TRAITEMENT

Dans le traitement du paludisme pendant la grossesse, deux cas peuvent se présenter à nous; ou nous avons affaire aux premières manifestations du paludisme survénant, pendant la grossesse, chez une femme demeurée indemne jusqu'au moment de la conception ; ou bien il s’agit d’une femme, déjà impaludée depuis un temps plus ou moins long, avant sa gestation.

Dans le premier cas, ce qu'il faut, c'est de supprimer les accès, d’enrayer la marche progressive, et d’en prévenir la reproduction; tâcher d'éviter en un mot que la phase d'intoxication palustre, source des accidents énumérés dans les chapitres précédents, ne succède à la phase aiguë.

Dans le second cas, nous devons combattre l'anémie, provoquée alors, non seulement par le paludisme, mais de plus par l’état de grossesse.

Nous n’entrerons pas 1ci dans les considérations des auteurs anciens, qui considéraient la quinine comme ocytocique, et pouvant même provoquer le travail, d’où son non emploi chez les femmes enceintes, et les graves conséquences qui en résultaient, lorsqu'il s’agissait de paludiques. — Si parfois, il est arrivé qu’à la suite d’un traitement par la quinine, il.y à eu avorte-

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ment ou accouchement prématuré, il s’agit là d’une simple coïncidence, croyons-nous, et nous sommes du même avis que Jes médecins algériens, qui admettent que ce n’est pas la quinine qui fait ayorter, ou accoucher. prématurément, mais bien les fièvres, et surtout la paludéenne. — Tous les auteurs, du reste, à l’heure : actuelle, même les partisans les plus convaincus de Paction abortive de la quinine, recommandent son emploi dans les formes pernicieuses. — Les conclusions des études faites jusqu'ici, sur les propriétés ocytociques de la quinine nous permettent d'utiliser ce médicament dans les cas de grossesse, compliquées de paludisme; nous savons, depuis les travaux de Pinard entr’autres, que la quinine n’est pas une abortif; son action ocytocique n’a lieu que lorsque le travail est déjà commencé. Laveran, nous fait savoir que la meilleure façon d'empêcher l’avortement est de traiter le paludisme en donnant de la quinine. |

Il êst donc de notre devoir, lorsque nous nous trouverons en face d’une grossesse compliquée de paludisme, de prescrire sans crainte ce remarquable alcaloïde, aussi bien lorsque nous soupçonnerons un paludisme prêt à se réveiller, que lorsque des accès de fièvre éclateront pendant la gravidité, et cela à la fin d'éviter de nouveaux accès, de prévenir la transmission au fœtus, et d'empêcher un avortement ou un accouchement prématuré.

Mais de quelle façon, la quinine doit-elle être administrée ?

Plusieurs méthodes ont été dejà appliquées.

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La méthode par doses fractionnées nous paraît indiquée pendant la grossesse, où les doses massives de quinine peuvent, comme dans le cas cité par Cardamatis, ne pas être sans inconvénients. Mais il s'agissait là, comme le reconnaît cet auteur probablement d’une idiosyncrasie .

Nous disons donc, que à titre prophylactique, afin d'éviter le retour d’accès chez une femme jadis impaludée, nous prescrirons de la quinine à raison de 15 à >0 centigrammes par jour, ou plutôt la quinine sous forme de quinquina additionnée de petites quantités d’arsenic.

La méthode de Laveran, pour celles qui sont sujettes à des accès et qui en ont continuellement, nous paraît être la meilleure, voici en quoi elle consiste :

Le 1°,,2€, 3° jour, : gramme par prise de 5o centigrammes.

Le 4°, 5°,"6%,:7° jour, repos:

Le 8, 9°, 10° jour, 80 centigrammes par prise de Lo centigrammes.

Le’rrè, 199 rS°%our repos

Le 14°, 15° et 16° jour, 60 centigrammes.

Et ainsi de suite, en diminuant de 0,20 centigrammes tous les 3 ou 4 jours. Cette méthode a donné d’excellents résultats et cela ne nous surprendra pas, lorsque nous saurons que la quinine ainsi administrée se mainent dans le sang, en assez grande quantité, et suffisamment toxique pour les parasites jeunes encore, qui prennent naissance quelques temps avant le début de l'accès.

Lorsque nous nous trouverons en présence, soit d’un accès pernicieux, soit d’un violent accès et la femme en imminence d’avortement ou d'accouchement prématuré, nous n’hésiterons pas à prescrire la quinine, mais cette fois en injection sous-cutanée, et nous emploierons, non pas le sulfate, mais le chlorhydrate, sel soluble, à action prompte, la dose sera selon la gravité de 1 gr. bo à 2 grammes. .

En terminant, nous tenons à mentionner le nouveau traitement mixte du paludisme, par les sels arsenicaux et la quinine (1).

MM. Ravaut et de Kerdrel en font connaître les excellents résultats obtenus; voici en quoi consiste le traitement : |

Dix injections intra-veineuses de novarsénobenzol à 0 gr. 15 ou o gr. 30 répétées tous les trois Jours; entre chacune de ces piqüres, la quinine est administrée par voie veineuse ou buccale. Ils certifient que chez des malades qui avaient des accès depuis des mois, et qui résistaient à tous les autres traitements, ils ont obtenu la guérison complète, avec un état général se modifiant considérablement et une augmentation de poids des malades atteignant plusieurs kilogs en quelques semaines. Ce traitement n’a pas été Jusqu'ici institué, sur des paludiques en état de grossesse, mais tout donne à supposer, que ces malades ne pourraient qu’en bénéficier.

(1) Société Méd. des Hôpitaux, 7 mars 1917.

UD Ts Te MESSE nn 0 1906.

“pass à l'obligeance de mon père le Docteur H. Le Garr).

DEL. + Menaces d' avortement, ele de symptômes Dr UE DENON BARRE ue à l'emploi de la qüinine. Accouchement 0e terme.

Jeune femme de 23 ans. Il° pare; atteinte depuis deux mois EE d'accès de fièvre intermittente, n'a suivi aucun traitement.

Elle se contentait d'absorber de temps à autre 0, 25 à 0, 40 centigramme de sulfate de quinine et un purgatif quelconque. Le

Arrivée à son 3° mois de grossesse, sentant ses forces l'abandonner, et un léger œdème des pieds et de la partie 7 inférieure des jambes s'étant manifesté (cel œdème me ditelle disparaît pendant le repos horizontal de la nuit et n’est bien marqué que le soir), elle se décide à venir me consuller.

À l'examen, je trouve un souffle anémique, une rate grosse, et un foie légèrement hypertrophié. | re

Il existe de l’inappétence, et la leucorrhée est intense. En e un mot, état général très mauvais. os

: Température rectale, 390, | De:

Je lui prescris du calomel et de l'huile de ricin et deux cachets de quinine de 0,50 centigramme par jour, et l'invite. à venir me revoir dans trois jours. ;

Le soir même de la consultation, c'est-à-dire cinq ou six heures après, sa mère vient me trouver pour me dire que la malade était prise de vomissements, coliques, toux, et violents frissons, et ES les mouvements du fœtus étaient nombreux. °

Je me rendis immédiatement auprès de la malade, que je trouvai dans un grand état d’affaissement. Température 40°. Je fis aussitôt une injection hypodermique de Bichl : de quinine, diète, boissons glacées, sinapisme dans région hypogastrique et potion avec cocaïne, menthol, etc. - Le lendemain matin, légère amélioration. Température 38°. Nouvelle injection de quinine répétée le soir. Lesurlendemain la température étant de 376, et les symptômes alarmants s'étant amendés, la malade ayant surtout bien reposé, et demandant à manger, je lui fis une dernière injection de 0,75 centigrammes. Elle fut soumise ensuite à un traitement de quinquina, ‘arsenic, et six mois après, elle accouchait d'un enfant pesant 3 kgr. 700. ;

Observation IT. — Izx Maurice. Rose-Hrc.

(Due à l’obligeance de mon père le D' H. Le GALL).

Accouchèment prématuré. Enfant mort-né.

Je suis appelé en juin 1908, auprès de Mme X..., enceinte de 6 mois, sujette à des accès de fièvre intermittente depuis quelque temps. Étatgénéral mauvais. La malade garde le lit depuis trois jours, et a eu des vomissements opiniâtres, accompagnés de coliques et de diarrhée.

Température du matin 39°2.

UÜrines albumineuses.

Je lui fais une injection hypodermique de bi-chlorhydrate de quinine, et la mets à la diète. Sinapisme au creux de l’estomac, et lui prescris la potion de Rivière.

Je repasse le soir. Température 44°.

Elle a ressenti dans la journée, des mouvements convulsifs de fœtus. ,

Nouvelle injection de quinine (cela ne faisait en tout qu'un gramme).

Les vomissements ayant cessé, mais la diarrhée persistant je formule une potion au sous-nitrate de bismuth et

d'opium.

el l'enfant vint a au monde, :mortné.

__ Observation LUI. — ndaite de: ANSE G. D ARTE : A.-M.-M.-D. Pre PEAR (Phyladelphia Médical J ournal, 1898).

Avortement. Fœtus mort et macéré.

Le 8 avril, Marguerite G..., âgée de 22 ans, fut admise à Et l’hôpital John-Sealy, à Galveston, pour fièvre intermittente. Elle avait contracté cette fièvre, l'été précédent et était

‘sujette depuis à des attaques de paludisme.

L'examen du sang, le matin de son arrivée démontra que beaucoup de globules sanguins, contenaient des plasmodies. Celles-ci remplissaient DISEURS les globules avec du pigment central, ou dispersé. Il n’y avait pas de leucocytes pigmentés.

Un diagnostic de fièvre tierce fut porté, et les symptômes

“et la courbe thermique, le confirmèrent.

Frissons, Fièvre, Sueurs se suivaient par ordre régulier. Il y avait de la douleur de la région splénique et la palpation et la percussion dénotaient une légère hypertrophie de la rate et dans la région épigastrique. ,

Le traitement par la quinine fut institué à la dose de 0,25 centigrammes, quatre fois par jour.

Le {tr jour du traitement à la 3° dose, la malade fut prise de vomissements.

À midi, le lendemain, l'examen du sang montra très peu

de plasmodies et peu de pigment.

La quinine fut de nouveau donnée à la dose de 0,25 centigrammes, à midi, 2, 4 et 6 heures.

END nr)

La température tomba alors au-dessous de la normale, il n'y eut plus de symptômes, le sang était normal. :

Le 12 avril la température s’éleva légèrement, mais l’examen du sang ne décela rien d’anormal.

La cause de cette ascension fut diagnostiquée clairement lorsque après une forte crampe au niveau de l’abdomen, un fœtus de 3 mois, mort et macéré, fut expulsé.

Observation IV. — J. CaamBrezextr. Gaz : Hebd de méd. et ré chirurgie. 30 juin 1894.

Réapparition d'accès palustres sous l'influence de la grossesse, Mort du fœtus. Accouchement prématuré.

‘ La femme X..., 25 ans, sans antécédents héréditaires, présentant quelque chose de particulier à noter.

Elle se marie à 17 ans, donne naissance à un enfant à terme, qu'elle a nourri et qui s’est bien porté. Suites de couches par faites.

Quelques mois après, elle quitte son village natal et va se fixer à Rochefort. Au bout de deux ans de séjour dans cette ville, elle contracte les fièvres intermittentes, qui y règnent à l’état endémique.

Durant six mois, elle fut en but aux accès paludéens. Ces accès ne cédèrent qu'à un traitement par la quinine, X... devint de nouveau enceinte, sa grossesse se passa régulièrement, et elle accoucha d'un enfant à terme, bien portant.

A près quatre ans de séjour à Rochefort, notre malade quitte cette ville et vient se fixer à la Rochelle, puis à Bordeaux.

Elle devint de nouveau enceinte à la fin de 1893.

Les premiers mois de sa grossesse se passent sans accidents notables.

Elle -a seulement quelques vomissements. Mais bientôt cette femme voit réapparaître les accès intermittents paludéens qu’elle avait déjà éprouvés en 1887 à Rochefort.

Il y a une huitaine de jours, X... enceinte alors de six mois et qui avaitnettement perçu les mouvements actifs du fœtus, est frappée par la disparition subite de ces mouvements actifs.

Quatre jours après, 1e ressent des douleurs lombaires et enfin trois jours après ces douleurs, à la suite d’une marche un peu exagérée, elle se sentit tout à coup mouillée, et constata un écoulement par les organes génitaux, et d’après la description qu’elle nous donne se liquide, c'élait bien du liquide amniotique .

Elle entre alors à la ne obstétricale où re arrive le 7 mai dans l’ après-midi.

A 8 heures du soir, elle expulsait spontanément un fœtus macéré, pesant 1.280 grammes.

X... fut entourée de toutes les précautions antiseptiques, mais éer tout le lendemain 8 mai, à 8 heures du matin, notre malade fut prise d'un grand frisson, avec une température de 40°.

Rien d’anormal du côté des organes génitaux. Ce frisson et cette température, étaient dûs à un accès paludique.

Observation V (In thèse de LEGAGNEUR, 1909).

Accouchement prématuré. Mort du fœtus. Réveil du paludisme, suites de couches.

Je suis appelé à Cherchell, le 18 août 1904 au matin, pour donner des soins à Mme H..., 25 ans.

Cette personne est dans le coma. Un bref interrogatoire des parents, un examen rapide de la malade me permettent ds porter le diagnostic de fièvre palustre perniciense, conitractée non loin de Cherchell il y a huit jours, en une petite localité où la malaria fait précisément en ce moment de nombreuses victimes.

Etant donné l’état très grave de la malade, et malgré qu'elle soit enceinte d'environ huit mois, je pratique immédiatement une injection de 0,28 centigrammes de caféine et 1 gr. 50 de bichlorhydrate de quinine.

Je recherche aussitôt les bruits du cœur du fœtus et ne les perçoit pas. Le toucher vaginal permet de constater l’efface-

ment du col et une légère dilatation. Le trapail a done commencé bien avant l'injection de quinine.

Le soir de cette même journée, la malade n’a pas encore repris connaissance.

Injection de sérum artificiel caféiné. :

Au moment de pratiquer un nouvel examen obstétrical, je remarque que le drap d’alèze a été humecté par un liquide bien moins coloré que les urines obtenues séance tenante par un cathétérisme. Je conclus à une rupture prématurée de la poche des eaux.

Le lendemain matin, 19 août, Mme H... est très agitée. Elle reprend lentement connâaissance. Témpérature 395. L’écoulement de liquide amniotique continue.

Le fœtus, très haut situé, se présente par le sommet. Le col est plus entr'ouvert que la veille. Le segment inférieur est flasque et très court. Le reste de l'utérus paraît plus consistant. Le myomètre est le siège de contractions lentes. Toilette. Injection vulvaire.

Nouvelle injection de 1 gramme de quinine.

19 août, soir. — La malade a moins de fièvre et toute sa connaissance. Elle accuse de violentes tranchées. L'utérus paraît se contracter activement. Le col admet facilement trois doigts; la tête fœtale est toujours très haute. Le segment inférieur s'applique assez bien sur la présentation.

20 août, matin. — La fièvre s’est rallumée, intense. Nouvelle injection de 1 gr. 50 et de sérum,

Le col, le segment inférieur, n'ont pas plus de consistance que les tissus du vagin. Par contre le corps de l'utérus est contracté sur le fœtus, toujours très haut. Le doigt avec lequel je viens d'explorer la filière génitale est enduit d'un liquide d’odeur fétide. Le travail n’avançant plus, l'œuf paraisssant infecté, je procède aux préparatifs nécessaires pour l'extraction du fœtus.

20 août, soir. — La situation n’a pas changé. La malade souffre de tranchées toujours plus violentes.

L'utérus paraît aminci. Malgré toutes les craintes que peut m'inspirer son état, je décide d'intervenir.

La main traverse facilement le col et le segment inférieur, mais est arrêtée dans sa progression par l’Anneau de Baudl violemment contracturé. Après de longs efforts, je parviens cependant à saisir un pied. Mais malgré des tractions soutenues, je ne parviens pas à faire évoluer le fœtus dans cet utérus absolument vide de HquMS et paraissant tout ipret à se rompre.

En présence de cette difficulté, l'enfant étant mort, je

pratique à très grand’peine une application de forceps sui-

vant le méridien pariéto-malaire et j'extrais très pénible-

ment, très lentement (20 minutes d'efforts) un enfant mortné, du sexe masculin.

Aussitôt après l'extraction du fœtus, se produil une abondante hémorragie. Délivrance artificielle rapide, L'utérus est maintenant absolument inerte et réagit à peine aux injections très chaudes.

Les suites de couches ont été troublées par un retour du paludisme et par une infection puerpuérale de moyenne intensité, suite très probable de l'infection constatée avant l'intervention, qui fut d’ailleurs rapidement jugulée par quelques injections intra-utérines.

Observation VI.

(In thèse A. LaArFroNT 1910).

Grossesses multiples, toujours accompagnées de mort de l'enfant.

ne , femme A..., 28 ans, née à Alicante (Espagne),

en ne RE ere Re ans, constitution débilitée par la fèvre paludéenne, a été enceinte quatre fois, aucun de ses enfants n’a vécu, pas de syphilis constatée. Elle contracte la fièvre pour la dernière fois, il y a trois mois et demi, à l'Oued-Soufla, village très fiévreux, et entre à l'hôpital dé Mustapha le 75 juillet 1878, lit n° 32 de la salle Saint-Anne, service de la clinique obstétricale. Diagnostic : fièvre tierce et grossesse.