OBSERVATIONS DES SIÈCLES PASSIFS

Nous commencerons par rapporter les cas les plus impossibles, c'està-dire les plus contestables comme grossesses utérines : ce sont ceux qui ont été publiés par les auteurs des siècles passés.

Observation P. — «En 1652, Marg. Mathieu, femme Puget, de Toulouse, après avoir accouché heureusement de dix enfants, se trouva enceinte du onzième. Vers la fin du neuvième mois de cette grossesse, elle ressentit les douleurs de Tenfantcment. La violence du mal l'obligea de se coucher ; on manda un chirurgien accoucheur qui, après l'avoir touchée, assura que rien n'était disposé pour Taccouchemcnt: les douleurs devinrent violentes durant deux mois. Pendant ce temps elle rejeta quelques grumeaux de sang hors de la matrice.

«Elle passa encore près de trois mois avec de fâcheuses douleurs, mais plus supportables que les premières, quoiqu'elles fussent néanmoins accompagnées d'un écoulement continuel de matière purulente ; de là elle commença à reprendre ses forces, sa matrice ne rendit plus rien, et la seule sujétion de se tenir couchée sur le dos, donnait un fort grand relâche à ses doulemrs, de façon toutefois qu'elle était fort incommodée de son fardeau en toute autre situation, et qu'elle le sentait

*Nic. de Blegny, Histoire anatomique d'un enfant qui a demeuré vingt-^nq an$ dans le ventre de sa mère. Paris 1679.

changer de place, toutes les fois qu'elle se tournait d'un côté ou d'un autre ; elle demeura dix-huit ou dix-neuf ans dans cet état, et on a remarqué durant tout ce temps, qu'après une intermission de plusieurs mois, elle souffrait des épreintes si violentes, qu'elle pressait souvent son chirurgien de lui ouvrir le ventre, et d'ôter ce qui lui causait tant de mal.

€ Depuis ces premières années jusqu'en 1675, cette masse qui l'avait tant incommodée par sa grosseur et par son poids, lui donna d'autant mcAns à souffrir, qu'elle demeura fixe dans le ventre, soutenue en quelque sorte, et sans qu'on y remarquât le moindre mouvement. Enfin, le 17 juin de la même année, elle fut surprise d'une fièvre continue, qui termina sa vie à 62 ans.

c Le lendemain on fît V ouverture de son corps; on trouva sur tout le fond de la matrice un corps dur comme de la pierre, concave du côté du fond de cette partie, long d'environ quatre travers de doigt, et qui fermait un ulcère de même grandeur. Â cet ulcère près, le reste de la matrice était dans sa conformation naturelle, aussi bien que toutes les autres parties du bas-ventre, excepté l'épiploon qui avait acquis l'épaisseur de deux bons travers de doigt, et qui était devenu squirrheux et un peu charnu.

c On renversa l'épiploon sur la poitrine, et on vit alors une masse informe qui lui était adhérente, longue d'environ onze pouces, et pesant huit livres chacune de seize onces. Toute sa superficie n'était qu'une croûte d'un bon pouce d'épaisseur, et encore plus en quelques endroits : cette croûte était presque aussi dure que les cartilages et d'un jaune fort pâle, excepté du côté de la jonction, où elle était moins dure et plus rougeâtre. Exposée au feu, elle se fondait comme du suif, de manière toutefois qu'après la fusion il restait une sorte de membrane et quelques tubercules plâtreux qui étaient en différents endroits de sa substance.

€ Cependant conmie on ne laissa pas de voir quelques légères traces d'un enfant à l'inspection de cette enveloppe, elle fut découpée et détachée le plus doucement possible, et â la fin on en découvrit un qu'on reconnut être mâle. Il était situé de façon que sa tête était appuyée sur le fond de la matrice. Le devant de son corps regardait l'épine du dos de sa mère, le derrière était du côté de l'épiploon. Il occupait en partie la r^on ombilicale et en partie Thypogastrique, tirant un peu vers le côté gauche.»

Le cas de Nie. de Blegny est évidemment un cas de grossesse extrautérine méconnue, observée au dix-septième siècle, époque à laquelle on n'en .soui)çonnait pas la possibilité, mais qui aujourd'hui est évidente pour tout le monde. Le travail se manifesta au terme ordinaire, mais

raccoucheur constata que rien n'était disposé pour Taccouchement. C'était la contraction sympathique de la matrice et des muscles de l'enceinte abdominale qui arrive toujours à terme dans les grossesses extrautérines. Les grumeaux de sang que la matrice rejeta étaient probable- . ment la caduque, accompagnée de quelques caillots.

Dans les Réflexions dont l'auteur fait suivre robservation, il se demande €Comment le fœtus a pu sortir de la matrice pour se jeter dans la capacité du ventre, H pieut être arrivé, dit-il , que notre enfant se soit engagé dans la trompe avant que l'impulsion des eaux y eût causé une fort grande dilatation ; et qu'ainsi il aurait pu faire, en passant, la solution de continuité, qui a peut-être donné naissance à Tulcère dont il s'agit; et que cette solution se serait plutôt faite du côté où le placenta est attaché à la matrice que de tout autre, puisqu'elle est toujours plus humide et par conséquent plus molle en cet endroit qu'ailleurs.»

Il est évident que le fœtus n'a jamais été dans la matrice. Le « corps dur comme de la pierre qu'on trouva sur le fond de la matrice » n'était autre chose que le placenta crétifié sans doute ; et l'ulcère que fermait ce corps n'était probablement que la surface d'implantation du placenta. La croûte qui entourait le fœtus n'était que lenveloppe du kyste fœtal. A part l'ulcère du fond , « le reste de la matrice avait sa conQf^rmation naturelle)».

Obs. n.* — J. A. Seulen eut l'occasion d'ouvrir le cadavre d'une femme enceinte, qui, au moment de sa mort, avait déjà dépassé de trois mois le terme normal. La matrice était noire et gangreneuse ; à gauche sur le côté, et un peu au-dessus de l'ombilic, se trouvait une ulcération non-seulement de la matrice, mais aussi des muscles abdominaux. Le fœtus était recouvert d'un mucus épais, brun noirâtre, \ieux, semblable à de la lie, de sorte qu'on ne pouvait reconnaître aucune partie fœtale. Le museau de tanche était épaissi, fermé, renflé et dur.

Grossesse extra-utérine manifeste. L'ulcération des muscles de la paroi abdominale près de l'ombilic est un des modes de terminaison les plus fréquents de la grossesse extra-utérine. Ce qu'on décrit comme la

^El. V. Siébold's Journal fur Geburtshûlfe^ u. s. w. Bd. VI, 8t. 2, p. 398.

partie fœtale engagée. L'écoulement putrilagineux qui eut lieu par la vulve s'était probablement fait jour dans le vagin par une fistule à travers le cul-de-sac postérieur, faisant communiquer le kyste extrautérin avec le vagin, le temps pendant lequel la femme a été malade étant le temps de formation de la fistule.

Chaque fois qu'on dit matrice dans l'observation, il faudrait lire kyste exlra^iUérin renfermant le fœtus. Quand l'auteur dit que pour l'établissement de la fistule ombilicale l'abcès perça la matrice et l'abdomen, il le dit très-innocemment ; il ne se doute nullement que cela soit discutable, car il ne s'imagine pas qu'il puisse y avoir une autre possibilité. Voici ce qui a dû se passer: un peu de péritonite locale avait fait contracter au kyste des adhérences avec la paroi abdominale antérieure; abcès vers l'ombilic, établissement d'une fistule; le même processus plus tard aux environs de la première fistule. L'opération fut une gastrotomie simplifiée probablement par l'adhérence du kyste aux parois abdominales, donc incision : 1"^ de la paroi abdominale, 2® du kyste, mais nullement de la matrice. Du reste, pas d'autopsie.

Comment comprendre enfin qu'un utérus si réfractaire à l'accouchement pendant quatre ans, conçoive un an après et qu'il y eût un accouchement normal ?

Le cas suivant n*est pas plus concluant. Il est raconté par Egidius Hertogius* à Matthias Cornax. C'est a V histoire d'une femme qui pendant treize ans porta dans Putérus le squelette d'un fœtus, qui fut senti par le palper a^issi bien par la mère que par les personnes présentes » ;

Obs. V. — cCatharina, femme de Mich. de Menne, porte depuis deuze ans dans Tutérus le squelette d'un fœtus; chacun a pu s'en assurer par le palper.

cJ'ai palpé assez souvent la partie inférieure du ventre de la femme. Henr. Corn. Mathisius la palpa à plusieurs reprises debout et couchée, et reconnut trèsbien par le tact tous les os du fœtus mort.

^ExBeci. fœt. viv. ex maire tnv. , etc. , a Fr. Rosseto galle conscriptai a Gasp. Baohino Utio reddiU, p. 240, hist. m. Francf. 1601.

cEn 1549, après être accouchée deux fois, Catharina conçut au mois de mars, présentant tous les signes d'une heureuse grossesse : à partir du quatrième mois, elle sentit les mouvements du fœtus ; plus tard il lui survint des douleurs d'enfantement si violentes qu'elle se crut près d'accoucher. Utérus fort proéminent, seins turgescents, douleurs dans la partie inférieure du ventre ainsi que dans les lombes. La sage-femme ne constata aucun signe d'un accouchement prochain. Douleurs sans rémission pendant quarante jours. Jamais on ne remarqua qu'il s'écoulât quelque chose par l'utérus pendant ce temps.

c Les mouvements du fœtus étaient si violents qu'ils pouvaient manifestement être observés par les assistants. Ce n'est que le quarante-quatrième jour des douleurs que le fœtus cessa de se mouvoir. Enfin, après un mouvement très-violent, le fœtus, raconte la mère, s'est étendu transversalement dans l'utérus. Les douleurs devinrent beaucoup plus supportables, et peu après cessèrent tout à fait. Après quatre ou six jours elle commença à rejeter par le rectum des matières sanguinolentes et noires, semblables, dit-elle, à du méconium; elle en rejetait chaque jour environ six livres. Comme elle connaissait la situation des os du fœtus, elle montrait du doigt, ici la tète, là les côtes, ici les Immérus, là les fémurs.

c Voici ce que j'ai trouvé ainsi que beaucoup d'autres sous ma surveillance :

cCe squelette est couché transversalement dans l'utérus, la tête et les membres en dedans, le dos proéminent en dehors. La tête est cachée sous l'os iliaque droit; on sent la tête de l'humérus. Sous l'os iliaque gauche se trouvent les jambes et les pieds. Le fémur se reconnaît très-bien. Au milieu du ventre on reconnaît très-distinctement le dos; on distingue aussi très-facilement toutes les vertèbres, et on peut compter de même en grande partie les côtes, tant les supérieures que les inférieures. CSatharina est âgée maintenant de quarante-cinq ans. Les règles, supprimées pendant quatre ans, commencèrent de nouveau à couler jusqu'à ce jour.

c n y a cinq ans, l'orifice de l'utérus s'est ouvert et quelques petits os en sont sortis. La sage-femme déclara qu'elle ne pouvait apporter aucun remède. La femme alors, de ses propres mains, repoussa ces petits os de sorte qu'ils revinrent à leur place primitive. A partir de ce moment il ne lui arriva plus rien de fâcheux.»

Grossesse extra-utérine évidente: la facilité avec laquelle on a pu reconnaître au palper les os du fœtus se rencontre précisément dans la grossesse extra-utérine, ainsi que la facilité d'observer extérieurement les mouvements du fœtus, parce qu'on n*est séparé du fœtus que par la paroi abdominale, tandis que Tutérus a toujours une tendance à sô

contracter sur son contenu, à en former ainsi une tumeur plus résistante et à réduire toute la tumeur à une forme se rapprochant plus ou moins de la sphère ; ce qui rend le palper beaucoup moins facile et ses résultats moins complets.

La femme a du reste été menstruéo de nouveau après quatre ans de suppression ! Quant aux os qui seraient sortis par rorifice utérin, il n'y a rien d'étonnant à ce qu'une sage-femme inexpérimentée ait confondu l'orifice externe d'une fistule kysto-vaginale avec l'orifice utérin.

Lempereur^, qui admet la rétention dans l'utérus, ne parle pourtant de cette observation qu'à propos des grossesses extra-utérines. Personne ne conteste aujourd'hui comme ayant été des grossesses extra-utérines celles où le fœtus a passé par la paroi abdominale. On supposait autrefois, avant qu'on ne connût la grossesse extra-utérine, que toutes ces grossesses étaient utérines primitivement, qu'il se formait une ulcération à la matrice qui donnait passage au fœtus dans le ventre, et que là il se formait une nouvelle ouverture qui lui donnait issue ; on croyait même que la femme pouvait être menstruée par là (de la Vergue). Erreurs dans lesquelles les auteurs tombaient forcément à une époque où l'on n'avait encore aucune idée de la possibilité de la grossesse extra-utérine, idée qui n'apparaît définitivement dans la science qu'à la fin du dernier siècle.

En effet, méconnue d'abord , mise en doute ensuite par les anciens , qui, avec leurs théories sur la fécondation, ne pouvaient la comprendre, la grossesse extra-utérine n'a en réalité pris rang dans la nosologie médicale que depuis la découverte de l'œuf et de sa présence dans l'ovaire. Si l'on rencontrait autrefois des exemples de cette déviation dans la grossesse, ces cas n'étaient considérés que comme des faits curieux, bizarres, dont on ne pouvait se rendre compte; et on se bornait à les signaler sans chercher à les expliquer.

«Thèse de Paris, p. 130. 1867.

Certains accoucheurs même, et des plus distingués, Mauriceau (Traité des maladies des femmes grosses et de celles ijui sont accouchées), entre autres, les niaient absolument. Pourtant Ambroise Paré (Œuvres complètes, V, III, p. 26), Amand (Observations sur les accoucliemens, 1715, p. 60}, Rœderer (Elémens de l'art des accouckemens , 1756, p. 113), Smellie [Traité des accouckemens, 1756, p. 211), Aslruc (Traité des maladies des femmes, 1661) en ont cité des exemples incontestables.

Levret (L'art des accouckemens démontré par les principes de physique et de mécanique, 1766, p. 43 et suivantes) divise le premier les grossesses en fausses, en vraies, et ,en mauvaises quand le frelus est situé dans un autre endroit que la matrice. En méuie temps que lui, Andréas Lindemann {De parla prcetematurali qucm sine maliis aut fœtus sectione absolvere non licet operatori, 1755) dislingue les grossesses de la trompe, de l'ovaire et du ventre. Lauverjal (Xouvelle métkode pour pratiquer l'opération césarienne, 1788), Dionis (Cours d'opérations de ch%~ rurgie, 1782) et autres, eu citent des exemples.

Mais il faut arriver à l'époque où la présence de l'œuf est nettement constatée dans l'ovaire, et où la fécondaliOQ est étudiée d'une façon intime, puur que ces faits qui paraissaient surnaturels, pussent s'expliquer; et ce n'est qu'il partir de ce moment que la grossesse extra-ut6rine est admise comme une espèce morbide distincte, et devient l'objet de recherches sérieuses et détaillées.

Bandeloa|ue l'aine (Art des accouchemens, 1796) s'en occupa le premier d'une manière complète, et il ne tarda pas iï être suivi dans cette voie par Jos.-Jac. Pleuck (Dodrina de morbis sexus feminan, 1808); Stein (L'art d'accoucher, 180i), Denman (Introduction à la pratique des accouckemens, an X) ; puis par Gardien, Capuron, VeliJeau, etc.

Mais tout était encore bien vague, et ce n'est en réalité que depuis les travaux de Négrier, de Batiborsky, deCoste, que, les phénomènes de la mcnstrualion et de la fécondation cliuit liien connus, on a pu arriver à une étude rationnelle des grossesses extra-utérines; et s'il est une

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chose qui doive étonner aujourd'hui, ce n'est pas Texistence de la grossesse extra-utérine, mais pour ainsi dire sa rareté, rareté qui tient peutêtre moins au nombre d'œufs fécondés qui pénètrent dans la cavité abdominale, qu'à ce que ces œufs n'y trouvent qu'exceptionnellement les conditions favorables pour leur développement ultérieur, et par conséquent périssent dans le plus grand nombre des cas et subissent la résorption^

Une des parties les mieux étudiées des grossesses extra-utérines en est sans contredit Vanaloniie pathologiqite. Mais , quoiqu'il semble que l'examen des pièces anatomiques doive suffire à mettre les auteurs d'accord, il est loin d'en être ainsi. Tous concordent quant à la présence de l'œuf; mais quand il s'agit de son point d'implantation, que de divergences, que de controverses! Les difficultés sont à la vérité quelquefois bien grandes, et, même les pièces sous les yeux, les observateurs émettent des interprétations différentes , selon leur habileté , leur pa tience et quelquefois leurs tendances particulières. Lorsqu'il s'agit, en effet, d'aller reconnaître l'ovaire ou la trompe au milieu des exsudats, des lésions déterminées par la présence du kyste fœtal sur les organes voisins, et de déterminer d'une manière nette et précise quel est le point de la cavité péritonéale où l'œuf a commencé à se fixer et a continué à se développer, les difficultés sont très-grandes, quelquefois insurmontables*

*A propos d'historique, nous nous permettrons de rectifier une erreur qui s'est glissée dans l'article de M. Charpentier {Rev, d. se, méd, d. Haxjetn^ IX, 380), quand U attribue i Depaul {Arch. de tocoLy 1874) la division des grossesses extra-utérines réduite à deux irariétés : la tubaire et la péritonéale. M. Stoltz la donne déjà en 1873 dans l'article Grossesêe du Nouv. Dict. de méd, et de chir, prat. , t. XVII, p. 108.

M. Depaul le reconnaît du reste lui-même dans le cours de son article sur la gros* sesse extra-utérine invoqué par Charpentier. Voici comment il s'exprime {Arch, de iocol. , p. 259. 1875) :

t J'ai été conduit à rattacher toutes les grossesses extra-utérines à deux classes principales : les grossesses tubaires et les grossesses péritonéalcs. Cette division , conforme à ce que m*a appris mon expérience personnelle aussi bien que l'étude des faits publiés par les auteurs , est ceUe qui avait déjà été adoptée par le professeur Stoltz dans le îfouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (article Grossesse), •

Ce sont là les deux causes d'erreur qu'on trouve dans toutes les observations anciennes de prétendues grossesses utérines prolongées : d'un côté, connaissance incomplète du siège où l'ovule peut évoluer accidentellement; d'un autre côté, difficulté grande de distinguer ce siège, alors même qu'on est prévenu de la possibilité du développement extra-utérin de l'ovule.