PENDANT LE TRAVAIL

C'est ici le lieu de bien tenir compte du siège de la tumeur. Trois facteurs entrent en jeu dans le mécanisme du travail : 1° la force constituée par la .contraction utérine, aidée plus tard parla pression abdominale; 2° le canal à traverser, bassin revêtu des parties molles; 3° le fœtus, ou corps que doit traverser la filière pelvienne. Nous connaissons , ces trois facteurs, nous n'avons pas à les étudier ici. Seulement, nous devons nous rappeler que c'est dans l'harmonie du fonctionnement de ces trois facteurs, dans leur action réciproque que réside le mécanisme normal de l'expulsion du fœtus.L'un des facteurs vient-il à être troublé, il en résulte un accouchement difficile ou impossible, un accouchement dystocique.

Nous devons rechercher dans ce chapitre comment agiront les kystes sur ces trois facteurs et nous trouverons de cette manière, comment la présence d'un kyste ovarique peut troubler, compliquer le travail.

Les kystes peuvent-ils agir sur la contraction ? Théoriquement, quand rien de particulier n'agit sur le muscle utérin il n'y a aucun trouble de la contraction. On peut se demander si des adhérences du kyste avec l'utérus ne pourraient pas nuire à l'action de la contraction utérine. Les nombreux accouchements qui se sont accomplis naturellement nous permettent de dire que bien souvent la contraction utérine peut se faire normalement. Beaucoup de femmes ont eu des accouchements naturels. Gardien (1) a vu 5 accouchements naturels chez la môme femme. S. Wells (2) a observé une femme portant un kyste ovarien dont l'accroissement se faisait lentement, qui mena à terme .5 grossesses et eut 5 enfants vivants, le travail se fit sans présenter des difficultés extraordinaires. Une autre femme avait mis au monde G enfants vivants, eut ensuite à une grossesse suivante une rupture du kyste pour laquelle on fit

(1) Traité complet O: accoucho.mp.nl, t. I, p. 459.

(2) Des tumeurs de l'ouaire, etc. (Traduit par llodot.-p. 401.)

Rémy.

l'ovariotomie. Depaul (1) cile l'exemple d'une feramme de Neuilly, qui accoucha trois fois sans accidents.

On pourrait citer de nombreux exemples d'accouchements naturels. Parmi les observations qui sont publiées, il s'en trouve beaucoup qui indiquent des accouchements spontanés.

M"'' D..., malgré son gros kyste multiloculaire,accoucha spontanément.

M. Stoltz (2) ne semble pas attacher une grande importance à l'influence des adhérences sur les contractions, mais il croit que la compression exercée par les parois abdominales sur le kyste augmente les douleurs.

Nous trouvons quelques cas oii l'on a noté l'affaiblissement des contractions, et la terminaison de l'accouchement par le forceps : Olshausen (3) (gros cystome). E. Martin (kyste multiloculaire du volume d'une tête d'adulte) (4). Gribbes (5) kyste dermoïde du ligament large gauche. Gooding (6) kyste multiloculaire.

Tous ces cas appartiennent à des femmes chez lesquelles la tumeur était abdominale, n'obturant pas la filière pelvienne.

Ce que nous venons de dire s'applique, bien entendu, aux cas 011 l'engagement fœtal était possible, s

Dans le cas contraire, c'est-à-dire quand la contraction lutte contre un obstacle siégeant dans le bassin, il se passe ici, ce qui se passe dans tous'les cas où un obstacle s'oppose à l'engagement du fœtus : L'utérus lutte contre l'obstable, le muscle utérin finit par céder, par éclater. Il se fait une rupture utérine. On a noté la rupture utérine dans l'observation de Lee (7) pendant un accouchement très pénible, la mère succomba, et dans le cas de Goldson (8), la mère mourut encore. Dans les deux cas les enfants succombèrent. L'inclinaison utérine peut, en déviant

(1) Société de chirurgie, 1-1 juin 1871. (?) In Doumairon, p. 45,

(3) Loc. cit., cas 5.

(4) Brons, Dissert., 1873.

(5) R. Barnos, Mal-dies des femmes, p. 281.

(6) The Lancet, 1873, vol. 11, p. 493.

(7) Clinic. midiuifery, 2» édit., 1848, p. 95.

(8) Boër Nat,, mcd. obstelr., lib. VII, p. 27.

l'effort des contractions rendre l'accouchement plus long. M. Stoltz (1) a noté deux fois cette inclinaison latérale, et l'accouchement se fit lentement dans la deuxième observation.

Présentalion de Venfant. — Quand l'utérus a sa forme régulière, le fœtus s'inscrit régulièrement, son grand diamètre se place dans le grand diamètre de l'organe utérin. Si la forme de l'utérus est irrégulière, la présentation est irrégulière. Tels sont les résultats de l'accommodation. Dans les nombreuses observation que nous avons interrogées au sujet de la présentation du fœtus, nous n'avons trouvé que peu de cas de présentations de l'épaule.

Il faut noter qu'une tumeur siégeant à la partie inférieure de l'abdomen, peut en déplaçant la tête, en l'éloignant du détroit supérieur, amener la production d'une présentation de l'épaule.

C'est ce qui est démontré d'une façon bien évidente par cette observation de Lefholz (2).

Observation X.

iMalade de Schrœder. — Lorsqu'elle était entant, elle avait toujours été bien portante. Réglée à 18 ans, normalement, accouchée en 1878, à 1 ans pour la première fois et facilement. Vers la fin de 1875, les époques furent irrégulières et manquèrent même pendant trois mois sans qu'il y eût grossesse, et dans la moitié de l'année suivante, elle fut soumise au traitement de la policlinique pour une tumeur d'ovaire. Le 16 mai 1876, nous trouvons les phénomènes suivants :

Résultais de l'examen. — Une tumeur se reconnaît distinctement à travers les parois abdominales, au-dessous de l'ombilic, dont la plus grande proéminence se voit à gauche de la ligne médiane plus près du nombril que de la symphyse, la limite supérieure est juste à Tombilic. Le bord gauche est éloigné de 3 travers de doigt de l'épine antérieure et supérieure, le bord droit est à 4 travers de doigt de l'épine. On voit une saillie simple et sphérique complètement uniforme, molle et élastique, à laquelle est appliquée une masse plus dure; cette masse disparaît derrière la symphyse. La plus grande circonférence est de 80 centimètres, la distance entre la symphyse et le nombril est de l(i centimètres et entre les

(1) Doumairon, p. 8.

(2) Ikilraf/c zur Complication der Geburi. (/Jm. Halle, 188L)

deux épines antérieures et supérieures de 2S c. 5. La tumeur est insensible, mais douloureuse quand on la fait remuer. Anamnestiques : les règles comme dans le mois dernier ont été très fortes.

Exploration. — Le col est dans !a partie antérieure gauche de Texcayalion, à 2 centimètres de son bord supérieur, la direction du col de l'utérus est juste en bas et verticale. Le fond de l'utérus au palper est distinctement à droite à 4 ou 5 centimètres au-dessus de la symphyse. L'examen combiné ne laisse aucun doute : l'utérus est en antéposilion et dextroversion.Il forme cette tumeur plus solide et reconnaissable au palper, mobile en haut et en bas. On sent une tumeur, à l'intérieur dans le culde-sac postérieur du vagin, qui est tendu et élastique, très dure en arrière et à droite, atteignant la moitié de l'os sacréàgauche et devant la voussure principale on reconnaît une petite voussure molle et élastique. Toute pression imprimée du dehors se fait ressentir à l'intérieur aussitôt, ce qui prouve l'étroit rapport des deux tumeurs externe et interne, kystome myxoïdede l'os gauche, peut-être kyste dermoïde.

Le 17 mai 1877, on fit les remarques suivantes : la plus grande circonférence est de 87 centimètres, de la symphyse au nombril 17 centimètres, d'une épine à l'autre 29 centimètres. La plus grande proéminence est maintenant du côté droit, à rencontre de ce qu'on a vu en premier lieu. Intérieurement, on ne peut rien reconnaître par la palpation que du côté gauche cependant.

Le 9 novembre 77, on constata un grossesse au neuvième mois, et on remit, à cause de cela, l'exécution d'une opération qu'on voulait faire. La grossesse ne causa pas de difficultés particulières, et le 18 novembre, vinrent les premières douleurs, l'accouchement se passa de cette façon :

Le 18 novembre au soir, l'abdomen de cette femme forte et saine est très volumineux ; à droite, la tête et à gauche le siège et en avant le dos. Une tumeur ne peut guère se reconnaître à côté de l'utérus. Vagin assez large et long; col à droite et en haut. On ne peut guère l'atteindre. Il s'agit d'une présentation transversale, en deuxième position. Dans la nuit du 18 au 19, douleurs fréquentes.

Le 19 novembre à 9 heures du matin, l'orifice est ouvert comme la surface d'une pièce de 10 pfennigs ; à midi, comme une pièce de o marks, l'enfant toujours en même position. La poche fait saillie fortement, pendant les douleurs sans qu'on puisque reconnaître une partie engagée. Les battements du cœur s'entendent, de fréquence normale. Col au même endroit. A gauche, on reconnaît maintenant intérieurement une tumeur appartenant apparemment encore à l'utérus.

Al heure, version, chloroforme, on cherche le pied droit. Comme le siège ne suit pas, on prend aussi le pied gauche, après quoi, on s'arrête un instant pour que la parturiente np s'éveille pas, et pour pouvoir agir à la contraction suivante.

Au bout d'un certain temps cependant, les battements du cœur se ra-

lentissenl, on procède donc à l'exlraction en louLe hâte. La recherche des bras réussit assez vite, mais l'extraction de la tête cause de grandes difficultés et ne réussit qu'après bien des peines. Elle est accouchée d'un garçon très asphyxié, qui, malgré les se sais les plus énergiques pour le ranimer (bain, agitation, nettoyage des bronches par aspiration, insufflation), ne put être rappelé à la vie qu'après quinze minutes; il respire bien, crie et d^.vient d'une bonne couleur rouge. Le placenta dut être détaché avec la main, l'expression ne réussit pas parce que le col était poussé du côté droit, de sorte que outre rantéversion normale de l'utérus, il y avait encore déplacement latéral. Pas d'hémorrhagie, injection utérine de liquide phéniqué à 5 0/0 qu'on répéta cinq heures après, parce qu'il se fit une hémorrhagie qu'on put arrêter par ce moyen. Déchirure du périnée. Dans l'examen fait le lendemain, la tumeur ne se reconnaît plus, elle ne reparut qu'au troisième jour beaucoup plus petite qu'avant l'accouchement. On pensa que la tumeur avait été probablement rompue, et que son contenu s'était vidé en grande partie dans la cavité abdominale.

Cette supposition fut conûrmée par la marche des suites de couches. Il y eut une péritonite extrêmement vive et en même temps de la fièvre dépassant quelquefois 40°. On put croire aussi qu'il y avait eu torsion du pédicule. L'enfant vécut trois jours.

Une grossesse nouvelle survint, qui ne fit pas augmenter le volume de la tumeur. La femme dut de nouveau être délivrée artificiellement par version à la fin de la grossesse.

La tête était à droite, très élevée, pouxsée sur le côté par une tumeur qui avait le volume d'un poing et même plus ; elle ne dépasse guère la moitié du bassin placée à gauche et s'étendant en bas, presque jusqu'au col, peu mobile et située en partie entre la tête et le détroit supérieur. Poche des eaux très saillante. Rupture. Chute du cordon. Version, saisie du pied droit. Fortes tractions pour amener la tête, l'occiput étant en avant et à droite, l'enfant asphyxié put être ranimé. Un peu d'hémorrhagie, qui semble provenir d'une blessure du col. Couches normales. Lu tumeur a le même volume qu'avant l'accouchement.

Un gros garçon s'éleva.

Elkington (1) kyste dur de l'ovaire : Version à cause d'une présentation de l'épaule. Enfant mort. La mère guérit après de légers accidents puerpéraux.

S'tadfeldt(obs.n'' 9 publiée dans lathèsedeHeiberg): Tumeur de l'ovaire gauche du volume d'un citron. Accouchement à terme. Présentation transversale. Version. Extraction. Mère vivante. Enfant mort.

(1) Brit. liée, t. I, p. 11, 1818.

Quenu (1) : présentation de l'épaule ; rûpture du kyste.

Obseuvation XI.

On amène sur un brancard à l'hôpital Coclnn, le 26 novembre, la dame Ch. G..., âgée de 27 ans, enceinte de huit mois el demi, et en travail depuis trois jours ; trois tentatives de version ont été faites en ville aujourd'ui. même, pas de seigle ergoté, parait-il. On constate une deuxième position de l'épaule gauche, et on essaie sans succès, à deux reprises différentes, de faire la version ; la rétraction de l'utérus, qui est comme tétanisé, ne permet pas d'arriver jusqu'aux pieds, ni même j usqu'au siège. M, Polailion a recours à l'embryotpmie. L'enfant pèse 2,700 grammes. Au moment de l'entrée à l'hôpital, l'étal général était déjà très grave, le faciès altéré, le pouls fréquent, et le ventre d'une sensibilité excessive.

A l'autopsie, on a trouvé un kyste de l'ovaire rompu dans le péritoine.

Cette rareté relative d'observations de présentation d'épaule, nous permet de conclure que le kyste d'ovaire ne paraît exposer qu'assez rarement à cette variété de présentation pendant le travail.

Quelques présentations du siège sont signalées. Mais ici, les renseignements manquent dans les différentes observations publiées, ce qui nous porte à penser qu'il n'y a rien de particulier à noter.

Nous trouvons un exemple, de présentation de la face dans l'observation n° 1 de la thèse de Toporski.

Les différents auteurs qui ont écrit sur la question des grossesses compliquées de kystes ovariques, ne s'occupent pas de ce point que nous avons tenu à vérifier, les- uns parlent bien de possibilité de présentation irrégulière, mais nous n'avons pu trouver aucun chapitre sur cette question.

C'est là une preuve que les présentations sont à peu près ce qu'elles sont sans cette complication. A part ces quelques présentations de l'épaule, du siège et celle de la face, on trouve indiqué le plus souvent qu'il y avait présentation crânienne.

Filière pelvienne. — Ce que nous avons dit au sujet des contractions et des présentations était commun à tous les kystes, quel

(1) Bull, de la Soc. anat., t. Ll, 1876, p. 695.

que soit leur siège. Nous sommes arrivés au moment où le fœtus doit traverser la filière pelvienne, lorsque la dilatation est complète.

C'est à ce moment que la distinction que nous avons établie dès le début touchant le siège de la tumeur, doit être prise en considération.

En effet, de deux choses l'une : ou bien la tumeur est absolument hors de l'aire 'pelvienne, l'engagement du fœtus peut se faire comme dans tout cas normal, et l'expulsion du fœtus sera subordonnée à l'énergie des contractions; ou bien, la tumeur obstrue la filière pelvienne : un véritable rétrécissement est constitué, et les difficultés sont celles qui résultent de l'impossibilité plus ou moins absolue qu'éprouve le fœtus à traverser les diamètres amoindris du détroit supérieur ou ceux de l'excavation.

Je vais donc maintenant étudier le temps de l'expulsion. Lorsqu'un kyste est situé dans l'excavation, ou bien, occupe en partie le détroit supérieur.

En général, les kystes petits sont dans le cul-de-sac postérieur. Nous avons dit précédemment que l'utérus; en se développant et en s'élevant au-dessus du détroit supérieur, repoussait la tumeur qui se plaçait dans la cavité abdominale.

Mais tel n'est pas toujours le cas; des adhérences, d'autres conditions, peuvent produire l'enclavement du kyste dans le culde-sac péritonéal postérieur, l'utérus se développe au-dessus et en avant du kyste ; celui-ci se trouvera ainsi devant les voies que le fœtus devra traverser, il mettra obstacle à l'engagement ou à la descente de la partie fœtale qui se présente.

Le kyste peut occuper aussi plus ou moins un côté de l'excavation, faisant bomber le cul-de-sac latéral en môme temps que le cul-de -sac postérieur.

Les kystes qui restent ainsi enclavés, peuvent présenter une consistance variable ; le kyste peut avoir une paroi peu épaisse, un contenu plus ou moins fluide, kyste séreux, si l'on veut, d'autres kystes sont beaucoup plus consistants en raison de la nature de leur contenu : tels sont les kystes dermoïdes. Il y aura nécessairement des degrés variables de réductibilité, les

uns seront faiblement tendus, d'autres auront la consistance de véritables tumeurs solides, elles en imposeront pour des exostoses (cas de Baudelocque) (1). Un degré élevé de^ tension du kyste, alors même qu'il est séreux, peut lui communiquer pendant le travail une consistance semblable à celle de tumeurs solides. C'est un fait qui a une grande valeur au point de vue du diagnostic. Le volume de ces tumeurs peut aussi varier, de là des différences importantes au point de vue du degré d'angustie pelvienne. Une tumeur petite pourra ne créer que de très légères difficultés, l'aire pelvienne étant encore suffisante pour le^^passage de la tête.

L'accoucheur doit toujours observer la nature qui souvent vient à bout des plus grandes difficultés. Les résultats de l'observation doivent le guider dans les circonstances où il est appelé à intervenir.

Nous rechercherons donc par quel mécanisme cet obstacle peut être franchi, ces difficultés aplanies, et cela par les seules forces de la nature.

L'accouchement peut se terminer spontanément dans les cas :

De réduction spontanée de la tumeur pendant la grossesse ;

De réduction spontanée de la tumeur pendant le travail;

D'aplatissement;

De rupture du kyste ;

De descente du kyste devant la partie fœtale.

1° Réduction spontanée de la tumeur pendant la grossesse. — Il va sans dire que nous n'entendons pas parler du soulèvement simple d'une tumeur par l'utérus qui remplit peu à peu dans les premiers mois l'excavation et refoule ainsi le kyste hors de l'excavation. A un moment donné l'utérus obturant le détroit supérieur ne permet plus au kyste de redescendre. Nous n'avons pas trouvé d'exemple d'une semblable réduction spontanée d'un kyste pendant le cours de la gestation, alors qu'il se trouvait plus ou moins incarcéré dans l'excavation, au-dessous de l'utérus. Il se peut que le phénomène puisse avoir lieu, mais nous ne l'indiquons qu'à titre de supposition.

(1) L'art des accouch., t. II, p. 269.

2» Réduction spontanée de la tumeur pendant le travail. — Heiberg l'admet, se basant sur les trois faits de Spath, Thompson, Bettschler rapportés dans la thèse de .Tetter.

Voici le cas de Spiith :

Il s'agissait d'une primipare, âgée de 34 ans, chez laquelle on sentait dans le côté droit de la voûte du vagin une tumeur fluctuante du volume du poing ; au début du travail elle se retira, et un garçon vivant fut expulsé spontanément. La mère resta bien portante mais avait dans l'hypochondre droit une tumeur indolore, mobile. Depaul, Beatty ont observé des cas de ce genre.

Le retrait d'une tumeur ainsi placée, dit Olshausen, ne se comprend que par la structure kystique et par la possibilité qu'il y a d'un changement de forme, lorsque la paroi est souple ou molle. Nous pouvons comparer ce phénomène au passage d'une grosse tête hydrocéphalique qui sans se rompre peut passer à notre surprise à travers du canal pelvien plus petit que la tête.

3° Aplatissement. ■— Il est analogue à celui qu'on observe pour les tumeurs fibreuses, qui ont subi l'amollissement produit sous l'influence des modifications gravidiques. On trouve plusieurs observations oii il est dit que l'accouchement fut long et difficile mais finit par se terminer spontanément. L'augmentation des diamètres de la filière pelvienne ne pouvait se faire qu'aux dépens de l'aplatissement de la tumeur. Il faut que le contenu ne soit pas trop consistant, la poche pas trop tendue. On constatera rarement cette sensation de mollesse pendant l'accouchement parce que la plupart du temps le kyste pressé de tous côtés se tend et peut prendre la consistance d'une tumeur solide. C'est cette sensation que signalent la plupart des observateurs. Nous sommes heureux de pouvoir rapporter un exemple que nous avons puisé dans les registres de la Maternité.

Observation XII.

La nommée Pauline 0..., âgée de 24 ans, célibataire, domestique, d'une bonne constitution, est entrée à la Maternité le 18 janvier 1881, à 3 heures.

du soir, el à la salle d'accouchement, le 26 janvier 1881, à 6 heures du soir.

Elle fut réglée pour la première fois à l'Age de 1 1 ans el depuis régulièrement tous les mois pendant 5 et 6 jours, peu abondamment.

Cette femme est multipare, elle eut un enfant du sexe féminin, né spontanément et à terme.

Ses dernières règles datent du 15 au 20 mai 4880. Les accidents qui ont accompagné sa grossesse sont de la céphalalgie, de la rachialgie, des nausées, des vomissements alimentaires et bilieux pendant toute la durée de la grossesse, des épistaxis, des éblouissements. Cette femme présente une tumeur assez dépressible siégeant dans le cul-de-sac périlonéal postérieur.

On constata la présence de cette tumeur par le toucher vaginal, mais, afin de s'en rendre un compte exact on combina ce dernier toucher avec le toucher rectal ; de cette manière on put l'embrasser entre deux doigts, et l'on put constater que son volume était celui du poing ; quant à sa consistance, la tumeur était passablement dépressible.

Les premières douleurs apparurent le 26 janvier 1881, à 3 heures du matin, et l'état de l'orifice à son entrée était comme la paume de la main.

La rupture des membranes eut lieu spontanément le même jour, à 11 heures du matin, la dilatation étant comme la paume de la main.

Malgré les contractions de l'utérus, lesquelles étaient assez énergiques, la dilatation ne fut complète que le 27 janvier 1881, à 2 heures 10 minutes du matin. Alors la tête s'engagea, la tumeur s'aplatit de sorte qu'elle ne mit aucun obstacle au dégagement du fœtus.

Cette femme accoucha par conséquent spontanément le 27 janvier 1881, à 2 heures 20 du matin, d'un garçon du poids de 3310 grammes en 0. L G. A, La délivrance fut naturelle le 27 janvier 1881, à 3 heures 5 du matin.

Cette femme avait été envoyée par une sage-femme qui ne croyait pas l'accouchement possible.

Après la délivrance on constata de nouveau la présence de la tumeur à la partie supérieure du vagin. M. Tarnier, qui vit l'accouchée le lendemain, crut qu'un thrombus survenu pendant l'accouchement pourrait bien être la partie tuméfiée qui se faisait sentir.

Cette première journée se passa bien ; mais la nuit suivante l'état général devint très mauvais, la malade passa en médecine et succomba le jour suivant .

A l'autopsie, on trouva l'ovaire droit sain. L'ovaire gauche a le volume d'une grosse orange. Il est situé en arrière el un peu à gauche de Tulérus, dans le cul -de-sac périlonéal, refoulant en bas et avant le cul-de-sac postérieur du vagin. Cet ovaire est transformé en un kyste dermoïde. La

paroi est épaisse et intacte, le contenu est très épais et est constitué par des matières sébacées mélangées d'os et de poils. Pus dans le péritoine.

Gettte observation présente un exemple de cet aplatissement du kyste pendant le travail. Ce qui mérite d'être noté, c'est que ce kyste était un kyste dermoïde qui, en général, a pendant le travail une consistance dure , et est souvent la cause de grandes difficultés pendant la période de l'expulsion.

4° Rupture du kyste. — C'est un phénomène assez fréquent. Le kyste se rotnpant, le liquide peut s'épancher au dehors par la voie d'un organe creux ou bien peut se déverser dans la cavité péritonéale. Le kyste étant rompu, le liquide sorti, ses dimensions diminuent et l'obstacle créé parle rétrécissement disparaît. C'est ce qui arriva dans le cas de Stadfeldt (2). Il s'agissait d'un kyste dermoïde de l'ovaire situé dans le cul-de-sac de Douglas. Bes essais de refoulement furent tentés, mais inutilement. Après deux jours de travaille kyste se rompit spontanément, l'enfant naquit vivant, la mère mourut quatre jours après de péritonite. Brewer [Ohstetric. Trans, vol. XX, p. 184) vit survenir subitement pendant un accouchement la rupture d'un kyste de rétention par une fente du vagin, et l'accouchement se termina naturellement.

5» Descente de la tumeur devant la partie fœtale. — C'est un phénomène qu'on observe parfois avec les tumeurs fibreuses de l'utérus ; une tumeur du col peut descendre devant le fœtus qui la pousse devant lui, franchir la vulve et laisser la voie libre pour l'engagement de l'enfant.

Un kyste de l'ovaire pourrait descendre devant le iœtus ; il devrait pour cela perforer le vagin et s'échapper par une fente, il pourrait aussi être poussé du côté du rectum et tendre à sortir par l'anus. Nous n'avons pu trouver d'observation d'un fait semblable se produisant sous l'influence des seules forces de la nature : tandis que pendant des extractions faites avec le forceps on vit plusieurs fois une tumeur s'échapper avant la sortie

(1) Det Mekaniske misforho/d under, Fodsel, 1872, p. 9'.).

de l'enfant. Nous parlerons de ces cas un peu plus loin. Le même fait pourrait-il se produire en dehors de toute intervention ? Gela est possible, mais nous ne pouvons le prouver par aucun exemple.

Ce que nous venons d'exposer nous permet donc de conclure que dans le cas de kystes plus ou moins engagés dans la filière pelvienne, l'accouchement spontané peut se faire grâce au retrait de la tumeur qui cède la place à la partie fœtale poussée dans l'excavation par les contractions utérines, grâce au volume restreint du kyste, grâce à l'aplatissement de la tumeur qui permet ainsi l'élongation des diamètres rétrécis. La rupture du kyste joue souvent aussi un rôle important, malheureusement cet accident est touj ours dangereux ; l'accouchement se termine, il est vrai, mais le contenu du kyste pourra occasiçnner une péritonite avec tous ses dangers.

On voit que, par conséquent, il faut des conditions spéciales pour que l'accouchement puisse se terminer spontanément, c'est d'ailleurs ce que démontrent les statistiques. Nous avons réuni 74 cas de tumeurs kystiques engagées dans l'excavation pelvienne. Les femmes ont eu ensemble 89 grossesses, 27 fois seulement l'expulsion se termina spontanément, dans les autres cas on dut intervenir.

21 fois on fit avec succès le refoulement de la tumeur.

17 fois la ponction.

7 fois l'incision.

20 fois l'emploi du forceps.

3 fois la version.

14 fois la craniotonomie.

7 fois l'opération césarienne.

Ces chiffres nous démontrent combien sont nombreux les cas où l'intervention est nécessaire. Comme on le comprend, toutes les manœuvres opératoires ne se feront pas sans exposer la femme à des dangers.

On est arrivé à faire passer le fœtus à travers le bassin ainsi obstrué, par trois moyens (sans compter l'opération césarienne qui crée une voie nouvelle).

1° Par l'emploi de la force ;

2" Par le refoulement du kyste ou la réduction de son volume ;

3» Par la réduction du volume de l'enfant.

L'emploi de la force s'est fait au moyen du forceps qui a pu engager la tète, celle-ci comprimant, aplatissant plus ou moins la tumeur.

On a pu, en second lieu, terminer l'accouchement en refoulant la tumeur ou en la réduisant de volume ; on peut placer la version dans cette classe, parce qu'elle était faite avec l'intention de refouler au préalable la tumeur et préparer ainsi la voie à l'enfant pour le temps de l'extraction.

La réduction du volume a été recherchée par la ponction du kyste, et l'incision.

Enfin, en troisième lieu, on est arrivé au but désiré en réduisant le volume de l'enfant pour le faire passer par la filière rétrécie.

Ces dif[érents moyens sont accompagnés de dangers; un accident qui s'est produit souvent a été la rupture du kyste. Celuici comprimé entre la partie fœtale (la tête le plus souvent) et la paroi osseuse du bassin, éclatait et l'accouchement pouvait se terminer assez facilement, malheureusement cette rupture ne se produisait pas sans causer le plus souvent de graves conséquences. Cependant celan'arriye pas toujours comme le démontre cette observation de Fischel (1).

Observation XIII.

Femme de 32 ans. Huitième grossesse. Début de la grossesse sans malaises, A la dixième semaine, tension de l'abdomen et dyspnée qui augmente au début du septième mois, avec grande augmentation du ventre, douleurs et grande faiblesse. Depuis le début du neuvième mois, œdème des membres inférieurs, puis douleurs stomacales, nausées. Etat actuel : température normale, pouls 420, respiration ^0, difQcile. Circonférence au niveau de l'ombilic 117,5 centimètres. Région épigastrique tendue. On sent deux grosses tumeurs dans l'abdomen, situées de manière que leurs extrémités supérieures divergent un peu, la droite est reconnue pour l'utérus gravide. Fœtus en première position de la tête, Aseile peu considérable. Bassin large. Prolapsus do la paroi vaginale antérieure et posté-

(1) Prag. med. Wochens., 1882, et Centralbl. f. Gyn., 1882, p. 255.

rieure. Portion vaginale du col déviée en avant et à gauche; canal cervical ouvert. En arrière du col, une portion de tumeur tendue plonge dans le petit bassin. On reconnaît qu'elle est la même que la tumeur externe et qu'elle est un kyste ovarique. Le prolapsus de la paroi vaginale postérieure est dû surtout à une poche remplie de liquide ascitique et dans le cul-de-sac de Douglas. Dans l'urine, beaucoup d'albumine. L'affection stomacale est comballue par la magnésie et le bismuth, et l'état s'améliore ensuite notablement. La diurèse reste peu considérable (oOO à 700 centimètres cubes). Le 3 janvier, expulsion du liquide amniotique ; début desdouleurs. La circonférence du ventre avait encore augmenté (21 centimètres). La tête est élevée au-dessus du détroit supérieur, la suture sagitale immédiatement derrière la symphyse, derrière la téle se trouve la portion de tumeur qui descend jusqu'au milieu du sacrum et gêne la descente de la tête. Ponction de la tumeur par la paroi abdominale; écoulement de quelques gouttes seulement. On essaie en vain de vider par la ponction le liquide ascitique au niveau du prolapsus de la paroi vaginale postérieure. Après une expectation de plusieurs heures, on dut essayer de repousser la tumeur au-dessus du petit bassin. Pendant cet essai, survint une conlract'on violente, et la tumeur se rompit; immédiatement la tête s'engagea, et au bout d'une demi-heure, l'enfant était expulsé (3490 grammes, longueur KO centimètres}. Délivrance et puerpéralité normales. La diurèse devint meilleure. Le deuxième jour de la puerpéralité, on sentit une quantité assez considérable de liquide libre dans le côté gauche de l'abdomen. Circonférence à l'ombilic : 113,3 centimètres. Elle augmenta continuellement. On doit faire l'ovariotomie après l'involution des organes génitaux.

Après la rupture du kyste, je dois parler d'un accident qu'on a pu observer dans quelques cas. C'est la rupture du vagin et la sortie de la tumeur devant la partie fœtale ou seulement après l'expulsion de l'enfant. Lomer (1) rapporte un cas très curieux :

Observation XIV.

Le 29 mars 1872, Hârting fut appelé près d'une femme qui avait déjà mis au monde quatre enfants vivants et à terme, et qui était alors en travail depuis plus de trente heures. Un autre médecin de Schnecberg avait déjà essayé par d'énergiques tractions faites avec le forceps d'extraire la tête. Hàrting employa alors un forceps plus long, saisit la tête située audessus du détroit supérieur et l'engagea dans l'excavation pelvienne.

(1) Arck, f. Gyn., 1882.

Alors une tumeur remplie de liquide et de cheveux s'échappa subitement du vagin et tomba sur le plancher. L'enfant vint alors, il était mort.

Le professeur Gredé reconnut dans la tumeur un kyste dermoïde et dans la lettre qu'il écrivit à Hiirting, il émit l'opinion que la tumeur était d'origine ovarique, quelle avait été la cause des obstacles à l'accouchement... Ilarling examina ensuite la femme le 6 mai et trouva dans le culde-sac postérieur du vagin une plaie longue de un pouce et large d'un quart de pouce. L'accouchée se plaignit encore longtemps de douleurs dans la jambe gauche et ne put se servir que progressivement de cette jambe. Du reste la puerpéraiilé fut bonne...

Heiberg mentionne que Dunn (1) a détaché de son pédicule une tumeur sortie par une fente du vagin et vit l'enfant passer dans la cavité abdominale par la voie de l'opération. Extraction de l'enfant suivie de guérison.

Ce que nous disons pour les petits kystes qui occupent plus ou moins l'excavation s'applique aussi aux kystes volumineux, dont un prolongement, une loge descend dans la fosse de Douglas (cas de Fischel, Schauta, Kob, Hein, Williamson, Kerswill).

Nous ne nous étendrons pas sur ce qui doit advenir si l'on n'intervient pas : Il y a angustie pelvienne, l'accouchement se prolonge sans faire de progrès. C'est le plus souvent en raison de cette longueur du travail qu'on appelle le médecin ; le toucher lui permet de sentir une tumeur qui bombe directement en arrière ou un peu sur le côté. Quand la tumeur est molle, fluctuante, l'idée d'une poche de liquide, d'un kyste vient de suite, mais le kyste peut être tendu, dur ; on peut croire à une tumeur solide. Les kystes dermoïdes peuvent causer de grandes difficultés, parce que leur contenu est plus consistant, leurs parois épaisses. Ils sont assez fréquents dans les observations que nous avons réunies, puisque nous en trouvons 58 cas.

Nous n'avons rien dit jusqu'alors des kystes hydatiques de l'ovaire. Ils sont très rares : Fort (2) publia en 1884, un cas de kyste hydatique de l'ovaire qui suppura, il y avait en même temps grossesse. Le diagnostic d'un kyste suppuré fut posé; la laparotomie fut faite, le kyste renfermait vingt-cinq litres de

(1) Virffinia med. Monthly, déc. 1874, p. 39.

(2) Rcv. rnéd. chir. des mal. des femmes, 1884, p. 260.

pus au milieu duquel nageaient des milliers d'hydatides, l'utérus renfermait un œuf de cinq mois. L'auteur crut avoir affaire à un kyste hydatique de l'ovaire, seulement lorsqu'il pressait la poche dans la région liypogast-rique le liquide sortait avec une coloration verdâtre qui lui paraissait ne pouvoir s'expliquer que par la présence de la bile.

Gruveilhier (1) et Roux, (2) ont rapporté l'histoire d'un accouchement très laborieux causé par un kyste de l'ovaire qu'on sen tait dans le petit bassin du côté gauche. Roux le ponctionna après l'accouchement et reconnut un kyste acéphalocyste de l'ovaire qui guérit par suppuration. L'observation de Granville rapportée page est encore un exemple de kyste hydatique.