Examen des opinions émises sur cette question

« Étant donnée, dit Stoltz, la durée ordinaire de la grossesse, 270 à 280 jours, de combien de jours cette durée peut-elle se prolonger? Les exemples qu’on a voulu prendre chez les animaux ne peuvent pas s’appliquer à l’espèce humaine... Des observations qu’on a faites sur l’espèce humaine il résulte que la grossesse ne peut pas se prolonger plus de quinze jours, quelles que soient les circonstances qui la fassent durer au-delà du terme ordinaire. Mais il ne faut pas compter les jours du travail d’expulsion, lequel dure quelquefois quatre, cinq, jusqu’à six

* Tome XVII, p. 22. 1873.

*Ibid., p. 38, 39. 1873. •

jours, ou les empêchements mécaniques de la naissance définitive. Il faut aussi faire la part de cette autre circonstance de retard, la mort du fœtus, qui favorise la rétention du fruit de la conception pendant quelque temps, mais jamais pendant la durée que lui assignaient les anciens et que quelques modernes semblent encore accepter... La loi française a été au-delà de l’extrême limite en fixant le 300e jour comme terme ultime 4. »

Depaul 2 se prononce dans le même sens : A mon avis, dit-il, la loi a fixé une limite bien large... Je n’ai jamais vu les 260 jours dépassés que lorsqu’un obstacle matériel existait qui s’opposait à la réalisation des vœux de la nature.

Le professeur Kleinvvâchter 3, de Prague, exprime la même opinion en disant : La durée de la grossesse comporte 280 jours ou 9 mois du calendrier et 7 jours. Il n’y a pas de grossesse prolongée; les erreurs de calcul de 8 à 10 jours en plus ou en moins viennent de ce que nous ne savons pas à quel moment de la menstruation l’œuf est fécondé. Ajoutez à cette circonstance que les relations de ce genre viennent, la plupart, des temps anciens, tandis que dans les temps modernes on ne rapporte plus que très-rarement de ces cas. Il ne faut pas oublier, enfin, qu’il y aura toujours des femmes qui ont intérêt à induire à dessein le médecin en erreur, pour sauver, vis-à-vis du monde, leur honneur et la légitimité de leur enfant.

Gardien4, tout en admettant la possibilité des naissances tardives, convient pourtant que leur existence est difficile à démontrer. L’opinion des naissances tardives, dit-il, n’est même pas susceptible d’une preuve physique... Il faut encore convenir, ajoute-t-il, que la plupart des exemples de grossesse retardée que citent les auteurs, ne doivent pas être admis trop légèrement; en les soumettant à un examen sévère et

• ‘Tome XVII, p. 104.

* Leçons de clinique obstétricale , p. 101.

3 Grundriss der Geburtshülfe , p. 38. Wien 1877.

4 Traité complet d’accouchements , t. I, p. 175, 176. Paris 1807.

en les appréciant à leur juste valeur, on voit que le plus grand nombre se trouvent chez des personnes intéressées à tromper, ou chez des femmes qui ont pu s’en laisser imposer en datant leur grossesse de l’époque de la cessation de leurs règles qui ont pu disparaître quelque temps avant la conception, ou en attribuant à une seule grossesse la durée de deux gestations, si le produit de la conception vient à s’échapper de l’utérus à l’insu des femmes. En effet, lorsque l’expulsion a lieu dans les six premières semaines, il est difficile de déterminer si l’hémorrhagie plus ou moins considérable dont la femme peut avoir été atteinte a produit la sortie de l’embryon ou si elle a seulement menacé de le faire. Les douleurs des reins peuvent avoir lieu dans une simple hémorrhagie, comme celle qui présage la sortie de l’embryon. Ainsi J. Collins1 a publié un cas de grossesse de onze mois, où les mouvements du fœtus n’avaient été perçus que 20 semaines avant l’accouchement. Il est évident qu’il y avait eu erreur de calcul.

Il faut convenir, dit Gardien 2, que plusieurs des raisons alléguées par ceux qui admettent la possibilité des naissances tardives sont peu propres à les établir, et que s’en servir, c’est ajouter en quelque sorte du poids aux objections des antagonistes et les faire triompher en partie, en leur fournissant le sujet d’une réfutation plausible de l’opinion des naissances tardives.

Les partisans des naissances tardives ont invoqué, pour établir cette opinion, les chagrins, la débilité de la femme, le défaut de nutrition; toutes ces circonstances , les maladies dont la mère peut être atteinte pendant sa grossesse, loin de retarder l’accouchement, paraissent au contraire l’accélérer. Hippocrate craignait l’avortement chez les femmes faibles. L’observation du père de la médecine est confirmée chaque jour par l’expérience. Les passions tristes ont aussi été invoquées comme pouvant produire un retard dans l’expulsion de l’enfant; mais le plus

* The Edinburgh medical and surgical Journal , avril 1826. — El. v. Siebold’s Journal u. s. w. Bd. VIII, St. 2, p. 503.

souvent elles produisent un effet contraire; elles sont rangées, avec bien plus de raison, parmi les causes d’avortement.

La faiblesse ou la petitesse de l’enfant n’influe pas ordinairement sur le terme de l’accouchement, ou bien, si cela arrive quelquefois, l’observation apprend que la faiblesse de l’enfant est, au contraire, une circonstance qui peut accélérer l’expulsion du fœtus. On ne peut pas dire avec Yigarous et Burns qu’un enfant peut venir au monde dès le septième mois, par cela seul qu’il est plus vigoureux , tandis qu’il peut ne naître qu’à dix ou onze mois , si au terme de neuf mois il n’a pas encore acquis son développement.

On ne doit pas conclure qu’une grossesse est prolongée d’après l’état avancé de l’organisation du fœtus, par exemple parce que les mâchoires seraient armées de quelques dents au moment de la naissance. Les enfants faibles, nés avant terme, ont aussi souvent présenté ce phénomène que ceux dont un développement plus grand pouvait porter à soupçonner un retard dans la naissance.

Ce qui se passe dans les végétaux, quoique favorable, en apparence, à l’opinion des naissances tardives, ne peut pas servir à la prouver, parce qu’on ne peut pas établir de parité entre la manière dont les végétaux s’accroissent et celle dont l’embryon se développe. Cette analogie est souvent en défaut, car ce sont les fruits dépérissants qui, pour l’ordinaire, tombent les premiers. Que l’enfant soit bien développé ou non, l’accouchement se fait toujours au même terme. Quoiqu’il soit constant que le fœtus peut se développer plus ou moins rapidement , et complètement dans le sein de la mère, comme on voit les graines semées dans le même sol parvenir plus tôt à maturité les unes que les autres, les fruits sur un même arbre parvenir à maturité à des époques différentes, on ne peut pas en conclure qu’il doit naître plus tôt ou plus tard, suivant que le fœtus est arrivé plus tôt ou plus tard à son degré d’accroissement.

L’analogie tirée des ovipares est également fausse, car si les petits peuvent éclore dans un espace de jours plus ou moins grand , c’est

qu’ils peuvent couver leurs œufs plus ou moins exactement. Chez la femme , au contraire , le degré cle chaleur est toujours le même, quel que soit son tempérament, le climat qu’elle habite.

On invoque encore les influences morales et sociales de la civilisation comme cause de grossesse prolongée. Mais si elles agissent, elles doivent agir dans le sens contraire, c’est-à-dire qu’elles doivent diminuer le temps de la gestation, au lieu de l’augmenter. De là résulte sans doute que les fausses-couches sont, selon toute probabilité, beaucoup plus fréquentes aujourd’hui qu’autrefois. A ce sujet, il ne serait peut-être pas impossible que même la durée normale de la gestation eût été un peu plus longue autrefois qu’aujourd’hui. Dans tous les cas il y a beaucoup de raisons pour admettre que la civilisation fait accoucher prématurément : d'où les accouchements prématurés fréquents dans les villes, rares à la campagne. La civilisation rend précoce en tout, elle fait évoluer plus rapidement ; jamais elle n’agit pour ralentir ou pour entraver l’évolution, en prolongeant les phases du développement d’un organe, en dehors des cas d’arrêt de développement; on a alors un phénomène pathologique, et dans ce cas l’organe qui en est l’objet meurt rapidement, ne pouvant soutenir la lutte pour l’existence.

2. Causes d’erreur qui ont lait admettre la possibilité de la prolongation

Il m’a semblé, dit Simpson 4, qu’il n’était pas impossible que quelques cas d’apparente prolongation de grossesse fussent susceptibles d’une autre explication. Tous nos plus récents et nos meilleurs anatomistes paraissent maintenant s’accorder à reconnaître que la caduque est simplement une modification et une hypertrophie de la muqueuse utérine, que, par suite, la caduque n’est pas d’abord un sac fermé, mais que dans son intérieur s’ouvrent pendant quelque temps les orifices des

Clinique obstétricale , trad. Chautreuil, p. 69. Paris 1874.

trompes de Fallope et l’orifice utérin. Il ne paraît pas tout à fait impossible que, l’ovule d’une première conception se désorganisant sans que la caduque soit immédiatement évacuée, la cavité de l’utérus, restant perméable, une deuxième imprégnation ait lieu dans un temps trèscourt, et que la caduque de la première conception serve pour la deuxième. Si jamais un tel phénomène se produit, une période cataméniale peut s’écouler sans évacuation menstruelle , et il en résulte une inévitable erreur dans le calcul.

Une source d’erreur que nous avons entendu signaler à sa clinique par M. le professeur Stoltz, c’est que la fécondation peut avoir lieu peu avant la menstruation et supprimer celle-ci. Si alors on calcule la gestation en comptant à partir de la dernière époque menstruelle, on compte 28 à 30 jours de trop ; d’où les grossesses de 300 jours et audelà.

Dans nos recherches, nous avons du reste remarqué que la plupart des cas de grossesse prolongée ont une durée d’environ 300 à 308 jours, à partir de la dernière menstruation, ce qui fait 28 jours ou une période menstruelle en plus des 280 jours. Gela permet de présumer qu’on s'est trompé d’une période menstruelle.

Hohl 1, de son côté, a fait une remarque qui vient à l’appui de notre observation, quand il dit que si l’accouchement n’a pas lieu à la 10® époque menstruelle, il se fait à la 11e après 21 ou 28 jours, selon la durée de l’espace libre intermenstruel; et la gestation dure alors 301 à 308 jours. Un coup d’œil jeté sur une grande série d’observations et de communications sur la durée des grossesses prolongées , nous fait connaître que dans la plupart des cas elle comporte 308 jours (comme Granville, Sabine, Thortsen, Klein, l’auraient observé sur leurs propres femmes). Riecke communique un cas où la grossesse aurait duré 336 jours, ainsi deux fois 28 jours de plus que 280 jours.

Nous croyons par suite, dit-il, eu égard aux observations d’autrui et

1 Lehrbuch der Geburtshülfe , p. 412. Leipzig 1855.

à deux des nôtres, que la prolongation de la grossesse comporte ordinairement 21 ou 28 jours (301 ou 308), dans des cas très-rares deux fois 21 ou 28 jours; si elle dépasse ce temps, ce qui est excessivement rare, il faut présumer un état pathologique qui anéantit l’idée de grossesse normale.

Il y a une grande source d’erreur à laquelle sont sujettes de semblables observations quand -la dernière menstruation est prise pour point de départ ; c’est que les règles sont quelquefois suspendues pour d’autres causes que la conception, un mois ou deux avant la conception réelle, ou même plus; et, en conséquence, si l’on fait dater la durée de la gestation de la dernière apparition des règles, on peut tomber dans une sérieuse erreur de calcul.

En outre, dans les Maternités, les femmes indiquent souvent pour l’époque de leurs dernières règles une date antérieure à la date réelle, pour faire croire qu’elles sont plus avancées dans leur grossesse qu’elles ne le sont en réalité, dans la crainte de n’être pas admises à une époque trop éloignée de l’accouchement. Souvent alors j’ai remarqué qu’elles vous trompaient exactement d’un mois quand on insiste pour avoir une date précise de leur dernière époque menstruelle ou de leur conception.

Observation I. — Mme N., sage-femme à Nancy, bipare, accouchée pour la première fois le 19 juin 1875 d’un enfant du sexe féminin, qu’elle a allaité jusque vers le milieu de septembre, eut son époque menstruelle pour la deuxième fois le 10 août 1875. Elle ne la revit pas le 10 septembre, ce qui lui fit croire qu’elle était enceinte. Elle continua néanmoins à allaiter jusqu’à ce qu’une deuxième suppression menstruelle fût passée. En effet, le 10 octobre, point de règles. C’est alors que la dame N. ne douta plus de sa grossesse et cessa d’allaiter. Se croyant ainsi enceinte d’avant le 10 septembre, elle calcula selon les règles de l’art qu’elle devait accoucher au plus tard vers le 10 juin 1876. Tous les préparatifs sont faits pour cette date. Le ventre développé comme au neuvième mois, tombe le 22 juin. Elle n’accouche que le 15 juillet d’un enfant du sexe féminin du poids de 3250 grammes, long de 50cm. Mme N. convient qu’elle a pu devenir enceinte encore au mois d’octobre.

Nous rapportons cette observation parce que nous avons pu suivre complètement le cas, et que cela s’est passé chez une sage-femme, personne qui, par conséquent, n’est pas ignorante en la matière. Le cas aurait pu être pris pour une grossesse prolongée de dix mois de durée par un partisan des accouchements retardés. Mais il est évident que la menstruation avait été supprimée avant la conception par suite de l’allaitement, que la dame N. n’est devenue enceinte qu 'après le 15 octobre, et que, sans l’allaitement, elle aurait dû avoir encore sa menstruation entre le 5 et le 15 octobre.

Ous. II. — Marguerite G., cuisinière, âgée de 22 ans, née à Etelbruck (Luxembourg). Grande, cheveux châtains, fortement constituée, dit n’avoir jamais été malade. Bipare, dernière menstruation le 8 septembre 1875. Se dit enceinte du 15 septembre. Accouche à la Clinique le 25 juillet 1876, d’un enfant du sexe féminin, pesant 3360 grammes, long de 49cm,5. Diamètre bipariétal, 9cm, 25.

Ceci serait une grossesse prolongée d’un mois , si on s’en rapportait au dire de l’accouchée. Mais analysons le cas. Comme il n’y a eu aucun empêchement local, il n’y a que deux possibilités à admettre pour la grossesse prolongée : lr0 condition , que le fœtus mette plus de temps que normalement pour devenir mûr, et alors il faut qu’il y ait faiblesse ou maladie de la femme ou de l’enfant. Or, la fille G. est une forte femme de la campagne qui n’a jamais été malade, et l’enfant est un modèle d’enfant, bien portant, à terme. — La 2e condition, s’il y a grossesse prolongée, est que l’enfant doit être plus développé que normalement ; il faut qu’il soit plus lourd, plus long, le diamètre bipariétal plus grand; or, rien de pareil n’existe, et il n’a que le poids et les dimensions moyens des enfants à terme.

La fille G. prétend pourtant qu’elle ne se trompe pas, « car, dit-elle, le 10 octobre a eu lieu la fête chez moi et, à ce moment, j’étais déjà enceinte d’un mois. » Il est évident qu’elle ne l’est devenue qu’à cette fête du 10 au 20 octobre. Si elle n’a pas eu son époque menstruelle au commencement d’octobre 1875, cela doit tenir à une autre cause que la conception.

Obs. III. — M. le professeur Stoltz nous a raconté le cas d’une jeune femme venue à sa consultation. Réglée pour la dernière fois en septembre 1875, elle se crut enceinte parce que ses règles ne revenaient pas et se crut à terme pour le mois de juin 1876. Mais voyant à ce moment que son ventre n’était pas volumineux, elle vint consulter M. Stoltz qui a pu s’assurer à la fin de juin qu’elle en était à peine au sixième mois de sa grossesse , quoiqu’elle n’eût plus ses règles depuis dix mois. A terme elle aurait donc eu une grossesse de douze mois !

Ce qu’il y a d’insolite, c’est qu’elle ait pu concevoir n’étant pas réglée. On ne sait ce qui a pu arrêter le flux menstruel peu de temps avant la grossesse.

Ce dernier cas , ainsi que beaucoup d’autres semblables , permet de croire que, dans la plupart des cas de grossesse prolongée, la durée aurait été réduite à la norme, s’ils avaient pu être observés par des accoucheurs expérimentés. La plupart des cas de grossesse prolongée sont rapportés, en effet, par des personnes qui n’ont pas fait une spécialité de l’art obstétrical , ce qui est important , vu la grande difficulté de constater la grossesse dans les premiers mois de la gestation, difficulté avouée même par les accoucheurs qui ont une grande habitude de l’examen des femmes enceintes.