DR LA GUÉRISON DURABLE
Obseiwation XXI. — M., 39 ans, sergent au 3e répiment de grenadiers.
A commencé à avoir des blennorrhagies en 4847; trois ou quatre fois a pratiqué sur lui-même la rupture de la corde.
Il y a un an, a été urêthrotomisé-à l'hôpital Saint-Martin avec l'uréthrotome à lame courante. Cette opération a laissé une douleur persistante dans la fosse naviculaire.
Pendant quelque temps, M. a uriné facilement; puis, la miction est devenue plus difficile. Deux fois sont survenues des rétentions que le bain a fait cesser.
18 janvier 1867. La bougie n° 7 est fortement retenue.
Ce malade ne pouvant interrompre son service de semaine, nous décidons qu'il sera opéré en plusieurs fois, et cautérisé légèrement chaque fois.
■ Séance de galvanocaustique de 9 minutes.
La bougie n° 11 est retenue, un peu moins cependant que tout à l'heure le n° 7.
Reprise de la cautérisation pendant 2 minutes 1/2. La bougie n° 1G passe, mais est un peu retenue.
24 janvier. Seconde séance, de 7 minutes. La bougie n° 20 passe facilement et n'est pas retenue. Ier février. Idem. Tout va bien.
Observation XXII. — G., 40 ans, soldat au 3° régiment de grenadiers.
A pris, à une époque qu'il ne peut exactement déterminer, une blennorrhagie qui, dit-il, a toujours duré. Depuis 7 ou 8 ans, urine souvent et difficilement.
La bougie n" 9 passe, mais est assez fortement retenue.
18 janvier 1867. Séance de galvanocaustique do. 7 minutes.
La bougie n° 19 n'est pas retenue.
24 janvier. La bougie n° 21 passe très-librement et n'est pas retenue.
Observation XXIII. — B., 31 ans, tapissier. 3 blennorrhagies dont une cordée.
Urine difficilement depuis plus de 10 ans.
Uréthrotomolisé avec succès en 1865, avec l'instrument de Giviale ; il urine encore passablement.
Rétrécissement fibreux à S centimètres du méat, laissant passer difficilement la bougie n° 8, qui est très-retenue.
18 janvier 1867. Séance de galvanocaustique de 6 minutes.
La bougie n° 16 n'est pas retenue. Le n° 17 l'est un peu.
24 janvier. Dit n'avoir jamais aussi bien uriné.
"Revu le 15 juin. Urine parfaitement et se plaint seulement d'un peu de blennorrhée pour laquelle on administre des bols de térébenthine et de copahu. La bougie n° 21 passe facilement (I).
Observation XXIV. — IL, 27 ans, employé au service des messageries du chemin du Nord.
2 blennorrhagies et un chancre induré : la seconde blennorrhagie et le chancre en 1866.
Décembre 1860. Syphilidcs nombreuses. Rétrécissement fibreux à 9 centimètres du méat; la bougie n° 9 peut être introduite; mais elle est très-retenue.
(1) Allait trf's-bien, il y a 6 mois (jnnvipr 1870 .
DES lŒTHKlïïSSEMENTS DE L'URÈTTTHK
Revu le 4 février 1867. Même état.
S février. Séance de galvanocaustique de 7 minutes.
La bougie n" 19 est facilement introduite.
Le malade revient tous les quinze jours pour sa syphilis. Le calibre de son canal se maintient parfaitement.
Observation XXV. — D., 36 ans, corroyeur. Une blennorrhagie avec orchite, datant de 15 ans. Grande difficulté d'uriner.
Rétrécissement spongieux, admettant une bougie n° 11.
15 juillet 1866. Uréthrotomie avec l'uréthrotome à olive.
Huit jours après, passage d'une bougie n° 19.
A la fin d'août, le malade se présente de nouveau, accusant les mêmes symptômes qu'avant l'opération.
30 août. Seconde uréthrotomie, sans accidents comme la première. Dilatation consécutive poursuivie pendant deux mois et poussée jusqu'au n° 22.
'i novembre. Le malade se plaint de la même difficulté d'uriner qu'avant le traitement. Une bougie n° 12 est très-retenue.
Dilatation mécanique avec l'instrument de Priestley. Légère hémorrhagie.
" La dilatation, qui correspondait d'abord au calibre n» 19, va diminuant rapidement.
22 février i867. Passage difficile delà bougie n° 12. Rétrécissement circulaire à 11 centimètres du méat, qui de spongieux est devenu fibreux.
Séance de galvanocaustique de 5 minutes.
Une bougie.n0 18 n'est pas retenue.
Une bougie n° 20 passe facilement, mais est retenue.
1er mars. Même état.
29 mars. La bougie n° 13 est un peu retenue. Séance de galvanocaustique de 7 minutes. La bougie n° 19 n'est pas retenue.
4 avril. La bougie n° 20 n'est pas retenue. 3 mai. Même état.
17 mai. D. urine déjà moins bien. La bougie n°19 passe facilement, mais elle est un peu retenue.
Séance de galvanocaustique de 6 minutes. La bougie n° 20 passe sans saccade et n'est pas retenue-. Juillet 1867. La miction continue à se faire très-bien (1).
Observation XXVI. — H., 29 ans.
Une blennorrhagie très-ancienne qui n'a jamais été guérie. Difficulté d'uriner qui remonte à cinq ans.
Uréthrotomisé il y a trois ans, avec l'instrument de Civiale.
Rétrécissement situé derrière la fosse naviculaire, à 3 centimètres du méat.
29 mars 1867. La bougie n» 12 est fortement retenue.
Séance de galvanocaustique de 6 minutes.
La bougie n" 18 passe librement sans être retenue.
Observation XXVII. — P., 22 ans, garçon de café. 2 blennorrha'.'iei».
Rétrécissement fibreux annulaire à 7 centimètres du méat.
I Tendance à une rechute. Vient, depuis i mois, se faire pasaer une bougie tout le* quinze jours. Le n» HpénMre sans difficulté, mais est retenu.
DE LA fîllKRISON DURA BLE
Juin 1866. Introduction difficile d'une bougie n" (>.
Traité pendant quinze jours par la dilatation.
Atteint à deux reprises de rétention d'urine, a dû entrer à l'hôpital Lariboissière où il a subi chaque fois quelques séances de dilatation.
P. se représente au dispensaire le 15 décembre 1866.
La bougie n° 9 passe, mais est retenue.
Nous ne le revoyons plus que le 25 février 1867.
1er mars. La bougie n° 8 est très-retenue.
Séance de galvanocaustique de 10 minutes.
Une bougie n° 20 est introduite sans difficulté.
22 mars. Revient pour une blennorrhée. On lui prescrit une injection au sous-nitrate de bismuth.
2 avril. La blennorrhée a disparu. Le calibre do l'urèthre s'est maintenu.
Observation XXVIII. — D., 37 ans, officier d'administration de? hôpitaux militaires.
A eu autrefois une blennorrhagie, contractée au Brésil et fort négligée.
Depuis 1851, urine difficilement. A eu, dès le début, plusieurs rétentions d'urine complètes.
Traité plusieurs fois par la dilatation. Abcès urineux en 1859.
Opéré par Heurteloup en 1860.
Traité par la dilatation, à l'hôpital du Val-de-G-râce en 1861.
Nouveau traitement par la dilatation en 1864.
29 mars 1867. Rétrécissement fibreux très-rélractile, à 11 centimètres du méat. La bougie n° 10 passe difficilement et est très-fortement retenue.
Séance de galvanocaustique de 22 minutes.
On essaye seulement la bougie n° 12, qui n'est pas retenue.
13 avril. La bougie n° 21 passe librement. On ne sent plus trace du rétrécissement (1).
Observation XXIX. — D., 29 ans, sous-officier d'artillerie. Une blennorrhagie en 1860.
Depuis 3 ans, miction difficile. Le moindre écart de régime ou la nécessité de se retenir amène une rétention complète. Un accès de fièvre à frisson initial survient alors, et le malade urine spontanément après le stade de chaleur.
Rétrécissement fibreux, long de 1 centimètre 1/2, à 8 centimètres du méat. La bougie n° 12 est très-fortement retenue.
12 avril 1867. Séance de galvanocaustique de 10 minutes, suivie u'une petite hémorrhagie.
La bougie n° 18 passe facilement, mais est retenue.
3 mai. Tout va bien. On essaye la bougie n° 17 qui n'est plus retenue. La bougie n° 20 ne l'est pas davantage.
Observation XXX. — K..., 35 ans, professeur. 2 blennorrhagies ; la dernière il y a six ans.
Difficulté d'uriner remontant à quatre ans. A plusieurs reprises sont survenues des rétentions qui ont cessé dans le bain.
Novembre 1866. Envies fréquentes d'uriner combattues par le cubèbe à doses fractionnées.
(1) Ce malade est venu, en décembre 1869, nous faire ses adieux, à l'occasion J'un changement de résidence; il allait toujours très-bien.
Mars IS67. Rétrécissement fibreux do un demi-centimètre de long, à neuf centimètres en arrière du méat. En avant du rétrécissement existe une petite bride.
Le rétrécissement laisse passer la bougie n" 10.
12 avril 1867. Séance de galvanocaustique de 7 minutes. Introduction des bougies n0' 18 et 20, et de la bougie à boule de
6 millimètres.
Revu un mois après : même état.
Observation XXXI. — A., 60 ans, compositeur typographe. Une blennorrhagie qui a duré 6 mois.
Urine difficilement depuis trente ans.
S'est dilaté de temps en temps, tous les mois, tous les quinze jours.
10 mai 1867. Se présente avec une rétention datant de 10 heures. Des tentatives nombreuses et prolongées sont nécessaires pour faire pénétrer une sonde conique n° 4, qui est fortement serrée.
17 mai. Séance de galvanocaustique de 15 minutes.
La bougie n° 20 passe facilement, mais est un peu retenue au niveau d'une bride qui n'a pas été touchée par l'électrode, et qu'on détruit par une nouvelle application de 4 minutes.
Le n° 22 passe facilement.
Revu le 24 et le 31 mai : tout allait très-bien (1).
Les observations qu'on vient de lire nous dispensent d'insister sur la rapidité avec laquelle la galvanocaustique chimique, appliquée à la cure des rétrécissements uréthraux, donne les résultats prochains les plus satisfaisants, au prix d'une opération qui n'est pas plus pénible que le simple cathétérisme.
Comme, d'autre part, il n'a pu être établi pour aucun des procédés anciens, que, la dilatation de Purèthre une fois obtenue, la guérison fut durable, la supériorité du résultat immédiat suffirait à mériter la préférence à l'opération que nous recommandons ici.
Mais là ne se bornent pas ses avantages. Nous avions pu, en effet, annoncer dès le début que les résultats éloignés seraient aussi satisfaisants que les résultats immédiats : la légitimité de nos espérances ressort des considérations exposées dans la première partie de ce mémoire. Aujourd'hui, l'épreuve des faits a confirmé, dans la mesure du possible, l'exactitude • de nos prévisions. Si la plupart de nos opérations sont de date trop récente pour être probantes à cet égard, il en est qui datent de trois ans et plus (2). Le fait de n'avoir pas encore observé de récidive sur plus de trente opérations exécutées avec
(1) Ce malade, affecté d'un écoulement chronique qui n'a jamais cessé, nous est revenu, au commencement d'août 1868, avec un long rétrécissement, à 8 centimètres de profondeur, admettant une bougie n° 4. Pas de rétention.
13 août 1868. Séance de galvanocaustique de 8 minutes. Accès de fièvre. Abcès urineux ouvert à la marge de l'anus.
28 août 1868. Nouvelle séance de galvanocaustique de 10 minutes. La bougie n" 12 passe très-librement et n'est pas du tout retenue. Xevenu deux foin a la clinique, dont une récemment. Va bien. ^2) Aujourd'hui, de près de six ans.
la retenue, peut-être exagérée, que commandait la nouveauté de la tentative, a d'ailleurs une importance qui n'échappera à aucun chirurgien ayant quelque expérience en matière de rétrécissements uréthraux.
On pourrait nous objecter que rien n'indique que les sujets qui n'ont pas été revus n'aient pas été atteints de récidives ; qu'après une opération dont le bénéfice ne persiste pas, le mal lade, surtout dans le public des dispensaires et des hôpitaux, manque rarement de s'adresser à un chirurgien autre quo celui qui l'a traité d'abord.
A cela nous répondrons que le nombre de ceux de nos opérés qui ont été perdus de vue n'est pas considérable, et que nous sommes jusqu'ici à l'abri des désertions. Lorsque, sans traitement préparatoire et sans traitement consécutif, un malade a obtenu . la guérison d'une infirmité pénible au prix d'une opération qui n'est pas douloureuse, il doit être, au cas d'une rechute, fort peu disposé à courir les chances et les ennuis d'un traitement par la dilatation ou par l'uréthrotomie. Sept de nos malades avaient déjà été uréthrotomisés ; un avait subi l'opération d'Heurteloup ; si la guérison que nous leur avons procurée ne devait pas se maintenir, nous sommes parfaitement sûrs de les revoir.
La cautérisation galvano-chimique négative de l'urèthre est si peu douloureuse que des sensations fournies par les deux pôles, la plus remarquée a été généralement celle du pôle positif, malgré la précaution prise de séparer l'électrode de charbon dè la surface interne de la cuisse par deux ou trois épaisseurs d'agaric mouillé. Une fois, cependant (obs. vn), le sujet a accusé une douleur assez vive dont nous avons vainement cherché la raison. L'extrême pusillanimité du malade pourrait bien expliquer les premières plaintes, mais non leur persistance durant six minutes. Il y a là une condition accidentelle à étudier.
L'hémorrhagie a été aussi notée quelquefois. Elle est exceptionnelle et ne s'est montrée que dans les cas où les explorations préliminaires avaient été laborieuses. Deux fois, chez le zouave M... (obs. xvii), le sang perdu aurait pu remplirun dé à » coudre; chez les autres malades, la perte de sang n'a été que de quelques gouttes.
Nous ferons remarquer, à ce propos, que nos opérations étant pratiquées devant un public de médecins auxquels nous tenions à rendre sensible la portée des résultats obtenus, les explorations préliminaires ont souvent été poussées au delà des strictes exigences de la pratique.
II en est de même des explorations consécutives à l'opération. Le libre glissement de la sonde qui recouvre l'électrode négatif renseigne le chirurgien sur l'efficacité de la cautérisation, et la vérification du calibre de l'urèthre pourrait fort bien être ajournée.
Les déformations de la partie profonde de l'urèthre par des hypertrophies prostatiques rendent souvent, surtout chez les vieillards, l'émission des urines difficile, et deviennent même accidentellement cause de rétentions complètes. Lorsque l'obstacle est circonscrit et forme barrière, on peut l'attaquer par la galvanocaustique négative et le détruire.
Dans les cas où une hypertrophie diffuse gêne la miction en déformant et déviant l'urèthre, il y a lieu de combattre la lésion prostatique par des moyens plus lents, mais non moins sûrs. L'abondance du tissu musculaire dans la prostate permet d'utiliser les contractions provoquées pour opérer la résolution des engorgements de la glande, ainsi que Ta démontré l'un de nous (1).
Obsehvation. — M. F..., 44 ans. Occupations sédentaires. Dans les premiers jours de 1859, contracte une blennorrhagie ; après quinze jours de traitement, celle-ci se trouve réduite à un suintement bien-, norrhéique qui résiste aux moyens précédemment employés. A la fin de juillet, un médecin propose à M. F... de le débarrasser de sa blennorrhée et cautérise la partie profonde de l'urèthre avec l'instrument de Lallemand chargé de nitrate d'argent. Douleur vive pendant deux jours. Six jours après la cautérisation, miction impossible. Bain chaud, puis aloès à l'intérieur sans résultat.
Le 2 août, 12 heures après l'administration de l'aloès, 36 heures après le début de la rétention, je suis appelé. Le cathétérisme, pratiqué avec une sonde d'un fort calibre qui passait très-librement, donne environ un litre et demi d'urine.
En arrivant à la partie prostatique de l'urèthre, le bec de la sonde avait éprouvé une déviation marquée à gauche; la longueur introduite avant d'entrer dans la vessie était plus considérable que dans l'état normal ; retirée de l'urèthre, la sonde avait conservé une double courbure très-prononcée. Hypertrophie très-probable du lobe droit de la prostate à vérifier lorsque le cours des urines sera rétabli.
Quelques jours après, le toucher fait constater une hypertrophie notable du lobe droit qui, confondu avec le gauche vers le sommet, le déborde de deux centimètres au moins du côté de leur base. Sur un croquis fait immédiatement après le toucher, je note les dimensions suivantes : diamètres traversaux, à droite 33 millimètres, à gauche 22 millimètres; — diamètres longitudinaux : à droite 62 millimètres, à gauche 48 millimètres. La valeur du procédé de mensuration adopté en cette circonstance a été examinée dans l'ouvrage cité.
Du 9 septembre au 3 décembre : 30 séances d'électrisation de la prostate par des courants d'induction. Les séances duraient dix minutes; c'était trop : j'ai reconnu depuis l'avantage d'applications réduites à 3 ou 5 minutes.
Le 3 décembre, toucher et dessin de la prostate sans avoir vu le croquis de l'exploration précédente. Diamètres transversaux : à droite, 2ô millimètres ; à gauche, 18 millimètres ; — diamètres longitudinaux : à droite, 50 millimètres; à gauche, 42 millimètres.
Du 3 décembre au 17 mars, 40 nouvelles séances.
Le 17 mars, après 70 séances, diamètres transversaux, à droite 20 millimètres, h gauche f5 millimètres ; diamètres longitudinaux, à
(1) A. Tripier. Comptes-rendu* de V Académie des Sciences, 1859, — oi Manuel a Electrothérapie, p. 507 .
RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRÉ
droite 41 millimètres, à gauche 39 millimètres. Lors de cette dernière exploration, l'épaisseur du lobe droit se montra surtout réduite; il n'était que très-peu saillant ef difficile à bien circonscrire, tandis que le lobe gauche, d'abord relativement sain, formait encore un bourrelet très-prononcé.
Nous supprimons, pour abréger, les détails de cette observation qui n'ont avec le point examiné ici que des rapports éloignés.
Ce malade, avec lequel nous avons conservé des relations qui nous ont permis de le suivre, n'a jamais éprouvé, depuis 8 ans, la moindre gène dans la miction.
Il est donc possible d'écarter, lorsque l'hypertrophie prostatique est constatée à temps, les complications en rapport avec une lésion contre laquelle la compression exercée par des cathéters, seul traitement employé jusqu'ici, doit rester et reste impuissante.
Nous nous résumons en concluant :
1° Que l'uréthrotomie interne est une opération qui doit être complètement abandonnée aujourd'hui que des résultats plus satisfaisants et plus durables que ceux qu'elle donnait peuvent s'obtenir avec plus de promptitude et de sécurité.
2° Que les complications liées à l'existence d'une hypertrophie prostatique peuvent et doivent être écartées lorsque cette hypertophie est constatée à temps et non à l'occasion d'un accident entraînant des indications urgentes.
Aurons-nous réussi, par cet ensemble de moyens thérapeutiques, à substituer des manœuvres efficaces et inoffensives aux manœuvres scabreuses et trop souvent illusoires actuellement en usagé dans les plus communes et les plus pénibles des affections chirurgicales de l'urèthre ?
Il faudrait, pour justifier dans tous les cas une pareille prétention, être sûr de pouvoir faire passer la tige galvanocaustique à travers une prostate hypertrophiée; or, sans prétendre que cette tentative doive constamment être couronnée de succès, nous croyons qu'on ne devra jamais recourir à la ponction de la vessie avant de l'avoir essayée. Il faudrait encore pouvoir supprimer l'uréthrotomie externe. Ceci sera sans doute plus difficile, quelquefois même impossible. Deux fois, cependant (obs. ix et xvn), nous avons réussi à substituer une opération de choix à cette opération de nécessité, dans des cas où elle paraissait être la ressource extrême.
En parcourant les observations rapportées plus haut, on trouvera entre vu et viii un intervalle de près de deux ans. Cette lacune, qu'on pourrait être tenté d'attribuer à l'hésitation résultant de doutes sur la valeur des premiers résultats obtenus, tient simplement à ce que des voyages nous ont tenus éloignés l'un de l'autre et ont ainsi interrompu notre collaboration.
