CHAPITRE IT ETIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

1° Causes prédisposantes relatives à l'individu

Fréquence, Age. — Les accidents herniaires semblent se produire avec une fréquence -beaucoup plus grande chez les nourrissons que chez les enfants du deuxième âge. En effet, sur 48 cas de hernies étranglées que Vimmer a observés chez des enfants de moins de 13 ans, 22 sont relatifs à des nourrissons; Schmidt a montré que sur 94 observalions de hernies élranglées chez des sujets âgés de moins de 13 ans, plus de la moitié des cas étaient survenus pendant la première année et un quart au cours de la deuxième; Karl Stern ayant colligé 51 observations d'enfants âgés de moins de 4 ans a trouvé : 34 cas avant un an, 13 dans le cours de la deuxième année, 3 cas dans le cours de la troisième année, un seul pendant

la quatrième année.

RE Re

Bien plus, si, resserrant le cadre de notre stalistique, nous nous bornons aux cas relatifs à des sujets âgés de moins de? ans, nous constatons que les accidents sont d'autant plus fréquents que l’on se trouve plus près de la naissance, Ainsi, en nous reportant aux 216 observations de hernies inguinales étranglées relatées par Estor, nous

trouvons :

De O0 mois à mois::-, 92 cas.

De - A:mois à 8: mois. "4lcas:

De: 8 mois à112;/mois,. 7 29% De 12 mois à 16 mois. 19 cas.

De 16 mois à 20 mois. - 19 cas.

De 20 mois à! 2? ans... 16 cas.

Ozenne (1) admet également que l’étranglement s’'observe surtout dans les deux premiers mois après la naissance, et plus encore dans la première année que dans la seconde (169 cas pour 54).

Mäis si maintenant nous établissons un rapport entre le nombre de cas d'étranglement chez l'enfant et chez l’adulte, nous remarquons avec Ozenne que l'étranglement est beaucoup moins fréquent chez l'enfant que chez l'adulte. En effet, Karl Stern, se basant sur 38.873 cas, lrouve la proportion suivante : 1 enfant pour 131 adultes.

Siège. — Les hernies inguinales congénitales ayant

leur siège habituel à droite, il n'y à rien d'étonnant que les accidents d'étranglement se produisent aussi habi-

(1) Presse médicale, ?9 juin 1910.

luellement à droite. Sur 143 sujets à propos desquels le siège de la hernie a été indiqué dans le tableau d'Estor, nous trouvons 108 fois le côté droit et 35 fois le coté gauche.

. Sexe. — Quant au sexe, nous devons dire que les filles ne sont presque jamais en cause. En effet, sur 123 cas, Tariel n'a que 3 filles: sur 27 cas, Broca trouve une fille. Estor, sur 196 observations indiquant le sexe, n'en trouve que 3 relalives à des hernies inguinales étranglées chez de toutes petites filles. Cette rareté s'explique non seulement par la prédominance de la hernie inguinale dans le sexe masculin, mais aussi par la différence de constitution anatomique du sac, les valvules, dans le canal de Nück, étant beaucoup moins saillantes que dans le canal péritonéo-vaginal.

2° Causes prédisposantes relatives à la hernie

Congénitalité. — On admet généralement que, le plus souvent, les étranglements se produisent sur des hernies préexistantes, et la majorité de nos observations confirment ce fait. Mais il arrive souvent aussi que les accidents se déclarent sans qu'aucune tumeur ait été préalament constatée au pli de laine : l'étranglement se produit alors en même temps qu'apparaît la hernie. Cet étranglement d'emblée, signalé par deux observations de Petitjean, par dix de Tariel, par quelques-unes des nôtres, est particulier aux hernies congénitales. En effet, le canal vagino-péritonéal non oblitéré constitue : une issue préformée qu'emprunteront volontiers les viscères

NOT, 2 abdominaux aussitôt qu'ils seront énergiquement comprimés el poussés de haut en bas vers le petit bassin.

Bandage..— Si la congénitalité joue un grand rôle dans l’étranglement des hernies inguinales des nourrissous, nous devons dire aussi que les hernies habituellement contenues par un bandage sont plus sujettes que les autres à s'étrangler. La pression de la pelote produisant uñe inflammation chronique au niveau des parois du sac, il se forme un anneau cicatriciel qui pourra devenir un agent de constriction énergique si, par suite de la suppression momentanée du bandage, l'intestin vient à s'y engager.

Certains états pathologiques ont été également signalés comme facteurs lrès fréquents des accidents dont nous nous occupons : nous voulons parler du rachitisme, de l’athrepsie et des diarrhées chroniques. En effet, chez cerlains petits sujets. malingres, « à parois abdominales flasques, à constipation habituelle, l'intestin, se trouvant alteint d'atonie, se laisse facilement distendre par les gaz ou obstruer par les matières fécales » (Broca). | . De même, d'après Verchère, la syphilis et l'alcoolisme, en favorisant la malformation du canal péritonéo-vaginal, préparent le terrain pour la production des accidents herniaires.

3° Causes déterminantes

Mais quelle est done la cause immédiate qui produit l’étranglement ? C'est l'effort. à

ES no

Chez le tout petit enfant, il est vrai, l'effort n'est pas très énergique, et c’est ainsi que l'on peut s'expliquer le petit nombre des étranglements relativement au grand nombre des hernies congénitales. Mais, au moment d'une quinte de toux provoquée par la broncho-pneumonie ou la coqueluche, au moment d'une crise de pleurs ou de convulsions, il peut se faire une augmentation brusque de pression au niveau des viseères de l'abdomen, si bien que « la hernie qui jusque-là rentrait facilement devient irrréductible et s'étrangle » (Tariel) (1).

Ajoutons à cela, comme le fait observer Waring, que très souvent l’action de leffort se trouve augmentée et dirigée vers la région inguinale au moyen d'une compression exercée sur le Ironc par des bandages trop serrés.

De mème, d'après Péraire (2), le phimosis, par les efforts qu'il nécessile au moment de la miction, joucrait un rôle actif dans la produelion des accidents herniaires durant les premiers mois qui suivent la naissance: il expliquerait aussi la prédominance de l'affection dans le sexe masculin.

4° Mécanismo

Par quel processus lanse intestinale, qui à franchi l'anneau herniaire, ne peut-elle plus réintégrer Fabdome es es

(1) Thèse Paris, 1894.

(2) Presse médicale, 5 nov. 1904, et Presse médicale, 29 juin 1910,

FDP

De nombreuses théories ont été émises pour répondre à celle question. Mais, comme la plupart d'entre elles ne donnent qu'une explication insuffisante du mécanisme, nous n'entreprendrons pas de les exposer toutes: Nous nous contenterons donc de résumer les interprétations de Roser et de Berger afin de nous arrêter un peu plus longuement à la Théorie de Jaboulav, celle qui, actuellement, semble le mieux répondre à la réalité.

Pour Roser, Firréduclibilité est due à l’engouement gazeux de l’anse herniée par suite de l’occlusion de la lumière dé l'intestin parles valvules conniventes r'approchées les unes des autres au point de striction.

Pour Berger, l'engouement gazeux de l’anse serait occasionné par le mésentère qui jouerait l'office de coin en s’engageant entre les deux bouts de l’intestin à travers l’orifice herniaire.

Pour Jaboulay, les causes efficientes de l'irréductibilité résident dans des phénomènes vasculaires

À la suite d’un effort plus considérable, d’une pression brusque de l'abdomen, une anse plus volumineuse que d'habitude triomphant de la résistance dela traction mésentérique pénètre au travers de l'orifice herniaire. Aussitôt l'effort terminé, la traction du mésentère ne suffit pas à ramener les viscères à leur place et l'intestin reste momentanément dans le sac. Si, à ce moment. on ne pratique pas le Laxis, les phénomènes vasculaires entrent en jeu ct rendent l'étranglement définitif. Tandis que la cireulation veineuse est arrêtée par la striction, la cireulätion artérielle, plus énergique, continue à s'effectuer, donnant licu à une turgescence de toutes les uniques intestinales, de l'ædème, de l'épaississement des parois ; un bourrelet se crée au niveau de la portion serrée, amenant

lirréductibilitéde l'anse. Et cette irréductibilité s'accentue de plus en plus par suite des eris que provoque la douleur.

Cette théorie concorde parfaitement avec les lésions anatomo-pathologiques que l'on trouve au cours des kélotomies. Elle explique de plus pourquoi, chez les pelits êtres, la production du sphacèle peut être retardée, la perméabilité artérielle assurant une nutrilion sufisante des {uniques de l’anse.

Enfin, en terminant ce chapitre, nous devons signaler le rôle pathogénique âttribué par Auvray et Hayes au diverticule de Meckel dans certains cas d'étranglement.

« Le diverticule, dit Auvray, engagé dans le canal vagino-péritonéal préformé, allire l’anse intestinale, puis, l'intestin se déplaçant dans le sac, le diverticule subit un mouvement d'ascension vers le collet. Trouvant là un obstacle, il vient s'interposer entre Fintestin et la paroï du sac (1).» A notre avis, le diverticule, lorsqu'il se {trouve dans le sac d'une hernie, contribue plutôt à l’irréductibilité, par le processus inflammatoire dont il est presque toujours le siège et par les adhérences qu'il arrive à contracter dans Son voisinage,

(1) Thèse Hayes. Paris, 1909.

e CHAPITRE DI ANATOMIE PATHOLOGIQUE 1° Agent de l’étranglement

L'agent de l’étranglement est constitué par un diaphragme de consistance fibreuse, élreignant l'anse intestinale à la façon d'une ligature.

Mais ce diaphragme constricteur, par quelles parties anatomiques est-il formé? Est-ce par les anneaux naturels, où bien répond-il au collet du sac? Se

Félizets se rattachant à l’ancienne théorie de Dionis, ne voit dans létranglement herniaire qu'un effet de la constriction opérée par les anneaux fibreux naturels, et voici quels sont ses propres Lermes (1) : «Si le collet est le siège des accidents, il n'en est pas l'agent, ainsi

(1) Traité des maladies de l'enfance,

Son

qu'en témoignent sa souplesse et sa distensibilité : c'est en dehors du détroit séreux, croyons-nous, que nous devons chercher la cause de striction. La rapidité de l'explosion, la violence des symptômes et surtout la disparition rapide de l'étranglement par un processus réflexe, tout cela nous porte à croire que c'est de la con- traction des muscles petit oblique et transverse sur la boutonnière de l’orifice inguinal interne que provient tout le mal. » à

D'autre part, voici ce que dit Broca (1) à ce propos : «Les constatations ‘faites au cours de kélotomies ont montré que, les muscles et aponévroses une fois fendus ou débridés, il fallait presque toujours ineiser le sac lui-même, c'est-à-dire débrider un collet pour obtenir la réduction. L'agent de l’étranglement est, quoi qu'on en ait dit, le même à tous les âges et constitué par le collet, par un diaphragme du sac. »

À notre avis, 1l ne faut pas être exclusif. À l'exemple de la majorité des auteurs, nous admeltons que l’étranglement est le plus souvent dû au collet du sac, et, si nous nous reporlons aux observations: que nous publions, nous voyons que toujours il à fallu inciser un collet du sac; l'observation VIT signale même une striction particulièrement énergique du collet. Mais nous admettons aussi que, chez le tout jeune enfant, il peut y avoir des élranglements occasionnés par un spasme de la boulonnière musculaire. Comment expliquer autrement ces cas d'étranglements que l’on voit parfois céder sous la seule action de l’anesthésie ?

Les deux actions. celle des muscles et celle du collet C4

(1) Presse médicale, 4 juin 1902,

STE es

du sac, peuvent donc également se constater, el voici dans quelles proportions, d'après les 75 cas que Petit- Jean à publiés (1) : le collet du sac, 56 fois; l'anneau inguinal externe, 15 fois : l'anneau inguinal interne, 3 fois ; diaphragme funiculo-testiculaire, 1 fois.

Le collet du sac, lorsqu'il existe, peut occuper un point quelconque du canal. Broca dit l'avoir vu à l'anneau externe et même tout près du testicule, ce qui faillit être préjudiciable à l'enfant. Le plus souvent il a son siège au niveau de l'anneau interne.

2? Constitution du sac. “Ses lésions

Le sac herniaire chez le nourrisson présente la particularité d’être très mince. Il a même été considéré dans certains cas comme faisant défaut, en totalité ou en parüe. Mais, en réalité, nous savons aujourd'hui que toute hernie est revètue de son enveloppe périltonéale et que l’absence apparente du sac peut être expliquée par l'accolement des deux feuillets pariétal et viscéral.

Dans les cas qui nous concernent, le sac se trouve consltué le plus souvent par le conduit péritonéo-vaginal non oblitéré. Dans sa hauteur, 6n peut constater la présence de replis,de valvules à bords tranchants, de diaphragmes, bien décrits par Ramonède (2) et résultant du processus d'oblitéralion en voie d'évolution. Le collel du sac ne présente pas chez le nourrisson une épaisseur

(1) Thèse Paris, 1899.

(2) Thèse Paris, 1883.

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plus considérable que les autres parties du sac. Estor voit dans ce fait « une explication de la rareté de l'étran- .glement ainsi que des suceès fréquents obtenus par le taxis ».

À l'ouverture du sac, au cours d'une kétotomie, on voit souvent s'écouler du liquide d’abord eitrin, puis coloré en rouge plus où moins foncé, parfois même purulent. Ce liquide, quand il existe, joue, vis-à-vis de l'anse intestinale, un rôle de protection : il empêche que celle-ei ne contracte des adhérences avec les parties voisines.

Les parois du sae sont plus ou moins vascularisées et présentent une teinte ecchymotique. Quelquefois, lorsque le processus inflammatoire est très aigu, elles peuvent être infiltrées et présenter des lésions de suppuration:

9° Contenu du Sac

Toutes les portions de l'intestin ont été rencontrées dans le sac herniaire des nourrissons, mais ce sont les anses grêles qui ont été signalées le plus fréquemment.

En effet, Petitjean sur 85 cas a trouvé 68 fois l'intestin grêle ; Estor, sur 104 cas indiquant la partie exacte de l'intestin hernié, trouve 72 fois l'intestin grêle : 53 fois seul et 19 fois accompagné du. gros intestin.

Le cæœcum et son appendice ont été également signalés par les auteurs comme constiluant {rès fréquemment le contenu du sac dans les kélotomies. Ainsi Estlor, sur ses 104 cas, a trouvé 42 fois lappendice ou le cœcum cæcum el appendice 11 fois ; cœcum seul » fois ; appendice seul 6 fois, Sur les observations que nous relatons,

OO UE quatre fois la présence du cœæcum et de son appendice est signalée.

On s'explique bien actuellement la présence relativement fréquente du cœcum et de son appendice dans les sacs herniaires. En effet, le cœcum, comme les autres organes, se trouve pourvu d’un méso. Mais, ce méso, d'abord très lâche, ne fixe l'organe qu'après s'être soudé et fusionné avec le péritoine pariétal, c'est-à-dire quelque temps après la naissance. Donc, si la convalescence tarde à s'effectuer, le cœcum, d’une part mal soutenu par ses attaches, et d'autre part appesanti par les matières fécales, effectuera un mouvement de descente vers l'orifice inguinal et, guidé par l’appendice, s'engagera dans le conduit péritonéo-vaginal.

Le diverticule de Meckel, au même titre que l’appendice, peut se rencontrer dans les sacs herniaires, soit qu'il en constitue tout le contenu, soit qu'il y cohabite avec l'intestin. Notre observation VI relate un fait de ce genre, mais il faut convenir que c'est plulôt une rarelé. |

L'épiploôn, contrairement à ce qui se passe chez l'adulte, s’observe rarement dans les étranglements du nourrisson. En effet, sur 148 observations d'Estor indiquant le contenu de la hernie, nous trouvons seulement quatre hernies inguinales avec épiploon.

La présence de la trompe et de l'ovaire a été signalée

également par Pelitjean et par Estor.

4 Lésions des parties herniées

L'anse intestinale étranglée est congestionnée, distendue, de couleur lie de vin, parfois même noirâtre lorsque lincarcérakion est ancienne. Elle présente parfois un sillon rougeâtre au niveau du collet de striction. La plupart des auteurs s'accordent à reconnaître que, chezles nourrissons, on constate rarement l'existence de points de sphacèle. Félizet, Broca signalent des cas où la kélotomie ayant été pratiquée 48 heures après le début des accidents, on n'avait pas eu pour cela à constater des lésions de sphacèle. Pourtant Estor estime que, la perforation par sphacèle survenant dans 5,5 p. 0/0 des cas, on aurait tort de trop compter sur la bénignité des accidents herniaires chez les nourrissons.

L’appendice, le diverticule de Meckel, lorsqu'ils sont étranglés, présentent l’un et l’autre presque toujours des lésions inflammatoires et arrivent à contracter des adhérences avec les parois du sac. Ils peuvent être le siège de déchirures provenant de ces adhérences vaincues à leur dépens par un taxis trop énergique et trop prolongé. Presque toujours l’appendice est perforé : quatre fois sur cinq. |

Le testicule et l'épididyme peuvent être le siège d’une lésion bien étudiée par Féré dans la Revue de Chirurgie de 1883. Cette lésion consiste dans la production dans l’intérieur de la glande d'une extravasation sanguine pouvant amener l’atrophie des éléments sécréteurs.

Quant à l'ovaire et à la trompe, ils peuvent étre sim-

ee

plement congestionnés ou bien, comme le rapporte lob-

servation de Billaut (1) publiée par Hayes (2), ils peu- —

vent être atteints de sphacèle et prendre un aspect noirâtre caractéristique.

»° Etat des tépuments

Chez les jeunes enfants, on constate quelquefois du côté du scrotum des phénomènes inflammatoires plus ou moins vifs. La peau est rouge, œdématiée, infiltrée, pouvant en imposer pour de la lymphangite.

(1) Billaut. — Annales de chirurgie et d'orthopédie, 1904. (2) Thèse Paris, 1909.