OBSERVATION XIV

Evolution invraisemblable d’une grossesse extra-utérine. — Accouchement Spontané à terme d’un enfant vivant. — Hémorragie profuse de la délivrance en-

trainant la mort de la mère.

(Vaudescal. Bulletin de la Société d'Obstétrique ét de Gynécologie de Paris, 1924. T. XIII, p. 786.)

Le 12 septembre 1924, Mme P..., primipare, entre à la clinique Tarnier pour y accoucher. Ses dernières règles remontent au 8 décembre. A l'examen, par le palper, on ne note rien de particulier : le volume de l’abdomen est celui d’une grossesse près du terme ; la tête fœtale est profondément engagée, le dos est à droite ; on entend très nettement les bruits du cœur fœtal de ce côté. Cet examen confirme un examen antérieur fait à la consultation 15 jours avant.

Cependant, la femme accusant des douleurs assez vives, on pratique un toucher vaginal, afin de se rendre compte du degré de dilatation : ce toucher montre qu’il n'existe au fond du vagin rien qui ressemble à un col utérin dilaté ou non. C’est dans ces conditions que je vois la femme à 10 heures du soir, alors que les douleurs sont très vives et ont un caractère nettement expulsif. Deux valves mises en place dans le vagin montrent la convexité de la tête fœtal qui bombe en arrière du périnée à chaque contraction abdominale. Elle est recouverte d’une membrane violacée, épaisse, ne donnant, ni à la vue, ni au toucher, l'impression du tissu cervical, mais présentant en son centre une petite élevure blanchâtre qui pourrait à la rigueur représenter l'orifice externe

du col. Les contractions devenant de plus en plus violentes, à l’aide d’une pince de Kocher, on cherche à dilater cette” cicatrice, Très facilement on ouvre une brèche, rapidement agrandie tant par un mouvement de circumduection du doigt que par sa dilacération spontanée. Une mince paroi membraneuse recouvre encore la tête fœtale ; on pense que c’est la poche des eaux et on la rompt ; il s'écoule une très légère quantité de fiquide sanguinolent, et immédiatement la tête se dégage en O. P. spontanément, à la faveur des efforts expulsifs ‘de

la femme et d'une très légère expression abdominale. On

termine rapidement lextraction de l'enfant ; c’est une fille qui crie aussitôt ; elle est bien constitués, ne présentant aucune espèce de malformation, et pèse 2.800 grammes. FE

Jusqu'à ce moment, on « l'impression qu'on est en présence d'un cas d'atrésie du col, d’un aspect assez particulier, qu’on se réserve d'examiner lois que la femme sera délivrée,

© Mais la délivrance tarde à se produire et commé la femme saigne un peu, on tente ume délivrance artificielle par injection funiculaire. Cette manœuvre non seulement échoue, mais provoque une hémorragie tellement abondante, qu'on décide de pratiquer immédiatement la délivrance manuelle. En suivant le cordon, et en pénétrant dans ce qu'on pense être la cavité utérine, la main ne rencontre pas de masse placentaire, mais une surface tomenteuse, sans limites précises, dont on extrait difficilement les lambeaux. Pendant ce temps, la femme perd de plus en plus.

En cherchant à pratiquer cette délivrance artificielle, on perçoit soudain du côté gauche de l'abdomen un corps ulérin du volume du poing ; c’est alors qu'on pense à la possibilité d’une grossesse ectopique à terme.

La laparotomie pratiquée immédiatement montre

qu'il s’agit bien d’une grossesse extra-utérine ; l'utérus et les annexes du côté gauche ont un aspect normal, bien que l'utérus soit très nettement augmenté de volume. Du côté droit, il n'existe qu’une amorce de la trompe ; le reste des annexes, infundibulum, pavillon tubaire, ovaire, est remplacé par une vaste poche membraneuse intimement adhérente aux ansês intestinales, au fond de laquelle le cordon vient s’insérer en s’étalant. Les parois de ce sac membraneux sont le siège d'une hémorragie profuse telle que, pour l’arrêter, on décide de pratiquer rapidement la ligature des pédicules utéro-ovariens et l’hystérectomie.

Ceci fait, l'ablation du sac fœtal étant impossible en raison des adhérences qui la réunissent à l'intestin, on termine par la marsupialisation et le tamponnement serré du sac.

L'intervention est terminée rapidement par la suture de la paroï, mais la femnre, depuis l'essai de la délivrance artificielle, a perdu une énorme quantité de sang. Elle est extrêmement shockée lorsqu'on la remet dans son lit. Malgré toute la thérapeutique mise en œuvre (injection d'huile camphrée, de sérum, d’adrénaline, essai de transfusion sanguine qu'on arrête à 30 grammes parce qu'elle semble augmenter les phénomènes de shock), la femme succombe deux heures après l'intervention.

OBSERVATION XV (résumée) Grossesse abdominale à terme avec enfant mort. Laparotomie. — Hystérectomie. —- Guérison.

(Shockkaert. Bull. de la Soc. Belge de Gyn. et d’Obst. année 1927. t. 1], séance du 8 octobre)

Femme de 30 ans. IIT pare, sans antécédents. Règles irrégulières. Dernières règles le 1” août 1926. Dès lors

PR ve

malaise continu, douleur dans la fosse iliaque gauche nécessitant le repos. Pendant toute la durée de la grossesse, nausées, vomissements, douleurs, pertes de sang noirâtres. Depuis le 1% mai 1927, pertes de sang brunâtres et sanguinolentes qui nécessitent l’hospitalisation le 29 mai.

A l'examen signes classiques de grossesse, mais la tumeur est située dans l’hémiabdomen gauche. Anorexie, constipation, Température : 38°,6. Traces d’albumine. A droite, dans la fosse iliaque, on sent au devant de la lumeur l'utérus refoulé latéralement el mobilisé par le toucher vaginal du col. Il est peu augmenté de volume. On sent le siège fœtal dans le cul-de-sac postérieur. Pas de bruits du cœur fœtal. Le diagnostic de grossesse exitrautérine est posé, avec fœtus mort.

Une injection de lipiodol a été pratiquée dans l’utérus au moyen de la seringue de Braun. La canule est laissée dans le vagin et la radiographie, pratiquée par le D' Boïine, indique nettement la cavité utérine remplie de lipiodol et portée en avant et à droite par un fœtus ectopique en S. I. D. Chevauchement considérable des os du crâne. Forte incurvation de la colonne vertébrale.

Le 1° juin, laparotomie. Adhérences facilement libérables de l’épiploon à la tumeur, Ligature et section des deux ligaments ronds et du pédicule utéro-ovarique droit. Section et décollement du péritoine vésico-utérin. Artères utérines au-devant de la tumeur liées et sectionnées. Ligalure du pédicule utéro-ovarique gauche qui se détache sur Ja partie antéro-latérale gauche du kyste fœtal dont la paroi est constituée par une coque de fibrine. Le côlon pelvien adhère. La musculeuse reste accolée à la paroi du kyste sur 4 à 5 centimètres. La muqueuse du côlon, distenaue par des gaz, fait hernie. Surjet de soie fine.

Le kyste fœtal se rompt. Inondation par un liquide brunâtre. Extraction du fœtus avec le placenta et la paroi an-

térieure du kyste constituée en partie par l’utérus. Hystéreclomie totale. On extirpe les membranes. Péritonisation haute, avec drainage, Tamponnement à la mèche iodoformée. Suites opératoires normales. Le fœtus, normalement constitué, à terme, macéré, pèse 2.100 grammes. Mort (probable) depuis trois semaines.

} OBSERVATION XVI Un cas de grossesse abdominale à terme. — Mort de la

femme avant l'intervention.

(Jacquemard. Bull. de la Soc. médico-chirurgicale

de l’Indo-Chine, 1924, p. 49)

Femme chinoise âgée de 19 ans, primipare, de constitution robuste sans antécédents personnels.

Entre à la Maternité de Hongay le 15 novembre 1923 au soir, se déclarant enceinte à terme, sans aucun incident au cours de la grossesse, et parce que le travail commencé depuis trois jours n'avance pas. l

À l’examen, la parturiente apparaît en effet à lerme et se plaint de douleurs d’expulsion, cependant que la main, appliquée sur la paroi abdominale, ne perçoit aucune contraction, La tête du fœtus apparaît exactement sous la peau, qui elle-même est très amincie, faisant saillie. On peut la mobiliser très facilement sous une grande amplitude.

On a la sensation nette que le fœtus n’est pas dans ‘ J’utérus, soit par grossesse abdominale, soit par rupture de l'utérus. Le pouls est misérable et l’état général très mauvais, mais aucun signe d'infection, On fait sérum, caféine, huile camphrée, et on attend que l’état général

soit un peu amélioré pour procéder à un examen plus complet. +

Le 16, au matin, on donne un peu de chloroforme : le col de l'utérus est à peine dilaté et n’admet pas le doigt ; on fait la dilacération forcée, et le doigt atteint le fond d'un utérus vide sans trace de rupture. Le diagnostic s'impose de même que la conduite à tenir, mais étant donné l’état général, et aucune rupture de grossesse tubaire n'étant à craindre, om ‘emte de le remonter avant d'intervenir : sérum, caféine, etc.

Le lendemain matin 17, à 5 heures, mort.

Aulopsie. — Laparotomie médiane comme pour l'intervention : issue d’une assez grande quantité de liquide amniotique, teinté de sang, et tout de suite dans l’ouverture apparaît la tête du fœtus couverte de cheveux.

Ce fœtus n’est pas contenu dans une poche : il nage au milieu des anses intestinales qui, par endroits, se sont soudées entre elles comme pour constituer uné poche : par l'ouverture agrandie, on extrait un fœtus de 3 kg. 600.

Le placenta est adhérent par endroits à 1’ intestin, au pôle supérieur de l'utérus et englobe dans sa masse Ja trompe et l'ovaire droïts ; sa dissection d'avec les organes voisins à été longue et ardue pour ne rien léser, au point : que sur le vivant je me serais vu contraint de faire une hystéreclomie pour aller plus vile,

Poids du fœtus : 3 kg. 600. Poids du placenta : 1 kg. o6o. Poids de l'utérus : o kg. 360.

Peut-être aurais-je dù intervenir dès l’entrée de la parturiente à la Maternité, mais je doute qu’elle aît pu supporter l'intervention à ce moment, et tout me porte à croire que Le résultat eût été ke même. Mais je suis persuadé, étant donnée la robustesse de constitution de la malade, que si elle s'était présentée plus tôt à Ta Maternité au dieu d'attendre trois jours de travail sans avancement, on aurait eu les plus grandes chances de la sauver.

RE at

OBSERVATION XVII (résumée)

Grossesse extra-utérine à terme. — Faux travail. — Accident revêétant le caractère de l’ocelusion intestinale aigüe. — Mort de la mère et de l'enfant.

(Jeannin. Bull. de la Soc, Obst. Paris, 1907.)

Femme Il pare, 27 ans. Dernières règles le 1° mars 1906. Sent remuer vers 4 mois x/2. La grossesse paraît normale et n’est marquée que par des incidents peu graves. Le 10 décembre des douleurs apparaissent. On croit à un début de travail. La femme est envoyée à l'hôpital où on fait le diagnostic de présentation du siège. Le travail se prolonge. Douleurs abdominales violentes, vomissements, faciès grippé, ventre météorisé, langue sèche, dyspnée, pouls 141, arrêt des matières et des gaz, pas de fièvre. Tel est l’état de la makade au bout du troisième jour.

Le P° Jeannin fait le diagnostic de grossesse ectopique après avoir constaté deux tumeurs abdominales et la vacuité de la cavité utérine, L'enfant jusque là vivant, succombe. Laparotomie. Eextraction d'un enfant mort depuis peu. transversalement placée en OIG, bien conformé, du poids de 2.500 grammes. Adhérences multiples. Placenta volumineux. Marsupialisation des membranes. Mort de la mère.

OBSERVATION XVI (résumée)

Grossesse extra-ligamentaire à terme. — Fœlus mort. — Extraction du placenta. — Guérison.

(W. T. Kennedy. American Journal of Obstetnics and Gynecology. New-York, déc. 1925, vol. X, n° 6 p. 858-862)

Grossesse intra-ligamentaire ayant évolué jusqu'au neuvième moîs. À ce moment, la femme cesse de perce-

voir les mouvements du fœtus et vient consulter. Les bruits du cœur n'étaient pas perceptibles. À droite de la masse fœtale, on sentait une tumeur qui paraissait être l'utérus. Le cul-de-sac vaginal bombait et le rectum était comprimé.

A la laparotomie on ouvrit le kyste fœtal qui n'était pas rompu, et on retira un fœtus mort, légèrement macéré. Le placenta fut séparé doucement du ligament large et le sac fut refermé après un drainage abdominal. Guérison. J

OBSERVATION XIX (résumée)

Grossesse extra-utérine près du terme. — Intervention après quatre ans de rétention. — Guérison.

(Aievoli. Riforma medica, an. XLI, n° 37, 14 déc. 1925, p. 871-872)

Une femme de 32 ans, après deux grossesses normales, présenta une troisième grossesse au cours de laquelle on ne remarqua rien d'anormal pendant les sept premiers mois. À ce moment, les mouvement fœtaux cessèrent ainsi que les battements du cœur fœtal ; de plus, le développement de l’abdomen cessa de se produire. L'époque du terme étant passée sans accouchement, on pensa à une erreur de diagnostic et les choses continuèrent ainsi pendant quatre ans.

À ce moment, l’auteur examina la malade ; celle-ci, très maigre, frappait par le développement extraordinaire de son abdomen : {out faisait penser à un kyste volumineux de l’ovaire.

L'opération montra une poche intra-abdominale dont le contenu liquide était sous tension ; des adhérences tenaces unissaient le sac aux parois de l’abdomen. On

réussit à extérioriser suffisamment le kyste pour en faire l'ouverture hors du ventre : le liquide était de couleur brune et très abondant (3 litres). Le fond du sac contenait de nombreux débris fœtaux squelettiques, et le sac luimême était formé par le segment proximal de la corne utérine droite. Réseclion de la trompe. Guérison. Le fœtus avait la taille d’un fœtus entre le sixième et le septième mois. d

OBSERVATION XX (résumée)

Grossesse intra-ligamentaire à terme. — Fæœlus mort. —

Marsupialisalion. — Guérison (Frommel-Münch. Med. Wochenschrift, 1892)

sr Femme de 33 ans, [Il pare. La grossesse débute et évolue sans incidents. Diagnostic : grossesse ligamentaire à terme, après faux-fravail. Laparotomie. On voit que le sac fœtal a dédoublé le méso-côlon. Incision du méso. Le sac se rompt, il se produit une forte hémorragie. Extraction de lenfant. Tamponnement de la cavité du sac fœtal avec la gaze iodoformée, Marsupialisalion du sac tamponné. :

Après quelques jours, symptômes d’empoisonnement avec l’iodoforme. On change le tampon pratiqué pour un autre avec la gaze simple. Le placenta est enlevé plus tard avec difficulté. Fistule stercorale due à une lésion intestinale, qui se guérit spontanément.