grammes ; le fond de l'utérus qui arrivait à

trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic, avait

entrainé la paroi vaginale antérieure avec lui sous forme d'un canal s'étendant dans l'abdomen. Abel, dans un cas où l’orifice du col remontait au voisinage de la dernière lombaire, essaie vainement

l'accouchement par la version et le forceps et doit avoir recours à la césarienne. Dans un cas de Diétrich, le col demeura introuvable. Brown fait une

césarienne au cours d’un accouchement où le fœtus

se présentait transversalement, le col étant absolu-

ment insccessible, Schütte, chez une parturiente, trouve le col au-dessus de la deuxième lombaire ;

au bout de dix heures, la dilatation n'étant dde

un mark, il est obligé de faire l'opération césarienne. : | Werder rapporte un fait analogue où le col étant à 8 pouces (soit 20 centimètres) de la vulve, ne put être atteint même sous anesthésie. Wegener fait la version céphalique et délivre au forceps une femme dont l’orifice utérin était si haut qu'il fat obligé, pour déterminer sa position, d'introduire la main tout entière dans le vagin. Ill, pour la même raison, fit trois fois la césarienne. Dans un cas de Dickinson, le col était remonté vers la troisième vertèbre

lombaire ; dans une grossesse gémellaire, il essaie en

vain d'introduire dans l'orifice un ballon, et doit terminer l’accouchement par une ‘césarienne,

— ho —

Boyd fait également la césarienne dans deux cas

“où le col de l'utérus était à peine accesssible. On voit quelles sont les conséquences d’une

pareille déviation du col utérin. La présentation

reste élevée, au-dessus du détroit supérieur, elle glisse d’une fosse iliaque dans l’autre, devenant transversale ; l'engagement est difficile, la dilatation se fait mal. Cette anomalie a encore un autre

inconvénient, à savoir que, si, pour une raison

quelconque, l’accoucheur est obligé de hâter le travail, soit par manœuvre instrumentale, soit par dilatation manuelle, il pourra rencontrer des. diffi-

cultés presque insurmontables : Milander essaya, en présence de semblable dystocie, d'introduire un

ballon Champetier de Ribes, mais l'éloignement du colet sa direction empêchèrent la mise en place du ballon.

Inertie utérine. — L'inertie utérine, assez fréquente après l’hystéropexie, puisque Demelin sur 2 grossesses a noté 9 applications de forceps et 2 versions, est une conséquence directe des accidents que nous signalions plus haut (fatigue du

muscle utérin par un travail trop long, déviation du

col ne s’effaçant et ne se dilatant que lentement, contractions faibles et irrégulières dues aux adhérences entre la paroi et l'utérus, excès de travail imposé à l'utérus par une présentation vicieuse). Rappelons les faits cités précédemment de Gottschalk, GubarofT, Olshausen, Saënger, Milander, Schauta, Abel, Brown, Ill, Boyd, etc., qui presque tous exigèrent

(FPCROE

SULtE

une opération obstétricale, version ou césarienne.

- Plus souvent, l’inertie n’est que passagère et ne

demande qu’un traitement beaucoup moins éner- gique (cas d’Audebert et Binaud : les contractions d’abord fortes et régulières, faiblissent pendant la nuit; pendant toute la matinée on donne des douches

vaginales et la dilatation se complète bientôt). Quelquefois, mais rarement, les tiraillements des adhérences excitent le muscle utérin, amènent une exaltation des forces expulsives, pouvant produire des contractions tétaniques de l’organe gestateur.

Rupture de l'utérus. — Cette grave complication n’a été observée, heureusement, que dans quelques cas rares : Norris, dans. un accouchement, chez une fernme qui avait été hystéropexiée quelque temps avant sa grossesse, constata que la face « postérieure était considérablement amincie au point que par le toucher intra-utérin, on pouvait sentir le relief des matières intestinales »; Norris essaya vainement la version et termina par le forceps l’extraction d’un enfant mort, mais sans provoquer de lésions utérines. Cet auteur n’avait pas tort de craindre une déchirure de la paroï postérieure de l'utérus, car les cas de rupture parus plus tard se rapportent presque tous à un éclatement par amincissement extrême de cette même paroi. Dickinson reçut dans son service, en 1899, une femme accouchée depuis trois semaines par version, et présentant des symptômes de péritonite ; il fit la laparotomie et découvrit une rupture de l’utérus depuis l’orifice externe

jusqu'à la one gauche, se poursuivant à à | travers le ligament large sur une longueur d’au moins 4 centimètres. + ep Le fond de l'utérus était fixé à la cicatrice audessus du pubis, et la paroi postérieure était amincie et flasque, La malade mourut. Quatre ans aupara-

vant, Brodhead avait observé la même complication : - |

paroi postérieure amincie et rompue, et mort quelques jours après la laparotomie. Clark et Bowley en 1903, après avoir tenté une version podalique, découvrirent une rupture de l'utérus et firent la césarienne.

Meuge, alors assistant à la clinique de Leipzig, vit un cas de rupture spontanée de la paroi postérieure de l'utérus, après hystéropexie. Waren, appelé pour accoucher une femme hystéropexiée quelques années auparavant, se trouve en présence d’une déchirure du col s'irradiant jusqu'au corps de l’utérus. En 1896, Von Guérard accoucha au forceps une femme en travail depuis dix-neuf heures ; mais après l'extraction, il se produisit une abondante hémorragie d'aspect veineux qui résista au massage de l’utérus et aux injections d’eau salée à 50 degrés ; le pouls de la malade devenant filiforme, Von Guérard résolut de rompre les adhérences et fit la laparotomie ; il découvrit que le bord gauche de l'utérus avait été déchiré pendant le travail, sans toutefois que sa cavité fût intéressée. La malade guérit. Notons en passant que l'utérus avait était

fixé à la paroi (pour son hystéropexie) par quatorze

EE

RER points de suture. Dans le cas présent, il ne s’agissait

pas de rupture de la paroi postérieure, mais bien d’arrachement du muscle utérin par les fibresle rattachant à la paroi. £

Etudions maintenant les complications venant de l'œuf, c’est-à-dire les présentations vicieuses, la rupture prématurée-des membranes et la procidence des membres ou du cordon.

Présentations vicieuses. — Le fœtus contenu dans l’utérus tend à adapter sa forme et ses dimensions aux formes et aux dimensions du contenant ; ilen résulte que normalement, l'enfant tend à mettre son extrémité volumineuse, l'extrémité pelvienne, dans la partie la plus large de l’utérus, c’est-à-dire dans le fond de l’organe ; comme conséquence, son extrémité la plus petite, l'extrémité céphalique, se place . en bas, én rapport avec le segment inférieur. | Après fixation de l'utérus et surtout, comme le montrent les faits, après la vagino-fixation ou l’hystéropexie abdominale par les procédés de suture du fond,tout le développement utérin se fait aux dépens de la face postérieure qui, en s’élevant dans l’abdomen, porte le point culminant de l’organe plus ou moins au-dessus de l’ombilic ; l’utérus prendra la forme d’un ovoïde à à grand axe transversal, forçant le fœtus à prendre une position vicieuse à laquelle ne seront pas non plus étrangers l’élévation du col et le défaut d'engagement en résultant. Ajoutons que, grâce à l’antéversion exagérée, l’axe de la matrice ne sera plus en rapport avec l’axe du détroit

D no

supérieur, qu'en raison du développement irrégulier de ses parois, amincies en arrière, hypertrophiées en avant, les contractions deviendront inégales, et nous comprenons fort bien l'insuffisance de l’accommodation et le mécanisme des présentations anormales.

Demelin, sur 1257 grossesses, a observé 90 fois, soit une proportion de 95 0/0, la présentation du sommet ; 3 fois, soit 3,1 0/0 au lieu de 0,8 0/0, chiffre normal, il y eut présentation de l'épaule et une fois le fœtus vint par le siège. Andrews, sur ses 189 cas,rapporte 10 positions transverses et 3 sièges; Villeneuve, sur 104 grossesses, 13 présentations du tronc: soit 9,7 ojo et 3 présentations du siège, soit 2,170/0 ; Küstner 3 présentations transversales pour 107 grossesses. Pinard, à la Sociéié d’Obstétrique et de Gynéologie, en 1899, apporte 6 observations de grossesse après hystéropexie, soit 4 épaules et 2 sommets. Schütte a vu, chez une première femme hystéropexiée après quatre parturitions normales, deux accouchements dystociques consécutifs, par. présentation de l’épaule ; chez une deuxième femme qui avail eu cinq accouchements eutocyques avant l'opération, le sixième et le septième enfants se présentèrent par l’épaule.

Dans le service de Queirel, une femme, aprèsavoir subi l’hystéropexie, fit un avortement (cas cité plus haut) à trois mois ; à la grossesse suivante, le fœtus se présenta par l’épaule droite en A.[.G. Une seconde femme, dont le même auteur rapporte l’observation, V-pare, accouche dix mois après son opération, d’un

enfant en présentation du siège mode des pieds ; plus

tard, elle redevient enceinte et accouche de deux

Jumeaux, tous deux en présentation de l'épaule.

Boyd et Clark rapportent chacun plusieurs cas de position transversale après hystéropexie. Citons encore les deux cas de Strassmann, ceux de Gæfe et. de Schauta, et enfin les faits connus de Gouharoff, Milander, Lohclein que nous avons déjà mentionnés plus haut à propos d’autres complications. Faisons remarquer, de suite, à la décharge de l° DAORENS, que la plupart de ces accidents de la grossesse ont été observés chez des femmes opérées par la voie vaginale, ou par voie abdominale, mais avec suture du fond de l’utérus. | Poche des eaux (Rupture prématurée “ membraneset procidence). — La rupture prématurée de

la poche des eaux, complication assez fréquente de

l'accouchement après la vagino-fixation, a été rarement signalée après l’hystéropexie proprement dite,

‘et dans ce cas elle coïncide presque toujours avec

une position vicieuse et élevée de l’enfant. Pinard l’a observée une fois pourtant dans une présentation du sommet. Gibert a constaté une fois une poche des eaux en boudin, signalée également dans un autre cas par M'e Caubet dans la thèse de Piras.Dans nos observations III, IV, VI, où la poche des eaux se rompit avant la dilatation complète, il ne s’agit évidemment pas de rupture prématurée des membranes, mais de rupture précoce, étrangère à toute complication.

Jl semblerait que la procidence des membres ou

du cordon dût être fréquente, à cause des positions vicieuses et de la situation élevée du fœtus ; on n’en

trouve pourtant que quelques exemples, parmi lesquels nous citerons ceux observés par Strassmann, communiqués tous deux à la Sociélé de Gynécologie de Berlin en 1895 ; dans les deux cas, il s'agissait de procidence du cordon et le fœtus se présentait par LERSUE