II. Le fœtus est mort

Dans tous les cas, que la mort du fœtus soit : récente ou ancienne, son extirpation est absolument indiquée, à cause de la possibilité des complications septiques que nous avons signalées.

Quel est le moment de l'intervention? Si le fœtus est mort depuis longtemps, l'opération sera immédiate. Au contraire, si la mort est récente, il est préférable d'attendre à cause des hémorragies possibles, liées à l'intense vascularisation placentaire. Plus tard, il se fait une régression des vaisseaux qui se rendent à la poche fœtale, une atrophie du placenta, ce qui permet son extirpation plus complète. Cependant, il convient de ne pas attendre trop longtemps, en raison des adhérences qui se créent alors entre le kyste fœtal et les organes maternels.

Les auteurs ont fixé différemment les limites de la temporisation (Courtois, Thèse de Paris, 1928).

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Demelin conseille d'attendre l’amélioration de l’état général. Pinard opère avant le retour des règles. Litzmann conseille d'attendre 4 mois, Kirkley 3 mois. Lawson-Tail préfère opérer avant, car le placenta peut augmenter de volume, même après la mort du fœtus. L'époque de choix pour l’intervention, c'est entre quatre et six semaines après la mort de l'enfant (Brindeau, cité par Courtois) ; c’est le moment où l'opération est la plus radicale.

A. Abandon du placenta et du sac.

Ce procédé, préconisé par Negri en Italie, et par Vignard en France consiste à fermer tout simplement l'abdomen, sans drainage, laissant en place le placenta et le sac qu'on referme sur lui-même, après extraction du fœtus : l'arrêt de la circulation placentaire aboutit à la longue à leur résorption. Brindeau a récemment suivi cette technique et son opérée a parfaitement guéri (Heurotay, Bulletin de Soc. Belge d'Obst. et de Gyn., oct. 1927). De même, Jewett, en Amérique, sur dix femmes opérées par cette méthode, compta huit guérisons (soit 8o %).

Quoi qu'il en soit, ce procédé pour certains paraît illogique et infidèle, et de l’aveu même de Beck, qui a élé un des plus ardents défenseurs de la technique, il subsiste un léger danger d'hémorragie, qui ne justifie pas complètement le reproche adressé à l’extirpation du sac. De plus, ce qui est plus grave et constitue le principal inconvénient de la méthode,

les microbes provenant de l'intestin voisin peuvent infecter le placenta avant que la résorption soit complète, complication nécessitant une seconde intervention pour drainer par le Douglas une suppuration ultérieure. Peut-être pourra-t-on mieux juger plus tard de cette méthode, quand son application aura été plus étendue et qu'on pourra dresser le bilan des résultats obtenus.

B. Marsupialisation.

Dans certains cas où il existe avec les organes voisins des adhérences nombreuses, la libération du sac, procédé de choix, devient une opération difficile, émouvante et grave, exposant la femme à des hémorragies formidables, qu'on ne parvient pas à enrayer. C’est alors que la seconde méthode, la marsupialisation de la poche fœtale avec tamponnement à la gaze aseptique ou iodoformée, peut donner des résultats inespérés, le placenta restant en place et s'éliminant secondairement ; on surveille son élimination en pratiquant dans la poche des lavages faiblement antiseptiques. La guérison est très lente,

“mais tout autre procédé étant imprudent ou impos-

sible, on est forcé d’y recourir.

Cette opération, très facile et non immédiatement dangereuse, a été vantée par Pinard, Routier, Segond, et pendant longtemps par J.-L. Faure. Cependant, si cette méthode ne comporte pas de danger immédiat, la mort de la femme n’est pas rare

par la suite, conséquence de l'infection, de la sup-: puration, des hémorragies secondaires dans la poche, de la septicémie.

D'après Pinard, il n'aurait observé aucun accident sur dix-sept marsupialisations, mais les statistiques modernes (4o % de mortalité ; 12,7 % sur 56 cas de Palliez) sont moïns satisfaisantes et demandent encore à faire des réserves sur la valeur du pro-

cédé. (Thèse de Courtois .1928.)

GC. Extirpation du placenta et du sac.

Cette technique, Fa plus chirurgicale et Fa plus satisfaisante, est celle où Fa guérison est la plus rapide. Elle devient le procédé de choix quand le placenta s’insère sur un organe dont les pédicules peuvent être liés d'avance (Potocki) et au besoin extirpable (trompe, lisament large, utérus).

Elle expose à des hémorragies considérables lors du décollement du placenta, quand celui-ci s’insère un peu partout et adhère à des organes extrcmement vasculaires. C’est pourquoi certains auteurs conseillent de décoller le placenta quand il est discoïde, par conséquent, peu adhérent, s’insérant sur une région résistante (utérus, cul-de-sac de Douglas) quitte à placer un volumineux Mickuliez s'il se produit une hémorragie ; et au contraire de le laïsser en place s'il s'étale en surface, ou s’il s'insère sur des organes très vasculaires et friables. D'ailleurs. pour Dalliez, la mortalité est la même, qu’on enlève

ou non le placenta ; sur 67 cas, cet auteur a noté fne mortalité de 13,4 % (Courtois).

Quant au sac, certains chirurgiens conseillent de le disséquer pour le décoller complètement, en liant préventivement les pédicules vasculaires pour éviter l'hémorragie ; si après avoir essayé de le décoller on s'aperçoit qu'il est adhérent à quelque viscére, on peut réséquer la partie décollée et abandonner le reste dans l'abdomen après fermeture (Violet).

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En définitive, on ne doit jamais préjuger de :a .méthode à employer, et la décision à prendre est indiquée dans chaque cas particulier. Souvent même devant des adhérences intimes fixant la masse, on est obligé de recourir à l’ablation des annexes ou à l’hystérectomie.

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L'intervention, pratiquée comme nous l'avons indiqué, améliore considérablement le pronostic de la grossesse ectopique. Néanmoins, la mortalité opéraloire est encore assez élevée, avant tout du fait d’hémorragies difficiles à arrêter, et qui emportent la malade déjà fatiguée d'autres fois par choc opératoire.

Enfin il est des cas où il semble que la mortalité survienne du fait d’un véritable choc toxique, anaphylactique. Dans notre cas, pas d'hémorragie ; l'opération fut rapide et se passa sans grand bras-

sage du contenu abdominal, mais le ventre était plein de méconium depuis le diaphragme jusqu'au

— lo —

Douglas. Il n'existe pas d'anse intestinale qui n’en fût couverte et il est possible, et c'est une hypothèse que nous formulons qu'une résorption massive se soit faite au cours de l'intervention.

Quoi qu’il en soit, le pouls disparut subitement ho minutes après le début de l’anesthésie et malgré toute la thérapeutique mise en œuvre, la femme était morte 5 minutes après.

De même nos observations I, HI, V signalent des faits semblables, interprétés eux aussi, comme dus à un choc toxique, anaphylactique.

Cette interprétation de choc anaphylactique nous semble vraisemblable, étant donné qu'il n’y avait aucune espèce de péritonite et que dans notre cas particulier, n’exisie ni réaction péritonéale, ni température.

Le pronostic éloigné reste aussi satisfaisant. Gudden a vu se développer la grossesse normale poslérieurement à la grossesse ectopique non opérée, avec survie providentielle de la femme, dans 25 % des cas et alors le pronostic est des plus sombres.

Au contraire, quoique Magalhaes et Vanverts aient rapporté plusieurs observations de grossesse eclopique récidivante, la statistique récente d’Eerland (1924) donne :

Sur 116 femmes opérées de grossesse extra-utérine, 58 ont été capables de concevoir à nouveau.

Sur ces 58 femmes, 30 sont devenues enceintes,

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portant un fœtus intra-utérin, et sur ces 30 grossesses, il-Y a eu : 16 enfants vivants, 14 avortements.

La récidive de grossesse ectopique n'a eu lieu O/

que 5 fois sur les 116 opérées (soit 5 % seulement) Dauphin, Thèse de Paris, 1924).