CHAPITRE III

Considérations anatomiques préliminaires.

Nous avons étudié, au commencement du chapitre précédent, les phénomènes physiologiques qui président à l'oblitération progressive de l'anneau ombilical. Lorsque ce travail est accompli, la région de l'abdomen qui correspond à l'ombilic présente dans sa structure anatomique des dispositions spéciales, qu'il est indispensable de bien coiinaitre pour comprendre le trajet que parcourent les viscères lorsqu'une hernie se produit à cette période de l'existence.

La peau de l'ombilic est plissée, très-mince et fortement adhérente au fascia sous-cutané. Ce qui fait paraître la cicatrice enfoncée, c'est la graisse qui s'accumule autour d'elle, sous la peau, tandis qu'il ne s'en trouve point au niveau des adhérences de la cicatrice. Au-dessous de la peau et du fascia superiiciel , on rencontre l'anneau ombilical proprement dit, dont le contour irrégulièrement quadrilatère plutôt qu'arrondi, est formé par l'entrecroisement de faisceaux fibreux dépendants de l'aponévrose abdominale. A sa face profonde , cet anneau est limité par des fibres curvilignes, demi-circulaires, surajoutées aux fibres de la ligne blanche, et qui seraient les vestiges du sphincter ombilical décrit par Richet.

L'ouverture ombilicale est occupée par un noyau fibreux qui adhère à la cicatrice cutanée, et qui résulte de l'oblitération des artères, de la veine ombilicale et de l'ouraque. Or, nous savons déjà que ce noyau fibreux est très-adhérent à la moitié ou même aux trois quarts inférieurs de l'anneau, tandis qu'à la partie supérieure le cordon qui représente la veine ombilicale n'est que faiblement uni au contour fibreux, dont il est même le plus souvent séparé par un petit peloton graisseux. Suivant le professeur Richet, les adhérences de la veine au quart supérieur de l'anneau d'abord très-faibles dans les premières années de la vie, sembleraient diminuer encore par les progrès de Fâge.

Lorsqu'on examine la paroi abdominale par sa face postérieure, on voit qu'à la partie inférieure de l'anneau le péritoine est immédiatement appliqué sur cette paroi, contre laquelle il colle, pour ainsi dire, les artères ombilicales et l'ouraque, tandis que supérieurement il est soulevé par la veine ombilicale et se détache de la paroi abdominale sous l'apparence d'un repli falciforme connu sous le nom de faux de la veine ombilicale. Vis-à-vis la cicatrice ombilicale, il est assez entièrement uni à l'anneau, mais le plus souvent il est encore facile de l'en détacher.

Le péritoine est doublé, surtout au niveau de l'anneau, d'une lamelle fibreuse qui paraîtrait représenter ce que A. Gooper a décrit, à la région inguinale, sous le nom de fascia transversalis Cette lamelle fibreuse, que Richet a proposé de nommer fascia umbilicalis, est formée de fibres transversalement dirigées, coupant à angle droit la direction de la veine, et se perdant par leurs extrémités sur la gaîne fibreuse des muscles droits. Trèsmarqué surtout au niveau de la veine, le fascia umbilicalis ne paraît pas descendre au-dessous de l'anneau; quelquefois cependanfon le voit se prolonger sur le cordon fibreux des artères et s'y perdre insensiblement.

Entre ce fascia d'une part, et la face postérieure de la ligne blanche d'autre part, existe un espace dans lequel s'insinue, à 4 ou 5 centimètres environ au-dessus de l'anneau ombilical, la veine de ce nom, accompagnée d'une assez grande quantité de tissu cellulo-graisseux, espace auquel Richet a imposé le nom de gouttière ou de trajet ombilical. Disons rapidement comment ce trajet est constitué et quelles sont les parties qui y sont contenues.

hdi paroi antérieure de la gouttière est formée par la face postérieure de la ligne blanche abdominale, qui offre entre les bords internes des muscles droits de 2 ou 3 centimètres de largeur. Elle est constituée par des faisceaux fibreux entre-croisés, laissant entre eux de petits espaces losangiques, dans lesquels s'engagent des vaisseaux, des nerfs , et quelquefois de la graisse, et qui sont d'autant plus nombreux qu'on se rapproche davantage de l'ombilic.

La faroi postérieure est formée par la face antérieure du fascia wm6i/îc«/î5 déjà décrit et doublé parle péritoine; elle présente souvent des éraillures.

Sur les côtés le trajet ombilical est fermé par la fusion des pa \ rois antérieure et postérieure, c'est-à-dire par l'insertion des faisceaux du fascia umbilicalis à quelques millimètres en dehors i des bords internes des muscles droits.

Supiirieurement, la gouttière ombilicale commence au point où s'y introduit la veine, et qui correspond à 3 ou 6 centimètres audessus de l'anneau.

■Inférieurement, la gouttière aboutit à cette partie supérieure de l'anneau ombilical dépourvue d'adhérences et fermée seulement par un peloton adipeux que recouvre la peau.

Delà description qui précède, il résulte donc que la gouttière ombilicale constitue bien un véritable canal, commençant à quelques centimètres au-dessus de l'anneau et aboutissant à la partie supérieure de la cicatrice cutanée; de telle sorte qu'un stylet introduit par la partie supérieure et suivant la veine ou ses vestiges arrive sans difficulté jusque sous la peau.

Quant aux parties renfermées dans la gouttière, elles sont déjà connues; c'est d'abord la veine ombilicale ou le cordon fibreux qui la remplace , puis , autour de ce cordon , un tissu cellulograisseux quelquefois abondant.

Il n'existe pour les artères ombilicales et l'ouraque aucune disposition analogue à celle qui vient d'être signalée pour la veine. Le péritoine n'est pas doublé d'un fascia spécial et est immédiatement appliqué sur les artères ombilicales et l'ouraque; en outre il n'existe plus de gouttière entre les muscles droits, puisque ceux-ci, à 2 centimètres au-dessous de l'ombilic, se rapprochant, se touchant par leurs bords internes, la ligne blanche se trouve réduite à un raphé fibreux.

Telle est la description de la région ombilicale, d'après les belles recherches du professeur Richet; nous allons voir bientôt comment ces connaissances anatomiques facilitent l'interprétation des phénomènes pathologiques.

I I. — Anatomie et physiologie pathologiques.

Lesherniesombilicales qu'on observechez les adultes présentent d'après l'époque de leur apparition deux variétés qu'il importe

— Sodé distinguer dès le début de cette étude. Les unes formées pendant l'enfance ont persisté jusque dans l'âge adulte; les autres se sont effectuées plus tardivement, à une époque où le resserrement de l'ouverture ombilicale pouvait être considéré comme accompli. Les premières nous sont déjà connues; les secondes sont les véritables hernies ombilicales des adultes, et doivent maintenant nous occuper.

Quel est le siège anatomique exact de ces hernies ? Par quel point de la région ombilicale les viscères s'échappent-ils de l'abdomen ? Telle est la première question à résoudre.

Ce point d'anatomie pathologique a surtout préoccupé les esprits depuis le moment où J.-L. Petit (1) , s' appuyant sur la résistance de la cicatrice ombilicale, a professé que presque constamment les hernies dites ombilicales ne se produisaient pas par l'anneau, mais par des éraillures de la Ugne blanche, situées au voisinage de l'ombilic. « Sur cent de ces hernies, dit-il, il n'y en a pas deux qui se fassent par l'anneau, mais elles se font toujours au-dessus, au-dessous, ou aux côtés de cette partie.» Cette opinion fut partagée par Richter (2) et Scarpa (3). *

D'autre part, A. Cooper (4) , étudiant l'anatomie pathologique delà hernie ombilicale, est arrivé à une conclusion tout opposée. «Il résulte des dissections que j'ai faites, dit ce chirurgien, que la hernie passe dans la majorité des cas à travers l'ouverture ombilicale. » Et il ajoute : «Il est probable que l'opinion contraire est fondée sur ce que la tumeur se trouve rarement située exactement dans le centre de l'ombilic, parce que la peau étant fortement adhérente dans le centre de cette ouverture , la cicatrice cède plutôt sur un de ses côtés que dans un point central.»

Le professeur Velpeau (5) est arrivé à la même conclusion. «Si on réserve, a-t-il dit , le nom d'exomphale à la seule hernie qui pousse au devant d'elle la cicatrice ombilicale en l'éparpillant, en la faisant en quelque sorte disparaître , il est vrai qu'on ne la rencontre que chez les enfants, parce qu'elle n'est en effet

(1) Traité des malad. cJûrurg., l. II, p. 250. (2.) Ttrdté des hernies^ t. II, p. 164.

(3) Traité des hernies, p. 316.

(4) Œuvres, p. 333.

(5) Médecine opérât., 2^ édit., t. IV^ p.i233.

1866. - Duplay. 4

possible que tant que les diverses branches du cordon omphaloplacentaire n'ont point encore pu se souder, se transformer en noyaux libreux; mais si on accorde qu'il y ait hernie de l'ombilic toutes les fois qu'un organe s'est échappé par l'anneau qui remplissait l'épanouissement des vaisseaux pendant la vie fœtale, nul doute qu'elle ne soit possible.»

C'est en effet, suivant la remarque judicieuse de Bérard (1), pour avoir en quelque sorte considéré comme une seule et même chose l'anneau aponévrotique de la ligne blanche et le noyau froncé qui constitue la cicatrice ombilicale qu'on a nié les véritables hernies ombilicales de l'adulte, et qu'on les a considérées toutes comme se faisant à côté de l'ombilic.

Les intestins peuvent sortir par l'anneau et repousser d'un côté ou de l'autre la cicatrice ombilicale.

Malgaigne (2), adtaettant aussi la réalité de la hernie par l'anneau, a cherché à donner une explication plus complète qu'on ne l'avait encore fait, de l'illusion qui consiste à croire que la hernie se fait à côté de l'anneau. « La différence essentielle qui sépare l'exomphale de naissance de l'exomphale accidentelle, c'est que, dans le premier cas, le sac péritonéal occupe réellement le centre de l'anneau et le centre des vaisseaux qui s'y rendent. Mais quand les extrémités des vaisseaux convertis en ligaments sont soudées ensemble et avec la peau, la hernie ne peut se faire qu'à côté de la cicatrice, quoique toujours par l'anneau même; non point, comme le veut A. Gooper, à cause de l'adhérence de la peau, mais à cause de la solidité de la cicatrice de ces ligaments; et c'est cette cicatrice qui sous le doigt rompt la circonférence de l'anneau et nous fait croire que nous sommes en dehors de l'ombilic. »

D'autre part , le professeur Cruveilhier, cité par Malgaigne , a trouvé que, sur une douzaine de vieilles femmes mortes avec des exomphales à la Salpêtrière, la hernie s'était toujours faite par l'anneau, bien qu'avant la dissection il eût présumé qu'elle était située un peu en dehors.

Enfin, dans d'autres cas où l'examen des pièces a été fait avec

(1) Loci cit

(2) Anatomie chinirg.^ t. II.

soin, on a encore vu que la hernie sortait bien par Fanneau (1). Il résulte donc de ce qui précède que l'opinion exclusive de J.-L. Petit, soutenue par Richter et Scarpa, opinion basée surtout sur l'examen symptomatique, n'a pas été vérifiée par les recherches anatomiques. Il faudrait peut-être, comme le taisait remarquer Vidal (de Cassis), renverser la proposition de J.-L. Petit et dire : les hernies ombilicales chez l'adulte s'opèrent presque constamment par l'anneau môme.

Mais peut-on préciser davantage le point par lequel s'échappent le plus souvent les viscères? Au rapport de Lawrence, Sœmmering avait déjà fait la remarque [très-juste que le siège habituel delà hernie est au-dessous de l'arcade supérieure de l'anneau ombilical, près le passage de la veine. Nous connaissons aujom^d'hui la raison anatomique de ce siège spécial. On sait en effet que la veine ombilicale, ou mieux le cordon fibreux qui la remplace, n'adhère que très-faiblement à la partie supérieure de l'anneau, et que c'est en ce point que vient se terminer le trajet ombilical, dont l'orifice inférieur est seulement séparé de la peau par un petit peloton graisseux. On comprend donc déjà pourquoi la hernie, quel que soit le chemin exact qu'elle suive pour franchir l'anneau, aura plus de tendance à passer par sa partie supérieure qui n'est pas adhérente.

Le professeur Richet est allé plus loin : après avoir ass^imilé au\ point de vue anatomique le tra|et ombilical au tj-ajet inguinal, i il a cru pouvoir établir la même analogie entre la marche des hernies qui se font par Tune et l'autre voie. D'après cet auteur, les viscères , pour se porter à l'extérieur, suivraient un trajet normal préexistant, s'engageraient dans la gouttière ombilicale et viendraient faire hernie par son orifice inférieur, correspondant précisément au quart supérieur de l'anneau. Il faut dire, pour être juste, que Vidal (de Cassis) ayant entrevu

ans ses dissections le fascia umbilicalis et le trajet ombilical si bien décrits depuis par le professeur Richet, avait aussi établi la même similitude entre la marche des hernies ombilicales et celle des

(1) Voyez en particulier deux observ. de Broca (Société anat.^ janvier 1832) et de Foucher (Société anat., septembre 1854).

(2) Traité des hernies, p. 444.

hernies inguinales. « J'ai rencontré, dit-il (1), une bande fibreuse appartenant au fascia transver salis qui passe sous la veine ombilicale et près d'un centimètre au-dessus du rebord supérieur de l'anneau. Sous cette bande fibreuse pourraient bien s'engager de petites portions d'épiploon ou d'intestin qui, étreintes, constitueraient de petites hernies interstitielles. On comprend que ces parties puissent, par de nouveaux efforts de la part du malade, se porter à l'extérieur et donner lieu à une hernie qui serait oblique de haut en bas. D'autre part il pourrait se produire, par le même anneau , une hernie ordinaire qui serait directe; de sorte que, comme les hernies inguinales, les hernies ombilicales auraient deux variétés : 1" directes, 2** indirectes. »

Toutefois, avant d'accepter cette marche de la hernie ombilicale des adultes comme étant la règle , il serait nécessaire que des dissections nombreuses vinssent en démontrer au moins la fréquence. Le professeur Richet nous apprend bien que , dans ses recherches pathologiques , malheureusement trop peu nombreuses, il a vérifié les faits qu'il avance; mais j'en ai cherché vainement la confirmation dans les diverses observations de hernies ombilicales que j'ai pu parcourir. Dans la plupart il n'est pas fait mention du trajet exact suivi par les viscères , et on se contente de dire qu'ils passent par l'anneau ou à côté; dans quelques-uns mêmes où ce point a été examiné avec plus de soin, on a trouvé qu'ils ne suivaient pas la veine ombilicale. Ainsi , par exemple, dans une présentation faite à la Société anatomique par Dolbeau (2), il s'agissait d'une épiplocèle ombilicale directe et n'accompagnant pas par conséquent la veine, et cependant le canal ombilical était sur cette pièce très-apparent et très-large.

Dans une observation très-complète que je dois au D^ Nicaise, la dissection faite avec le plus grand soin a montré que la hernie passait directement à travers l'anneau , sans suivre le trajet ombilical qui cependant était très-marqué.

Il ne faudrait pas pourtant se hâter de conclure d'après ces faits. Il se peut fort bien , et cela doit arriver fréquemment.

(1) Thèse citée, p. 60 et 61.

(2) Bullct. de la Société unat., 1857, p, (Jo. Voy. eu outre les observ. déjà citées lie Bi'oca et de Foucher.

qu'une hernie, d'abord indirecte , devienne ensuite ou semble devenir directe lorsqu'elle a acquis un certain développement. Ne voit-on pas la même chose pour les hernies inguinales , qui , par l'effet du temps et à force de dilater le canal, en changent la direction et le transforment en un trajet direct , de sorte qu'il peut devenir difficile, à un moment donné, de déterminer quelle a été la marche primitive de la hernie? Il en est, je pense, souvent de même pour la hernie ombilicale. Mais ce point de son anatomie pathologique , ainsi que d'autres encore , méritent de fixer l'attention des chirurgiens.

Quoi qu'il en soit, il demeure établi, d'après ce qui précède : 4° que, contrairement à l'opinion soutenue par J. -L. Petit, la hernie ombilicale des adultes peut se faire par l'anneau ; 2° qu'elle se montre principalement à la partie supérieure de celui-ci; et c'est surtout aux recherches du professeur Richet qu'on doit de connaître l'explication de ce dernier fait.

Mais est-ce à dire qu'il ne puisse pas se produire de hernies au voisinage de l'ombilic? Ce serait évidemment tomber d'une exagération dans une autre, et les exemples ne sont pas rares dans lesquels les viscères sont sortis à travers une éraillure de la ligne blanche située au pourtour de l'anneau ombilical.

De telle sorte qu'il faut admettre que les hernies de l'ombilic chez les adultes sont de deux espèces : les unes qui sortent directement par l'anneau, ou en suivant le trajet ombilical, c'est-àdire la veine du même nom , et qui apparaissent surtout immédiatement au-dessus delà cicatrice cutanée, ce sont les hernies ombilicales proprement dites; les autres, qui s'échappent à travers une éraillure de l'aponévrose , sur un point quelconque du pourtour de l'anneau, ce sont les hernies ad-ombilicales, comme les appelait Gerdy.

Étudions maintenant les caractères de ces tumeurs, lorsqu'elles sont à l'état de simplicité, leurs enveloppes et leur contenu.

Le volume des hernies ombilicales est extrêmement variable : on en rencontre de si petites qu'elles échapperaient à un examen superficiel; d'autres, au contraire, acquièrent un volume véritablement énorme; mais dans ces cas, en général, il ne s'agit plus de hernies simples; elles sont adhérentes et irréductibles.

La forme ne présente pas moins de variétés. Comme il est

rare que la hernie soit tout à fait centrale, ainsi que cela s'observe pour celle des enfants, elle n'affecte généralement pas une apparence régulière et arrondie; la cicatrice se trouve déjetée '^oit vers la partie inférieure, ce qui est le cas le plus commun, joit vers les parties latérales.

Il est de plus une autre variété de l'exompliale des adultes, dans laquelle la tumeur paraît formée de trois lobes séparés par des sillons plus ou moins profonds; c'est cette variété que Malgaigne a appelée hernie iri foliée. Il semble dans ce cas que , sous la pression des viscères, la peau ait entraîné avec elle la cicatrice vasculaire et les trois cordons fibreux qui y aboutissent; et comme ceux-ci offrent plus de résistance que la peau, ils forment à la surface de la tumeur trois sillons qui convergent et se réunissent vers le centre. Mais, suivant Malgaigne, il s'en faut de beaucoup que ce soit là la cause unique de la division de la hernie en trois lobes; il pencherait plutôt à croire, d'après quelques autopsies, que le plus souvent même ce sont des tractus fibreux appartenant au fascia super ficialis. Le fait suivant montrera les deux causes réunies :

Obs. VIII (1). — Sur une vieille hernie ombilicale, de forme conoïde à l'extérieur, offrant 7 centimètres environ de diamètre avec 4 centimètres de saillie, la cicatrice ombilicale occupait à peu près le sommet du cône, un peu rapprochée cependant du côté gauche ; le cordon unique, formé par la réunion des deux artères ombilicales, semblait d'abord se confondre avec le pourtour inférieur de l'anneau ; mais, de ce point, il envoyait par-dessus la hernie un prolongement qui se bifurquait presque aussitôt en deux brides, dont l'une allait se réunir à la veine et l'autre à la cicatrice cutanée. La bride qui se continuait ainsi avec la veine partageait la portion droite de la hernie en deux lobes très-distincts; mais, déplus, cette portion droite était séparée de la gauche par une arcade fibreuse verticale, provenant du fascia siiperficialis qui se portait du bord supérieur au bord inférieur de l'anneau ; et enfin la hernie étant formée par l'épiploon épaissi et adhérent, une bride provenant de cet épiploon, et adhérant en haut et en bas, venait en aide à la bride fibreuse du fascia superficialis pour diviser la hernie en deux portions tout à fait distinctes, sortant chacune par un orifice différent.

(1) Malgaigne, Anatomie c/nrurg., i. II, p. 245

Les enveloppes de la hernie ombilicale des adultes sont peu épaisses et formées par la peau , le tissu cellulaire sous-cutané et le péritoine. Il n'est plus nécessaire en effet de discuter aujourd'hui sur l'existence d'un sac herniaire. L'erreur de Dionis, de Garengeot, de Petit, de Richter, qui pensaient que la hernie ombilicale des adultes n'avait jamais de sac , a été réfutée par Morgagni (1) et par Scarpa (2). D'ailleurs Saviard avait déjà remarqué que le péritoine est si fortement adhérent à la peau qu'on pouvait souvent à peine le distinguer , ce qui avait fait croire à plusieurs qu'il manquait entièrement.

Le sac de la hernie ombilicale peut présenter différents aspects. Le collet, généralement assez large, est arrondi lorsqu'il correspond à l'anneau ombilical , plus ou moins ovalaire dans les cas où il passe à travers une éraillure de la ligne blanche. Quelle que soit sa forme, il adhère généralement au pourtour de l'ouverture qui lui livre passage. Avec le temps, le collet du sac revient sur lui-même et se resserre de plus en plus; mais cependant la tendance à l'oblitération est ici beaucoup moins marquée que dans les hernies inguinales et crurales, ou du moins on n'observe que très-rarement , à [la région ombilicale , ces sacs herniaires vides et oblitérés qui se rencontrent si fréquemment à la région de l'aine. La collection d'observations si riche que renferme la thèse de J. Cloquet ne nous montre qu'un seul exemple de sac de hernie ombilicale oblitéré. Voici ce fait :

Obs. IX. — Sac de hernie ombilicale oblitéré, trouve sur un vieillard. — La tumeur est pédiculée , peu saillante , du volume d'une petite noix ; elle est recouverte par la peau, et présente la cicatrice de l'ombilic en haut et en avant.

Dissection. — On trouve au niveau de l'ombilic , à la face interne du péritoine , une cicatrice en étoile, à laquelle viennent se rendre les veines et les artères ombilicales ; en tirant la tumeur par dehors, la cicatrice se déprime et forme un petit cul-de-sac; elle se continue en avant avec un sac fermé, sorte de cavité kystique qui pourrait admettre un gros pois , et dont les parois , humectées par de la sérosité, sont lisses , polies , assez épaisses et marquées de quelques points noirs. Cette petite cavité séreuse sort par l'ouverture de l'ombilic et

(1) De Sedihus et causis, épist. 43, 11° 7.

(2) Loc. cit.

(3) J. Cloquet, Hernies abdomin., thèse de conc, 1819, p. 123, obs. 103.

se trouve entourée par une couche fort épaisse de tissu cellulaire graisseux qui lui forme une tunique extérieure. Les cordons fibreux qui remplacent les artères et la veine ombilicales passent , pour se rendre à la cicatrice de la peau, les premiers sur les côtés, le second au-dessus de la petite cavité kystique. Cette observation prouve que la hernie ombilicale peut se guérir, comme les autres , par l'atrophie du sac et l'oblitération de son col.

Il serait possible qu'un pareil sac fût poussé par un autre plus récent, et vînt s'appliquer sur ses parois.

En même temps qu'il revient sur lui-même, le collet du sac et l'anneau subissent des modifications dans leur structure. Ils deviennent durs, calleux, difficilement dilatables. A. Cooper (1) a vu quelquefois, dans l'opération du débridement, l'anneau résister au bistouri à la manière d'un cartilage.

A mesure que la hernie augmente de volume, le sac s'applique plus immédiatement A la peau et devient tellement mince qu'il semble avoir disparu. Plus rarement que dans les autres hernies, le sac augmente d'épaisseur et se charge de graisse à sa face externe ; cependant le fait a été observé quelquefois chez des individus très-obèses.

r^e corps du sac offre, dans certains cas, une disposition importante à connaître : il est multiloculairèou cloisonné. Ainsi Scarpa, disséquant une hernie ombilicale, constata que le col du sac était circulaire, tandis que le corps était partagé intérieurement en trois cavités qui communiquaient entre elles. Dans d'autres cas, l'intérieur du sac se trouve encore divisé en plusieurs loges, mais probablement par suite d'un autre mécanisme. Il serait possible, en effet, comme le remarque J. Cloquet, en terminant l'observation 9, qu'un sac partiellement ou complètement oblitéré à son collet fût poussé par un autre plus récent et vînt s'appliquer sur ses parois. C'est à une lésion de cette nature que paraît avoir eu affaire A. Cooper (2), quand il dit : « J'ai vu la hernie ombilicale divisée en un certain nombre de cellules. »

L'observation suivante, que je dois à l'obligeance du D*" Nicaise, très-intéressante aussi à d'autres points de vue, offre un exemple de sacs multiples reconnaissant probablement la même originç.

(1) Loc. «Y., p. 341.

(2) Loc. cit., p. 344.

Je donnerai seulement ici un résumé de cette longue observa tion , dans laquelle l'examen anatomique a été fait avec le plus grand soin :

Obs. X. — Hernie ombilicale étranglée. — Mort sans opération. — Autopsie. — Sacs superposés. — Destruction des membranes de Vintestin, — Péritonite. — B. M....', 76 ans, entre, le 10 mars 1866, dans le service du professeur Laugier; elle portait une hernie ombilicale depuis vingt ans.

7 mars. Phénomènes d'étranglement (application de glace). On veut pratiquer le taxis, refus absolu de la malade. L'opération n'est pas faite.

Le 1^, c'est-à-dire deux jours après l'entrée à l'hôpital, les phénomènes d'étranglement semblent cesser; il y a de nombreuses évacuations par l'anus. Cependant l'état général grave persiste, et la malade meurt le lendemain à trois heures du matin.

Autopsie. Adhérences intimes de la peau au sac herniaire, et du collet du sac à l'anneau ombilical. C'est l'épiploon qui est hernie; il adhère aussi à la moitié supérieure de l'anneau ombilical. Une anse d'intestin grêle de 5 à 6 centimètres de longueur, flottante dans l'abdomen, présente les signes évidents d'une constriction récente ; c'est elle qui s'est réduite spontanément.

La hernie pénétrait directement dans l'anneau; sans suivre le canal ombilical, parfaitement limité et contenant la veine ombilicale et de la graisse. Les éléments du cordon, veine, artères et ouraque, vont se perdre à la partie inférieure et droite de l'ombilic.

Le péritoine est très-adhérent à Tanneau à gauche, tandis qu'en haut età droite on peut le décoller ; quant à l'épiploon, nous avons déjà vu qu'il était adhérent en haut età gauche au collet du sac herniaire. Le sac présente un grand intérêt: il est formé par le péritoine non rompu, et constitue une tumeur volumineuse, irrégulière, offrant trois gros mamelons comme superposés. Ce sont trois diverticules, ou saccules implantés sur le sac principal et communiquant avec lui. L'un d'eux présente un orifice rétréci, résistant, véritable collet secondaire. Les deux autres orifices de communication sont beaucoup plus larges et n'ont pas de collet distinct.

Au niveau du collet du premier diverticule, le péritoine est épaissi circulairementpar du tissu celluleux résistant. L'épiploon hernie pénétrait dans toutes ces cavités secondaires , et y contractait un grand nombre d'adhérences ; ce qui peut expliquer la persistance de ces diverticules lors de la formation du grand sac herniaire. Le collet du grand sac était résistant et doublé d'un tissu cellulaire assez serré ; sa face interne n'off'rait ni plis, ni stigmates.

M. Nicaise examina aussi l'anse intestinale qui avait été étranglée;

les altérations des parois étaient plus marquées à une extrémité de l'anse qu'à l'autre et d'inégale intensité sur la même circonférence de l'organe.

Près du bord mésentérique, elles étaient presque nulles. D'après cet observateur la marche de ces altérations serait la suivante :

a. Disparition de la couche superficielle de la muqueuse et amincissement de la musculeuse.

6. Disparition de la musculeuse et amincissement du chorion fibreux.

c. Disparition du chorion fibreux.

d. Perforation de la séreuse.

L'on aurait ainsi des perforations étendues, sans gangrène de l'intestin.

Un des organes que l'on rencontre le plus fréquemment dans les hernies ombilicales des adultes, c'est l'épiploon, et même, suivant Ricliter, sa présence serait absolument constante. Cette assertion est démentie par les faits .^ et Arnaud, Petit, Lawrence ont observé des exomphales qui ne contenaient que des anses intestinales. Mais le plus habituellement l'épiploon et l'intestin entrent dans la composition de la tumeur, et le premier est placé en avant du second, auquel il forme comme une seconde enveloppe. Toutefois les rapports réciproques de l'épiploon et de l'intestin ne présentent absolument rien de constant et peuvent être modifiés de toutes manières. L'épiploon peut être roulé sur luimême, adhérer en un ou plusieurs points de la surface interne du sac, former des brides qui divisent la cavité de celui-ci en une ou plusieurs loges, présenter enfin une ou plusieurs ouvertures a travers lesquelles l'intestin s'engage et s'étrangle quelquefois.

Il serait possible aussi que l'épiploon hernie devînt le siège d'une altération pathologique. Dans une exomphale présentée à la Société anatomique par M. Cannuet, la portion d'épiploon herniée contenait un ganglion cancéreux. Le malade était atteint d'un cancer du foie. Mais ce sont là des complications.

Les viscères qu'on trouve le plus souvent dans l'exomphale des adultes sont le côlon transverse et l'intestin grêle. On y a rencontré le cœcum et l'estomac et même la plus grande partie du tube digestif. L'utérus lui-même, distendu par le produit de la conception, pourrait aussi, paraît-il, faire hernie à la région ombihcale. Dans la plupart des cas de cette nature, il y a en

menie temps un large écartemeiit de la ligne blanche, dans toute retendue de la région hypogastrique, et ce n'est plus à proprement parler une hernie ombilicale, mais bien plutôt une éventration. Cependant quelquefois, la ligne blanche restant intacte, Futérus s'est échappé en partie à travers l'anneau ombilical. Voici un exemple de cette singulière variété de hernie :

Obs. XI (1). — Une femme de 30 ans, mère de trois enfants, était atteinte depuis son enfance d'une petite hernie ombilicale qui se réduisait avec la plus grande facilité.

Au huitième mois de sa quatrième grossesse, elle vit brusquement se former à l'ombilic une énorme tumeur constituée par une portion considérable de l'utérus qui s'engageait à travers l'ouverture herniaire ; la ligne blanche n'était pas déchirée. La hernie fut réduite par les moyens ordinaires, et un mois après, la malade accoucha d'un enfant vivant.

Un fait semblable a été rapporté par Léotaud^, de la Trinidad i^l) ; c'était chez une négresse enceinte pour la quatrième fois. A la troisième grossesse, l'utérus était déjà venu faire hernie à la région ombilicale, et on avait pu sentir les pieds de Tenfant à travers les enveloppes. L'anneau avait été ainsi dilaté peu à peu, et d'après Tauteur qui rapporte le fait, cette dilatation excessive de l'anneau ombilical serait très-fréquente chez les négresses.

Avant d'en finir avec l'anatomie pathologique des hernies ombilicales, je veux dire un mot d'une variété toute particulière de ces hernies, différant essentiellement des précédentes, en ce que ce ne sont plus les organes intra-abdominaux qui la constituent, mais bien le tissu cellulaire extra-péritonéal; j'entends parler des hernies graisseuses de l'ombilic ou de so.n voisinage . Je n'en dirai que peu de chose, d'abord parce que au point de vue anatomopathologique cette variété de hernie demanderait à être étudiée avec soin, et aussi parce que leur siège le plus habituel n'est pas à l'ombilic lui-môme, mais plutôt au-dessus, entre ce dernier et l'appendice xiphoïde. Yoici comment elles se développent : le tissu cellulaire sous-péritonéal situé au voisinage de l'anneau,

(1) Murray, British med. Journ., 18G1, extrait dans Gaz. méd. de Paris, 1861.

(2) Guzette des hôpit.j 1859.

en s'hypertroplîiant, distend ce dernier ou s'engage dans une éraillure de la ligne blanche, puis, à mesure que l'ouverture se dilate, une petite tumeur vient faire saillie à l'extérieur, et tantôt reste stationnaire, après avoir franchi l'enceinte des parois abdominales, ou bien augmente peu à peu de volume. Mais ce qu'il y a de particulier et d'important dans l'histoire anatomique de ces tumeurs graisseuses, c'est qu'en se développant elles entraînent avec elles le péritoine auquel elles adhèrent, et déterminent alors une sorte de diverticule, de sac herniaire, en dehors duquel elles sont placées, qu'elles coiffent, pour ainsi dire, mais dans l'intérieur duquel peuvent consécutivement s'introduire des viscères. De telle sorte que ces tumeurs, indépendamment de l'intérêt qu'elles peuvent présenter surtout au point de vue clinique, ainsi que nous le verrons, sont encore intéressantes à connaître au point de vue de la pathogénie des hernies ombilicales véritables, puisqu'elles semblent agir à l'égard de ces dernières comme causes prédisposantes. Ainsi, Dolbeau (i) a présenté à la Société anatomique une hernie graisseuse ombilicale, à propos de laquelle il faisait remarquer la disposition du paquet graisseux qui, en entraînant le péritoine, formait un sac dans lequel s'engageait Tépiploon.

Je n'agiterai pas ici la question de savoir si ces tumeurs graisseuses ne sont pas des vestiges d'anciennes hernies qui auraient été guéries par l'accumulation de tissu adipeux à la surface du sac vide, ainsi que A. Paré l'avait dit et que Bernutz (2) a cherché à le démontrer plus récemment encore. Cette dernière opinion, soutenable peut-être pour les hernies inguinales et crurales, ne saurait l'être, je crois, pour les hernies graisseuses de l'ombilic et de la ligne blanche. Je ne connais que le seul fait de J. Cloquet, rapporté plus haut, dans lequel cette pathogénie aurait pu être invoquée.

Je n'ai trouvé qu'un très-petit nombre d'observations anatomiques de hernies graisseuses véritables siégeant à l'ombilic ou à ses environs.

Le professeur Denonviîliers (3) a montré à l'Académie de mé-

(1) Bullet. de la Société anat,, 1857, p. 63.

(2) Thèse de Paris, 1846.

(3) Académie de méd., 2 août 1842,

decirie une hernie graisseuse qui, passant directement par l'anneau ombilical, entrait et sortait librement, de manière à simuler une hernie épiploïque réductible.

Dans d'autres cas, peut-être plus fréquents, ces tumeurs graisseuses, surtout lorsqu'elles siègent au voisinage de l'ombilic, sont complètement irréductibles et s'étalent après qu'elles ont traversé l'aponévrose.

L'ombilic peut encore être le siège d'une variété de hernie tout à fait spéciale à cette région, variété qui parait assez rare, mais dont le chirurgien doit connaître la possibilité, afin d'éviter des méprises s'il était amené à pratiquer l'opération pour une tumeur de cette espèce. Il s'agit d'une hernie du cordon fibreux représentant la veine ombilicale, hernie qui se rapproche, dans son mode de production, des hernies graisseuses, quoique l'organe déplacé soit contenu dans un véritable diverticule péritonèal. Pour en comprendre le mécanisme, il faut d'abord se rappeler que la veine ombilicale, aux environs de Tombilic, et dans cette partie qui forme ce qu'on appelle le ligament suspenseur du foie, se trouve distante de la paroi abdominale et qu'elle est entourée par une assez grande quantité de tissu cellulo-adipeux. Supposez que celui-ci s'hypertrophiant, pousse directement devant lui ou déprime en bas et en avant le cordon de la veine ombilicale ; ce dernier se doublera, se pliera sur lui-même en formant une sorte d'anse, et se coiffant du péritoine, il pourra s'engager soit à travers une éraillure de l'aponévrose voisine de Fanneau, soit à travers l'anneau lui-même.

C'est sans doute à cette variété de hernie qu'appartient celle dont parle J. Cloquet , et qui avait poussé devant elle en le dédoublant le ligament hépatique pour s'en former un sac. Quand on tirait la veine ombilicale du côté de l'abdomen , on réduisait le sac herniaire et la tumeur disparaissait en partie. J. Cloquet dit n'avoir jamais rencontré cette disposition dans les cas nombreux de hernies qu'il a eu occasion de disséquer.

J'ai connaissance de deux observations dans lesquelles les parties herniées oifraient bien la disposition que j'ai décrite.

Dans le fait suivant la tumeur siégeait un peu au-dessus de l'anneau.

Obs. XII. ({). — A l'autopsie d'une malade, morte à la Charité, à la suite d'accidents qu'on attribuait à une tumeur de la région ombilicale, on trouva à 1 centimètre au-dessus de l'ombilic une tumeur du volume d'une grosse noix, formée par une petite cavité séreuse enveloppant une partie du ligament suspenseur du foie. Il existait une péritonite purulente dépendant d'une lésion de l'intestin, tout à fait indépendante de la tumeur ombilicale.

Foucher fait remarquer avec raison que le chirurgien , trompé par la présence de cette petite tumeur coïncidant avec les symptômes généraux, aurait pu entreprendre une opération.

L'observation suivante, que je dois au D^ Nicaise , présente ce détail intéressant que la hernie de la veine ombilicale se faisait directement par l'anneau.

Obs. XIII. — Cette hernie ombilicale, qui a donné lieu à des symptômes d'étranglenîent tels qu'on a opéré la malade , n'était autre qu'une hernie graisseuse dépendant du ligament suspenseur du foie et contenant la veine' ombilicale infléchie , formant une sorte d'anse.

Le collet du sac herniaire correspondait parfaitement à la partie supérieure de l'anneau ombilical , qui donnait ainsi passage à la hernie.

, Il existait une adhérence celluleuse du fond du sac herniaire avec la portion graisseuse herniée.

I IL — Étiologie.

La hernie ombilicale de l'adulte est incontestablement glus rare que l'inguinale et la crurale,.d'après le professeur Gosselin c'est en effet ce qui semble résulter de l'examen de la plupart des statistiques, et cette opinion est celle du plus grand nombre des chirurgiens. Toutefois il faut se rappeler que A. Cooper regardait les hernies ombilicales comme les plus communes de toutes après les inguinales, et cette question a pu paraître encore douteuse à Malgaigne. Le temps ne m'a pas permis de rassembler les documents nécessaires pour tenter de donner mon jugement à cet égard. Je citerai seulement comme venant à l'appui de la proposition émise précédemment sur la fréquence relative des hernies ombilicales , le rapport delà Société des bandages de

(1) Foucher. Bullet. de la Société anat., 1851. p. 22.

Londres qui établit que, sur 100 cas de hernies, 80 sont inguinales, 10 crurales et o ombilicales.

Quant à la plus grande fréquence de la hernie chez la femme, elle est tellement manifeste que personne ne peut en douter, et nous en verrons bientôt la raison principale.

On peut indiquer plusieurs causes prédisposantes à la production de l'exomphale chez l'adulte. D'abord des causes anatomi ques, comme la persistance de l'anneau avec de plus grandes dimensions, ou la réparation imparfaite de l'ouverture ombilicale se prolongeant jusque dans l'âge adulte; le développement à la face externe du péritoine d'une tumeur graisseuse, qui , en s'ac:^ croissant, en se portant au dehors à travers l'anneau ou une éraillure de la ligne blanche , entraîne le péritoine et forme un sac tout préparé pour recevoir les viscères.

Dans d'autres cas, ia distension excessive du ventre, soit pendant la grossesse, soit par une tumeur, un épanchement abdominal, comme l'ascite, produit l'élargissement de l'anneau ombilical lui-même, ou la formation d'une éraillure de la ligne blanche à son voisinage. Puis, lorsque cette distension du ventre a cessé, l'anneau ou l'ouverture accidentelle conservent leur diamètre exagéré, et livrent facilement passage aux viscères. C'est ce que l'on observe quelquefois lorsqu'à un embonpoint excessif succède une grande maigreur.

La grossesse nous rend donc un compte exact de la plus grande fréquence de l'exomphale chez la femme que chez l'homme.

Les causes déterminantes sont les mêmes que celles des autres hernies, et ne présentent rien de spécial. On peut dire cependant que la hernie ombilicale appartient plutôt aux hernies de faiblesse qu'aux hernies de force , dans le sens attribué à ces mots par le professeur Malgaigne.

I IIL — Symptomatologie et diagnostic.

La hernie ombilicale simple et réductible se présente avec les caractères ordinaires des hernies abdominales , et en raison du siège de la tumeur se reconnaît aisément.

Nous avons suffisamment indiqué les différences de volume, de forme qu'elle peut offrir pour ne pas avoir besoin d'y revenir.

A peine est-il nécessaire de rappeler que, de même que les autres hernies abdominales, Fexomphale se présente sous la forme d'une tumeur molle , dépressible , augmentant de volume dans les efforts, pendant les secousses de la toux, ou même sous la seule influence de l'attitude verticale , se réduisant quelquefois spontanément lorsque le malade est couché , mais surtout sous l'influence de la compression exercée avec la main.

Les symptômes fonctionnels de la hernie ombilicale sont souvent très-peu marqués. Ils consistent dans une gêne locale, dans des coliques ; des dérangements dans les phénomènes digestifs; cependant l'intensité de ces symptômes est quelquefois hors de proportion avec le faible volume de la tumeur.

A l'aide de ces signes, il sera le plus souvent facile de reconnaître une hernie ombilicale; mais il faut bien savoir que, dans certains cas. de. tumeur peu volumineuse, l'exam.en le plus minutieux est nécessaire pour en découvrir l'existence, surtout si l'on a affaire à un sujet très-obèse; la hernie, souvent constituée par l'épiploon, se perd dans le tissu cellulo-graisseux de la région ombilicale. Dans un cas d'épiplocèle présenté à la Société anatomique par Foucher (1), le sujet était si gras qu'il n'y avait pas de saillie au niveau de l'ombilic, bien que la tumeur herniaire eût le volume d'un œuf de pigeon.

Dans ces cas difiiciles, Vidal (2) dit avoir pu quelquefois découvrir une hernie en plaçant le malade de profil. Il conseille en outre d'appliquer l'oreille sur la région, et, môme dans les cas de hernies épiploïques, on entendrait , suivant lui, un frémissement particulier quand le malade fait un grand effort d'expiration.

C'est d'ailleurs dans ces cas de hernies très-petites , et presque imperceptibles, que des méprises singulières ont eu lieu.

Obs. XIV (3). — En 1839, vint à Paris une jeune dame qui disait avoir été affectée d'une gastrite depuis plus de trois ans, et qui, dans cet espace de temps, avait reçu plus de trois cents sangsues sur l'estomac. Elle avait cependant conservé un certain embonpoint. Cette

(1) Bullet. de la Société anat., sept. 1854.

(2) Loc. cit., p. 81.

(3) Vidal, thèse citée, p. 81 et suiv.

dame, mère de deux enfants, s'imagina un jour être atteinte d'une affection cancéreuse de la matrice , et vint à Paris pour consulter M. Marjolin, qui reconnut une petite hernie située au fond de l'ombilic; il ordonna l'application d'un bandage à pelotte conique et très-molle,

et eut un plein succès.

Iiidépendammeiit des difficultés qui peuvent résulter pour le diagnostic du petit volume de la hernie ombilicale , je ne vois pas de tumeur réductible qui puisse être confondue avec elle. Je rappellerai seulement pour mémoire la distension de l'ombilic par le liquide de l'ascite ; lorsque celle-ci est très-prononcée, la tumeur ombilicale , que quelques auteurs ont appelée hydromphale, pourrait faire supposer qu'il y a hernie. Celle-ci existe réellement quelquefois , ou a bien des chances de se produire plus tard. D'ailleurs , ce diagnostic serait bien peu important , et il ne pourrait devenir utile que si on voulait, comme l'a fait Warner, ponctionner l'ascite en ce point, exemple que personne, je crois, ne sera tenté d'imiter.

L'existence d'une hernie ombilicale étant constatée, il faut reconnaître à quelle variété on a affaire , et quels sont les organes qui la constituent.

Relativement au siège de la hernie , le diagnostic entre celle qui sort par l'anneau et celle qui a lieu par un point voisin de la ligne blanche est extrêmement difficile. Si la cicatrice ombili cale est étalée et ne présente pas de plis, la hernie doit sortir par l'anneau, mais il n'en résulte pas pour cela que ces signes venant à manquer la hernie soit ombilicale.

Richter (1) indique quelques caractères différentiels utiles pour ce diagnostic : « L'anneau ombilical est rond , et la hernie qui passe à travers a cette forme. La fente dans la ligne blanche est toujours allongée, et la hernie qui passe à travers l'est aussi; les bords de l'anneau ombilical sont épais, plus fermes que les bords de la fente dans la ligne blanche, et enlin on peut, lorsque la hernie n'est pas trop volumineuse , et ne recouvre pas entière ment l'anneau ombilical, sentir ordinairement cet anneau sur ia côté de la hernie. »

L'entérocèle et l'épiplocèle se reconnaîtront à leurs caracteies

(1) Loc. cit., p. 233.

1866. - Duplay. 5

habituels : la sonorité dans le premier cas, la matité dans le second; le gargouillement qui accompagne la réduction d'une entérocèle , et qui manque dans l'épiplocèle. La combinaison de ces signes indiquera l'existence d'une entéro-épiplocèle.

Il est quelquefois bien difficile , sinon même impossible , de distinguer une hernie graisseuse réductible d'une épiplocèle également réductible. Je ne connais aucun signe à l'aide duquel ce diagnostic puisse être établi, et, à coup sûr, l'erreur sera souvent commise; elle paraissait inévitable dans un fait rapporté par Laënnec :

Obs. XV (1). — La tumeur avait le vokime d'une pomme de moyenne grosseur ; on la faisait rentrer entièrement dans l'abdomen par le taxis, et elle reparaissait facilement par la pression de l'abdomen. Ces caractères semblaient ne laisser aucun doute sur Texistence d'une hernie ombiUcale, mais, la peau incisée, on vit avec surprise que cette tumeur était formée par une masse graisseuse développée dans le tissu cellulaire, et qui touchait immédiatement au péritoine dans une partie de sa surface, à raison d'un écartement presque circulaire et de la largeur de l'ongle que les fibres aponévrotiques laissaient en cet endroit. La tumeur, pressée, franchissait avec assez de facilité cette ouverture, et se logeait entièrement entre le péritoine et les muscles droits.

Dans une observation déjà citée du professeur Denonvilliers (2j, où il s'agissait d'une hernie graisseuse passant par l'anneau ombilical, la tumeur entrait et sortait librement , de manière à simuler complètement une hernie épiploïque.

Les hernies de l'estomac pourraient peut-être se reconnaître aux signes donnés par Morel-Lavallée (3). Dans un cas où la tumeur siégeait dans la région épigastrique , après l'ingestion des aliments et notamment des boissons , la hernie devenait plus volumineuse, plus étendue et plus mate. En faisant boire au malade de l'eau de Seltz en grande quantité, l'oreille appliquée sur la tumeur percevait un bruit éclatant, semblable à celui qu'on

(1) Laennec, Note sur une nouvelle espèce de hernie lue à la Société de l'École de médecine, 1807.

(2) Académie de méd., 2 août 1842.

(3) Ballet, de la Société de chirurg,, 2" série, t. II, p. 382.-

entend dans une bouteille à moitié pleine , en soufflant avec un tube au-dessous du niveau de l'eau. Ce bruit cessait complètement lorsque la tumeur était réduite.

Quant à ces hernies singulières de l'utérus produites pendant la grossesse, il suffit d'en signaler la possibilité pour qu'on sache les reconnaître. D'ailleurs, ainsi que je l'ai déjà dit, il a été quelquefois possible de sentir les pieds de l'enfant à travers les parois de la tumeur.

I IV. — Pronostic.

Toute hernie est une aifection sérieuse en ce qu'elle expose les malades qui en sont atteints à des accident nombreux et souvent mortels. Si, comme nous le verrons, la hernie ombilicale s'étrangle moins souvent que les autres, d'autre part la gravité de cette complication, lorsqu'elle se déclare, le danger des opérations qu'on est obligé de pratiquer pour la combattre, doivent rendre le chirurgien très-réservé sur le pronostic. A un autre point de vue, ce pronostic est encore fâcheux par les difficultés extrêmes que Ton éprouve quelquefois pour contenir la tumeur, et par fexcessive rareté des cas de guérison. Cependant on a vu des adultes guérir de leur hernie par l'emploi d'un simple bandage. Ainsi Cooper en cite un cas , et Vidal a rapporté l'exemple d'un hydropique qui fut tout aussi heureux.

I V. — Accidents et complications.

La hernie ombilicale des adultes, dès qu'elle atteint un certain volume, reste rarement à l'état de simplicité. Je me propose actuellement d'examiner les accidents et les complications auxquels elle est exposée comme les autres hernies, en insistant sur ce qu'ils peuvent présenter de spécial

1° Des adhérences. — Comme l'épiploon forme à peu près constamment partie de la tumeur; on conçoit que les exomphales deviennent rapidement adhérentes. Ces adhérences ont lieu en etfet presque toujours entre la face interne du sac et l'épiploon, et il en résulte des brides qui partagent quelquefois le sac en plusieurs loges, et contre lesquelles l'intestin a pu s'étrangler.

Dans d'autres cas, l'épiploon, sans adhérer à la surface interne du sac, est uni aux anses intestinales, qui elles-mêmes sont fixées les unes aux autres.

Ces diverses lésions reconnaissent une cause commune, l'inflammation, tantôt latente, tantôt se traduisant par de la douleur locale, des coliques, de la constipation, quelques vomissements.

Les exomphales adhérentes peuvent acquérir parfois un énorme volume, soit par le développement anormal et l'hypertrophie de l'épiploon, soit par l'introduction d'une nouvelle quantité de viscères qui contractent consécutivement des adhérences.

C'est dans ces cas que l'on voit la hernie descendre jusqu'au devant du pubis, ou même tomber jusque sur les cuisses des malades. Stalpart Van der Wiel, Richter, en citent des exemples. On peut lire dans le Journal compléînentaire des sciences médicales (tome IX, page 286) ^une observation où il est fait mention d'une exomphale monstrueuse qui descendait jusqu'aux genoux.

Ces hernies ont comme caractère commun d'être irréductibles; mais il faut distinguer celles dont l'irréductibilité est complète de celles qui sont partiellement réductibles. Lorsque ce dernier cas existe, c'est habituellement l'intestin seul qui peut être refoulé dans l'abdomen, et alors la réduction s'accompagne d'un bruit de gargouillement.

Le diagnostic des exomphales adhérentes, surtout lorsqu'elles sont uniquement formées d'épiploon, devient parfois très-diflicile. Il est même le plus souvent impossible de distinguer une épiplocèle adhérente et d'un médiocre volume d'avec une hernie graisseuse irréductible. Celle-ci, d'après Scarpa, diffère de l'épiplocèle en ce quelle est plus dure, et, ajoute Bérard, en ce qu'elle ne détermine pas de troubles du côté de la digestion. Ces signes sont, comme on le voit, loin d'être pathognomoniques.

La complication d'adhérences expose les hernies ombilicales à certains accidents qu'on observe rarement du côté des autres hernies.

Ainsi, par suite de la distension excessive de la poche herniaire, on a vu quelquefois l'amincissement des parois être porté au point qu'elles se sont déchirées. Boyer a observé cette rupture spontanée.

Obs. XVI (I). — Sur une femme de 60 ans portant une hernie du volume de la tête d'un adulte, la peau qui recouvrait la tumeur était si mince qu'on distinguait parfaitement bien les circonvolutions intestinales au travers, pour peu qu'elles fussent distendues par des gaz. Dans un léger effort que fit cette femme pour lever un paquet de linge, la peau se déchira dans l'étendue de 6 à 8 lignes, et l'intestin s'échappa par cette ouverture. La malade succomba.

P. Pott a vu aussi dans un cas d'omphalocèle volumineuse la cicatrice ombilicale se rompre pendant la grossesse.

Les hernies adhérentes peuvent encore donner lieu, lorsqu'elles persistent depuis longtemps, à des lésions diverses du côté de l'intestin, comme des rétrécissements partiels, quelquefois très -marqués, ainsi que Lisfranc (2) en a observé un exemple remarquable, ou bien à des ulcérations suivies même de perforation spontanée. Ce dernier accident paraît s'être montré dans un fait rapporté à la Société anatomique par Sappey (3).

Enfin, on possède aussi un assez grand nombre d'observations d'omphalocèles compliquées de corps étrangers arrêtés dans l'intestin, et l'ayant perforé pour se porter à l'extérieur. Bérard (4) a rapporté quelques exemples de cet accident : dans un cas, il s'agissait d'un épi de blé de la longueur du petit doigt; dans un autre, de noyaux de fruits; dans un troisième, c'est un ver lombric qui est sorti à travers l'ombilic.

Les adhérences, comme on le voit, ont surtout pour résultat fâcheux d'exposer les hernies ombilicales aux diverses causes d'inflammation, qui peuvent agir soit de dehors en dedans, comme les violences extérieures, soit de dedans en dehors, comme l'accumulation de corps étrangers circulant difficilement, ou s'arrêtant même dans ces exomphales volumineuses, dont le collet est relativement assez étroit. L'inflammation est quelquefois légère; elle paraît même se limiter à quelque point de la tumeur, sans retentir sur sa totalité, comme dans quelques-unes de ces observations dans lesquelles l'intestin a été ulcéré et perforé par un corps étranger. Mais, dans d'autres cas aussi, soit quel'inflam-

(1; Boyer, Traité des maladies chirurg., t. VIII, p. 305.

(3) Gazette des hôpit., 1840.

(3) Bid et. de la Société anat., 1839, p. 41.

(4) Dictionnaire en 30 vol.

mation s'étende davantage, ou qu'elle revête un caractère particulier, des symptômes plus ou moins graves se manifestent: C'est la véritable inflammation herniaire, ou le pseudo-étranglement, suivant l'expression de Malgaigne.

2° De l'inflammation et de V étranglement.

Je réunis sous ce même titre ces deux graves complications de la hernie ombilicale, parce qu'elles me semblent le plus souvent se lier l'une à l'autre, l'étranglement véritable succédant à l'inflammation.

Je dois d'ailleurs prévenir le lecteur qu'il ne s'attende pas à trouver exposée ici l'histoire de Finflammation et de l'étranglement herniaires. J'admets hardiment l'existence de ces deux complications pour k hernie ombilicale, et je me bornerai à indiquer ce qu'elles olTrent de spécial.

La hernie ombilicale , plus que toute autre, paraît ofl"rir les conditions favorables au développement de l'inflammation aiguë; tels sont: le volume ordinairement assez considérable de la tumeur, l'étroitesse peu marquée de son collet, la nature de son contenu qui renferme à peu près constamment une masse épiploïque. Enfin les adhérences fréquentes et étendues que les viscères hernies ne tardent pas à contracter soit entre eux, soit avec la surface interne du sac, prédisposent, comme je l'ai dit, aux nombreuses causes d'inflammation, soit extérieures, soit intérieures.

A ces mêmes raisons, qui expliquent pourquoi l'étranglement véritable est plus rare dans les hernies ombilicale: que dans les inguinales et les crurales, on peut ajouter que le péritoine qui forme le sac des exomphales, étant généralement très-distendu, très-aminci, parait moins apte à subir au niveau du collet la transformation fibreuse. Nous avons déjà fait remarquer cette particularité en traitant de l'anatomie pathologique. Toutefois nous avons cité quelques cas, rares, il est vrai, dans lesquels l'induration, l'épaississement du collet du sac étaient trèsmarqués.

il ne faudrait donc pas établir comme règle absolue que l'agent de l'étranglement est toujours l'anneau fibreux de l'om-

bilic, ainsi qu'on le dit généralement, et cette question mériterait d'être examinée avec plus de soin qu'on ne l'a fait, au point de vue du manuel opératoire de la kélotomie, avec ou sans ouverture du sac.

D'ailleurs dans l'exomphale, comme dans les autres hernies, l'agent de l'étranglement n'est pas seulement le contour fibreux de l'anneau ou le collet épaissi du sac, ce peut être une bride fibreuse ou l'épiploon adhérent, épaissi. Suivant Arnaud, la cause la plus commune de l'étranglement des omphalocèles serait la constriction de l'intestin dans une perforation accidentelle de l'épiploon, assertion qui, par parenthèse, ne me paraît rien moins que démontrée. Enfin A. Cooper (1) a vu l'intestin étranglé dans un trou du sac herniaire.

Je n'ai rien à dire de particulier sur la symptomatologie de l'inflammation et de l'étranglement de la hernie ombilicale.

Comme exemple de péritonite herniaire, je rapporterai l'observation suivante, quoiqu'il ne s'agisse pas précisément d'une hernie ombilicale, mais bien d'une hernie ad-ombilicale.

Obs. XYII (2). — Femme de 30 ans, d'un prodigieux embonpoint. Depuis huit ans, à la suite d'un accouchement, hernie adombilicale, réductible en partie avec gargouillement.

Irréductibilité et douleurs dans la tumeur avec coliques violentes, puis constipation et vomissements persistants ; taxis infructueux. Les accidents locaux et généraux s'aggravent, et le septième jour il y a des vomissements offrant la couleur et l'odeur des matières stercorales; amélioration sensible; deux jours après, deux selles spontanées , puis la malade meurt subitement de congestion cérébrale.

A l'autopsie, on trouve le sac herniaire offrant par places une injection vasculaire assez vive. Ce sac ne présente pas d'altération particulière au niveau de son collet, mais toute sa surface interne est rugueuse et offnï une foule de petites saillies mamelonnées, miliaires, dures, semblant le résultat de concrétions de lymphe plastique.

L'intestin grêle, dont deux anses sont comprises dans la tumeur, a un calibre égal à celui du côlon transverse d'un adulte ordinaire ; le bout supérieur est surtout très-injecté.

L'épiploon qui entre dans la composition de la hernie présente également une vascularisation notable : l'ouverture de la ligne blan-

(1) Œuvres, p. 341, obs. 301.

(2) Bullet. de la Société anat., 1855, p. 15.

che qui a livré passage à la hernie est assez large pour laisser passer trois doigts ; elle est située sur la ligne médiane, à 0in,04 au-dessus de Tanneau.

Dans ce fait, les accidents semblaient s'être à peu près complètement calmés, et la guérison allait être obtenue, lorsque la mort, survenue subitement et par une cause indépendante, a permis de constater qu'il n'y avait pas d'étranglement, mais seulement des traces d'inflammation qui tendaient à se dissiper.

Dans d'autres cas, linflammation plus profonde suit une autre marche, et l'étranglement lui succède après un temps variable. Le fait suivant, que je choisis entre plusieurs, parce qu'il me paraît curieux à différents points de vue, montre bien l'ordre de succession des deux accidents.

Obs. XVIII (1). — Femme, mère de cinq enfants. Depuis douze ans, hernie ombilicale devenue peu à peu adhérente et irréductible.

En janvier 1840, augmentation de volume de la tumeur, qui devient douloureuse. Les téguments s'enflammèrent, s'ouvrirent, et, le 6 février, une portion d'épiploon, de la longueur de cinq travers de doigt, sortit par cette ouverture. Une voisine lui conseilla de lier avec un fil la masse épiploïque, ce qu'elle fit aussitôt. Douleurs, nausées, vomissements, hoquets. Ce ne fut que le dixième jour qu'elle manda le chirurgien. Celui-ci excisa la masse épiploïque au-dessous de la ligature qui tomba aussitôt. Diminution des accidents.

Le chirurgien trouvant Torifice ombilical assez dilaté dans tout son pourtour, essaya de réduire, mais ne pouvant y parvenir, à cause de l'étroitesse de l'ouverture cutanée, et craignant d'ailleurs de réduire l'épiploon dégénéré, résolut d'agrandir l'ouverture cutanée, de retrancher ce qui serait nécessaire et de réduire le reste.

Le 14 février, la malade allait assez bien; les douleurs et les vomissements avaient cessé, la fièvre était tombée. Ce jour fut choisi pour ropération. Incision cruciale. L'épiploon induré, chagriné, était uni au sac par des adhérences récentes. Au-dessous de lui on trouva des anses intestinales formant les trois quarts de la tumeur. Résection de la plus grande partie de l'épiploon. Réduction ; mais à peine celle-ci commençait-elle à se faire, que la malade accusa de violentes douleurs. Réunion de la plaie et compression légère. Symptômes graves les jours suivants ; mort imminente. Cependant un mieux sensible se déclara cinq jours après. A cette époque , les. accidents étant calmés complètement, on constata l'existence d'une fistule stercorale,

(1) Buscaglia, Gazette méd., 1841; p. 268.

laquelle on opposa une compression solide, qui, en un mois, guérit la fistule et réduisit la tumeur au volume d'une petite noix.

Cette observation, tout incomplète qu'elle soit, m'a paru digne d'être rapportée. Elle fait voir les phénomènes inflammatoires, d'abord bornés à l'épiploon, s'étendre ensuite à l'intestin. Celui-ci a sans doute subi un étranglement consécutif et une gangrène partielle, comme peut le faire supposer le développement d'une iistule stercorale. Ce fait est encore instructif en ce qu'il montre, dans la conduite singulière du chirurgien, un exemple qu'il faudrait se garder d'imiter.

Mais il ne faudrait pas croire que l'étranglement de la hernie ombilicale offre toujours une marche aussi lente; il peut quelquefois exister de très-bonne heure, et déterminer très-rapidement la gangrène. Les accidents revêtent alors un caractère de gravité excessive.

C'est probablement pour avoir surtout observé dans sa pratique des cas de cette nature, que Scarpa (1) avait professé cette opinion que, dans la hernie ombilicale étranglée, la marche des accidents est aiguë et la terminaison par gangrène fréquente et rapide. D'un autre côté, Richter (2), qui avait sans doute rencontré des exemples d'exomphales enflammées, avançait que l'étranglement est rarement très-violent et joint à un danger pressant.

Bérard (3), placé entre deux opinions aussi opposées, semble plutôt pencher vers celle de Richter, et, pour lui, le rapprochement et la comparaison d'un grand nombre d'observations publiées par différents auteuj'S le porteraient à croire que certains étranglements de l'épiploon ont une marche assez lente, et n'amènent qu'au bout d'un certain nombre de jours, et lorsque déjà l'épiploon suppure, l'étranglement de l'intestin. Cela est vrai pour un grand nombre de cas, ainsi que je l'ai montré plus haut^' mais, suivant l'observation très-judicieuse de Vidal (de Cassis)(4), il serait à craindre que cette opinion mal interprétée n'eût une

(1) Loc. rjt., p. 361.

(2) Loc. ait,, p. 240.

(3) Dictionnaire en 30 vol.

(4) Thèse citée, p. 78.

influence fâcheuse sur la pratique et n'arrêtât trop longtemps la main de l'opérateur.

Il est évident qu'il y a une grande distinction à établir sous le rapport de la marche et de la gravité de l'étranglement entre les différents cas qui peuvent se présenter.

Le professeur Gosselin (1) a fait remarquer avec juste raison qu'il faut., à ce point de vue, distinguer les grosses, les moyennes et les petites hernies.

Parmi les grosses hernies ombilicales, il en est quelques-unes, irréductibles depuis longtemps, formées presque entièrement par l'épiploon, qui peuvent devenir le siège d'un étranglement portant sur une petite entérocèle concomitante. Dans ces cas, l'étranglement est rarement bien prononcé ; c'est plutôt un pseudo-étianglement qui peut cesser spontanément ou bien qui se réduit par le taxis.

Mais il est d'autres hernies volumineuses, dont l'étranglement est très-grave et marche rapidement , ce sont celles qui renferment, avec plus ou moins d'épiploon, une grande longueur d'intestin ou même deux longues anses, comme le professeur Gosselin (2) en a rapporté un exemple à la Société de chirurgie.

Obs. XIX. — Dans ce cas, en effet, l'opérateur ne trouva pas d'épiploon, mais deux anses intestinales serrées par un anneau fibreux; c'était une portion d'intestin longue de 65 centimètres, dont le milieu avait été retenu dans la cavité abdominale. Les quatre points étranglés étaient gangrenés et perforés. On fut obligé de retrancher celte partie altérée, et on pratiqua la suture intestinale. Mort rapide.

Quant à la marche de l'étranglement des entérocèles ou entéro-épiplocèles moyennes et petites , il est bien difticile de se prononcer et d'accepter l'opinion de Scarpa plutôt que celle de Richter, et de dire que cet étranglement est plus ou moins grave que dans les autres hernies. Le professeur Gosselin pense que la proposition assez généralement répandue, qui consiste à admettre que l'étranglement des hernies ombilicales est toujours trèsgrave, n'est peut-être pas établie sur des faits suffisants et conve-

(1) Leçons sur les hernies^ p. 43 4 et suiv.

(2) Bullet. de la Société de chirurg., t. VIII, p. 80.

uablement observés. Il tiendrait à ce qu on s'expliquât d'abord jur l'âge de l'étranglement dans les cas que l'on invoque pour émettre cette opinion. « Il est toujours une période, ajoute le même auteur, dont je ne peux assigner la limite exacte parce que je n'ai pas assez d'observations, pendant laquelle l'intestin n'est ni perforé, ni gangrené. Or rien ne me prouve qu'à cette période la hernie , si elle est convenablement traitée, soit plus grave que toute autre. Je la reconnaîtrais plus grave , si elle était plus rebelle au taxis fait pendant le sommeil anesthésique, mais il n'en est pas ainsi, au moins d'après les résultats de ma propre pratique. Je suis donc autorisé, jusqu'à démonstration contraire, à croire que dans les quarante-huit premières heures , l'étranglement ombilical, s'il est bien traité, n'est pas plus grave que les autres. »

Co qui rend la solution de cette question extrêmement difficile, c'est précisément la difficulté que l'on éprouve souvent au lit du malade à déclarer qu'il y a Téritablj étranglement ou simple inflammation de la hernie. Or, pour les indications thérapeutiques , pour les chances de réussite après l'opération, ce diagnostic entre rinflammat.ion et l'étranglement aurait la plus grande importance. Ce n'est pas ici le lieu de traiter ce sujet qui n'offre rien de particulier pour la hernie ombilicale.

Je rappellerai seulement les règles pratiques données par le professeur Gosselin sur cette question délicate. Dans les cas d'exomphales déterminant les accidents habituels de l'étranglement, l'irréductibilité, la sensibilité de la tumeur, avec coliques, nausées, vomissements, constipation, il faut tenter plusieurs fois l'emploi des purgatifs ; si des garde-robes ont lieu, on devra penser qu'il s'agit d'une épiplocèle enflammée; si la constipation reste invincible, si les vomissements deviennent fécaloïdes, l'étranglement devra être admis.

Mais je m'arrête ici, devant revenir sur ces faits à propos des indications thérapeutiques et du traitement.

Un mot encore cependant sur le diagnostic différentiel de la hernie ombilicale irréductible avec accidents. Les causes d'erreurs sont peu nombreuses, et peu de tumeurs de l'ombilic peuvent simuler une hernie enflammée ou étranglée. Cependant une tumeur graisseuse simplement irréductible , mais coïncidant

avec les symptômes de péritonite, pourrait faire croire à l'existence d'une hernie étranglée.

Le fait suivant , déjà cité dans le cours de ce travail , montre qu'une semblable erreur pourrait être commise.

Obs. XX (1). — Une malade, atteinte depuis deux jours de douleurs abdominales, de vomissements et d'accidents qu'on attribuait à une tumeur située à la région ombilicale, succomba une heure après son admission à l'hôpital. La cavité abdominale contenait du pus et de la sérosité rousse; à i pouce au-dessus de l'ombilic, existait une tumeur du volume d'une grosse noix, formée par une petite cavité séreuse enveloppant une partie du ligament suspenseur du foie. Audessous du pylore, au commencement du duodénum, exislait une ulcération de la grandeur d'une pièce de 50 cent, à bords amincis, sans traces d'adhérence avec la tumeur herniaire ou l'orifice par lequel elle s'engage. On ne retrouve ailleurs aucune autre ulcération. Dans ce cas^ le chirurgien," trompé par la présence de la tumeur à la région ombilicale, aurait pu entreprendre une opération inutile.

Ici encore se place une observation intéressante due au professeur Denonvilliers.

-Obs. XXI (2). — Dans un cas de hernie graisseuse, passant par l'anneau ombilical et facilement réductible, de manière à simuler une hernie épiploïque , ce qui rendait le diagnostic difficile, c'est que lorsque la malade fut examinée , elle était affectée d'une péritonite aiguë à laquelle elle succomba et qui simulait un étranglement. Or, comme la tumeur rentrait facilement, on aurait pu croire que les parties herniées étaient réduites en masse, et que la cause de l'étranglement siégeait dans le collet du sac. Ce que M. Denonvilliers regardait comme impossible dans une région où le péritoine est intimement uni à la paroi abdominale.

I VI. ^ — Traitement,

J'examinerai successivement le traitement des hernies ombilicales simples et celui des complications.

Dans les cas où la tumeur est réductible, le (axis sera d'abord pratiqué, suivant les règles ordinaires, pour faire rentrer les or-

d) Foucher, Bullet. de la Société anat., 1855, p. 22. (2) Académie de méd., 2 août 1842.

gaiies déplacés. Celte première indication sera rarement difficile à remplir. C'est surtout pour la réduction des exomphales qu'il faut se conformer au précepte qui veut qu'on relève en même temps les épaules et le bassin, afin de relâcher les parois abdominales. Il ne faut pas repousser les viscères directement d'avant en arrière, mais bien de bas en haut, l'ouverture de communication entre la hernie et l'abdomen ne siégeant pas au centre même de la tumeur, mais bien un peu au-dessus. Ces préceptes, donnée par A. Cooper, trouvent surtout leur application dans les cas de hernies très-volumineuses. Le même auteur a signalé les difficultés que l'on éprouve parfois à réduire l'espèce de hernie qui s'étale sous la couche graisseuse du ventre . « Cette tumeur, dit-il, ne peut pas être facilement saisie entre les mains, et tout ce qu'on peut faire, c'est de rapprocher ses côtés aussi étroitement que possible au moyen d'une pression générale sur les parties de l'abdomen contiguës à la hernie. »

La réduction doit être maintenue à l'aide d'un bandage. Or, en raison des changements de volume auxquels le ventre est sujet, il est nécessaire de faire usage d'un bandage élastique, et, comme Richter la parfaitement indiqué, ce bandage doit être fabriqué de manière à ne porter que sur deux points opposés, sur la hernie et sur la partie postérieure du tronc, en laissant presque libre de compressions les autres points de la circonférence du ventre. Celui que l'on emploie le plus fréquemment consiste en une pelote ovalaire ou ronde et assez large, au centre de laquelle est une demi-sphère de composition analogue à celle des autres pelotes herniaires et qui doit s'appliquer sur l'ouverture. Cette pelote est unie à un ressort représentant un demi-cercle élastique qui embrasse la moitié ou les deux tiers du corps et qui se termine par une ou deux courroies venant se boucler sur la pelote. Ce bandage, qui réussit bien à contenir une hernie de moyen volume chez un sujet d'un embonpoint médiocre, peut être insuffisant chez des malades très-obèses, lorsque la hernie est petite et ne fait qu'une sailhe légère au fond d'une dépression profonde répondant à l'ombilic. Il faut alors que la pelote soit moulée sur cette dépression et assez proéminente pour aller tout au fond repousser la hernie. Gomme ces sujets obèses ont généralement la peau très-vulnérable, en fixant la pelote au ressort

on s'expose à ce qu'il y ait des frottements pénibles et suivis d'excoriations. C'est dans ces cas qu'il est bon de se servir d'une petitepelote indépendante, moulée sur la dépression de l'ombilic et maintenue par un bandage à pelote large et complètement plate.

Cependant on rencontrera dans la pratique quelques sujets, certaines femmes principalement, qui ne peuvent supporter aucun bandage. Le professeur Gosselin conseille alors de faire usage d'une ceinture de coutil ou d'une simple serviette, à laquelle il fait fixer par quelques points de suture une boule d'ouate qui est appliquée sur Touverture herniaire.

Dans les hernies irréductibles et exemptes d'accidents, la seule indication est de protéger la tumeur contre l'action des chocs extérieurs et de prévenir par une douce compression la sortie d'une plus grande quantité de viscères. Si la hernie est peu volumineuse, on conseille généralement l'emploi d'un bandage analogue à celui qui a été décrit précédemment, mais terminé par une pelote concave dont les dimensions sont calquées sur celles de la tumeur. Tl serait peut-être possible par ce moyen d'obtenir, comme dans une observation d'Arnaud, la réduction progressive des viscères, et de remplacer au bout d'un certain temps le premier bandage par un autre à pelote convexe.

Enfin, lorsqu'il s'agit de ces hernies extrêmement volumineuses qui tombent quelquefois jusque sur le pubis, il faut se contenter de les soutenir à l'aide d'un suspensoir, prenant son point d'appui sur les épaules ou sur un corset qui entoure la poitrine. On pourra employer dans ce but le suspensoir de Hilden modifié par Scarpa (1).

Ce suspensoir consiste en un corset de toile forte et double qui ne descend que jusqu'à l'union du cartilage de la première fausse côte avec le sternum. De la partie postérieure de ce corset, c'està-dire des endroits correspondants aux omoplates, partent deux bandes de toile, larges de deux travers de doigt, qui, descendant de chaque côté, passent sous les aisselles et viennent jusque vers le milieu du ventre, se fixer par le moyen de deux boucles aux côtés d'un petit sac, fait d'une double toile piquée, et dont la forme et la capacité sont telles qu'il embrasse exactement toute la her-

(1) Loc. cit., p. 360.

nie. Le suspensoir, dont le poids se trouve supporté par les épaules, peut être élevé ou abaissé à volonté à l'aide de deux boucles. Au lieu de le faire avec de la toile piquée, on peut aussi le construire avec de la peau. Il faut pour cela couper plusieurs bandes de peau qui se terminent en pointe par les deux extrémités , à peu près couime des tranches de melon, et les co:idre ensemble selon leur longueur. Il en résulte un sac en forme de nacelle auquel on donne plus ou moins de profondeur, selon le volume de la hernie.

Les différents moyens que nous venons d'énumérer constituent un traitement palliatif, car il est tout à fait exceptionnel que la hernie ombilicale des adultes puisse guérir par l'emploi d'un bandage, quehjue parfait qu'il soit.

Il faut maintenant parler d'autres procédés qui ont été proposés pour obtenir la cure radicale de l'exomphale. Nous en avons déjà fait mention sans les décrire, à propos de la hernie des enfants, et nous disions alors que ces opérations devaient être sévèrement proscrites à cet âge, où les chances de guérison spontanée sont très-grandes. Ces mêmes procédés ont été appliqués à la cure radicale de la hernie des adultes, et dans un certain nombre de cas, leur emploi a été suivi de succès. C'est pour cette raison que j'ai cru devoir en présenter la description dans cette dernière partie de mon travail.

Mais d'abord, il faut se demander si, malgré les succès obtenus, la cure radicale de l'exomphale peut être tentée chez l'adulte.

C'est un fait généralement reconnu que, chez ce dernier, la guérison spontanée de la hernie ombilicale est tout à fait exceptionnelle, et à ce seul point de vue, on pourrait dire qu'une opération de cure radicale est peut-être indiquée. Mais il faut tenir compte . des conditions anatomiques qui, à partir d'un certain âge, rendent la guérison spontanée impossible, et contre lesquelles la plupart des procédés de cure radicale resteront insuffisants; c'est principalement la dilatation de l'anneau ombilical, entretenue par le passage continuel des viscères et portée dans de telles limites que son resserrement devient impossible. De plus, les procédés de cure radicale, chez les adultes comme chez les enfants, exposent' à des accidents extrêmement graves et qui peuvent entraîner la mort. Cette considération devra donc presque toujours arrêter

le chirurgien. Toutefois, lorsque la hernie est assez volumineuse, difficile à réduire et surtout à contenir, qu'elle expose à de fréquentes douleurs abdominales, qu'elle empêche le malade de se livrer à ses occupations, entin lorsque celui-ci désire avec ardeur une opération qui puisse le délivrer, bien que tous les dangers de cette opération lui aient été préalablement exposés , je pense que dans ces circonstances exceptionnelles la cure radicale peut être tentée. Ce jugement est basé, en effet, sur la lecture d'un certain nombre de faits heureux qui peuvent faire espérer au chirurgien, s'il réussit, de guérir son malade d'une infirmité pénible , et de le mettre pour l'avenir à l'abri des accidents graves auxquels il était constamment exposé.

L'idée de la cure radicale de l'exomphale date de fort longtemps. Gelse (1) indique à ce sujet plusieurs procédés opératoires : la compression de la poche herniaire entre deux clavettes et la ligature à la base diî sac.

Paul d'Égine et les Arabes nous ont transmis ces méthodes curatives, sans les modiher notablement. Dionis en France, Scarpa en Italie, F. -P. Pott en Angleterre, rejetèrent toute opération, et ce dernier auteur considère cette cure radicale comme une pratique pe:i honnête, destinée à exploiter la créduhté publique. Il est vrai qu'il ne parlait que de l'opération appliquée aux jeunes enfants.

Quelques années après cet^e proscription à peu près générale, l'opération de la cure radicale, au moyen de la ligature, fut préconisée et prônée avec enthousiasme en France parDesault et ses élèves, à la tête desquels nous devons citer Bichat (2). C'est à ce dernier que nous emprunterons la description de la méthode de Desault, qui n'est autre que la ligature simple du sac herniaire.

Ligature simple. — L'enfant est couché sur le dos, les cuisses légèrement fléchies, la tête penchée sur la poitrine. On réduit les parties herniées et on s'assure bien qu'il ne reste plus rien dans le sac en le soulevant et faisant glisser ses parois entre les doigts. Alors, un aide fait à la base de la tumeur plusieurs circulaires avec un fil ciré de moyenne grosseur, fixé à chaque

(1) Lib. VII, sect. 14.

■ (2) Œuvres cliirurg. de Desault publiées par X. Bichat, t. II, p. 326.

-^ 85 tour par un double nœud et serré de façon à ne pas occasionner une trop vive douleur. Un pansement simple est appliqué. Le deuxième ou le troisième jour, les parties d'abord tuméfiées s'affaissent et la ligature tend à se relâcher. On en applique une nouvelle; la tumeur ne tarde pas à se flétrir, et on applique une troisième ligature. La chute de la poche herniaire a lieu vers le huitième ou dixième jour ; un bandage contentif doit être appliqué pendant deux à trois mois après l'opération.

Différentes modifications ont été apportées à la méthode de Desault; je citerai en particulier la ligature multiple et la ligature avec torsion.

Ligature multiple. — Ce procédé a été employé par Martin le jeune (1). Voici en quoi il consiste : Le chirurgien , après avoir réduit la hernie, tire le sac en pinçant la peau le plus près possible du ventre, et dès qu'il est sûr que toutes les parties herniées sont rentrées dans la cavité abdominale, il fait traverser le milieu du sac herniaire à l'aide d'une aiguille conduisant un fil double. Ce fil, placé le plus près possible de la paroi ventrale, forme ainsi deux anses qui peuvent entourer et comprimer chaque moitié du sac herniaire. Enfin, pour assurer le tout, une troisième ligature est portée en masse autour des deux premières.

La ligature avec torsion préalable est encore une modification du procédé primitif de Desault. C'est Thierry qui l'a décrite dans sa thèse sur les diverses méthodes opératoires employées pour la cure radicale des hernies (2) :

« Depuis que j'étudie et que j'exerce la médecine, dit-il, j'ai souvent vu mon père pratiquer cette opération; il porte à 13, dans sa clinique pratique, le nombre de ses opérés. J'ai pratiqué cinq fois cette opération. Nos opérés n'ont jamais éprouvé d'accident grave. Il est bon de dire que ces ligatures ont été faites sur des enfants au-dessous de 3 ans, d'après la méthode de Desault. Depuis 1830, j'ai pratiqué deux fois cette opérations tordant le sac avec la pince à verrou d'Amussat, et en plaçant le fil der-

(l) Journal de mèd. de Sédillot, t. XLI, p. 267 et suiv. 2) Thierry, Thèse de concours pour la chaire de méd. opérât., 1841.

1866. — Duplay. 6

rière les mors de la pince. Les opérations faites sur deux enfants, l'un de 2 ans et l'autre de 2 ans et demi, ont été suivies de succès. »

Encouragé par ces résultats assez heureux , cet auteur a aussi opéré une jeune fille âgée de 14 ans, qui portait depuis son enfance une hernie de la grosseur d'une forte noix. La hernie préa. lablement réduite, la peau et les parois du sac furent saisies avec une pince, et tordues d'un tour et demi. Puis on traversa la base des enveloppes à Faide d'une aiguille, sur laquelle on fit une suture entortillée. L'aiguille fut retirée le troisième jour, et la guérison complète.

A côté de ces divers procédés de cure radicale par la ligature, on peut placer l'observation de Gunter, qui aurait employé avec succès V écrasement linéaire , sur une femme âgée de 49 ans , qui portait une ancienne hernie ombilicale (1).

Il est encore un autre procédé de cure radicale déjà proposé par Celse , et reproduit, par nos contemporains , c'est celui des clavettes ou des casseaux. Très-usité en médecine vétérinaire, pour la guérison de l'exomphale des jeunes poulains, il a été préconisé et employé avec succès par M. Chicoyne, pour la cure radicale de la hernie ombilicale chez l'enfant. Ce médecin , dans une lettre adressée au rédacteur de la Gazette des hôpitaux (2), donne une description détaillée de son procédé; voici en quoi il consiste :

Son appareil se compose : 1* de deux morceaux de bois de 12 centimètres de long sur 1 centimètre d'épaisseur, aplatis sur leur face correspondante, et garnis au centre d'un petit linge fin ; 2° de deux fils doubles cirés; 3° d'une compresse double fendue jusqu'à sa partie moyenne, et d'un bandage de corps.

L'enfant, placé sur les genoux d'un aide, la poitrine relevée et les cuisses fléchies sur le bassin, on réduit avec le plus grand soin la hernie, et on fait faire à la peau que recouvre le sac herniaire un pli longitudinal qui doit être saisi à sa base entre les tasseaux. Les deux fils cirés sont destinés à les maintenir appliqués l'un contre l'autre. La hernie ainsi maintenue, la mortification

(1) Schmidfs Jarbnch., 1858.

(2) Gazette (les hôpit. du 13 jaiiv. 18G3 cl Jniinuil r/rs coiuu //icdic.-chirurr/., 1853, p. 172.

de la peau se tait lentement, en même temps que se produit linflammation adhésive de la base du pédicule.

La compresse fendue doit être interposée entre les bois et la peau. Le tout est maintenu par un bandage de corps qu'on peut fenétrer au niveau de la hernie.

L'appareil est laissé en place cinq ou six jours, mais il doit être surveillé avec soin, car les fils qui fixent les tasseaux ont besoin d'être resserrés deux fois, le troisième et le quatrième jour.

Une fois l'appareil enlevé, la portion cutanée exubérante est excisée à l'aide des ciseaux; il ne reste plus qu'une petite plaie qu'on panse au cérat jusqu'à l'entière cicatrisation, qui a ordinairement lieu vers le dix-huitième jour.

M. Chicoyne conseille de continuer l'application du bandage de corps et de la compresse au niveau de l'ombilic pendant deux ou trois mois après l'opération. A l'aide de ce procédé, ce praticien n'aurait jamais eu d'insuccès sur 40 opérés.

Sutures. — Dans ces derniers temps, et surtout en Angleterre, une autre méthode a été préconisée pour la guéri son radicale des hernies ombilicales, non-seulement chez les enfants, mais aussi chez les adultes ; c'est la suture soit à l'aide des aiguilles (H. Lee), soit au moyen des fils métalliques (Barwelî).

H. Lee réduit la hernie, prend le sac vers sa base entre le pouce et l'index, et y enfonce trois aiguilles tout près de l'anneau abdominal. Il applique ensuite une suture entortillée sur les extrémités libres de ces aiguilles (1).

Le procédé de Barwell (2j diffère notablement du précédent, l** en ce que le sac est incisé et même excisé, et 2° que la suture est faite à Taide de fils métalliques assez forts.

Barwell décrit ainsi son procédé :

« Le sac doit être incisé de telle façon qu'on mette à découvert l'ouverture abdominale par où s'échappe le péritoine. En haut de cet anneau se trouvent les vestiges du cordon fibreux de la veine, et tout autour du sac, une grande quantité de tissu cellulaire plus ou moins chargé de graisse, recouvrant et cachant l'an-

(1) British med. Joar/i., 21 iiovembre, in U/do/i médic, 18G3, p* oo2.

(2) The Luncet, 10 novembre 1862.

neau fibreux abdominal. L'auteur conseille d'enlever quelque peu de ce tissu adipeux, qui pourrait gêner pour faire l'opération. Il ajoute même que, lorsque la hernie est volumineuse et ce tissu graisseux très-abondant, on peut le réséquer complètement avec une partie du sac herniaire lui-même. Cette pratique serait, dit-il, parfaitement innocente et même elle faciliterait la guérison définitive. Ceci fait, on doit placer deux ou trois et même quatre sutures, selon la longueur de l'anneau à oblitérer. En général, deux suffisent chez les enfants. Ces sutures doivent être placées à une certaine distance des bords de l'ouverture herniaire, afin de prendre dans chaque anse métallique une quantité assez notable de tissu résistant. Il faut éviter à tout prix de blesser les organes intra-abdominaux en faisant cette suture; aussi l'auteur recommande-t-il de guider les aiguilles sur le doigt préalablement introduit dans l'anneau ombilical. Dans un seul cas, il a avivé les bords de cet anneau avant de faire la suture ; il croit cette pré-» caution inutile, le revêtement péritonéal suffisant pour donner lieu à des adhérences cicatricielles.

Les différentes opérations que nous venons de décrire sont toutes à peu près passibles des mêmes reproches. Elles ne remplissent en effet que très-incomplétement l'indication principale, qui est de fermer l'ouverture fibreuse par laquelle s'échappent les viscères. A moins que celle-ci ne soit assez étroite, la cicatrice cutanée que l'on obtient par la plupart des procédés de cure radicale, ne doit offrir qu'un obstacle assez faible à la reproduction de la hernie. De plus, suivant la remarque de Scarpa, il est à craindre, s'il s'agit d'une femme, que cette cicatrice ne se rompe à la première grossesse.

Les opérations avec suture aussi rapprochée que possible de l'anneau, ou comprenant même ce dernier, sembleraient devoir donner une cicatrice plus solide, et produire même, sinon l'occlusion, au moins le rétrécissement de l'anneau, surtout si cette ouverture n'est pas trop dilatée. Mais ces opérations, et surtout celle de Barwell, ne sont-elles pas encore plus dangereuses que les autres procédés?

En résumé, malgré toutes les objections, comme il existe des observations dans lesquelles la guérison a été obtenue, ces résultats peuvent encourager à tenter la cure radicale dans les

conditions tout à fait spéciales que j'ai indiquées plus haut; mais en dehors de ces .indications exceptionnelles, ces tentatives ne seront jamais permises.

J'arrive enfin au traitement des complications des hernies ombilicales.

Les mêmes règles de traitement, les mêmes moyens thérapeutiques qui sont généralement indiqués contre l'inflammation et l'étranglement des hernies en général, sont également applicables lorsque la hernie ombilicale devient le siège de ces complications; aussi devrai-je me borner à l'exposé de ce qui concerne plus spécialement cette dernière.

S'il s'agit d'une exomphale volumineuse, irréductible depuis longtemps, manifestement constituée en tout ou en partie par une masse épiplDïque considérable, si les symptômes locaux d'inflammation sont très-marqués, si en même temps les accidents d'étranglement sont peu pressants et, en particulier, si la constipation n'est pas absolue, et que l'emploi des purgatifs détermine quelques garde-robes, on doit admettre qu'il s'agit surtout d'une épiplocèle enflammée, l'intervention chirurgicale doit se borner à l'usage des antiphlogistiques énergiques; la temporisation est permise.

Mais on sait qu'il n'est pas rare de voir, au bout d'un certain temps, les accidents locaux et généraux s'aggraver, la constipation devenir invincible, les vomissements prendre le caractère fécaloïde; on doit penser alors qu'il y a étranglement d'une entérocèle concomitante.

A plus forte raison ce diagnostic devra-t-il être porté, si les mêmes symptômes d'étranglement se manifestent dans une hernie habituellement réductible, en tout ou en partie, et qui devient brusquement ou très-rapidement irréductible.

Dans l'un ou l'autre cas l'intervention chirurgicale est indiquée, et on peut avoir recours soit au taxis, soit à l'opération du débridement.

Le taxis, aidé du chloroforme, sera pratiqué suivant les règles ordinaires si bien tracées par le professeur Gosselin. On pourrait aussi employer dans ce but la bande de caoutchouc que Mai sonneuve a appliquée, surtout à la réduction des heVnies ingui nales étranglées,'

On voit que je ne discute pas même l'opportunité du taxis dans \i cas que j'ai eu J3esoin d'indiquer. C'est qu'en effet, suivant l'observation du professeur Gosselin, la hernie ombilicale étranglée réclame les mêmes indications que les autres : lorsqu'elle est traitée à temps, le taxis, aidé du chloroforme, en triomphe souvent avec facilité et, la réduction obtenue, les malades guérissent tout comme ceux auxquels on réduit des hernies inguinales ou crurales. Dans 8 cas observés par le chirurgien de la Pitié, la réduction a été obtenue après un taxis de cinq à quinze minutes. J'ai été heureux de retrouver les mômes principes de traitement exposés en Angleterre, par Thomas Bryant, dans un mémoire très-bien fait, sur lequel j'aurai bientôt à revenir. Ce chirurgien a établi, d'après ses statistiques, que sur 100 cas de hernies ombilicales étranglées, 73 ont été réduites par le taxis et 27 par la kélotomie; de telle sorte que l'opération était indiquée 9 p. 100 moins fréquemment que pour la hernie inguinale, et 46 p. 100 moins souvent que pour la fémorale. Le fait que cette forme de hernie est plus curable par le taxis , est d'un intérêt considérable, ajoute le même auteur, en raison de la gravité de l'opération du débridement.

La hernie ombilicale étranglée doit donc être réduite par le taxis, ou du moins les premières tentatives du chirurgien doivent être de remplir cette indication. Seulement il doit se rappeler que l'étranglement de cette forme de hernie a souvent une marche rapide et détermine vite la gangrène; aussi, si l©s symptônics persistent depuis plus de quarante-huit heures, si les phénomènes locaux du côté de la tumeur semblent faire craindre que la gangrène soit imminente ou même qu'elle existe déjà, je taxis doit être abandonné comme dangereux, l'opération du débridement est le dernier moyen qui puisse être employé.

Je xiQ nj'arrêterais p^is à discuter l'opportunité de !a kélotomie dans la hernie ombihcale étranglée, alors que le taxis a échoué ou qu'il n'a pu être employé à temps, si cette question n'avait été soulevée récemment, et si certains chirurgiens n'avaient professé sur ce point des opinions tout à fait opposés à celles qui jusquelà avaient cours dans la science.

(1) (im/s hos/rita/ Reports, 3e série, t. VU, p. 44; 1861,

A la suite d'une discussion sui' l'étranglement des hernies, Huguier émit devant les membres de la Société de chirurgie cette opinion, que dans les hernies ombilicales étranglées, il vaut mieux s'abstenir que de pratiquer la kélotomie.

Cette simple assertion, avancée sans preuves à l'appui, souleva une rélamation de la part de Goyrand, d'Aix, qui, tout en reconnaissant la gravité de l'opération, répondit par cet aphorisme : Melius anceps quam nullum, et rapporta trois observations où la kélotomie avait été suivie du succès le plus complet (1).

D'autres faits de guérisons furent successivement cités ,à la même Société, par Maurice Perrin, Laurent (de Langres), Legendre.

C'est alors que Huguier tenta de donner les raisons qui l'avaient porté à formuler cette proposition que, dans la hernie ombilicale, il vaut mieux s'abstenir de pratiquer la kélotomie. Relativement à la gravité généralement reconnue de cette opération, il rappelle les principales causes qui ont été invoquées pour expliquer cette gravité.

Boyer l'attribuait à la rapidité de la marche de l'étranglement qui se termine vite par la gangrène, et aux retards généralement apportés à l'opération.

Velpeau pense aussi qu'on opère trop tard, et de plus, qu'on opère trop près de l'estomac et du diaphragme; enfin, l'impossibilité de mettre la plaie dans une position déclive, faciliterait la pénétration du pus et des liquides septiques dans l'abdomen.

Pour Huguier, ces causes sont primitives ou anatomo-pathologiques, et consécutives, ou chirurgicales et opératoires. I

Les causes de la première catégorie sont :

l*' L'énergie de la constriction sur les organes hernies, par utie ouverture étroite, mince et résistante;

2° La disposition champignonnée des parties herniées, qui fait qu'un pédicule étroit correspond à une masse considérable herniée;

3" Le peu d'épaisseur des enveloppes, d'où le froissement facile des parties herniées par le taxis, l'inflammation fréquente de ces enveloppes, enfin leur rupture à la suite du traumatisme;

(1) Société de chirurg., 2" série, t. II, p. 357.

4** L'absence ou la petite quantité de sérosité dans le sac ;

5** La gangrène fréquente du sac.

6^ Le volume énorme de la tumeur et les adhérences des par ties herniées;

7° Le voisinage de l'étranglement de la cavité péritonéale, ce qui prédispose à la péritonite.

Les causes consécutives ou chirurgicales sont :

i° La lésion facile des parties herniées, vu le peu d'épaisseur des parais de la tumeur, les adhérences des viscères et la pe~ tite.quantité de sérosité du sac;

2" La blessure fréquente et nécessaire de l'épiploon pour passer à travers lui, afin d'arriver à l'intestin;

3° L'irruption subite des parties herniées aussitôt l'incision des enveloppes. Boyer, dans un cas, ne put terminer l'opération ;

4" Les difficultés dfe la réduction , une fois le sac ouvert etdébridé;

5° La blessure nécessaire du péritoine pariétal dans le débridement ;

6** Le voisinage très-rapproché du sac;

7° La position déclive de l'ouverture débridée, fait déjà bien signalé par M. Velpeau.

La conclusion de ce discours était que, dans la hernie ombilicale étranglée, on devra insister sur les moyens propres à obtenir la réduction. La kélotomie complète (incision des enveloppes, débridement et réduction) ne devra être généralement pratiquée que dans les hernies petites, récentes et antérieurement réductibles. Pour la plupart des autres cas on devra simplement faciliter l'ouverture spontanée de la tumeur, et, au besoin, ouvrir l'intestin, afin de faciliter l'évacuation des matières fécales, sans aller jusqu'au débridement de l'anneau et à la réduction des^ parties.

Dans une séance suivante (1) le professeur Richet, abordant la même question, pense aussi que la gravité de l'opération de la kélotomie dans la hernie ombilicale tient à des causes spéciales, particulières à cette forme de hernie, mais il croit aussi que ces causes peuvent être modifiées par le chirurgien ; aussi ne

(1) Loc. cit.. p. 708,

partage-t-il pas le pessimisme de son collègue. Suivant lui, parmi les causes qui placent la hernie ombilicale étranglée dans des conditions plus défavorables pour être opérée que les autres hernies, il faut ranger, en première ligne, le défaut de protection du sac herniaire et des viscères, résultant du peu d'épaisseur des téguments; la difficulté d'empêcher la pénétration dans l'abdomen des liquides sécrétés par le sac enflammé après l'opération; enfin la nécessité presque absolue de faire porter l'incision du débridement sur le péritoine lui-même, ce qui expose à la propagation de l'inflammation au reste de la séreuse. Pour parer autant que possible à ces graves inconvénients, Richet pense qu'il faut opérer le plus tôt possible ces hernies, et avant que, par une malaxation intempestive, on ait mis le sac herniaire dans des conditions telles qu'il suppurera nécessairement ; qu'une fois l'intestin mis à nu il faut dilater plutôt que débrider, et surtout s'opposer à la pénétration des liquides altérés dans le péritoine, soit par la position, soit par l'obturation directe de l'orifice herniaire ; qu'enfin, pour prévenir ou modérer l'inflammation qui suivra nécessairement l'opération, il faut avoir recours aux réfrigérants, qui rendent, dans les plaies par écrasement et après l'opération de la cataracte par extraction, de si grands et de si incontestables services.

On ne saurait qu'approuver une règle de conduite aussi sage, et je pense que quiconque aura médité avec soin les raisons invoquées dans cette discussion pour ou contre l'opportunité de la kélotomie dans les hernies ombilicales, restera convaincu qu'il serait coupable de négliger l'emploi de ce moyen, lorsque le taxis, pratiqué suivant les règles et dans les limites que j'ai indiquées, sera demeuré insuffisant.

Cette discussion aura du moins eu l'immense avantage d'attirer l'attention des chirurgiens français sur la nécessité qu'il pourrait y avoir à apporter certaines modifications dans les procédés de kélotomie généralement employés.

Aussi le professeur Richet, considérant principalement les dangers inhérents à l'incision du péritoine pariétal , conseillet-il, au lieu de débrider, de pratiquer une dilatation du collet du sac et de l'anneau suffisante pour permettre la réduction. Je

rapporterai une observation dans laquelle cette pratique fut suivie du plus brillant succès.

Obs. XXII (1). — La malade, âgée de 63 ans, portait une hernie ombilicale ordinairement facile à réduire ; phénomènes d'étranglement depuis vingt-quatre heures ; tentatives inutiles de taxis ; la hernie, volumineuse, pyriforme, paraissait sortir par la demi-circonférence supérieure de l'anneau ombilical : elle contenait évidemment de l'épiploon et de l'intestin. On anesthésie la malade, et une nouvelle tentative de taxis faite, on se décide à opérer.

Incision longitudinale suivant la ligne blanche, sur la partie supérieure de la tumeur, vers son pédicule. L'intestin se présente aussitôt ; il est repoussé avec le doigt, et l'incision est terminée à l'aide de ciseaux ; il y avait à peine quelques gouttes de sérosité dans le sac. L'anse intestinale contenue présentait une coloration noire et offrait une longueur de 12 à 15 centimètres ; en outre, il y avait de l'épiploon. M. Richet porte le doigt vers le lieu de l'étranglement, qui est très-serré, et permet à peine l'introduction de l'ongle du doigt indicateur. Pour éviter l'incision du débridement, et pour faire la dilatation de l'anneau , il engage un stylet de trousse entre l'anneau constricteur et l'intestin , puis glisse sur ce stylet une sonde cannelée recourbée en crochet. Des tractions directes sont faites sur l'agent d'étranglement, qui finit par céder et par permettre l'introduction d'une autre sonde recourbée. Les tractions peuvent être ainsi faites en deux sens différents ; un aide introduit alors une sonde de femme dans l'ouverture, enfin l'opérateur put y placer le bout du petit doigt.

Cette dilatation faite, on put attirer à l'extérieur l'anse herniée, l'examiner et la réduire facilement ; l'épiploon fut à son tour replacé et les précautions les plus grandes furent prises pour éviter qu'aucune goutte des liquides que pouvait contenir le sac ne pénétrât dans l'abdomen ; mais il fallait aussi éviter la pénétration des sécrétions îiltérieures du sac dans le péritoine. La toux incessante dont la malade était atteinte ne permettait pas le décubitus ventral auquel M. Richet avait pensé tout d'abord. Il résolut alors d'appliquer immédiatement l'une à l'autre les parois du sac dans la partie supérieure de la plaie, celle qui répondait à l'ouverture de l'anneau abdominal, de façon à obturer complètement l'orifice herniaire.

Dans ce but, il se servit de grosses serres-fines, véritables pinces à pression continue; les bords de la plaie situés à sa partie inférieure furent simplement rapprochés avec de petites serres-fines. Enfin, pour éviter une trop vive inflammation du sac et partant une suppuration exagérée, il fit appliquer sur la plaie une vessie d'eau glacée.

(1 ) Bullet. de la Société de chinirg,, loc. cit., p. 712.

Les petites serres-fines furent enlevées le lendemain de l'opération. Ce n'est que le troisième jour qu'on ôta les grosses; la glace fut continuée pendant huit jours et remplacée ensuite par des compresses d'eau de guimauve à la température ordinaire. La suppuration, d'abord sanieuse, devint louable et peu abondante ; évidemment une minime partie du sac seule suppure.

Le dixième jour, au moment où tout allait bien, apparaît un érysipèle qui s'étend et finit par s'éteindre. La malade sort parfaitement guérie.

Dans le fait qu'oa vient de lire, la modification principale apportée au procédé habituel a consisté à dilater l'anneau après ouverture préalable du sac.

Mais il est un autre mode opératoire de la kélotomie, proposé autrefois par J.-L. Petit, combattu et rejeté par Heister, Sharp, Ledran, Louis, Richter, Boyer, et qui tend aujourd'hui à rentrer en faveur; je veux parler de l'opération du débridement sans ouverture du sac. Appliqué à la hernie ombilicale, ce procédé semble faire disparaître un grand nombre de causes auxquelles nous avons vu attribuer la gravité de l'opération. Il paraît du reste convenir plus particulièrement à la forme de hernie que j'étudie, puisque dans celle-ci l'étranglement n'est presque jamais produit par le collet du sac, et qu'il semble devoir être le plus souvent possible de débrider l'anneau fibreux, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans.

A. Cooper a mis ce procédé en usage dans un cas d'exomphale irréductible et volumineuse. Voici comment il décrit l'opération :

Obs. XXIII (i). — Je priai M. Shannon de tirer la tumeur en bas vers le pubis, et je fis une incision de 2 pouces qui ne comprit que la peau. Cette incision fut faite vis-à-vis la partie supérieure du collet du sac herniaire ; elle mit à découvert un fascia , auquel je fis une ouverture suffisante pour admettre la sonde cannelée, que je lis glisser jusqu'à l'ouverture de fombilic, et sur laquelle je me guidai pour diviser ce fascia. Passant alors mon doigt entre l'orifice du sac de la ligne blanche, dans le lieu où celle-ci forme l'ouverture ombilicale, je divisai cette ouverture avec le bistouri boutonné dans une étendue de trois quarts de pouce.

J'exerçai dans ce moment sur la tumeur une pression qui fit ren-

(1) A. Cooper^, loc. cit., p. 345, obs. 307,

trer aussitôt une portion d'intestin dans l'abdomen. Une bandelette agglutinative fut ensuite appliquée sur la plaie.

Le sac resta donc ainsi sans ouverture , et l'étranglement étant causé par l'aponévrose et non par le collet du sac , cette opération simple et facile fut suffisante pour me permettre de réduire la hernie. Cette opération fut suivie de la guérison de la malade.

Cette pratique, négligée pendant longtemps, a été de nouveau préconisée en Angleterre. Dans un mémoire déjà cité et dont la lecture est remplie d'intérêt , Thomas Bryant, exposant les raisons qui, d'après lui, rendent l'opération de lakélotomie si grave dans les cas de hernie ombilicale, se fondant sur ce que dans le seul cas de succès noté par lui, le contenu du sac n'a pas été exposé à l'air, propose la non-ouverture de celui-ci comme le meilleur procédé à employer.

Dernièrement en-France, Colson (deNoyon) (1) essayait aussi de faire revivre l'opération de J. -L. Petit. Ces tentatives paraissent n'avoir pas été vaines, et les travaux des auteurs précédents semblent avoir fixé l'attention des chirurgiens. C'est ainsi que récemment le professeur Gosselin a essayé de pratiquer le débridement de l'anneau en dehors du collet du sac , sans ouverture de celui-ci. Quoique l'opérateur ait rencontré des obstacles qui l'ont empêché de mettre son projet à exécution, je pense que la lecture de cet essai peut offrir un certain intérêt.

Obs. XXIV (i2). — La nommée P , âgée de 59 ans, portait une hernie

ombilicale depuis sept ans ; cette hernie , ordinairement maintenue par un bandage, sortait rarement et se réduisait avec facilité.

Le 9 février 1866, au matin , la hernie sort et ne peut être réduite par la malade , qui entre aussitôt dans le service du professeur Gosselin.

Tumeur non pédiculée , large comme la main , siégeant à la région ombilicale; matité à la percussion; phénomènes généraux d'étranglement intestinal peu intenses. Grand bain prolongé , application de glace. A quatre heures du soir, taxis pendant seize minutes , pratiqué pendant le sommeil anesthésique ; la tumeur paraît diminuer.

A cinq heures , un purgatif (calomel et jalap , 0,50 centigrammes ) , qui est rejeté par les vomissements.

M. Gosselin , appelé à neuf heures du soir, fait une seconde tenta-

(1) Archives gén. de méd.,6^ série, t. 1 , 1863. ;2) Extrait des registres de M. Gosselin,

tive de taxis pendant un quart d'heure. L'anestliésie est complète On se décide à opérer.

Une incision courbe de 4 à 6 centim. est pratiquée dans le sens vertical , vers la gauche de la tumeur et à sa base; une autre incision transversale rencontre la première à sa partie moyenne. M. Gosselin se proposait de passer derrière le sac et de débrider l'anneau sans ouvrir le péritoine. Le doigt introduit dans la plaie, vers le pédicule herniaire, y rencontre de nombreux tractus fibreux, qui, incisés le g uns après les autres, ne permettent pas cependant la réduction de la portion d'intestin hernie.

Constatant ainsi que l'étranglement tient au collet du sac, on ouvre ce dernier et on reconnaît une entéro-épiplocèle. Le débridement est fait, et l'intestin réduit ainsi que l'épiploon.

Cinq points de suture sont appliqués pour réunir les bords de la plaie. Pansement à plat par dessus lequel on applique le bandage herniaire.

Persistance des phénomènes d'étranglement, signes de péritonite mort le 12, trois jours après l'opération.

Ce n'est pas ici le lieu de rappeler et de discuter les objections qui ont été faites à cette méthode générale de traitement, objections dont la principale consiste à dire que la non-ouverture du sac empêche de constater l'état des viscères et expose à réduire une anse intestinale gangrenée ou perforée. Cette objection, en effet, disparaît en partie pour la hernie ombilicale , lorsqu'on considère que la minceur habituelle du sac permettra souvent de juger de l'état des parties contenues. C'est ainsi que , dans une observation rapportée à la Société de chirurgie , par Goyrand , d'Aix (1), ce chirurgien , opérant une hernie ombilicale, et voulant débrider sans ouvrir le sac, aperçut à travers les parois de ce dernier une teinte brunâtre du contenu. Craignant alors une lésion grave de l'intestin , il se décida à ouvrir le sac herniaire.

Je dois signaler encore une modification apportée aux procédés habituels , et qui mérite d'être connue , parce qu'elle est peut-être appelée à rendre de grands services. Je la trouve indiquée dans le mémoire de Th. Bryant , qui la préconise tout particulièrement. Elle consiste . lorsque la réduction n'a pu être obtenue après débridement sans ouverture du sac, à inciser

(1) Société de chirur.^ 2^ série, t. II, p. 360; 1862.

celui-ci seulement au niveau de son collet, dans les limites strictement nécessaires pour pratiquer le débridement. On évite ainsi, suivant le chirurgien anglais, le danger réel de l'ouverture complète du sac, c'est-à-dire l'exposition à l'air et la manipulation de l'intestin enflammé.

De son côté, Demarquay (1), sans avoir connaissance du procédé de Bryant , a proposé et mis à exécution le débridement après une petite ponction du sac au voisinage de l'anneau. Dans un cas où il a fait cette opération , ce chirurgien a cru devoir se bbi-ilër au débridement, sans tenter la réduction. Je dois ajouter que l'insuccès qui a suivi cette tentative, est attribué par Demarquay, à un débridement insuffisant de l'ouverture herniaire.

De tout ce qui précède, je crois pouvoir conclure en formulant ainsi les règles du traitement de la hernie ombilicale étranglée.

Le taxis , aidé du sommeil anesthésique , doit être employé comme dans les autres hernies, avec les précautions habituelles et dans les limites que j'ai indiquées , c'est-à-dire qu'il ne doit guère être pratiqué au delà de quarante-huit heures après l'étranglement.

Si le taxis a échoué, loin d'abandonner le malade à lui-même, il faut avoir recours à l'opération, et celle-ci devra être faite le plus tôt possible.

Quant au manuel opératoire du débridement, il serait à désirer que les chirurgiens tentassent dorénavant, à moins d'indications spéciales, les modifications suivantes :

lo Essayer de dilater ou de débrider l'anneau, soit de dedans en dehors, soit de dehors en dedans, sans toucher au péritoine et sans ouvrir le sac ;

2° Si ce moyen échoue et qu'on ait lieu de supposer que l'étranglement est dû au collet du sac, au lieu d'ouvrir la totalité de celui-ci, il faudrait avoir recours à l'opération recommandée par Th. Bryant et Demarquay, c'est-à-dire faire seulement une petite ponction au voisinage du collet.

Puis je conseillerais, avant d'en venir à l'incision, d'essayer la dilatation simple de l'anneau, qui a si bien réussi dans un cas au professeur Richet.

(l) V Union médicale, 20 mars 18GG.

Enfin ce ne serait qu'en dernier lieu, lorsque ces manoeuvres auraient été impossibles ou insuffisantes qu'on pratiquerait l'opération habituelle.

Peut-être que grâce à ces modifications, grâce aussi à l'exécution rigoureuse des règles du traitement consécutif si bien exposées par le professeur Richet, on peut espérer voir la kélotomie appliquée à la hernie ombiHcale donner djes résultats moins désastreux.

TABLE DES MATIÈRIiS.

Prolégomènes 1