C. — ACCIDENTS DE LA DÉLIVRANCE

Ce sont la rétention de l’arrière-paix et lhémor-

ragie. Elles reconnaissent à peu près les mêmes causes, à savoir l’'inertie consécutive à un travail prolongé, et l'obstacle apporté à la rétraction de. l'utérus par la fixation des brides qui maintient l'utérus élevé. Ha ee nton de l’arrière-paix peut encore être due à la position anormale du col, le muscle utérin n'arrivant pas à expulser, par un Re trop élevé,le placenta décollé, ou bien encore

à l’enchâtonnement de ce dernier dans une loge formée aux dépens de la cavité utérine.”

Dans nos observations Il et VI, M. Lequeux, chef de clinique du professeur Bar, dut recourir à la délivrance artificielle : dans le premier cas, la femme accouchée à 1 h. 25 du matin, n’avait pas encore expulsé son délire à 3 heures ; on fit alors la délivrance artificielle sous anesthésie au chlorure d’éthyle, l’anneau de Bandl était fortement rétracté, le placenta inséré en partie dans la corne droite de l’utérus.

Dans le deuxième cas, la parturiente fut accouchée = à 11h. 25 du matin; à midi 30 elle perd abondamment, et à 1 heure, l’hémorragie n'étant pas arrêtée

par le massage de l'utérus, on fait une délivrance

artificielle : ; On trouve la placenta décollé en. partie,

‘encore She en certains points et retenu .. la corne droite. È |

Les hémorragies sont plus fréquentes que la rétention placentaire : tantôt, elles sont graves et difficilement arrêtées par les moyens ordinaires : massage

de l’utérus, injections chaudes, etc., Gottschalk, par HS exemple ne put arrêter une hémorragie qu’en fai-

Sant la laparolomie et en rompant les adhérences :

Æ 3 il est vrai que dans ce cas, il s'agissait d’une déchi-

rure partielle de l'utérus. Fournier vit, chez une

femme antérieurement hystéropexiée,une hémorragie

abondante suivre la sortie de l’enfant, et malgré les

soins usités en pareil cas, deux nouvelles hémorra -

gies de moindre importance se produire avant la

- délivrance ; après la délivrance normale, nouvelle

hémorragie aussi abondante que la première. Dans

= les faits de Von Winiwarter, de Bar, de Milander,

d'Audebert, les pertes furent légères et rapidement

arrêtées. Piras, dans sa thèse, apporte le cas d’une

accouchée, opérée par Routier, qui perdit pendant

dix jours après sa délivrance. Signalons dans nos

observations IV et VII des hémorragies bénignes qui

cessèrent rapidement par le massage de l'utérus et les injections à 5o degrés.

D. — Suites DE COUCHES

Les suites de couches ne présentent ordinairement

rien d’anormal. Chaput a signalé pourtant une hémorragie secondaire qui résista au traitement pendant six semaines. Brodhead et Noble ont vu une de leurs malades succomber quelques jours après leurs couches, mais l’une et l’autre avaient subi l'opération césarienne. On a noté quelquefois une régression défectueuse de l’utérus, due à la suspen- Le = sion de l’organe contre la paroi.

. IV. — L'HYSTÉROPEXIE EST-ELLE TOUJOURS RESPONSABLE DE CES ACCIDENTS ?

L’hystéropexie, ainsi que nous venons de le voir, a été accusée des pires méfaits, et devrait ètre irrémédiablement condamnée, s’il n’était possible en certains cas d’atténuer les graves accusations qu'on a portées contre elle,

Nous parlions plus haut des rapports entre l’ nr ropexie et l'interruption de la grossesse, et nous disions combien il était difficile de faire la part exacte de l'influence de l'opération. Il est permis de se demander si, dans nombre de cas qui ont été à terme et sans aucun accident de la gestation ou de l’accouchement, l’hystéropexie n'a pas été la condition même de la grossesse ; et ceci qui est d’ailleurs très vraisemblable, ne devrait-il pas nous engager à la mépriser un peu moins !| Stone a écrit : « Quelquesuns prétendent que les avortements ou accidents pendant la grossesse sont dus à l’opération. Cela peut-être vrai jusqu’à un certain point : encore pouvons-nous être certain que ces malades n'auraient pas conçu du tout sans lopération. »

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L'hystéropexie a surtout été faite chez des multi- -pares dont le plancher pelvien et la paroi abdominale sont défectueux, elles ont été pratiquées souvent pour obvier à des flexions de l'utérus dont la structure est souvent altérée, malade elle-même ‘ rien d'étonnant, par conséquent, à ce que nous rencontrions des vices d’accommodation, des présentations vicieuses, des anomalies dans les contractions utérines, et ses conséquences, sans nier toutefois une grande part d'influence à l’acte opératoire lui-mème

Enfin, nous pensons que beaucoup d'auteurs qui se sont occupé de la question, ont publié surtout des cas de dystocie grave, observés à l'hôpital où les malades averties d'une complication possible venaient volontairement accoucher, et n’onl pas cru devoir mentionner les cas ayant évolué normalement ; du reste, les statistiques sont insuffisantes, beaucoup d’opérées n’ont pu être retrouvées ou n’ont pas été suivies par les chirurgiens. L

Aux attaques parfois terribles qui ontété portées contre l’hystéropexie dans ses rapports avec la puerpéralité, nous pouvons opposer quelques statistiques, intéressantes en ce qu'elles montrent qu'il ne faut pas se montrer ennemi résolu et irréfléchi de la fixation de l'utérus.

Delbet, en dix ans, a opéré par son procédé, 23 malades sur lesquelles 13 sont devenues enceintes, L'une de ces femmes a été suivie jusqn'au sixième mois de gestation, puis n'a plus donné de ses nouvelles. l’armi les 12 autres, on a eu à relever deux

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avortements dont l’un tout au moins, dit Delbet, ne peut être mis sur le compte de l’'hystéropexie (avortement de deux mois, par conséquent trop précoce, chez une femme désirant vivement être mère). La grossesse, l'accouchement et la délivrance ont été,pour les 11 autres, normaux en tous points,

Mentionnons encore les résultats de :

Koetschau de Berlin : sur 149 opérations, 25 grossesses, 3 avortements, une version, une application de forceps au détroit supérieur, mais deux enfants vivants : ,

De Penrose : 13 grossesses : 12 normales et un forceps, enfants tous vivants ;

De Florian Krug : 14 accouchements normaux,un avortement dû à une cause étrangère à l’hystéropexie ; ES NE |

De Barton Cooke Hirst : 6 accouchements heureux et à terme sur 6 grossesses ; |

De Baldy : 6 cas d'évolution tout à fait normale ;

De Doléris, qui a suivi 31 femmes enceintes hystéropexiées par les méthodes basses et n’a constaté rien d’anormal ;

De Schwartz: 7 grossesses, 7 accouchements à terme el spontanés ;

De Heinricius : 4 accouchements heureux sur 4 grossesses ;

De-Noble : 56 grossesses, 3 avortements, 3 applications de forceps, 2 rétentions placentaires, Un accouchement prématuré par vomissements incoercibles ;

Garasse ; F 4

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De Lejars : 4 accouchements normaux et à terme sur 4 grossesses. AE es,

Nous avons lu beaucoup d’autres statistiques, el la plupart, bien que portant sur un nombre trop restreint de cas, sont loin d’être défavorables à l'hystéropexie. Sigualons toutefois, et cette remarque nous allons le voir, à son importance, que les chiffres. que nous venons de citer ne visent que des fixations directes de la paroi antérieure de l'utérus, n'intéressant pas le fond de l'organe.

Comment expliquer les désastreux résultats obstétricaux que nous avons relevés souvent dans le cours de ce travail ? Evidemment, et c’est à cette conclusion qu’arrivent aujourd'hui-tous ceux qui se sont occupé de la question, par une technique défectueuse dans l'opération elle-même. Nous avons recherché pour la plupart des cas de dystocie que nous avons cités, quelle avait été la méthode employée pour fixer l’utérus ; pour la grande majorité, nous avons trouvé qu'il avait été fait une vaginofixation ou bien que le fond de l'utérus avait été compris dans des sutures à la paroi. Les faits de Vertheim, de Græfe, de Pope, de Velde- qui obligèrent l’accoucheur à l’opération césarienne, ceux de Strassmann qui, dans l’un trouva l'utérus gravide plié en deux, l'enfant en présentation de l'épaule et dut faire l'opération de Porro, toute manœuvre étant impossible, et dans les deux autres observa une procidence du cordon, sont le triste résultat de la vagino-fixalion.

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Conséquences également de cette opération sont les cas de Schauta, qui se trouva en présence d’une position transversale, d’une ascension du col au niveau du promontoire, l'utérus étant à quatre travers de doigt au-dessous de l’ombilie, . ceux de Kühl, qui dut faire deux fois chez deux malades différentes la section du segment inférieur, bien qu'il eût broyé la tête du fœtus. Citons pour en finir avec cette série néfaste les 6 cas de Rieck dont le résultat fut : une perforation, 3 versions, un forceps après incision du col, une césarienne et 5 enfants morts ; et ceux de Küstner qui, ‘sur 30 grossesses mentionne six interventions opératoires et deux mort-nés. | ,

Les procédés opératoires par sutures du fond de l'utérus n’ont rien à envier aux déplorables conséquences de la vagino-fixation. Nous rappellerons les cas de Wegener, où le fond de l’utérus était fixé au périoste dela symphyse, de Gottschalk, qui, en présence d’une hémorragie redoutable, dut faire la laparotomie sous-chloroforme, rompre les adhérences

et trouva le fond de l’utérus fixé par deux points de suture dans l'angle inférieur de la plaie; rappelons encore la rupture de l'utérus dont Dickinson nous donne l'observation, la malade de Guharoff dont on dut terminer l'accouchement par la césarienne et dont l'utérus était fixé par le fond au moyen de trois crins de Florence, les 3 cas de Poltowiz terminés tous trois artificiellement, deux par forceps et un par césarienne (l'utérus était fixé par le fond par 3 points

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à la soie), celui de Flaischlen, celui de Ill qui exigea à É également une césarienne et où la partie supérieure de l'utérus était fixée à la paroi. Bidone donne une er statistique portant sur 6 femmes opérées par la méthode de Fritsch (qui suture, nous le savons, le fond, par six fils de catgut) : deux accouchèrent A lerme et heureusement, une fut hystérectomisée pour À

grossesse ectopique, la quatrième dut subir l'opéra-

tion césarienne et succomba ainsi que son enfant, Fe

cinquième eut deux grossesses, l'une terminée par avortement à trois mois, l'autre par broiement de la

tête dernière du fœtus; à la sixième, enfin, on dut

faire une opéralion césarienne. Henry Russel- e Andrews donne une statistique de 47 hystéropexies …

par suture de la face antérieure et du fond de lPuté-

rus, suivies de grossesse : 13 fois if y eut des douleurs

pendant la gestation, 2 fois accouchement préma-

turé, fois on dut faire la césarienne, une fois l’em- ‘

bryotomie sur la tête dernière, une fois une version

podalique extrêmement difficile, deux fois une application de forceps. :

Ea vagino-fixation, au point de vue chirurgical.

pur donne des résultats absoluinent insuffisants, puisque, n’agissant pas conire les adhérences, elle ne peut être appliquée qu'aux rétro-déviations mobiles ; non seulement elle récidive fréquemment puisqu'elle

n’a qu’un point d'appui Lrep peu solide sur la paroi

. vaginale, mais encore lorsqu'elle résiste pendant la

gestation, cile fait remonterle col très haut, favorise les posilions transversales, nécessite, si ce n’est

> l'opération e césarienne, tout au moins 1e interven- tions sérieuses ; nous l'exclurons donc complètement de la technique opératoire, surtout chez les femmes n’ayanl pas encore atteint la ménopause. F. Quant à l’hystéropexie abdominale, nous venons de voir que ses procédés de fixation supérieure tout

at moins, doivent subir le même sort que la vagino-

fixation. L’utérus, pendant la gestation, devant se développer surtout aux dépens de son fond, si ce dernier est fixé, seul ou avec la face antérieure de la. matrice, la paroi postérieure fera tous les frais de l'extension : elle remontera et entrainera le col en arrière vers le promontoire, la face postérieure pre- - nant toute l’étoffe pour se développer, s’amincira à l'extrême, les présentations vicieuses, l’inertie uté- rine, la rupture de l'utérus même, tels en seront les résultats bien peu différents de ceux qui menacent - la vagino-fixation. « Que dire, écrit Doléris,d’un procédé qui immobilise l'utérus en le fixant au bord : supérieur de la symphyse pubienne, ou de celui qui le fait pénétrer de force et l’insère dans la paroi même du vagin, ouverte par la colpotomie antérieure, dans une attitude d’antéflexion ou d’antéversion forcée et fixe ? Ces procédés sont antiphysiologiques, dépourvus de sens chirurgical autant que d'art. En même temps qu'ils sont parfaitement inélégants, ils annihilent la mobilité de l'utérus el contrarient sa fonction primordiale, la parturition. » Est-ce à dire que les’ résultats obstétricaux des

hystéropexies abdominales parles procédés respec-