieure de chaque tumeur ; d'autres fois on ne sent plus de dépression, c'est lorsque le kyste peu tendu se moule sur la forme de l'utérus ou bien quand le kyste, très volumineux, distend tellement les parois abdominales qu'il n'est plus possible de sentir quelque détail parla palpation.

Le kyste peut aussi se placer devant l'utérus gravide, le masquer. Lorsqu'il est peu volumineux il peut descendre dans le petit bassin, refouler l'utérus en arrière. Spencer Wells (2) trouva un kystequ'on sentait distinctement par le toucher, il déprimait la paroi antérieure du vagin et repoussait l'utérus en arrière. Dans ces cas, il est le plus souvent difficile d'atteindre le col qui se trouve reporté en arrière et en haut. Quand le kyste est volumineux, et placé devant l'utérus, il est plus difficile de recon. naître la grossesse, c'est ce qui existait dans le cas publié par M. le professeur Heydenreieh. Après une ponction on peut reconnaître alors l'utérus gravide.

Quand le kyste est en arrière, il refoule l'utérus en avant. Il peut arriver qu'un sillon transversal sépare d'une façon distincte le sommet des deux tumeurs, comme cela est parfaitement éta-

(1) Strasbourg, 1868, p. 6.

(2) Med. Times, 1865, 30 septembro.

bli par l'observation de M. Alp. Herrgott. Le kysle pousse l'utérus en avant, il y a anléposition. Lorsque le kyste est petit et reste dans la fosse de Douglas, il reporte en avant le segment inférieur de l'utérus qu'on rencontre par le toucher plus ou moins appliqué contre le pubis, parfois assez élevé, il y a là quelque chose qui rappelle les signes d'une rétroversion de l'utérus gravide, la tumeur kystique pouvant être prise pour le corps de l'utérus dont le col se trouve reporté en avant. La déviation peut être également latérale; malgré ces déviations de l'organe utérin la grossesse peut aller jusqu'au terme; et au moment du travail on pourra constater ce déplacement du col utérin qu'il peut être parfois difficile d'atteindre.

L'influence du kyste sur l'organe utérin peut être encore plus marquée : c'est alors une véritable rétroversion de l'utérus ou un prolapsus qu'on peut observer.

On peut rencontrer une rétroversion de l'utérus gravide, une rétroflexion, comme l'appellent les auteurs allemands. Schrœder (1) rapporte dans les observations d'ovariotomies qu'il fit pendant la grossesse des exemples de ce genre ; dans l'une « on vit une rétroflexion de l'utérus gravide surmonté de la tumeur. On avait fait des tentatives inutiles de reposition. L'utérus reprit spontanément sa forme régulière ». Dans un second cas il est dit que « l'utérus était rétroversé. » Des cas analogues ont été publiés par Martin (2), par Hardey (3), qui rétablit dans sa position normale un utérus gravide de 4 mois ; celui-ci était renversé en arrière par une tumeur de l'ovaire.

L'utérus peut être aussi en état de prolapsus, comme Schrœder l'indique dans une observation, il y avait « prolapsus d'un utérus rétrofléchi. » Veit(4) dit de même que chez une malade il y avait « prolapsus de l'utérus gravide ».

Le kyste peut donc refouler l'utérus par en bas et en arrière, il peut même le faire tourner sur son axe. Ainsi, Schrœder, en faisant une ovariotomie le 30 avril 1878, chez une femme arrivée

(1) ZeiUch. f. Geburt. und Gijn., Bd. V, lift. 2.

(2) Berl. klin. Wochenschrifl, 1878, p. 227.

(3) Obslefric trans., vol. V, p. 271.

(4) Berl. klin. Wochenschrifl, 1876, p. 73.

au septième mois de sa grossesse, trouva l'utérus tourné sur son axe de telle façon que le pédicule court du kyste se trouvait en arrière.

La forme même de l'utérus gravide peut être changée par le fait de la compression du kyste sur ses parois ; ainsi, Rosenthal, en faisant une ovariotomie chez une femme enceinte, trouva que l'utérus présentait la forme « d'une outre » et que cet organe reprit sa forme piriforme régulière sous ses yeux.

Ces modifications de situation de l'utérus gravide ne sont pas sans produire des malaises, des souffrances abdominales, des troubles du côté de la vessie- et du rectum. Mais en outre cet utérus peut, sous l'influence de la gêne qu'il éprouve dans son développement, entrer prématurément en contraction; et la femme est menacée d'avorter ou d'accoucher avant le terme. Quand le kyste est volumineux, l'utérus repoussé sur un côté ne peut supporter indéfiniment cette compression, il finira par entrer en contraction. On sait d'autre part, que la rétroversion d'un utérus gravide est une cause d'avortement. C'est dans le but d'arrêter ce travail prématuré, qui tendait à se faire, que A. Martin (1) fit l'ovariotomie. Il s'agissait d'un kyste dermoïde gros comme les deux poings. La femme était arrivée au troisième mois de grossesse, le kyste était au-dessus de l'utérus et l'empêchait de monter dans l'abdomen, il y eut des symptômes d'avortement ; et c'est pour cette raison que Martin procéda à l'extirpation du kyste ; la femme alla jusqu'au terme normal.

On conçoit très bien qu'un gros kyste couvrant le détroit supérieur, surtout s'il est fixé par des adhérences, puisse empêcher l'utérus de sortir du petit bassin et déterminer consécutivement l'avortement.

Nous devons ajouter que des adhérences peuvent gêner l'ex- . pansion physiologique de l'utérus. Le kyste a pu prendre des adhérences sur l'utérus comme sur les autres organes compris dans la cavité abdominale ; comme le suppose M. Guéniot, il peut y avoir là une cause de contractions prématurées à la suite des tiraillements qui peuvent résulter de ces adhérences entre le kyste et l'utérus.

(1) Loc, cit., p. 224,

La grossesse sera donc assez fréquemment interrompue si nous en jugeons par ce que nous venons de dire.

C'est ce que l'on vit survenir chez une femme du service de M. le professeur Tarnier.

Observation IX.

Ktjste muUilotiulaire ; accouchement prématuré à 7 mois.

La nommée Marie Larivé, femme Guiberl, entra à la Maternité le 8 février 1882, à 4 heures du soir. Cette femme présentait un état général très mauvais, accompagné d'un développement considérable du ventre par un kyste mulllloculaire, elle fut pour ces raisons reçue et placée à la salle Désormeaux. Elle y resta jusqu'au 27 lévrier 1882, à 10 h. 1/2 du soir jour où elle fut conduite à la salle Lachapelle. Cette femme est multipare' elle dit avoir été réglée, pour la première fois, à l'âge de 13 ans, et depuis régulièrement tous les mois pendant trois jours, peu abondamment ; cependant depuis trois ans, la'raentruation était irrégulière, de sorte quelle ne connaît pas l'époque de ses dernières règles. A son arrivée à la salle Lachapelle, l'oriflce était tlilaté comme. 1 franc, les membranes rompues depuis le 26 février 1882, à 10 heures du soir. On put reconnaître une présentation du sommet en 0. L G. T Le palper ne permettait pas d'apprécier le volume de l'utérus ni les parties fœtales par suite du développement du kyste; la fluctuation était obtenue d'une façon évidente. Depuis trois ans cette femme dit avoir vu son ventre grossir progressivement et en même temps sa constitution était devenue mauvaise ; la menstruation avait été supprimée plusieurs fois pendant ces trois années. L'auscultation n'avait donné aucun résultat.

Le toucher permettait de sentir une loge du kyste qui occupait le détroit supérieur et en arrière.

Le travail marcha régulièrement, les contractions étaient très énersiques et rapprochées, de telle sorte que la dilatation fut complète le 27 février 1882, à 11 h. 15 du soir, l'accouchement se termina spontanément, et à 11 h. 2.n du soir naquit un enfant vivant du sexe masculin pesant 1,495 grammes. Li rotation n'avait pas eu lieu, la tête se dégagea transversalement.

La délivrance se fit naturellement le 27 lévrier 1882, à 11 h, 35 du soir.

Après l'accouchement il fut impossible de limiter l'utérus, elle ne perdit pas, et trois heures trente après la délivrance, elle fut transportée dans une salle d'accouchées, pour y passer ses suites de couches. A ce moment la malade se trouvait très bien, le pouls était normal ainsi que la température.

Le 28 février, à 9 heures du malin, elle eut un frisson violent, et en même temps on constata une élévation notable de la température, et une accélération du pouls, des douleurs abdominales très vives, des vomissements porracés. La malade fut envoyée au service de médecine. Il est probable qu'une loge du kyste s'est rompue et a donné lieu à un épancliemenf de liquide dans la cavité périlonéale qui a déterminé une péritonite aiguë. Celte femme succomba le ^<"■ mars 188^2, a "2 heures du soir.

Du côté du vagin, on trouve aussi différentes choses à noter : suivant l'utérus dans ses déviations, sa direction changera aûssi souvent que la portion cervicale de l'utérus sera entraînée soit en avant, sur un côté ou en arrière. Il dirigera pour ainsi dire le doigt vers le col dans la nouvelle situation qu'il occupe. Ce canal peut être allongé, déformé, refoulé par une tumeur descendue dans le bassin.

Avant d'examiner cette question de la marche de la grossesse compliquée de kyste ovarique, je dois encore rappeler que les complications propres du kyste devront retentir à leur tour sur la gestation. Le kyste est déjà une complication quand il agit par son volume, son accroissement, son siège sur l'utérus gravide, mais cette complication devient encore plus sérieuse quand il se fait des accidents du côté du kyste : la péritonite partielle, toute inflammation delà séreuse, surtout de la séreuse utérine, expose la femme à des contractions prématurées. Cette inflammation pourra rendre la femme assez sérieusement souQ'rante pendant la grossesse. Nous avons cité précédemment des exemples de femmes qui ont souffert de péritonite pendant leur grossesse. L'utérus résiste quelquefois d'une façon étonnante ; on a pu voir une malade aller jusqu'au terme malgré une péritonite violente (Tufnell) (1), qui s'est déclarée à la suite d'une rupture "d'un kyste.

La suppuration du kyste est rare en dehors de toute intervention chirurgicale ; quand elle existe, elle est une source de grands dangers : le meilleur traitement consiste dans l'extirpation du kyste, parce que le kyste peut s'ouvrir dans le péritoine et déterminer rapidement une péritonite mortelle. L'ablation du

(1) Journal de Dublin, t. XIII, p. 460,

kyste doit entraîner par elle-môme des dangers pour la grossesse, donc l'influence défavorable est encore ici bien évidente.

La rupture est beaucoup plus fréquente. Il se fait à la suite de cet accident un épanchement dans la cavité péritonéale ; mais le contenu du kyste sera plus ou moins bien supporté par la séreuse péritonéale.

Certains liquides sont bien tolérés : ce sont surtout ceux qui proviennent des kystes parovariques, et c'est par ce mécanisme qu'on peut voir survenir la guérison d'un kyste pendant le cours d'une gestation qui a été signalée dans un certain nombre de cas (Peddie, Hamilton).Le fluide de kystes dits séreux peut aussi assez souvent ne pas déterminer d'inflammation péritonéale et se laisser résorber. La grossesse pourra donc continuer son cours dans des cas de ce genre. Certaines femmes ont présenté le même accident à deux grossesses successives, (Enger(l), Carson Hirsch (2).)

L'accident présentera encore peu ou pas de dangers dans certains cas dans lesquels l'épanchement se fait par un viscère. John Hunter (3) vit le kyste s'ouvrir dans l'intestin, il y eut un avortement au quatrième mois, la mère survécut.

Voilà les cas heureux ; malheureusement, il n'en est pas toujours de même. Le contenu kystique sera mal supporté par la séreuse péritonéale, celle-ci s'enflamme, la femme peut mourir en plus ou moins de temps après avoir ou non avorté, à moins qu'une intervention heureuse ait pu enrayer les accidents. Sur 19 cas que nous avons réunis, nous avons trouvé huit fois une terminaison mortelle, une fois sort inconnu^ Spencer Wells fit une fois l'ovariotomie dans de telles circonstances et fut assez heureux pour voir la femme guérir et aller à terme. L'ovariotomie est le seul traitement qui puisse sauver la malade quand la séreuse ne supporte pas le contenu du kyste sans réagir, comme cela arrive surtout pour le contenu des kystes dcrmoïdes, pour les liquides composés de sang plus ou moins altéré, etc. On ne

(1) Rheinische Monalsch., 1849.

(2) Provinc. Journ., 18-lG.

(3) Lancet, 1861, vol. I, p. 83.

pourrait compter sur la ponction dans le but de donner issue à répancheraent intra-péritonéal.

Quant à la torsion du pédicule, elle est en toutes circonstances un accident grave ; pour les cas où on la vit se produire pendant la grossesse, elle fut excessivement dangereuse, deux femmes moururent après être accouchée (Spencer Wells (1), Lawson Tait (2). Une femme mourut sans être accouchée (Gooch) (3). L'avortement est indiqué pour les deux cas de Sutton, et les mères moururent. Trois fois l'on fit sans succès l'ovariotomie ; c'est cependant le seul traitement qui puisse sauver la mère pourvu qu'on y ait recours le plus tôt possible après la production de l'accident, sans quoi les désordres seraient trop graves pour qu'on ait encore des chances de guérison. Quand on diagnostique une rotation du pédicule, il faut opérer le plus tôt possible, car sur 6 cas de rotation du pédicule avec production d'accidents, pas une femme ne guérit. Nous devons rappeler qu'un certain degré de torsion peut exister sans déterminer d'accidents. Wilson, Schrœder, Spiegelberg trouvèrent un tour de torsion du pédicule chacun dans une ovariotomie pratiquée pendant la grossesse. ,

Pendant la puerpéralité, cet accident est aussi très grave puisque nous avons trouvé 5 morts pour 2 guérisons (dans ces 2 cas les accidents avaient été peu marqués). Les chiffres de guérisons obtenues en dehors de la gravidité par l'ovariotomie dans le cas de torsion, engagent à proposer ce moyen : Aronson (4) a trouvé 28 succès par l'ovariotomie sur 36 cas ou cette opération fut pratiquée.

Nous avons passé en revue l'action qu'exerce sur l'utérus et sur la grossesse un kyste ovarique ; nous avons considéré en premier lieu l'action de ces modifications habituelles (volume, siège, accroissement), puis nous avons vu les complications, les accidents dont la grossesse peut favoriser la production et qui retentissent à leur tour sur la grossesse.

(1) Obstetr. Irans., vol. XI, p. 253, cas 1.

(2) OhMr. trans., vol. XIX, p. 194.

(3) Mcdic. andphys. comm. Edinb., t. II, p. 369.

(4) Aronson. Dissert, de Zurich, 1883. (Cenùr. f. Gyn., 1883, p. 541.

Quelle est la marche de la grossesse compliquée de kyste ovarique ? Le plus souvent la grossesse vajusqu'au terme, la femme peut ne pas être ou ôtre peu incommodée par son kyste, d'autres fois les malaises sont très pénibles.

Mais, sous l'influence des difTôrentes causes que nous avons passées en revue, le travail peut se déclarer prématurément : 246 grossesses sur 321 sont allées à terme, ce qui donne 75 fois interruption de la grossesse produite sous l'influence du kyste, des malaises qu'il détermine, des accidents qu'il provoque et du traitement qu'on a employé, ce qui donne une proportion de 23,3 fois p. 100 interruption du cours de la gestation dans les observations de grossesses compliquées de kyste ovarique, prises en bloc. On doit tenir compte de ce fait que toute interruption ne peut être toujours absolument attribuée au kyste, quand, par exemple, un avortement est noté sans qu'il soit indiqué à quelle cause il doit être rapporté, et qu'il peut, par conséquent, tenir à une des causes si nombreuses d'avortement ; en tenant compte de cela, on trouvera donc que la proportion des avortements et des accouchements prématurés n'est pas très élevée ; c'est ce qui nous permettait de dire que bien des fois l'influence d'un kyste de l'ovaire comme complication de lagi-ossesse se fait très peu sentir.

Nous aurons à envisager dans le chapitre du pronostic la gravité de cette complication.

Le kyste a-t-il une influence sur le produit de conception ? Certainement, par suite de l'expulsion du fœtus avant sa maturité ; on peut aussi se demander si le kyste ne peut agir sur le développement de l'enfant. On cite généralement le cas de Langley (1) : la pression exercée sur l'utérus par un ovaire hydropique aurait amené une conformation vicieuse dans la tête du fœtus.

(1) Meissner, Frauenkmnkheiten, 1845, t. II, 3r.>.