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Peu à peu les chirurgiens, se familiarisant avec la chi rurgie abdominale, la technique s'améliora, mais il appartenait à M. le professeur Terrier de régler dans ses moindres détails la jéjunostomie latérale, l'opération de Surma y. :

1° Laparotomie, le plus souvent médiane et sus-ombilicale, exceptionnellement latérale gauche ou transversale :;

2° Constatation des lésions el de la nécessité de ne pouvoir faire que la jéjunostomie ;

3° Recherche de l’anse jéjunale la plus rapprochée du duodénum. Le procédé, utilisé dans la gastro-entérostomie, est le plus simple ;

4° À 10 ou 15 et même 20 centimètres de l’origine du jéjunum, fixer l’anse intestinale à la paroi abdominale à l’aide de points de sutures unissant la paroi convexe de l'anse jéjunale choisie avec les bords séreux de la plaie abdominale. Ce mode de suture, ou plutôt de fixation, a quelque peu varié; le meilleur procédé nous parait être celui qui, disposant l'anse jéjunale en travers de la plaie du ventre, unit la musculo-séreuse intestinale avec la fibroséreuse de la paroi par une couronne de sutures ;

5° L'opération sé fait en un ou deux temps, selon l'état du malade ;

6° Quand on opère en deux temps, il est bon de repérer la portion de l'intestin qui doit être ouverte par un ou deux fils pénétrant en anse dans la séro-musculaire du jéjunun ; L

7° L'ouverture de l'intestin doit être faite, de préférence,

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au thermo-cautère, mais il est très important qu’elle soit petite ;

8 L'alimentation doit être faite d’abord avec des aliments liquides et très surveillée. |

En 1902, M. le professeur Terrier apporta une légère modification à ce procédé-type de jéjunostomie latérale.

« Je désire appeler un instant votre attention, dit le professeur Terrier à la Société de chirurgie, le 15 janvier 1902, sur une modification que j'ai apportée à la jéjunostomie dans le cas suivant. Cette modification est d’ailleurs fort simple. Lorsqu'on a fait l'incision médiane entre l'appendice xyphoïde et l’ombilic, quand, le péritoine ouvert, on est allé chercher l’anse jéjunale faisant suite à la quatrième portion du duodénum, au lieu de disposer cette anse perpendiculairement à la plaie abdominale, c'est-àdire en travers, on la fixe longitudinalement, parallèlement, par conséquent, à la section ventrale. Les anses de fil placés et fixant le jéjunum, on diffère de vingt-quatre ou quarante-huit heures la fistulisation de l'intestin de façon à avoir de solides adhérences. Quant à l'ouverture, elle est faite en haut de l’anse fixée, c’est-à-dire vers le bord stomacal et elle doit être toujours très petite. »

En 1905 parut, dans la Revue de Chirurgie, un travail intitulé : € Nouveau procédé commun à la gastrostomie el à la jéjunostomie », par J osé Arce.

Ce nouveau procédé nous parait absolument analogue à celui déjà décrit par M. le professeur Terrier en 1898 et que nous avons rapporté tout au long.

Voici, d’ailleurs, ce nouveau procédé de M. Arce, il sera facile de le-rapprocher du précédent :

1° temps. — Laparotomie qui, dans un des cas, fut latérale et oblique, parallèle au rebord costal (incision classique de la gastrostomic) 2? el dans l’autre médiane sus-ombilicale :

2° temps. — Recherche de l’anse jéjunale, ce temps est très simple et, en cas d’erreur dans le choix, il est très facile d'y remédier en allant chercher l’anse contre la colonne vertébrale, du côté gauche, en suivant la face inférieure du mésocôlon

30 Fixalion de l’anse transversalement à la plaie, le bord cœæcal à la droite du malade et le bord duodénal à la gauche, comme dans la gastro-entérostomie ;

4° Fixation de la tunique séro-musculaire de l'intestin au périloine pariétal seulement au moyen de quatre ou six points en U, avec de la soie fine, laissant à vue une surface de la paroi jéjunale d'un centimètre carré au plus ;

5° Suture continue du reste du péritoine pariétal et des plans musculo-aponévrotique et cutané, laissant seulement l’espace suffisant pour voir la partie de la paroi intestinale fixée et pour introduire plus tard une sonde Nélaton qui ne sera pas supérieure au numéro 18 ;

6° Séance tenante ou vingt- quatre heures après, ouverture de l'intestin et introduction de la sonde qui doit être retirée après l'alimentation du patient. Pour cette dernière opération, il faut introduire la sonde de gaüche à droite, environ de 8 à 10 centimètres, ce qui contribue à empêcher le reflux du liquide alimentaire. La sonde se retire très lentement et si l’on a soin de ne pas injecter plus de 200 à 300 centimètres cubes à chaque repas, on obtient le

résultat cherché.

Tel est ce nouveau procédé qui nous paraît identique en tous points au procédé de Surmay, réglé par M. le profes-

seur Terrier.

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Fig. 1. — Jéjunostomie latérale simple.

29 JÉJUNOSTOMIE TERMINALE.

La jéjunostomie latérale simple telle que l'avait imaginée Surmay, est d'une simplicité opératoire très grande, elle peut être exécutée rapidement, sans chloroforme et ne présente aucune gravité. Mais comme le fait nettement ressortir Schwartz, dans son rapport à la Société de Chirurgie, les chirurgiens qui l’ont pratiquée ont été frappés des difficultés de l'alimentation par la bouche jéjunale, du reflux facile des aliments et de l'écoulement abondant de bile.

C’est pour obvier à ces inconvénients, c’est pour obtenir une fistule continente que Mavdl qui, tout d'abord en 1887, avait pratiqué la jéjunostomie latérale simple, créa un nouveau procédé, procédé en Y, qui porte aujourd'hui son nom.

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Procédé de Maydl.

1° Incision médiane sus-ombilicale,

2° Recherche du jéjunum à la manière ordinaire.

3° À 20 centimètres de l'angle duodéno-jéjunal, on isole entre deux ligatures à la gaze, ou deux pinces caoutchoutées, un segment d'intestin de 10 centimètres et on le sectionne au milieu.

4° Le bout supérieur est anastomosé (anastomose termino-latérale ou latéro-latérale) à l’aide du bouton de Murphy ou de sutures à la soie avec le bout inférieur à 25 ou 30.centimètres au-dessous de la section.

5° Fixation du bout inférieur à l'extrémité inférieure de la plaie par suture séro-séreuse el muco-cutanée.-

6° Fermeture de la paroi abdominale. |

Plus tard Maydl, imitant la pratique d'Albert, de Vienne, modifia le cinquième temps de son opération : l'extrémité supérieure du bout inférieur fut libérée de son mésentere sur une étendue de 2 centimètres et au lieu d’être abouchée directement à l'angle inferieur dela plaie fut couchée sous un pont cutané et fixée en dehors de la ligne mé- . diane.

La continence est.assurée par la distance qui sépare la bouche jéjunale de l’anastomose et par le pont cutané sous lequel est couché l'intestin. Si elle laissait quelque peu à désirer, rien ne serait plus facile que de comprimer, par une pelote ou un tampon. la partie de l'intestin couché sous la peau et d'en effacer complètement la lumière.

C’est là certainement un excellent procédé qui donne de bons résultats et a réuni de nombreux suffrages. De fait, il assure une continence à peu près constante et durable

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pourvu que l'anastomose soif assez bas située, et permet une alimentation variée et complète. Cependant cette large fistulisation ne va pas sans quelques inconvénients, et il est difficile d'éviter un suintement irritant dù à la sécrétion de la muqueuse en ectropion qui borde l’orifice.

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